Hilfeleistungen beim oder selbständiges Ausüben von Heilkunde durch nicht-ärztliche Gesundheitsprofessionen? Deutscher Verein 28.

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1 Hilfeleistungen beim oder selbständiges Ausüben von Heilkunde durch nicht-ärztliche Gesundheitsprofessionen? Deutscher Verein 28. November 2013 Anja Hoffmann, LL.M.Eur. Landesbeauftragte, bpa Berlin und Brandenburg

2 Gliederung Grundsätze/Ausgangssituation rechtliche Grundlagen Delegation einzelne Voraussetzungen Delegation Exkurs: Haftung Fallbeispiele

3 1. Grundsätze schon früh arbeiteten Ärzte und andere Gesundheitsberufe Hand in Hand Medizin ist geprägt von arbeitsteiligem Zusammenwirken

4 Grundsätze Argumente für Delegation: demographische Entwicklung (chronisch und multimorbid Kranke, wachsender Bedarf im budgetierten Gesamtsystem) Mangel an Geld(Kostendruck) Mangel an Ärzten(Versorgungsmangel) Folge: Neuverteilung der Aufgaben

5 Internationaler Vergleich Ärztemangel überall kein neues Problem nurse practitioners in Kanada (1970), Grossbritanien (1989), NL(1997) Akademisierung von Pflegeberufen Gesetzgebung ermöglichte den Pflegeberufen die Ausübung von Heilkunde Aufgaben: Anamnese, körperliche Untersuchungen, medizinische Diagnostik, Verschreibung von Medikamenten, Überweisung an Fachärzte

6 Deutschland Koalitionsvertrag CDU/CSU u. FDP Erweiterung der Delegationsmöglichkeiten ärztlicher und anderer Tätigkeiten zur Entlastung der Ärzte PfWG(seit ): - Öffnung des Arztvorbehalts : Modellvorhaben zum eigenständigen Verordnen von Verbandsmitteln und Pflegehilfsmitteln( 63 Abs. 3b, 3c SGB V), RiL-GBA(+) - Erweiterung Delegationsmöglichkeit ärztlich angeordnete Hilfeleistungen durch nichtärztliche Gesundheitsberufe im häuslichen Umfeld auch ohne Anwesenheit des Arztes ( 87 Abs. 2b SGB V) = Hausbesuche durch nichtärztliche Mitarbeiter

7 neue Gesundheitsberufe OTA = operationstechnischer Assistent ATA = anästhesietechnischer Assistent CTA = Chirurgisch-technischer Assistent COA = chirurgischer Operationsassistent (Asklepios) PA = Physician Assistant(Bachelorstudium, Berlin) aber: bundeseinheitliche Regelungen für die Aus- und Weiterbildung gibt es bislang nicht Bundesratsinitiative für bundeseinheitliche Regelung des OTA s( , BT-Drucks. 16/12679)

8 2. Rechtliche Grundlagen nur der Arzt darf Heilkunde ausüben, sog. Arztvorbehalt( 15,28SGBV) keine explizite Entscheidung des Gesetzgebers über konkrete Leistungen, die dem Arztvorbehalt unterliegen kein explizites gesetzliches Verbot, ärztliche Leistungen an nichtärztliche Mitarbeiter zu delegieren von der Rechtsprechung wurden Voraussetzungen festgelegt, unter denen im Einzelfall die Zulässigkeit des Delegierens zu beurteilen ist(unter 3.)

9 Pflichten aus dem Arztvertrag persönliche Leistungspflicht (wesentliches Merkmal freiberuflicher Tätigkeit, Vertrauensbeziehung) persönlich bedeutet nicht höchstpersönlich aber: die Erfüllung muss noch in der Eigenverantwortlichkeit des Arztes erfolgen! Problem: Delegation

10 Anordnungs-, Organisations-und Durchführungsverantwortung Anordnung Arzt Pflegekraft Durchführung Organisation Einrichtung

11 Anordnungsverantwortung - Anordnungsverantwortung hat nur Arzt (= alleinige Haftung für angeordnete Maßnahme bei Unverträglichkeiten, Komplikationen, Fehlentscheidungen) - beinhaltet Pflicht zur sorgfältigen Auswahl, umfängliche Instruktion, Überwachung - diese ist umso stärker, je näher eine delegierte Maßnahme dem ärztlichen Kernbereich kommt

12 Organisationsverantwortung Organisationsverantwortung liegt bei Einrichtung dies beinhaltet alle organisatorischen Maßnahmen, um die delegierte Maßnahme ordnungsgemäß umzusetzen (z.b. geeignete Pflege-(fach)kräfte mit entsprechender Qualifikation vorhalten) TIPP: es sollte Vereinbarung/Dienstanweisung geben, die aufzeigt, wie die Delegation ärztlicher Leistungen immer zu erfolgen hat

13 Durchführungsverantwortung - beinhaltet die sorgfältige Prüfung der eigenen Fähigkeiten, der formalen Ausbildung, kritische Prüfung der ärztlichen VO - Durchführungsverantwortung liegt bei Pflegekraft Für sein Tun ist jeder selbst verantwortlich aber: Haftung nur im Rahmen der ärztlichen VO

14 Rechtsprechung Selbstverständlich darf sich ein Arzt bei täglichen Hilfeleistungen... auf seine Schwestern und Gehilfen verlassen, wenn sie dementsprechend vorgebildet und angeleitet sind. (RG, Urt. v ) Die Verwendung nichtärztlicher Hilfspersonen ist aus der modernen Medizin nicht wegzudenken. (BGH, Urt. v , VI ZR 72/74)

15 Definition Delegation Übertragung bestimmter ärztlicher Tätigkeitsbereiche oder Einzelaufgaben an nichtärztliche Mitarbeiter entsprechend ihrem beruflichen Bildungstand, ihren Fähigkeiten und ihren Erfahrungen Aufgaben werden durch nichtärztliches Personal weitestgehend selbständig wahrgenommen (wenn auch teilweise unter Aufsicht und/oder regelmäßiger Kontrolle des Arztes)

16 3. einzelne Voraussetzungen a. persönliches Arzthandeln nicht erforderlich (höchstpersönliche Leistungen des Arztes = Kernbereich) b. ärztliche Verordnung c. Einwilligung des Patienten d. Pflegekraft(objektiv, formell) befähigt e. Pflegekraft (subjektiv, materiell) zur Übernahme bereit

17 NICHTdelegationsfähig ist der Kernbereich ärztlichen Handelns, dazu gehören: ärztliche Untersuchung/ Diagnose/ Anamnese (zul.: vorbereitendes Durcharbeiten eines Anamnesefragebogens, sofern der Arzt die Angaben des Patienten im nachfolgenden Gespräch überprüft/ ergänzt) ärztliche Beratung und Aufklärung (zul: Aushändigung schriftlicher Informationen, sofern sich der Arzt überzeugt, dass Patient diese gelesen und verstanden hat) Entscheidungen über therapeutische Maßnahmen (ärztliche Verordnung)

18 NICHTdelegationsfähig ist der Kernbereich ärztlichen Handelns, dazu gehören: invasive diagnostische Maßnahmen Kernleistungen operativer Eingriffe, d.h. keine eigenverantwortliche Übernahme operativer Teilschritte durch nichtärztliches Personal möglich Tätigkeit der ersten OP-Assistenz ausschließlich ärztlichen Mitarbeitern vorbehalten Delegation der zweiten und dritten OP-Assistenz an speziell ausgebildete nichtärztliche Mitarbeit-er (z.b. OTA, CTA) möglich

19 NICHTdelegationsfähig ist der Kernbereich ärztlichen Handelns, dazu gehören: Durchführung von Anästesien ist originär ärztliche Aufgabe Delegation der Anästhesie oder einzelner Phasen nicht möglich einzelne Maßnahmen während einzelner Anästhesiephasen unter der Maßgabe delegierbar, dass dadurch das Risiko für den Patienten nicht erhöht wird und der Fachpflegestandard gewahrt wird

20 NICHTdelegationsfähig ist der Kernbereich ärztlichen Handelns, dazu gehören: Infusionen/Einspritzungen in Katheter, Shunts, Ports bei zentraler Lage (str.)(z.b. herznahe Venen) oder intravenöse Erstapplikationen Injektionen (str., jedenfalls nicht Kontrastmittel) schwierige Medikationen

21 Nicht delegationsfähigsind auch schwierige gefährliche und solche Verrichtungen, die wegen der Unvorhersehbarkeit etwaiger Reaktionen ärztliches Fach-wissen erfordern (BHG NJW 1975, 952, 953) Problem: eindeutige juristische Abgrenzung nicht möglich jedenfalls: Die Delegation ärztlicher Leistungen darf auf keinen Fall zur Risikoerhöhung für den Patienten führen!

22 Schriftform der Verordnung - gesetzlich vorgesehen (vgl. 10 MBO-Ä) - i.ü. grundsätzlich nötig, weil Informationswirkung Beweiswirkung Kontrollwirkung Warnfunktion Verantwortungszuweisung (P) Delegation am Telefon?

23 Einwilligung des Patienten Delegation ist unzulässig, wenn der Patient mit der Durchführung der Behandlungsmaßnahme durch eine Pflegekraft (anstatt des Arztes) nicht einverstanden ist der Patient das Medikament ablehnt - Einwilligung ergibt sich aus dem Abschluss des Behandlungsvertrages ( Die vertraglich vereinbarten Leistungen werden durch fachlich qualifiziertes und geeignetes Personal erbracht )

24 Objektive (formelle) Befähigung sog. formelle Qualifikation Indizwirkung der Berufsgesetze (Kinder-)Krankenschwester/-pfleger Altenpfleger(in) Krankenpflegehelfer(in) Arzthelfer(in) MTA

25 Wichtiger: subjektive (materielle) Qualifikation abzustellen ist nicht allein auf die formelle Qualifikation, sondern auf die tatsächlich erworbenen Kenntnisse und Fähigkeiten(= tatsächliches Können) sie sollte insbesondere im Interesse des Pflegeeinrichtung für Dritte fachlich begründbar und nachvollziehbar sein (z.b. durch Fortbildung, durch dokumentierte Anleitung/Qualifizierung/Schulung) aber: allein materielle Qualifikation reicht nicht, wenn die Person, an die delegiert werden soll, nur angelernt ist (SGSpeyer,Urteilvom ,S3P122/03)

26 (P) Bereitschaft zur Übernahme Darf ein Mitarbeiter die Ausführung einer delegierten Leistung verweigern, wenn er sich dazu nicht in der Lage sieht? Arbeitsverweigerung? (nein) BGH NJW 1961, 1541 in jedem Fall: -Mitteilung, dass delegierte Aufgabe nicht erfüllt wird und Sicherstellung der Behandlung!

27 Zurückweisung der delegierten Maßnahme Für Pflegekraft möglich? JA!!! arbeitsteiliges Zusammenwirken, aber kein blindes Vertrauen, insbesondere wenn VO offensichtlich kunstfehlerhaft (Beobachtungspflicht, 4 KrpflG) oder strafrechtlich relevant ( 8 Abs. 2 BAT, Verstoß gegen Strafgesetze) ist Zurückweisung auch, wenn sich Pflegekraft der Aufgabe nicht gewachsen fühlt, die Aufgabe zu gefährlich erscheint, keine Kenntnisse über die applizierten Medikamente vorhanden sind, die Technik nicht beherrscht wird oder keine ärztliche Unterweisung und Anleitung vorgenommen wurde (Durchführungsverantwortung liegt bei Pflegekraft!) aber: einer entsprechenden Weiterbildung kann sich Pflegekraft nicht verschließen

28 Welche ärztlichen Tätigkeiten dürfen delegiert werden? ärztliche Leistungen sind nicht generell delegationsfähig oder-unfähig bestimmt sich immer nach Komplikationsdichte (objektive Gefährlichkeit) des Einzelfalls (BGH NJW 1974, 1424, 1425) entscheidend ist das Risiko der konkret zu übernehmenden Behandlung für den Patienten (Abwägung im Einzelfall) und die Qualifikation der Pflegekraft

29 Welche ärztlichen Tätigkeiten dürfen delegiert werden? 1. kapilläre und venöse Blutentnahme (+), bei entsprechend qualifizierten Mitarbeitern (venöse Blutentnahme nicht in allen Ausbildungskatalogen enthalten, d.h. Arzt muss sich von vorhandenen Fähigkeiten vergewissern bzw. einweisen) 2. subkutane und intrakutane Injektion (+), bei entsprechend qualifizierten Mitar-beitern 3. i.m. Injektion (+), wenn überwacht/beaufsichtigt wird (BHG, NJW 1981, 628) und Qualifikation besteht 4. i.v. Injektion, wenn sich der Arzt überzeugt hat, das die konkrete P. qualifiziert ist/erfahrung hat und sich in unmittelbarer Nähe aufhält (LG Berlin, NJW-RR 1994, 801, 802)

30 Welche ärztlichen Tätigkeiten dürfen delegiert werden? 5. i.v. Infusion, Transfusion (gar nicht, wenn zentrale Lage/ sonst nur, wenn sich der Arzt überzeugt hat, das die konkrete P. qualifiziert ist/erfahrung hat und sich in unmittelbarer Nähe aufhält 6. (Dauer-)Katheterisierung (+), wenn fachliche Kenntnisse /Fähigkeiten vorhanden (nicht dele-gierbar: Ersteinlage eines suprapubischen Blasenkatheters) 7. Port (abhängig von der applizierten Substanz, Ort der Verabreichung, Qualifikation Pflegekraft) 8. Wundversorgung, bei unkomplizierten Wunden (+), bei komplizierten Wunden (+), wenn initial und anschließend regelmäßig ärztliche Überwachung erfolgt (d.h. Festlegung des patientenspezifischen Vorgehens durch Arzt nötig)

31 Bei Delegation immer auch Pflegedokumentation! Argumente: - weil Zulässigkeit der Delegation ärztlicher Tätigkeiten immer nur anhand des Einzelfalls beurteilt werden kann - um klar zu machen, welche Faktoren abgewogen wurden Es ist eine Pflegedokumentation unverzichtbar, die deutlich macht, wer, was, wie und in welchem Umfang verordnet hat/wer, wie, in welchem Umfang angeleitet, überprüft und kontrolliert hat/wer, in welchem Umfang verordnete und delegierte Leistung erbracht hat!

32 Bei mangelhafter Pflegedokumentation: Beweislastumkehr wird durch den Dokumentationsmangel die Aufklärung eines Behandlungsfehlers vereitelt oder erschwert (BGH NJW 1983, 332) führt dies im Prozess zu einer Beweislastumkehr zu Gunsten des Patienten (BGH NJW 1996, 779) Was nicht geschrieben wurde, wurde auch nicht getan!

33 Zusammenfassung Anordnung der medizinischen Maßnahme ist stets Aufgabe des Arztes Arzt muss sich der entsprechenden Qualifikation des eingesetzten nicht ärztlichen Personals vergewissern und diese ggfs. überprüfen bzw. das Personal anleiten je geringer die Gefahr ist, die aus der Delegation für den Patienten entsteht und je höher die formelle/materielle Qualifikation der nicht-ärztlichen Mitarbeiter, desto eher ist die Delegation zulässig Gesamtverantwortung verbleibt beim Arzt!

34 4. Exkurs: Haftungsrecht Aufgabe des Haftungsrechts: Klärung von Verantwortung Abstecken von Verantwortungsbereichen (Arzt, Pflege(fach)kraft, Pa-tient, Angehörige, Bevollmächtig-te/gesetzliche Betreuer)

35 Haftung 1. zivilrechtliche Haftung - Haftungstatbestände aus (Behandlungsvertrag und/oder Delikt(= unerlaubte Handlung) - Haftungsadressaten(Arzt, Pflegefachkraft) - Haftung für Vorsatz und Fahrlässigkeit - Rechtsfolgen:(Schadensersatz, Schmerzensgeld)

36 Haftung strafrechtlichehaftung - fahrlässige Körperverletzung/Tötung( 230, 222 StGB - Nachweis einer Pflichtverletzung - durch Handeln/Unterlassen -Strafe

37 Fall 1 (bislang gibt es keine höchstrichterliche Entscheidung im direkten Zusammenhang mit der Delegation ärztlicher Leistungen auf Pflege-(fach)kräfte) Im Anschluss an OP täglich i.m. Injektion mit Megacillin, an einem Tag kann die eingeplante Krankenschwester nicht. Sie wird vertreten von einer einjährig examinierten KPH. Patient erleidet sog. Spritzenlähmung durch falsch gesetzte Spritze WieistdieRechtslage (vgl.bghnjw1979, 1935)?

38 Lösung Fall 1: grundsätzlich wird auch heute noch die i.m. Injektion von einer einjährig examinierten KPH nicht geduldet, wegen der damit verbundenen Gefahren (Argument BGH: diese Injektionstechnik ist nicht in Ausbildungsordnung der KPH vorgesehen)

39 Fall 2 (Arbeitsgericht Koblenz, Urteil v (Az.: 3 Ca 713/93) Krankenpfleger K muss in seiner Abteilung immer nur mit einem Arzt operieren. Er soll dabei assistieren und Wundsekret absaugen, Gefäße koagulieren, Haken halten, Fäden abschneiden und kontrollieren, ob Nerven beschädigt werden können. Er weigert sich derartige ärztliche Assistenzarbeiten vorzunehmen. Arbeitsverweigerung?

40 der Mitarbeiter muss Anordnungen des Arztes zwar grundsätzlich nachkommen Grenze: Durchführung dem Mitarbeiter nicht möglich und zumutbar, die genannten Aufgaben sind dem Arzt vorbehalten generell: wichtig ist, dass, wenn unter ärztlicher Aufsicht und nach entsprechender Weiterbildung Tätigkeiten durchgeführt werden, regelmäßige Überwachungsmaßnahmen durch den Arzt erfolgen

41 Fall 3 Krankenschwester K übernimmt auf Anweisung des Arztes A im OP ärztliche Tätigkeiten, denen sie sich nicht gewachsen fühlt. Bei einer OP kommt es zu einem Behandlungsfehler. Strafbarkeit der K?

42 Lösung Fall 3: (LG Berlin, Urteil v (Az.: (504) 63 Ls 136/78 (Ns(58/79)) - subjektive Vorwerfbarkeit Übernahmeverschulden(+) - K hätte gerade aufgrund ihrer Vorbildung wissen müssen, dass sie die Maßnahme nicht beherrscht

43 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! bpa, Landesgeschäftsstelle Berlin/Brandenburg Kurfürstendamm Berlin