Mangelernährung in der Geriatrie

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1 Mangelernährung in der Geriatrie Univ.-Prof. Dr. med. Ralf-Joachim Schulz der Kunibertskloster Köln

2 Mangelernährung und die geriatrischen Syndrome Sturz Intellektueller Abbau Mangelernährung Depression, soziale Isolation Immobilität Inkontinenz

3 Der geriatrische Patient Geriatrietypische Multimorbidität Höheres Lebensalter (überwiegend 70 Jahre und älter) oder Alter 80+ aufgrund der alterstypisch erhöhten Risikos eines Verlustes der Autonomie mit Verschlechterung des Selbsthilfestatus

4 Mangelernährung im Alter Mangelernährung als häufigstes prävalentes Syndrom in der Geriatrie Einfluss auf Lebensqualität, Rehabilitation & Lebenserwartung In Zusammenhang mit Depressionen, Infektion, Sarkopenie, Frakturen, Stürzen, erhöhte Sterblichkeit, verminderte Eigenständigkeit Folgen funktionelle/kognitive Beeinträchtigung, chronische Erkrankung, Depression, Multimedikation, Dysphagie, Kaustörungen

5 Survival Curve Gewichtsveränderung: Baseline vs Endgewicht 100 Prozent Überlebende Gewichtszunahme >5 % Gewichtsverlust >5 % stabiles Gewicht 60 P= Monate

6 Klassifikation der Fehlernährung 1. Unterernährung reduzierte Energiespeicher (BMI <18,5 / ab 65 Jahre <20) 2. Mangelernährung Krankheitsassoziierter Gewichtsverlust Eiweißmangel Spezifischer Nährstoffmangel Gewichtsverlust (>10 %/6 Mo, >5%/3Mo) und Krankheitsaktivität (Albumin) reduzierte Muskelmasse Mangel an Vitaminen, Mineralien, Spurenelementen etc.

7 Multimorbidität und Multimedikation Geschlecht W 62/m 43 n=105 weiblich männlich Alter in Jahren 81,56±7,91 83,14±7,97 79,28±7,34 Größe in cm 164,99±9, ,06±7,28 171,79±8,10 Gewicht in kg 61,10±13, ,43±12,46 67,73±12,03 BMI in 22,59±4, ,24±5,16 23,07±3,60 (kg/m²) Anz. 13 [11;16] 12,50 13,76±3,51 Diagnosen [10,75;16,00] Anz. 9 [7;12] 9,15±3,58 9,88±3,45 Medikamente Liegedauer 21 [13;31,5] 19 27,88±13,76 [10,75;28,25] Barthel-Index 5 [0;17,5] 4 5 [0;15,00] 2,5 [0;21,25] MMSE 14,17±6, ,37±7,63 13,82±5,93 Gerontology. 2009;55(3): Epub 2008 Nov 12. Kurtal H, Schwenger V, Azzaro M, Abdollahnia N, Steinhagen-Thiessen E, Nieczaj R, Schulz RJ.

8 Mangelernährungs-Screening und Assessment im Alter Hengstermann S, Nieczaj R, Steinhagen-Thiessen E & Schulz RJ JNHA 2007; in press number of patients (%) MNA M-MNA SGA MUST well nourished at risk of malnutrition malnourished MNA: Mini Nutritional Assessment; M-MNA: Modified Mini Nutritional Assessment; SGA: Subjective Global Assessment; MUST: Malnutrition Universal Screening Tool

9 Mangelernährung MNA-Screening in einer Akutgeriatrie Anzahl (%) Altersverteilung (Jahre) gut ernährt Risiko mangelernährt

10 BMI Gewichtsverlust Mobilität Essensaufnahme Hauptmahlzeiten Flüssigkeitszufuhr Einschätzung des Gesundheitszustandes

11 Prozessdiagramm Mangelernährungs-Assessment Aufnahme-Screening (Pflege) SMH-Score A SMH-Score B SMH-Score C Ø Ernährungstherapie 3 Tage Tellerdiagramm + Ernährungsteam RS Ernährungsteam Essprotokoll/Tellerdiagramm Ja Bedarf gedeckt? Nein Ernährungstherapie

12 Verweildauer vs Mangelernährung Pirlich M et al. Clin Nutr. 2006;25:

13 Sinkender Energiebedarf bei betagten Patienten Hengstermann S, Nagel A, Azzaro M, Nieczaj R, Steinhagen-Thiessen E, Schulz R.-J. Clin Nutr 2005;24(4): Ruheeneergiebedarf kcal/kg KG REB Alter in Jahren Alter

14 Körperzellmasse und Fettmasse in der Bioimpedanz-Analyse 50 Körperzellmasse 50 Fettmasse BCM Körperzellmasse kg/kg Alter in Jahren Fettmasse kg/kg FETT_KG Alter in Jahren Alter

15 Empfehlungen Vitamine und Spurenelemente Substitution von Vitaminen und Spurenelementen wird empfohlen, sofern keine Kontraindikation besteht. Evidenzgrad C Ab einer Dauer von > 1 Woche ist die Supplementation von Vitaminen und Spurenelementen obligat. Evidenzgrad C Menge richtet sich nach den Empfehlungen der Gesellschaften zur oralen Ernährung. Evidenzgrad A DGEM-Leitlinie Enterale und Parenterale Ernährung, Thieme Verlag 2008, ISBN , Hrsg. Kreymann, Schulz et al.

16 Assessment und Decubitus Risiko Hengstermann S, Nieczaj R, Steinhagen-Thiessen E & Schulz RJ JPEN 2007; 31: Der Ernährungsstatus im MNA korreliert gut mit der Norton-Skala bei Patienten mit Decubitus. r (p.001). Gute Korrelation von Norton-Skala und ADL (activities of daily living) bei Patienten mit Decubitus. r (p.001).

17 Wundheilung und Ernährung Entzündungsphase - Blutstillung - Blutgerinnung - Wachstumsfaktoren/Zytokine - Immunzellen (Granulozyten/Makrophagen/Lymphozyten) Proliferationsphase - Aktivierung von Fibroblasten - Bildung von Granulationsgewebe - Kollagenbildung - Angiogenese Modulationsphase - dauert bis zu einem Jahr und länger - Gleichgewicht Kollagenauf-abbau - Aufbau Strukturiertes Hautgewebe Ernährung Energie Protein B-Vitamine Zink Vitamin K Arginin w Fettsäuren Ernährung Protein Vitamin A,B,C Energie Zink Eisen Arginin Folsäure Selen Ernährung Protein Vitamin A, B, C Energie Zink Eisen Folsäure Selen Körperwelten

18 65 74 years (n=55) n (%) years (n=99) n (%) 85 years (n= 67) n (%) 60 ml/min/1.73m² MDRD 38 (69.1) 58 (58.6) 30 (44.8) CG 36 (65.5) 45 (45.5) 7 (10.4) CG-LBM 30 (54.5) 22 (22.2) 10 (14.9) 30 to 59 ml/min/1.73m² MDRD 16 (29.1) 37 (37.4) 35 (52.2) CG 19 (34.5) 48 (48.5) 54 (80.6) CG-LBM 22 (40) 64 (64.6) 43 (64.2) < 30 ml/min/1.73m² MDRD 1 (1.9) 4 (4.0) 2 (3.0) CG 0 (0) 6 (6.1) 6 (9.0) CG-LBM 3 (5.5) 13 (13.1) 14 (20.9) MDRD = GFR estimated by the Modification of Diet in Renal Disease formula; CG = creatinine clearance estimated by the Cockcroft-Gault equation; CG-LBM = creatinine clearance estimated by the Cockcroft-Galut equation adjusted to lean body mass.

19 Mangelernährung und Niereninsuffizienz Endokrine Störungen, Vitamin D-Mangel, PTH, DM, verminderte Insulin-, IGFwirkung Oxidativer Stress Produktion von proinflammatorischen Cytokinen Nährstoffverlust während der Dialyse Komorbidität: DM, kardiovaskuläre Erkrankungen, Infektionen, Alter Verminderte Nährstoffaufnahme, angeordnete diätetische Restriktionen Volumenüberlastung Urämische Toxine Mangelernährung (Unterernährung), niedrige Nährstoffzufuhr PEW Kachexie Hyperkatabolismus Inframmation Gewicht, BMI, Körperfett, Sarkopenie Albumin, Transthyrertin & Lipide, CRP International Society of Nephrology Lebensqualität Mortalität, Hospitalisierung Kardiovaskuläre Erkrankungen, vaskuläre Verkalkung

20 Malnutrition and wasting in renal disease Muscaritoli M, Molfino A, Bollea MR, Fanelli FR Curr Opinion Clin Nutr Metab Care 2009, 12: Der Zusammenhang zur Anorexie ist ist nicht ausreichend geklärt Als potenzielle Schlüsselmoleküle werden jedoch Leptin, Ghrelin, Tryptophan, Serotonin und retinierte uremische Bestandteile gesehen Systemische Inflammation erscheint auch entscheidend auf die Lipolyse, erhöhte metabolische Rate und Protein-Katabolismus anspricht

21 Sarkopenie Sarkopenie beschreibt die mit dem Altern einhergehende Verringerung der Muskulatur bzw. die mit diesem Mangel verbundenen funktionellen Einschränkungen. (Irwin Rosenberg, 1988)

22 Sarkopenie Die während der akuten Krankheitszustände verlorene Substanz kann nur schwer wieder aufgebaut werden. Die verringerte Muskelmasse hat eine Reihe weiterer Implikationen: geänderte Thermoregulation veränderter Knochenaufbau erhöhte Sturzneigung.

23 Mangelernährung und Mucosaschaden verminderte Nahrungsaufnahme Protein- und Elektrolytverlust medikamentöse Störung der Nährstoffaufnahme Hemmung des Metabolismus durch Zytokine Malabsorption von Nährstoffen LCA LCA

24 Glutamin und das epitheliale System R.-J. Schulz, B. Wiedenmann, A. Dignass Clin. Nutrition, Vol. 2 konditionell essenzielle Aminosäure fördert die Bildung von Wachstumshormonen stimuliert die Kollagensynthese stimuliert Lymphozyten und Bildung von T-Helferzellen (Immunsystem) Vorstufe von Stickstoffmonoxid (z. B. Aktivierung von Fibroblasten) Proliferation [%] Glutamin stimuliert Proliferation in vitro Glutamin [µg/ml] Cells across wound edge Glutamin unterstützt Migration in vitro Glutamin [µg/ml]

25 Regeneration des Epithelialen Systems unter Glutamin R.-J. Schulz, B. Wiedenmann, A. Dignass Clin. Nutrition, Vol. 2 IEC-6 monolayer Assessment of cell migration into defect 24 h Kontrolle 200 µg/ml Glutamin

26 Vitaminaufnahme betagter Patienten S. Hengstermann, G. Laemmler, A. Hanemann, A. Schweter, E. Steinhagen- Thiessen, A. Lun, R.-J. Schulz. JNHA in review Pyridoxin, Vit. B6 Cobalamin, Vit. B12 Folsäure, Vit. B ,00 0, ,00 0,400 6,00 0, ,00 0, ,00 0,100 0 p=0.001 p= ,00 p=0.038 p= ,000 p=0.001 p=0.001 Weiblich Männlich Weiblich Männlich Weiblich Männlich Abb. 1: Pyridoxin-Aufnahme Soll-Aufnahme 1300 µg/d Ist-Aufnahme Abb. 2: Soll- und Ist-Cobalamin- Aufnahme Soll-Aufnahme 3 µg/d Ist-Aufnahme Abb. 3: Soll- und Ist-Folsäure- Aufnahme Soll-Aufnahme 400 µg/d Ist-Aufnahme

27 Kognitive Störungen/ Demenz Folsäure- und Homocysteinstoffwechsel R.-J. Schulz, Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic Care 2007, 10: Cofaktor im Homocysteinstoffwechsel Übertragung unterschiedlicher C 1 -Substituenten im Stoffwechsel der Aminosäuren, Purine, Pyrimidine Remethylierung des Homocysteins zu Methionin mit B 12 als Cofaktor Folsäure, B 6, B 12 oder Placebo in Form von Cerealien verabreicht - Signifikant verminderte Homocysteinspiegel & signifikant erhöhte Spiegel für B-Vitamine Erhöhte Homocystein-, verminderte Folsäure- und CobalaminspiegelgArteriosklerose, Apoplex, senile Demenz

28 Homocystein als Biomarker für kognitive Defizite (KD) und beginnende Demenz S Hengstermann, G Laemmler, A Hanemann, A Schweter, E Steinhagen-Thiessen, A Lun, R-J Schulz, 2007: JNHA. In review Homocystein (µmol/l) 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 Syndrom-Kurztest 0,0 Keine KD Geringe KD Mäßige KD Median 18.8 [15.8;24.9] µmol/l Normal <15µmol/L MittlereDemenz KD

29 Degeneration von Neuronen IkB IkB NF-kB Kinase- Aktivierung NF-kB + AGE RAGE O Perpetuierung + Zytosol NF-kB + + Zellkern NF-kB Gen-Expression TNFα, IL-1, IL-6 ICAM-1, VCAM-1 Endothelin 1, MCP-1 Gröber U: Morbus Alzheimer: Mikronährstoffe in der frühen Phase der Therapie. OM-Zs f Orthomol Med 2009;2:6-10

30 α-liponsäure: Pathobiochemische Rationalen bei Alzheimer Proteinglykosylierung (AGE-Inhibitor) PDH-/KGDH-Aktivität (Mitochondrium) neuronale Glukoseverwertung Acetyl-Coenzym A-Synthese α Liponsäure/ Dihydroliponsäure Entgiftung von reaktiven Sauerstoff-/Stickstoff-Spezies (Scavenger) Aktivierung der Cholin- Acetyltransferase antientzündliche Wirkung (z. B. Hemmung von NF-kB) neuronale Glutathion- Spiegel Metall- Komplexierung Gröber U: Morbus Alzheimer: Mikronährstoffe in der frühen Phase der Therapie. OM-Zs f Orthomol Med 2009;2:6-10

31 Dosierungsempfehlung bei Demenz vom Alzheimer-Typ (DAT) Mikronährstoff empfohlene Tagesdosis p.o. α-liponsäure mg (initial: Infusionen mit mg, z. B. 2-3 x/woche) Benfotiamin mg (Acetyl)-L-Carnitin mg (initial: Infusion mit 2000 mg, z. B. 2-3 x/woche) Niacinamid mg Coenzym Q mg Folsäure 1-5 mg Vitamin B12 1. Woche: 1 mg/d (i.m.), dann 0,5-6 mg/d (p.o.) Vitamin B-Komplex mg Vitamin C mg (initial: Infusion mit g, z. B. 2-3 x/woche) Magnesium mg L-Glutathion mg (i.v., z. B. 1-2 x/woche) Selen µg (z. B. 300 µg/d) Kupfer 1-4 mg (bei Mangel) Tocopherole/trienole I.E. (v. a. auch γ-toc) Omega-3-Fettsäuren 1,5-4 g Phosphatidylserin 300 mg (z. B. 3 x 100 mg/d) Zusatzempfehlung Ginko biloba (EGb 761) mg (z. B. 3 x 80 mg/d) Gröber U: Morbus Alzheimer: Mikronährstoffe in der frühen Phase der Therapie. OM-Zs f Orthomol Med 2009;2:6-10

32 Gute Konzepte zur Ernährung und Flüssigkeitsgabe entscheiden in der Geriatrie in besonderem Maße über den klinischen Verlauf!

33 Mangelernährung Zusammenfassung sollte durch rechtzeitige Intervention, besonders bei Risikopatienten mit Gewichtsverlust, Schluckstörung, kognitiven Störungen, Niereninsuffizienz etc., vorgebeugt werden ist ein schleichender Risikofaktor für Sarkopenie, Wundheilungsstörung, kognitive Leistungsminderung, Verwirrtheit und Frakturen geht mit einer verlängerten Liegezeit einher sollte standardisiert erhoben werden (50 % in Akutgeriatrien) Der Kalorienbedarf sollte individuell nach Körpergewicht mittels Schätzformel ermittelt werden (20 x kg KG x Aktivität = x kcal/kg KG/24 h) Der Flüssigkeitsbedarf sollte gemäß der Schätzformel ermittelt und den Organinsuffizienzen angepasst werden (30 x kg KG = x ml/24 h)

34 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Telefon: