Aufgabenverteilung im Krankenhaus Haftung und Effizienz aus rechtlicher Sicht

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1 Detmold Aufgabenverteilung im Krankenhaus Haftung und Effizienz aus rechtlicher Sicht 31. Deutscher Krankenhaustag Düsseldorf, den 20. November 2008 Mitglied der Geschäftsleitung Detmold 1

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3 Neuordnung der Aufgabenverteilung Delegation Substitution Wo ist die Grenze? Was darf delegiert/substituiert werden? 3

4 Rechtlicher Status Quo Zulässige Tätigkeiten für nichtärztliche Mitarbeiter und der Begriff der ärztlichen Tätigkeit

5 Ärztliche Tätigkeit - Gesetzliche Regelungen 2 I Bundesärzteordnung Wer im Geltungsbereich dieses Gesetzes den ärztlichen Beruf ausüben will, bedarf der Approbation als Arzt 1 I Heilpraktikergesetz Wer die Heilkunde, ohne als Arzt bestallt zu sein, ausüben will, bedarf dazu der Erlaubnis. 28 I 2 SGB V Zur ärztlichen Behandlung gehört auch die Hilfeleistung anderer Personen, die von dem Arzt angeordnet und von ihm zu verantworten ist. 15 SGB V Ärztliche... Behandlung wird von Ärzten... erbracht. Krankenpflegegesetz 5

6 Rechtsprechung Die Verwendung nicht ärztlicher Hilfspersonen ist aus der modernen Medizin und insbesondere aus dem heutigen Klinikwesen nicht wegzudenken. Es ist auch unvermeidlich, dass diesen Hilfspersonen im Einzelfall ein hohes Maß von Verantwortung zufällt... BGH, Urteil vom , NJW 1976,

7 Rechtsprechung Demnach spricht vieles dafür, dass auch heute noch die Verabreichung von intramuskulären Injektionen durch Krankenpflegehelferinnen grundsätzlich nicht geduldet werden darf, weil deren fehlerhafte Ausführung bekanntermaßen zu typischen schwerwiegenden Schäden führen kann.... BGH, Urteil vom , NJW Das Legen und Entfernen eines Katheters durch erfahrenes Pflegepersonal ist nicht zu beanstanden. LG Dortmund, Urteil vom , AHRS 930/7 Das Einführen des Darmrohres für einen Colon- Kontrasteinlauf ist nicht zwingend ärztliche Aufgabe. OLG Hamm, Urteil vom , AHRS 930/17 7

8 Ärztliche Tätigkeit Status Quo Die ärztliche Tätigkeit bzw. die Ausübung der Heilkunde steht unter Erlaubnisvorbehalt Eine exakte gesetzliche Abgrenzung zwischen ärztlicher Tätigkeit und pflegerischer Tätigkeit gibt es nicht Einen gesetzlichen Katalog an Zulässigkeitsvoraussetzungen für eine rechtmäßige Delegation gibt es nicht Das Gesetz wie auch die Gerichte gehen von der tatsächlichen Übung der Delegation ärztlicher Tätigkeiten aus Es ist eine ganze Reihe von Einzelfallentscheidungen von Gerichten vorhanden. Es besteht eine rechtliche Unsicherheit aller Betroffenen 8

9 Rechtmäßigkeit von Delegation oder Subsitution aus dem Blickwinkel des Haftungsrechts

10 Im Arzthaftungsrecht muss grundsätzlich mangels eindeutiger gesetzlicher Festlegungen auf allgemeine Prinzipien des Haftungsrechts zurückgegriffen werden. Ausgangspunkt aller Überlegungen ist dabei 276 Abs. 2 BGB. Danach handelt fahrlässig, wer die im Verkehr erforderliche Sorgfalt außer Acht lässt. Dabei geht es um die erforderliche Sorgfalt in der jeweiligen Berufsgruppe. Übernimmt Krankenpflegepersonal ärztliche Aufgaben, so ist der Standard der ärztlichen Berufsgruppe zu gewährleisten! 10

11 Maßstab für Rechtmäßigkeit der Delegation Welche Leistungen im Einzelnen delegationsfähig sind, bestimmt sich nach Ansicht von Rechtsprechung und Literatur nach der Komplikationsdichte des Falls. Je höher sich die Komplikationsdichte der ärztlichen Behandlung darstellt, umso höher sind die Sorgfaltsanforderungen. Einigkeit besteht, dass eine objektiv zu ermittelnde Grenze der Delegationsfähigkeit einer Maßnahme existiert. Diese ist dort erreicht, wo der Kernbereich der ärztlichen Tätigkeit beginnt. Doch wie bestimmt sich dieser Kernbereich? 11

12 Maßstab für Rechtmäßigkeit der Delegation Rechtmäßige Delegation Facharztstandard Schutz und Sicherheit Des Patienten Einhaltung des Facharztstandards Einsatz von nicht ärztlichem Personal darf für Patienten kein zusätzliches Risiko bedeuten 12

13 Kriterien der Patient hat in die Maßnahme eingewilligt die Art des Eingriffs erfordert nicht das persönliche Handeln des Arztes der Arzt hat die Maßnahme schriftlich angeordnet, die ausführende Pflegekraft ist zur Durchführung der Anordnung befähigt die Pflegekraft ist zur Ausführung der ärztlichen Tätigkeit bereit 13

14 VPU zu Injektionen, Originäre pflegerische Aufgaben 2. Zur Delegation geeignete Aufgaben 3. Rein ärztliche Aufgaben Beispiele s.c.-,i.m.- Injektionen Anlage harnableitender Katheter Entfernen von Fäden Beispiele Blutentnahmen i.v.-injektionen Verabreichung von Zytostatika Injektion in liegende Infusionssysteme Beispiele Transfusionen anlegen und umstecken ZVK anlegen Peripherer arterieller Zugang In- und Extubation 14

15 Alle diese Grundsätze und Kriterien helfen aber nur bedingt, da sie eine Reihe von auslegungsbedürftigen Begriffen enthalten und an verschiedenen Stellen Bewertungen vorgenommen werden müssen. Dies führt naturgemäß zu Rechtsunsicherheit! Die Frage, wie sich der Kernbereich der ärztlichen Tätigkeit definiert, ist weiter nicht beantwortet. 15

16 Beispiel 1 Steuerung der HLM während der Kardioplegie durch eine/n Kardiotechniker/in 16

17 Ausbildungsordnung der Kardiotechniker

18 Beispiel 2: Parallelnarkose im OP oder Vollständige Übernahme der Narkose durch eine/n Fachpfleger/in für Anästhesie 18

19 Urteil Parallelnarkose BGH, Urteil vom , VersR 1993, 1231 Im Hinblick auf Überwachung eines Anfängers Anästhesie nicht mit Chirurgie zu vergleichen Gewährleistung des Facharztstandards Erneut: Parallelnarkosen nicht prinzipiell unzulässig Differenzierung zwischen unterschiedlichen Phasen der Narkose (Einleitung, Umlagerung, Ausleitung, Überwachung) Aufgrund der nicht gänzlich ungefährlichen Umlagerung hätte danach Kontrolle durch den FA erfolgen müssen 19

20 Konkrete Umsetzung im Klinikalltag Durch vorherige Entwicklung eines Gesamtkonzepts Facharztstandard gewährleisten und Risiko minimieren: Klar definierter Katalog delegierbarer Leistungen Festlegung der Personen und deren Tätigkeiten Qualifikation der Pflegekraft Qualifikationsnachweise Klare und systematische Hinzuziehungsregeln Organisation Zusammenarbeit Arzt/Pflegekraft Entlastung der Pflege 20

21 Gefahr der Haftung Krankenhausträger Organisationsverschulden Arzt (Anordnungsverantwortung) Auswahlverschulden Kontrollversäumnis Pflegepersonal (Durchführungsverantwortung) Übernahmeverschulden Ausführungsverschulden 21

22 Gesetzliche Perspektive

23 Gutachten 2007 des Sachverständigenrates zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen Empfehlungen: Veränderungen in 3 Schritten: Delegation Modellprojekte zur Veränderung des Profssionenmix und größeren Eigenständigkeit nicht-ärztlicher Berufe Breite Einführung der Neuerungen Rollenveränderungen durch Delegation, Spezialisierung und neue Aufgabengebiete Pflege: Eigenständige Einschätzung des pflegerischen Bedarfs, Verantwortung für die Durchführung, Überprüfung der Resultate Dazu soll gehören: Verordnung von Pflegebedarfsartikeln und zeitlich begrenzte Verordnung bestimmter Medikamente 23

24 Pflege-Weiterentwicklungsgesetz ( 63 Abs. 3b SGB V) Bereits die derzeit geltenden Regelungen sowohl des Berufsrechts als auch des Fünften Buches Sozialgesetzbuch ermöglichen eine Delegation von ärztlichen Tätigkeiten auf nicht ärztliche Heilberufe. Diese Möglichkeiten wurden in der Vergangenheit nicht umfassend genutzt. (3b) Modellvorhaben nach Absatz 1 können vorsehen, dass Angehörige der im Krankenpflegegesetz und im Altenpflegegesetz geregelten Berufe 1. die Verordnung von Verbandsmitteln und Pflegehilfsmitteln sowie 2. die inhaltliche Ausgestaltung der häuslichen Krankenpflege einschließlich deren Dauer vornehmen, soweit diese aufgrund ihrer Ausbildung qualifiziert sind und es sich bei der Tätigkeit nicht um selbständige Ausübung der Heilkunde handelt. 24

25 Pflege-Weiterentwicklungsgesetz ( 63 Abs. 3c SGB V) (3c) Modellvorhaben nach Absatz 1 können eine Übertragung der ärztlichen Tätigkeiten, bei denen es sich um selbständige Ausübung...eine Übertragung der ärztlichen Tätigkeiten, bei denen es sich um selbständige Ausübung von Heilkunde handelt... von Heilkunde handelt und für die die Angehörigen der im Krankenpflegegesetz geregelten Berufe aufgrund einer Ausbildung nach 4 Abs. 7 des Krankenpflegegesetzes qualifiziert sind, auf diese vorsehen.... Diese Regelung lässt zu, dass bestimmte ärztliche Leistungen von entsprechend qualifizierten Pflegekräften ohne vorherige ärztliche Veranlassung erbracht werden können Diese Pflegekräfte treten als eigenständige Leistungserbringer auf. 25

26 Modellvorhaben Delegation (3b) Eigenständige Verordnung Hilfsmittel Eigenständige häusliche Pflege Substitution (3c) Selbständige Ausübung der Heilkunde Eigenständiger Leistungserbringer Krankenpflegegesetz 26

27 Fazit Kein gesetzliches Verbot 1. Schritt für gesetzliche Grundlage getan Zulässige Delegation möglich Umsetzung im Rahmen eines Gesamtkonzeptes Facharztstandard; kein zusätzliches Risiko Haftungsrisiko Wünschenswert wäre eine klare gesetzliche Regelung 27

28 Detmold Vielen Dank Aufgabenverteilung im Krankenhaus Haftung und Effizienz aus rechtlicher Sicht für Ihre Aufmerksamkeit! 31. Deutscher Krankenhaustag Düsseldorf, den 20. November 2008 Mitglied der Geschäftsleitung Detmold 28