Untersuchungsbericht

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1 Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung Untersuchungsbericht Identifikation Art des Ereignisses: Unfall Datum: 19. März 2008 Ort: Luftfahrzeug: Mannheim Flugzeug Hersteller / Muster: Dornier Luftfahrt GmbH / Do Personenschaden: Sachschaden: Drittschaden: Informationsquelle: fünf Personen leicht verletzt Luftfahrzeug schwer beschädigt geringer Flurschaden Untersuchung durch BFU Aktenzeichen: BFU 1X001-08

2 Die Untersuchung wurde in Übereinstimmung mit der Verordnung 996/2010 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 20. Oktober 2010 über die Untersuchung und Verhütung von Unfällen und Störungen in der Zivilluftfahrt und dem Gesetz über die Untersuchung von Unfällen und Störungen beim Betrieb ziviler Luftfahrzeuge (Flugunfall- Untersuchungs-Gesetz - FlUUG) vom 26. August 1998, jeweils soweit zutreffend, durchgeführt. Danach ist das alleinige Ziel der Untersuchung die Verhütung künftiger Unfälle und Störungen. Die Untersuchung dient nicht der Feststellung des Verschuldens, der Haftung oder von Ansprüchen. Herausgeber Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung Hermann-Blenk-Str Braunschweig Telefon Telefax Internet: box@bfu-web.de

3 Inhalt Seite Identifikation... 1 Abkürzungen... 6 Kurzdarstellung Sachverhalt Ereignisse und Flugverlauf Personenschaden Schaden am Luftfahrzeug Drittschaden Angaben zu Personen Kapitän Copilot Flugbegleiterin Angaben zum Luftfahrzeug Muster, Herstellung und Instandhaltung Beladung und Kraftstoff Bedienung der Triebwerke und Propeller E/P Brake Meteorologische Informationen Navigationshilfen Navigationshilfen für den LOC/DME-Anflug Radarüberwachung des Anfluges auf Mannheim City Funkverkehr Angaben zum Flugplatz Allgemein Genehmigungsverfahren Pistenmarkierungen Flugdatenaufzeichnung Cockpit Voice Recorder CVR-Umschrift Flugdatenschreiber Synchronisation von CVR und FDR Flugdatenauswertung: Unfallstelle und Feststellungen am Luftfahrzeug Medizinische und pathologische Angaben Brand

4 1.15 Überlebensaspekte Versuche und Forschungsergebnisse Organisationen und deren Verfahren Luftfahrtunternehmen Unternehmensstrategie zum Kraftstoffmanagement Anzeige einer erhöhten Bremsentemperatur Spezielle Festlegungen des Luftfahrtunternehmens für den Verkehrslandeplatz Mannheim City LOC/DME-Anflug auf die Piste 27 in Mannheim City Konfiguration des Flugzeuges während eines LOC/DME-Anfluges Zusammenarbeit der Besatzung und Standard Call-Outs während des LOC/DME-Anfluges Steriles Cockpit Vorgaben für die Landung Balked Landing Flugsicherung / Flugplatzbetreiber Luftfahrzeughersteller Luftfahrt-Bundesamt Europäische Agentur für Flugsicherheit Zusätzliche Informationen Zulassungsvorschriften für die Leistungshebel Historie der Leistungshebel-Problematik bei Do Weitere Ereignisse mit Do Flugzeugen bei der Landung Genua Aberdeen Örtliche Flugbeschränkungen für den Verkehrslandeplatz Mannheim City Ermittlung der Flugleistungen für den Anflug und die Landung Ermittlung der Flugleistungen anhand der Betriebsunterlagen des Luftfahrtunternehmens Ermittlung der Flugleistungen gemäß AFM für das Flugzeug Do , Mod Verfügbare Landestrecke nach JAR-OPS Einsatz der Radbremsen bei der Landung Ergebnisse der Auswertung von vergleichbaren Flügen Lufttüchtigkeitsanweisungen

5 Flugdatenanalyse und -überwachung Nützliche oder effektive Untersuchungstechniken Beurteilung Allgemeines Flugbetrieb Rekonstruktion der Chronologie und Analyse der Landung Ablauf der Evakuierung Zusammenarbeit im Cockpit Verhältnis zwischen PIC und FO Ausbildung und Qualifikation des PIC Ausbildung und Qualifikation des FO Kraftstoffmanagement Flugplatz Luftfahrzeug Instandhaltung des Luftfahrzeugs Leistungshebel-Design Zulassungsbehörden Menschliche Faktoren Schlussfolgerungen Befunde Flugverlauf und flugbetriebliche Aspekte Besatzung Luftfahrzeug Flugplatz Luftfahrtunternehmen Sonstiges Ursachen Sicherheitsempfehlungen Anlagen

6 Abkürzungen AAIB Air Accidents Investigation Branch Britische Flugunfalluntersuchungsbehörde AD Airworthiness Directive Lufttüchtigkeitsanweisung AFM Airplane Flight Manual Flughandbuch AGL Above Ground Level über Grund AIP Aeronautical Information Publication Luftfahrthandbuch ALT Altitude Flughöhe über MSL ALT HOLD Altitude Hold Höhenhaltung ALT SEL Altitude Select Höhenvorwahl AMSL Above Mean Sea Level über dem mittleren Meeresspiegel AOM Airplane Operating Manual Flugbetriebshandbuch AP Autopilot Autopilot; automatische Flugregelungs- und Steueranlage APP Approach Anflug APU Auxiliary Power Unit Hilfstriebwerk ATC Air Traffic Control Flugverkehrskontrolle ATIS Automatic Terminal Information Service Automatische Ausstrahlung von Lande- und Startinformationen ATPL Airline Transport Pilot Licence Verkehrspilotenlizenz AZF Allgemeines Sprechfunkzeugnis für den Flugfunkdienst BFU German Federal Bureau of Aircraft Accident Investigation Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung CA Cabin Attendant Flugbegleiterin CAS Calibrated Airspeed Kalibrierte Fluggeschwindigkeit CCC Crew Coordination Concept Konzept für die Zusammenarbeit der Flugbesatzung CCM Cabin Crew Member Flugbegleiter/-in CLB Climb steigen CPL Commercial Pilot Licence Berufspilotenlizenz - 6 -

7 CRM Crew Resource Management Musterunabhängiges Strategieund Verhaltenskonzept zur optimalen Nutzung aller im Flugzeug verfügbaren Ressourcen CTOM Certified T/O Mass zugelassene Startmasse CTR Control Zone Kontrollzone CVR Cockpit Voice Recorder Stimmenrecorder DFDR Digital Flight Data Recorder Digitaler Flugdatenschreiber DME Distance Measuring Equipment Entfernungsmessgerät DOC Designated Operational Coverage EASA European Aviation Safety Agency Europäische Agentur für Flugsicherheit E/P Brake Emergency/Park Brake Not-Parkbremse EICAS Engine Indication and Crew Alerting System Elektronisches Flugüberwachungssystem ELEV Elevation Ortshöhe über dem Meer ENAC Ente Nazionale per l Aviazione Italienische Luftfahrtbehörde Civile ESET Emergency Safety Equipment Training Schulung im Gebrauch der Notund Sicherheitsausrüstung FDR Flight Data Recorder Flugdatenschreiber FAF Final Approach Fix Endanflugpunkt FI Flight Idle Leerlauf im Flug FL Flight Level Flugfläche; Fläche konstanten Luftdrucks über einem Druckwert von 1013 hpa FMS Flight Management System FO First Officer Copilot, 1. Offizier, zweiter Luftfahrzeugführer FOI Flight Ops Information Information für den Flugbetrieb ft Feet Fuß (1 Fuß = 0,3048 m) ft/min Feet per minute Fuß pro Minute GDCP Guidance and Display Control Panel GI Ground Idle Leerlauf am Boden - 7 -

8 GS Ground Speed Geschwindigkeit über Grund HDG Heading Steuerkurs hpa Hectopascal Hektopascal IAF Initial Approach Fix Anfangsanflugpunkt IAS Indicated Airspeed Angezeigte Fluggeschwindigkeit ICAO International Civil Aviation Organisation Internationale zivile Luftfahrtorganisation IFR Instrument Flight Rules Instrumentenflugregeln IMC Instrument Meteorological Conditions Instrumentenwetterbedingungen IR Instrument Rating Instrumentenflugberechtigung JAR-OPS Joint Aviation Requirements - Operations JAR-FCL Joint Aviation Requirements Flight Crew Licencing kt knot(s) Knoten (1 kt = 1,852 km/h) LBA (German) Federal CAA Luftfahrt-Bundesamt LDA Landing Distance Available Verfügbare Landestrecke LDR Landing Distance Required Benötigte Landestrecke LIDO Lufthansa Integrated Dispatch Operation LM Landing Mass Landemasse LOC (auch Localizer Landekurssender LLZ) LTA Airworthiness Directive Lufttüchtigkeitsanweisung LU Air Operator Luftfahrtunternehmen LuftVG Luftverkehrsgesetz MAC Mean Aerodynamic Chord Mittlere aerodynamische Flügeltiefe MAP Missed Approach Procedure Fehlanflugverfahren MCTOM Maximum Certified T/O Mass Maximale zugelassene Startmasse METAR Aviation Routine Weather Report Routinewettermeldung für die Luftfahrt MHz Megahertz Megahertz - 8 -

9 MCC Multi Crew Coordination Arbeitskonzept für eine optimale Zusammenarbeit der Besatzungsmitglieder MDA Minimum Descent Altitude Sinkflugmindesthöhe MLM Maximum Landing Mass Maximale Landemasse MSA Minimum Sector Altitude Mindestsektorenhöhe über MSL MSL Mean Sea Level Mittlerer Meeresspiegel MTOM Maximum T/O Mass Maximale Startmasse NAV Navigation Navigation NfL Notice to Airmen Nachrichten für Luftfahrer NM Nautical Mile(s) Nautische Meile(n) (Seemeile) NP Propeller Speed Propellerdrehzahl NWS Nose Wheel Steering Bugradsteuerung OCA/H Obstacle Clearance Altitude / Height Hindernisfreiheit über Meeresspiegel / Flugplatz bzw. Schwelle OFP Operational Flight Plan Flugdurchführungsplan OM Operations Manual Betriebshandbuch OPS Operations Control Betriebssteuerung OZ Operations Control Center Flugbetriebslenkung PA Passenger Address Durchsagesystem zur Information der Passagiere PANS-OPS Procedure for Air Navigation Services-Operations PAPI Precision Approach Path Indicator Präzisionsgleitwegbefeuerung PF Pilot Flying Pilot, der das Flugzeug steuert P/F Check Preflight Check Vorflugkontrolle PIC Pilot in Command Verantwortlicher Luftfahrzeugführer PL Power Lever Leistungshebel PNF Pilot non Flying Pilot, der den PF unterstützt QNH Luftdruck in Meereshöhe QRH Quick Reference Handbook RA Radio Altimeter Radarhöhenmesser REV Reverse Umkehrschub - 9 -

10 RPL Repetitive Flight Plan Dauerflugplan RTO Rejected Take-Off Startabbruch RWY Runway Piste SB Service Bulletin SID Standard Instrument Departure Standard-Instrumentenabflug Route SIGMET Information concerning en-route weather phenomena which may affect the safety of aircraft operations Informationen bezüglich Wettererscheinungen auf der Flugstrecke, welche die Sicherheit des Flugbetriebs beeinträchtigen können SIM Simulator SOP Standard Operating Procedure Standard-Betriebsverfahren TAC Total Aircraft Cycles Gesamtzahl der Landungen des Luftfahrzeuges TAF Terminal Aerodrome Forecast Flugplatzwettervorhersage TAT Total Aircraft Time Gesamtflugzeit des Luftfahrzeugs T/D Touch Down Aufsetzen, Landung T/O Take-Off Start, Abheben TOM Take-Off Mass Startmasse TQ Engine Torque in % Drehmoment des Triebwerks in Prozent TR Temporary Revision Vorläufige Änderung TR Type Rating Musterberechtigung TRI Type Rating Instructor Ausbilder für Musterberechtigungen TRE Type Rating Examiner Prüfer für Musterberechtigungen UTC Universal Time Coordinated V APP Approach Speed Anfluggeschwindigkeit V CAS Calibrated Air Speed V R Rotation Speed Rotationsgeschwindigkeit V Ref Landing Reference Speed VS Vertical Speed Steig-/Sinkgeschwindigkeit V TGT Target Speed Zielgeschwindigkeit im Landeanflug

11 VMC Visual Meteorological Conditions Sichtflugwetterbedingungen WOW Weight on Wheels

12 Kurzdarstellung Die Do war in Berlin-Tempelhof zu einem Linienflug nach Mannheim City gestartet. Es befanden sich 24 Passagiere und drei Besatzungsmitglieder an Bord. Das Flugzeug wurde auf diesem Flug vom Copiloten gesteuert. Nach einem ereignislosen Reiseflug erfolgte der Anflug in Mannheim auf die Piste 27 gemäß dem veröffentlichten LOC/DME-Anflugverfahren. Wenige Sekunden vor dem Aufsetzen übergab der Copilot die Steuerung an den verantwortlichen Flugzeugführer. Dieser setzte die Landung fort. Aufgrund einer unpassenden Leistungseinstellung der Triebwerke berührte das Hauptfahrwerk hinter der Aufsetzzone zum ersten Mal die Piste und das Flugzeug bekam erst auf den letzten 150 m der Piste endgültigen Bodenkontakt. Nach Aussage der Besatzung ließen sich nach dem Aufsetzen die Leistungshebel der Triebwerke zunächst nicht in den Leerlaufbereich ziehen und somit stand keine Schubumkehr zur Verfügung. Daraufhin wurde die Emergency/Park Brake (E/P Brake) betätigt. Das Flugzeug rollte über das Ende der Piste hinaus und prallte ca. 50 m hinter dem Pistenende gegen einen Erdwall. Der Unfall ereignete sich um 17:45 Uhr MEZ. Der Flugunfall ist darauf zurückzuführen, dass das Luftfahrzeug das Ende der Piste überrollte und mit einem Erdwall kollidierte, kein Durchstartmanöver (Balked Landing) eingeleitet wurde, die Leistungshebel nach dem Aufsetzen durch den PIC (PF) nicht in den Bereich Ground Idle bzw. Reverse bewegt werden konnten, die Landung nicht abgebrochen wurde, nachdem das Flugzeug die Aufsetzzone überflogen hatte, beim Ausschweben zur Landung die Leistungshebel der Triebwerke nicht in den Bereich Flight Idle gezogen wurden, was beide Piloten nicht wahrnahmen, die Flugbesatzung während des Anfluges von den SOPs abwich und dadurch an die Grenzen ihrer Leistungsfähigkeit stieß und diese zum Ende sogar überschritten hatte

13 Folgende Faktoren haben zu dem Unfall beigetragen: Der Nichtpräzisionsanflug und die Landung in Mannheim City wurden in dem Luftfahrtunternehmen mit signifikanter Häufigkeit nicht nach den Vorgaben der OMs durchgeführt, Die TRs und FOIs des Flugzeugherstellers waren nicht in das OM/B und D des Luftfahrtunternehmens eingearbeitet. Die praktische Schulung der Flugbesatzung durch das Luftfahrtunternehmen war hinsichtlich Vermeidung einer fehlerhaften Bedienung der Leistungshebel auf der Grundlage der vom Hersteller der Do herausgegebenen Anweisungen unzulänglich. Die Flugbesatzung führte einen Nichtpräzisionsanflug durch, der nicht den Verfahrensvorgaben des OM im Luftfahrtunternehmen und der AIP entsprach. Das Design der Leistungshebel war nicht ausreichend fehlertolerant. Die bestehenden Risiken durch Probleme bei der Bedienung der Leistungshebel wurden trotz mehrerer entsprechender Ereignisse und verschiedener Sicherheitsempfehlungen durch die zuständigen Behörden und den jeweiligen Halter der Musterzulassung nicht richtig erkannt und abgestellt. Die Aufsetzzone in Mannheim war nicht markiert. Die Größe bzw. Gestaltung des Sicherheitsbereichs am Ende der Piste 27 war nicht ausreichend, um einen Flugbetrieb auf dem von der ICAO und dem Gesetzgeber vorgegebenen Sicherheitsniveau zu gewährleisten

14 1 Sachverhalt 1.1 Ereignisse und Flugverlauf Am 19. März 2008 um 17:45 Uhr 1 kam es auf dem Verkehrslandeplatz Mannheim City (EDFM) zu einem Flugunfall mit einer Dornier Do Das Flugzeug befand sich auf dem Flug von Berlin-Tempelhof (EDDI) nach Mannheim City. Der Flugverlauf wurde rekonstruiert auf Basis der Auswertung des an Bord befindlichen Flugdatenschreibers (FDR) und Cockpit Voice Recorders (CVR), des am Boden aufgezeichneten Funkverkehrs zwischen Mannheim Tower und der Flugbesatzung der Do , der Aufzeichnungen der Radaranlagen der Flugsicherungsunternehmen, der Aussagen der Flug- und Kabinenbesatzung und der Zeugen am Verkehrslandeplatz Mannheim City sowie der Spuren auf und hinter der Piste 27. Die Flugbesatzung der Do und das Luftfahrzeug gehörten zu einem Luftfahrtunternehmen, welches mehrmals täglich An- und Abflüge an dem Verkehrslandeplatz Mannheim City durchführte. Der Kapitän (PIC), der Copilot (FO) und die Flugbegleiterin (CA), meldeten sich gegen 13:45 Uhr in ihrer Einsatzbasis in Mannheim zum Dienst. Vor dem Unfallflug hatte die Besatzung bereits einen Flug von Mannheim City nach Berlin-Tempelhof durchgeführt. Der Abflug von Berlin-Tempelhof war für 16:30 Uhr mit 24 Passagieren an Bord vorgesehen. Die geplante Flugzeit war 1:14 Stunden. Vor dem Abflug von Berlin-Tempelhof hatte die Flugbesatzung Kenntnis von dem zu erwartenden Wetter auf der Flugstrecke und in Mannheim. Sie hatte sich beim Briefing in Mannheim mit den erforderlichen meteorologischen Unterlagen (WX for Flight Group) für die Flüge versorgt. Der Flug von Berlin-Tempelhof nach Mannheim City wurde nach Instrumentenflugregeln (IFR) entsprechend dem vom Luftfahrtunternehmen aufgegebenen Dauerflugplan (RPL) durchgeführt. 1 Alle angegebenen Zeiten, soweit nicht anders bezeichnet, entsprechen Ortszeit

15 Im Cockpit befand sich der PIC auf dem linken Sitz. Auf dem rechten Sitz saß der FO, der auf diesem Flug der steuernde Flugzeugführer (PF) war. Der PIC war als nicht steuernder Flugzeugführer (PNF) tätig und damit während des gesamten Fluges unter anderem für die Durchführung des Flugfunkverkehrs mit den Flugverkehrskontrollstellen (ATC) sowie für das Überwachen (Monitoring) der Flugzeugführung durch den FO (PF) verantwortlich. PIC und FO flogen am 19. März 2008 zum ersten Mal als Flugbesatzung zusammen. Mit der Bestätigung, die ATIS-Information Tango von 16:20 Uhr empfangen zu haben, in der darauf aufmerksam gemacht wurde, dass sich in der Nähe des Flughafens Gewitterwolken und Schneeschauer befanden, verlangte die Besatzung von ATC Tempelhof Ground die Anlassfreigabe. ATC erteilte die Freigabe zum Anlassen der Triebwerke und gleichzeitig wurde die Standard-Instrumenten-Abflugstrecke (SID) GENTI 1Q zugewiesen. Um 16:32 Uhr wurden die Triebwerke angelassen. Um 16:34 Uhr erhielt die Besatzung die Anweisung, zum Rollhalt (Holding Position) der Piste 27R zu rollen. Konstruktiv bedingt kann das Rollen der Do nur von dem linken Pilotensitz aus durchgeführt werden, so dass der PIC das Flugzeug bis in die Startposition der Piste 27L rollte und dann die Steuerung des Flugzeugs an den FO als PF übergab. Auf dem Rollweg zur Piste wurde durch den FO die Taxi Checklist gelesen und das Briefing für den Abflug von Berlin-Tempelhof durchgeführt. Nach einem Wechsel der Frequenz auf Tempelhof Tower wurde das Flugzeug zum Rollhalt 27L freigegeben. Tempelhof Tower informierte die Besatzung, dass mit einer Startverzögerung zu rechnen sei, da ein Schneeschauer Richtung Tempelhof ziehe, der sich im Moment noch über Berlin-Tegel befinde, aber in ca. 2 bis 3 Minuten den Flughafen erreichen werde. Am Rollhalt 27L machte der PIC eine Ansage an die Passagiere und informierte über die zu erwartende Startverzögerung aufgrund der Wetterbedingungen am Flughafen. Der FO wies am Rollhalt den PIC auf die visuelle Warnung BRK TEMP HIGH (Temperatur der Bremsanlage über dem Limit) auf dem Engine Indication and Crew Alerting System (EICAS) Display hin. Der PIC erklärte diesen Umstand damit, dass

16 er ja die Bremsen häufiger eingesetzt habe und dass dies kein Problem darstelle. Er stellte die Hydraulic System Page auf dem EICAS-Display dar und fragte den FO, wie hoch denn die Temperaturen der Bremsen jetzt seien und ab wann die Warnung komme. Der FO konnte diese Frage nicht genau beantworten. Ist es 124 C?. Der PIC korrigierte die Antwort mit 135 C und fügte hinzu: Aber es ist nicht schlimm. Des Weiteren erkundigte sich der PIC beim FO, wie viele Flugstunden er schon auf der Do 328 geflogen habe. Ca. 130 Stunden, antwortete der FO. Der PIC war der Meinung, dass der FO mit geflogenen 130 Stunden einen Start bei Schneefall durchführen könne. Er fragte den FO, ob er den Start versuchen wolle. Darauf der FO: Ich glaube, ich versuche es. Daraufhin gab der PIC Hinweise zur Durchführung des Starts. Der PIC teilte mit, dass der Schneefall weniger geworden sei. Er empfahl, einen Static Take-Off durchzuführen und die Rotationsgeschwindigkeit (V R ) wegen der Vereisungsbedingungen um 10 kt zu erhöhen. Nach der Freigabe Line-up Runway 27L wurde die Line-up Checklist abgearbeitet. Beim Lesen der Klarliste wies der FO erneut auf die Anzeige BRK TEMP HIGH hin. Der FO übernahm vom PIC in Startposition die Steuerung des Flugzeuges. Nach der Startfreigabe informierte der PIC (PNF) den FO, was er auf Grund der angezeigten hohen Temperatur der Bremsen beabsichtige: Bis zum Durchsteigen von ft sollte das Fahrwerk ausgefahren bleiben, damit die Bremsen sich abkühlen können. Außerdem sollte die Fluggeschwindigkeit zwecks einer möglichst steilen Steigflugbahn bei 150 kt gehalten werden, um schnell aus den Wolken herauszukommen. Um 16:45 Uhr hob die Do von der Piste 27L ab. Routinemäßig forderte der FO (PF) nach dem Abheben des Flugzeuges das Fahrwerk einzufahren. Der PIC kam als PNF dieser Aufforderung unverzüglich nach. Erst nach dem Einfahren des Fahrwerkes machte der PIC (PNF) den FO (PF) darauf aufmerksam, dass sie nun doch vergessen hätten, das Fahrwerk wie abgesprochen etwas länger im ausgefahrenen Zustand zu belassen. Noch während des Steigfluges würdigte der PIC die fliegerische Leistung des FO (PF) in der Start- und Abflugphase mit einem positiven Kommentar. Das Flugzeug wurde von der Abflugkontrollstelle erst auf Flugfläche (FL)160, später auf die Reiseflughöhe FL220 freigegeben

17 Der Flug in der Reiseflughöhe verlief ereignislos. In dieser Flugphase wurde laut Aufzeichnungen des CVR die Dokumentation des Fluges durch den PIC (PNF) vervollständigt. Es wurde u.a. auch über die zu erwartende Landemasse in Mannheim gesprochen, dokumentiert mit kg auf dem Flugdurchführungsplan (OFP). Um 17:23 Uhr hatte der PIC (PNF) die ATIS-Information November von 16:50 Uhr empfangen, welche einen Anflug über LOC/DME auf die Piste 27 vorsah. Von Langen Radar erhielt die Besatzung um 17:23 Uhr die Freigabe, auf FL120 zu sinken. In der Phase des Sinkfluges führte der FO (PF) zur Vorbereitung der Landung die Durchsprache des Anflugverfahrens (Approach Briefing) anhand der LIDO- Anflugkarte 7-10 (14-FEB-2008) durch. Grundlage dafür war die Erwartung eines Instrumentenanfluges auf die Piste 27 nach dem Standardverfahren LOC/DME (s. Anlage). Die Höhe am Endanflugpunkt (FAF) wurde mit ft und die Sinkflugmindesthöhe (MDA) mit 760 ft genannt. Für die Landung wurde eine Landeklappenstellung von 32 vorgesehen. Aus der Tabelle wurde eine Landing Reference Speed (V REF ) von 110 kt gewählt, die der erwarteten Landemasse von kg entsprach. Die Auswahl und Voreinstellung der Navigationsinstrumente (NAV Equipment Setting) entsprechend dem gewählten und durchgesprochenen Anflugverfahren wurde nur unvollständig angesprochen. Der Punkt des Einleitens des Fehlanflugverfahrens (MAP) sowie die verfügbare Landestrecke (LDA) bzw. die benötigte Landestrecke (LDR) wurden im Approach Briefing nicht erwähnt. Während des Approach Briefings erhielt die Besatzung um 17:30 Uhr von ATC die Freigabe auf FL80 zu sinken. Nach Abschluss des Approach Briefings zeichnete der CVR um 17:33 Uhr folgendes Statement des FO (PF) auf: So... ja, meine Landungen in Mannheim sind noch nicht so... ganz toll. Da der PIC (PNF) dies akustisch und verbal nicht verstanden hatte, wiederholte der FO (PF):... meine Landungen in Mannheim..., die muss ich noch verbessern. Darauf antwortete der PIC (PNF): Mach Dir keine Sorge[n] 1. Du machst [das] schon gut. Nach einem Frequenzwechsel wurde das Flugzeug um 17:33 Uhr von ATC auf ft nach QNH 1013 freigegeben und für einen Anflug auf die Piste 27 in Mannheim vorgesehen. ATC wies darauf hin, dass die ATIS-Information Oscar aktuell 1 In [ ] geschriebene Texteile wurden zum besseren Verständnis sinngemäß ergänzt

18 sei. Der PIC (PNF) wiederholte die Freigabe, das QNH und dass sie die Information Oscar einholen würden. Nach einem kurzen Hinweis auf die angezeigte Geschwindigkeit wollte der PIC (PNF) den Flugfunkverkehr an den FO (PF) übergeben, um die aktuelle ATIS- Information einholen zu können. Zur Übergabe kam es aber nicht, da der FO (PF) die Approach Checks abforderte. Der PIC (PNF) begann, die Klarliste abzuarbeiten. Dabei wurde die Anzeige der Höhenmesser durch einen Quervergleich (cross check) bei ft überprüft. In diesem Zusammenhang wurde vom FO (PF) noch einmal die MDA von 760 ft bestätigt. Der PIC (PNF) antwortete is checked und wies darauf hin, dass der FO (PF) unter FL100 die Geschwindigkeit des Flugzeuges auf 250 kt zu reduzieren habe. Danach wechselte der PIC (PNF) auf die ATIS-Frequenz von Mannheim. Die Änderungen in der Information Oscar betrafen nur den Wind, 320 mit 14 kt. Über eine Korrektur der Anfluggeschwindigkeit (Final Approach Speed) im Zusammenhang mit dem aktuellen Wind wurde weder im Approach Briefing noch zu einem späteren Zeitpunkt gesprochen. Langen Radar erteilte um 17:36 Uhr die Freigabe für einen LOC/DME-Anflug auf die Piste 27 mit der Anweisung, das Erfliegen der Anfluggrundlinie ( report established ) zu melden. Das Flugzeug befand sich zu dieser Zeit im Anflug auf den Initial Approach Fix (IAF) KETEG für den Instrumentenanflug. Das Flight Management System (FMS) wurde zur Führung des Flugzeuges mit dem Autopiloten eingesetzt. Das Flugzeug steuerte mit einem Kurs von 243 auf die Anfluggrundlinie. Der FO (PF) wechselte nach der Freigabe für einen LOC/DME-Anflug in den Heading Mode und brachte den Approach Mode in Bereitschaft ( armed ). Das Flugzeug behielt den genannten Kurs bei. Nach einer kurzen Rücksprache mit der Flugbegleiterin, ob die Kabine für die Landung vorbereitet sei, führte der PIC (PNF) eine Kraftstoffkontrolle durch. Zu diesem Zeitpunkt (ca. acht Minuten vor der Landung) waren noch kg Kraftstoff an Bord. Während der PIC (PNF) für kurze Zeit (ca. 26 Sekunden) auf die Servicefrequenz des Luftfahrtunternehmens wechselte, um die Ankunft und technische Daten (u. a bis kg Kraftstoff ON-Block) der Betriebssteuerung (OPS) mitzuteilen, flog das Flugzeug in den Localizer-Bereich (capture phase) ein

19 Nach dem Beenden des Gesprächs mit OPS meldete sich der PIC (PNF) wieder zurück und der FO informierte Localizer captured, heading 255. Der PIC (PNF) bestätigte mit den Worten Heading 255, 259, Localizer captured. Beim Einfliegen in den Localizer-Bereich hatte das Flugzeug die freigegebene Höhe von ft erreicht bzw. in der Folge unterschritten, wie aus dem FDR hervorging. Nach den Radaraufzeichnungen passierte das Flugzeug um 17:37:39 Uhr die Höhe von ft. Ca. 40 Sekunden nachdem sich der PIC (PNF) zurückgemeldet hatte, erkannte der FO das Unterschreiten der vorgegebenen Höhe und informierte den PIC (PNF) mit der Bemerkung ich habe hier einen Fehler gemacht. Vom PIC (PNF) war die Unterschreitung nicht erkannt worden. Er forderte den FO auf: Kein Problem und korrigier mal ein bisschen nach oben bei Als Erklärung für das Unterschreiten hielt der CVR folgende Bemerkung des FO (PF) fest: Ja, das war absolut mein Fehler. Ich hab beim, weil wir noch im Descend waren, schon die 760 gedreht. 2 In ca ft erfolgte ein Abfangen des Flugzeuges mit anschließendem Steigflug auf ft über MSL. Das Flugzeug befand sich zu diesem Zeitpunkt ca. 17 nautische Meilen (NM) vom Flugplatz entfernt. Die Minimum Sector Altitude (MSA) liegt in diesem Sektor bei ft über MSL. Auch ATC Langen Radar reagierte auf das Unterschreiten der Flughöhe, indem es die Besatzung nach der Flughöhe fragte. Der PIC (PNF) entschuldigte sich und teilte mit:... ja, sorry, äh, slowly below ft, correcting. Kurz vor dem FAF, der 12 NM entfernt vom DME HND liegt, erreichte das Flugzeug wieder ft. Mit dem Einstellen der Höhe von 760 ft durch den FO (PF) auf dem Guidance and Display Control Panel (GDCP) verließ das Flugzeug im Vertical Speed Mode (VS) am FAF die Höhe von ft und begann mit einer Sinkrate von ft/min zu sinken. Lateral folgte das Flugzeug dem eingestellten Landekurs von 273 im Approach (APP) Mode. Jetzt bemerkte der PIC (PNF) gegenüber dem FO (PF): Oh, da muss man natürlich schneller runter gehen sonst.... Es schloss sich die Forderung nach einer Sinkrate 2 Mit dem schon die 760 gedreht war das Einstellen der MDA-Höhe von 760 ft mit der Höhenvorwahl (Altitude Preselect) auf dem GDCP gemeint

20 von ft/min oder mehr an. Gleichzeitig sollte der FO auch die Geschwindigkeit weiter reduzieren. Die Calibrated Airspeed (CAS ) betrug zu diesem Zeitpunkt 197 kt. Nach der Meldung der Besatzung localizer 27 established an Langen Radar wurde der Übergang auf die Frequenz von Mannheim Tower angewiesen. Um 17:41 Uhr wurde der Übergang auf die Frequenz von Mannheim durch den PIC (PNF) vollzogen: Mannheim Tower schönen guten Abend... ten miles out, established two seven. Zu diesem Zeitpunkt befand sich das Flugzeug in einer Höhe von ca ft. Der Autopilot war aufgeschaltet. Der Anflug wurde im APP Mode und im Vertical Speed (VS) Mode geflogen. Nach der Windangabe 320 mit 9 Knoten, maximal 17 Knoten gab Mannheim Tower die Freigabe zur Landung auf der Piste 27. Auch zu diesem Zeitpunkt erfolgte keine Korrektur der V Ref unter Berücksichtigung des Windes. Im folgenden Landeanflug ermahnte der PIC (PNF) den FO insgesamt viermal, nicht in Hektik zu geraten und sich keine Sorgen zu machen. Anhand der DME-Entfernungen kontrollierte der PIC (PNF) die Sollflughöhen im Landeanflug und teilte dies dem FO (PF) mit. Nachdem der PIC (PNF) bei ca. 7 NM DME Sichtkontakt zur Anzeige der Gleitwegbefeuerung (PAPI-Anzeige) meldete, bezog er auch diese mit ein. Mehrmals wurde darauf hingewiesen, dass die jeweilige Flughöhe exakt stimme. Bei 9 NM hatte der FO (PF) begonnen das Flugzeug für die Landung zu konfigurieren, d.h. eine Landeklappenstellung von 12, später bei 4 NM von 20, wurde gefahren. In einer Höhe von ft (1 800 ft RA) und einer Entfernung von 4,5 NM erfolgte das Ausfahren des Fahrwerkes. Beim Passieren von ft wechselte der FO (PF) aus dem APP Mode in den Navigation (NAV) Mode. Ca. 3 NM vor der Piste und in einer Höhe von ca ft (1 000 ft RA) wurden die Landeklappen auf 32 gefahren, die Final Checklist im Rahmen der Vorbereitung für die Landung abgearbeitet und durch den PIC (PNF) gelesen. Noch blieben die Positionen Autopilot, Yaw Damper und Condition Levers offen. Im Anschluss wurde der FO (PF) durch den PIC (PNF) aufgefordert: So jetzt kannst du ein bisschen schneller runtergehen.... Daraufhin wurde die Leistungseinstellung der Triebwerke verändert, so dass das Drehmoment (TQ) von ca. 25% auf ca. 3%

21 zurückging. Diese Leistungsstufe wurde für ca. 10 Sekunden beibehalten. Die CAS verringerte sich von 140 kt auf ca. 118 kt. Danach wurde der TQ wieder auf ca. 20% erhöht. In ca. 900 ft Höhe flog das Flugzeug in den Altitude Select (ALT SEL) Capture- Bereich (ALT SEL war auf 760 ft gestellt) ein. Das Flugzeug verließ den VS Mode und ging in ALT HOLD über. Dabei stieg der Längsneigungswinkel (Pitch) von -5 auf 0 bzw. +1 an. Zwei NM vor der Piste wurden die Condition Levers in Stellung Maximum gebracht. Um 17:44 Uhr meldete der PIC (PNF) dem FO (PF), dass die fast im rechten Winkel am Flugplatz vorbeiführende Hochspannungsleitung überflogen wurde und dass er nach unten auf eine PAPI-Anzeige von drei roten und einer weißen Lampe sinken solle ( Power Liner passed geh runter auf drei rot ). Daraufhin schaltete der FO (PF) den Autopiloten in einer Höhe von ca. 780 ft aus, womit auch der Yaw Damper deaktiviert wurde. Der FO (PF) steuerte das Flugzeug manuell weiter. Der Längsneigungswinkel des Flugzeuges veränderte sich bis auf -5 und die Sinkgeschwindigkeit vergrößerte sich bis auf über ft/min. Entsprechend dem Wind wurde ein Vorhaltewinkel von +3 bis +5 gesteuert. Der Ausruf (Call-Out) Approaching Minimum wurde durch den PIC (PNF) nicht getätigt. Nach dem Durchfliegen der MDA meldete der PIC (PNF) dem FO (PF) das Einstellen der Missed Approach Altitude von ft. Mannheim Tower übermittelte nochmals den aktuellen Bodenwind aus 330 mit 11 kt, Maximum 18 kt. Die Piste war zum Zeitpunkt der Landung in einem trockenen Zustand und frei von Ablagerungen. Nachdem der PIC (PNF) zu Beginn des Anfluges den FO (PF) auf zu hohe Geschwindigkeiten hingewiesen hatte, stellte er 26 Sekunden vor dem Aufsetzen des Flugzeuges fest: 118 ist gut, weiter. Im Approach Briefing durch den FO (PF) war die V Ref mit 110 kt angegeben worden. In der Folge fiel die Geschwindigkeit auf ca. 110 kt ab, da der FO (PF) den Längsneigungswinkel von ca. -3 auf ca. -1 veränderte

22 Kurz darauf gab der PIC (PNF) nochmals einen Hinweis, dass alles in Ordnung sei ( Okay, drei rote, halte mal, und die Speed ist gut, ). In 135 ft RA-Höhe erfolgte eine Erhöhung des Triebwerkdrehmoments auf ca. 27%. Dieser Wert änderte sich dann bis auf eine Höhe von 10 ft RA über der Piste nur noch um wenige Prozentpunkte. Es ertönte die synthetische Stimme im Cockpit mit dem Hinweis, dass gemäß Radarhöhenmessung 100 ft über Grund erreicht wurden. Nach diesem Hinweis forderte der PIC (PNF): und jetzt da runter. Und kurz darauf, 2 Sekunden später, nochmal und runter. Die synthetische Stimme mit der Information Fifty ertönte. Kurze Zeit später gab der PIC (PNF) einen weiteren Hinweis in Bezug auf die Längsneigung des Flugzeuges ( genau Nase runter ). Anhand der Aufzeichnung des FDR ist eine Veränderung der Längsneigung des Flugzeuges von ca. 2 auf ca. 4 festzustellen. Nach dem FDR wurde die Pistenschwelle gemäß Radarhöhenmessung in ca. 40 ft mit einer CAS von 114 kt und einem Drehmoment beider Triebwerke von ca. 29% überflogen. Der Längsneigungswinkel des Flugzeuges betrug ca. -4,4 über der Pistenschwelle. Der übliche Längsneigungswinkel der Do im Anflug zur Landung in 50 ft mit V Ref und einer Landeklappenstellung von 32 liegt zwischen +2 und +3. Eine Sekunde später zeichnete der CVR das Kommando des PIC (PNF) langsam raus auf. Eine Reaktion des FO (PF) erfolgte weder verbal noch wurden die Leistungsparameter der Triebwerke verändert, wie die Aufzeichnungen des FDR belegen. An das Kommando schloss sich sofort die synthetische Stimme mit den Höhenangaben von Forty, thirty, twenty, ten an. Der FO (PF) begann das Flugzeug abzufangen. Der Längsneigungswinkel des Flugzeuges veränderte sich von ca. 4 auf +3 und die vertikale Beschleunigung stieg auf 1,3 g an. Der PIC (PNF) sagte daraufhin okay. Das Flugzeug bekam keinen Bodenkontakt, sondern schwebte in geringer Höhe weiter

23 Der FO (PF) sagte: Oh your control. Der PIC (PNF) antwortete: My control, und übernahm die Steuerung. Beide Stimmen klangen in der Aufzeichnung des CVR unverändert ruhig. Das Flugzeug befand sich zu diesem Zeitpunkt knapp 200 m hinter der Schwelle. Das Drehmoment der Triebwerke hatte sich auf ca. 20% verringert. In den nächsten 5 bis 6 Sekunden versuchte der PIC durch Drücken und Ziehen an der Steuersäule das Flugzeug an den Boden zu führen. Die Längsneigung des Flugzeugs variierte dabei zwischen 1 und +2,5. Nach Zeugenaussagen erfolgte das Aufsetzen des Flugzeuges erst auf der 2. Hälfte der Piste. Nach der Auswertung des FDR erfolgte die erste Bodenberührung ca. 530 m hinter der Schwelle (ca. 480 m vor dem Pistenende), mit einer Geschwindigkeit von 108 kt (CAS) und einer Längsneigung von ca. -1. Die Aufzeichnungen des FDR belegen, dass die Torqueanzeige beider Triebwerke in diesem Moment ca. 20% betrug. Vor dem Aufsetzen des gesamten Hauptfahrwerkes zeichnete der FDR zunächst für einen kurzen Moment ein Ground -Signal des Weight on Wheels (WOW) Proximity Switches am rechten Hauptfahrwerk auf. Danach folgten annähernd gleichzeitig die Ground -Signale des linken und rechten Hauptfahrwerkes für ca. drei Sekunden. Nach diesem Aufsetzen gingen die beiden Ground -Signale für ca. eine Sekunde wieder aus. Erst danach gingen die Ground -Signale dauerhaft an. Die CAS betrug bei diesem endgültigen Aufsetzen 93 kt und die Längsneigung des Flugzeuges ca. 0. Für die nächsten ca. drei Sekunden wurde keine deutliche Verzögerung des Flugzeuges registriert und auf dem CVR wurde Folgendes festgehalten: - Der PIC sagte: Der kommt nicht raus 3 und fast zeitgleich der FO: No BETA. - Der FO wiederholte: No BETA. - Der PIC kommandierte Handbremse ziehen! Handbremse ziehen!. Dieses Kommando wurde durch den FO nicht umgesetzt. Nach Aussage des PIC nahm dieser daraufhin seine rechte Hand von den Leistungshebeln, um die E/P Brake zu betätigen, die sich auf der rechten Seite der Center Pedestal Console befand. 3 Gemeint war, wie der PIC in der Befragung durch die BFU aussagte, dass sich die Leistungstufe Reverse nicht fahren ließ

24 Ungefähr zu diesem Zeitpunkt erfolgte ein Seitenruderausschlag von ca. 3 nach rechts. Der Kurs des Flugzeuges vergrößerte sich daraufhin auf ca Der PIC war bei der Befragung der Meinung, dass dies nicht bewusst gesteuert wurde. Das Kommando Handbremse ziehen! Handbremse ziehen!, hatte der FO nicht als Anweisung, sondern als Hinweis verstanden, wie er in der Befragung am 1. April 2008 in Braunschweig angab. Ohne ein Kommando des PIC erhalten zu haben, übernahm der FO die Leistungshebel der Triebwerke und zog diese in die Stellung Reverse (REV). Dabei passierten die Leistungshebel die Stufe Ground Idle (GI). Die Auswertung des FDR zeigte, dass nach der Betätigung der Leistungshebel in Richtung Reverse sowohl das BETA-Signal armed ansprach, als auch die Ground Spoiler auf Vollauschlag fuhren. Zu diesem Zeitpunkt, also ca. zehn Sekunden nach der ersten Bodenberührung, zeichnete der FDR einen erhebliche Veränderung in der Längsbeschleunigung von -0,3 bis zu -0,85 g auf. Das Flugzeug passierte die Schwelle 09 mit einer Geschwindigkeit von ca. 50 kt und verließ mit ca. 30 kt den befestigten Bereich hinter der Piste. Unmittelbar nach dem Verlassen des befestigten Bereiches der Piste kollidierte das linke Hauptfahrwerk mit einem Schachtdeckel und klappte ein. Die linke Tragfläche und das linke Triebwerk kollidierten mit einem schräg zur Landebahn verlaufenden Erdwall. In der Folge drehte das Flugzeug wieder zurück auf ca. 265 und kam um 17:45 Uhr mit dem Bug unmittelbar vor dem Erdwall zum Stehen. Eine Aufforderung an die Flugbegleiterin zur Einnahme der Schutzhaltung (Safety Position) erfolgte durch die Flugbesatzung nicht. Auf den letzten 150 m der Piste 27 waren tiefschwarze, parallele und durchgehende Bremsspuren des Flugzeuges sichtbar. Ca. acht Sekunden nach dem Aufprall gab der PIC über das Passenger Address System (PA) die Anweisung zur Evakuierung des Flugzeuges. Das Triebwerksdrehmoment des rechten Triebwerks reduzierte sich 2:10 Minuten nach dem Aufprall von 10% auf null. Weitere 16 Sekunden später kam der Propeller zum Stillstand. Ca. 2:45 Minuten nach dem Aufprall erhielt der FO vom PIC die Weisung: Mach doch die Checkliste! Nach den Vorgaben der Checkliste Ground Evacuation aus

25 dem Quick Reference Handbook (QRH) arbeitete der FO diese ab. Dabei stellte er fest, dass sich der Condition Lever des linken Triebwerkes nicht bewegen ließ. Dies wurde mit der Feststellung number one is not possible übergangen und die Checkliste wurde fortgeführt. Ähnliches gilt für den Punkt in case of fire [evacuate] to nonaffected side only. Der Umstand, dass aus dem linken Triebwerk Rauch kam und deswegen eine Evakuierung nur nach rechts erfolgen sollte, wurde nicht angesprochen. Auch als nach Aufforderung durch den PIC beide Piloten ein weiteres Mal gemeinsam die Checkliste abarbeiteten, gingen sie auf diese Punkte nicht ein. Der PIC versuchte, während der FO die Checkliste abarbeitete, Funkverbindung mit Mannheim Tower herzustellen und kommunizierte mit den Rettungskräften am Flugzeug. Nachdem sich die Flugbesatzung davon überzeugt hatte, dass alle Passagiere das Flugzeug verlassen hatten, schaltete sie das Bordnetz des Flugzeuges um 17:52 Uhr aus und verließ das Flugzeug. 1.2 Personenschaden Verletzte Besatzung Fluggäste Gesamt leicht ohne Gesamt Schaden am Luftfahrzeug Das Luftfahrzeug wurde bei dem Unfall schwer beschädigt. Details siehe Kapitel Drittschaden Es entstand nur geringer Flurschaden

26 1.5 Angaben zu Personen Kapitän Alter/Geschlecht: 47 Jahre alt, männlich Lizenzen: ATPL (A), ausgestellt am durch das Luftfahrt-Bundesamt (LBA) in Deutschland nach den Regelungen JAR-FCL deutsch, gültig bis Berechtigungen/Überprüfungen: PIC auf Do , gültig bis Instrumentenflugberechtigung und Flugbetrieb nach Betriebsstufe II (CAT II), gültig bis Befähigungsüberprüfung (Proficiency Check) auf dem Flugsimulator am in Brüssel Streckenflugüberprüfung als PIC (Final Check) im Luftfahrtunternehmen am Periodische Schulung und Überprüfung des Gebrauchs der Not- und Sicherheitsausrüstung (ESET) der Do am Crew Resource Management (CRM) (Recurrent) am Flugerfahrung: Gesamtflugzeit: Stunden Gesamtflugzeit auf Do : Stunden davon als PIC: 542 Stunden Flugzeit in den letzten 24 Stunden: 2:27 Stunden Flugzeit in den letzten 7 Tagen: 12:19 Stunden Flugzeit in den letzten 90 Tagen: 196:45 Stunden Dienstzeit in den letzten 24 Stunden: 4 Stunden Ruhezeit (nach 6 LuftBO mindestens 10 Stunden) vor Flugantritt: 17 Stunden Tauglichkeit: Klasse 1 nach JAR-FCL 3 deutsch Besonderheit: Einweisung als PIC in die besonderen Betriebsbedingungen am Verkehrslandeplatz Mannheim City am (erstmalig) nach dem Luftfahrthandbuch AIP GERMANY, EDFM AD 2.20 Local Traffic Regulations

27 Fliegerische Ausbildung Im Januar 1991 begann der Kapitän (PIC) seine fliegerische Ausbildung mit der Unterzeichnung eines Ausbildungsvertrages zum Erwerb der Privatpilotenlizenz. Am legte er die theoretische Prüfung für Privatpiloten (PPL (A)) ab. Es folgte die praktische Ausbildung mit 46:31 Stunden. Die praktische Prüfung bestand er am Am wurde die Lizenz PPL (A) ausgestellt. Im Rahmen eines Kurses erwarb er am das Allgemeine Sprechfunkzeugnis (AZF). Ab nahm der PIC an einem Fernlehrgang (Theoriekurs) für die Instrumentenflugberechtigung (IR) und die Berufspilotenlizenz (CPL 2) teil und schloss diesen am ab. Die theoretische Prüfung zum Erwerb der Instrumentenflugberechtigung bestand er am Die theoretische Prüfung für die Berufspilotenlizenz bestand er am nicht, weil er weniger als 75% in sechs von acht Theoriefächern erreicht hatte. Am legte er die praktische Prüfung zum Erwerb der Instrumentenflugberechtigung auf einer Piper PA 28 erfolgreich ab. Anschließend bestand er am die schriftliche theoretische Wiederholungsprüfung für den Erwerb der Berufspilotenlizenz. Am wurde die praktische Prüfung für die Berufspilotenlizenz nicht bestanden, weil er beim Prüfungsflug in die Kontrollzone (CTR) Hahn ohne Freigabe eingeflogen war. Trotz einer praktischen Nachschulung bestand er auch die 1. Wiederholung der praktischen Prüfung zur Berufspilotenlizenz am nicht. Als Grund hierfür war in den Unterlagen Orientierungsverlust angegeben. Nach einer weiteren theoretischen und praktischen Nachschulung bestand er am die 2. Wiederholung der praktischen Prüfung zur Berufspilotenlizenz. Danach schulte er erfolgreich auf die Flugzeugmuster Piper Seneca PA 34 und Beech Queen Air BE 65, um

28 Am hatte er sich für die Ausbildung zum Erwerb der Verkehrsflugzeugführerlizenz (ATPL) angemeldet. Es folgte die theoretische Prüfung für den ATPL (A 2) am sowie der erfolgreiche Abschluss der Ausbildung Crew Coordination Concept (CCC) auf dem Boeing B 737 Simulator am Eine Multi-Crew-Coordination(MCC)-Schulung fand am statt. Am wurde die Lizenz ATPL (A 2) vom Luftfahrt-Bundesamt ausgestellt. Nach einer erfolgreichen Umschulung auf das Muster Shorts SD3-60 mit dem Eintrag in den ATPL am flog er als FO auf diesem Flugzeugmuster. Hier sammelte er seine ersten Erfahrungen im Zweimann Cockpit und im Umfeld der gewerbsmäßigen Luftfahrt. Im November 1999 schulte er auf die Flugzeugmuster Fairchild SA 226 Metroliner II und SA 227 Metroliner III um. Die Einträge in den ATPL wurden am vorgenommen. Als FO sammelte er von 2000 bis Januar 2003 ca Stunden Flugerfahrung auf den Mustern Metro II und Metro III in einem Luftfahrtunternehmen. Am stellte er den Antrag auf die Ausstellung der Lizenz für Verkehrsflugzeugführer ATPL (A 1). Im Februar 2003 erwarb er die Musterberechtigung als FO für das Flugzeugmuster Saab 340 mit einer Simulatorausbildung von 32 Stunden. Nach einem Flugtraining am und dem Lizenzeintrag am wurde er für die Streckeneinführung unter Aufsicht (Supervision) freigegeben. Am wurde die Musterberechtigung für die Saab 340 für den Flugbetrieb nach Betriebsstufe II (CAT II) erweitert. Am schloss er eine Ausbildung als PIC auf der Saab 340 ab. Nach dem Eintrag in den ATPL am mit IR und CAT II begann er seine Supervisionszeit auf diesem Flugzeugmuster. Während dieser Zeit ging das Luftfahrtunternehmen in Insolvenz, so dass er seine Supervisionszeit nicht beenden konnte

29 Auswahl des PIC durch das Luftfahrtunternehmen Im Mai 2004 bewarb sich der PIC beim Luftfahrtunternehmen für einen Einsatz auf der Do als Intermediate Entry Pilot. Unterlagen über ein Auswahlverfahren bzw. eine Eignungsabklärung waren nicht vorhanden. Nach Aussagen des ehemaligen Flottenchefs für die Do fand eine Eignungsabklärung nur begrenzt statt. Der PIC durchlief einen psychologischen Test von einem Tag, bei dem es um Persönlichkeitseigenschaften wie z.b. Konzentrationsvermögen und Belastbarkeit ging. Es folgte die Durchführung der Ausbildung entsprechend dem Programm (OM/D) des Luftfahrtunternehmens. Erwerb der Musterberechtigung für die Do Am begann der Kapitän mit der Umschulung (Qualification Course) auf das Flugzeugmuster Do bei CAE Aviation Training in Maastricht. Die Ausbildung dauerte bis zum Im Cockpit Mock-up wurden vier Sessions mit 5:15 Stunden und im Cockpit Systems Trainer fünf Sessions mit 10 Stunden erfolgreich absolviert. Anschließend wurden vom bis fünf Sessions im Fixed Base Simulator entsprechend dem Lehrplan geflogen. In der Zeit vom bis zum schloss sich die Ausbildung (Commanders Upgrading Programme) auf dem Full Flight Simulator unter Aufsicht eines Fluglehrers des Luftfahrtunternehmens, ebenfalls bei CAE Aviation Training in Maastricht, an. Das Programm beinhaltete sechs Sessions und den Final Check mit insgesamt 14 Stunden. Auf den Checkformularen zu dieser Ausbildung fanden sich unter Remarks folgende Bemerkungen. Session Nr. 5 vom : General overview and basic flying skills within limits only. Session Nr. 6 vom : See page before

30 Der am mit Satisfactory (S) bestandene Final Check wies die folgende Bemerkung des Type Rating Examiners (TRE) auf: Improve general overview, system knowledge! General airmanship at lower limit only. Am wurden in den ATPL (A) folgende Eintragungen vorgenommen: Als PIC auf Do mit IR und auf Saab 340 als PIC mit IR und CAT II sowie als PIC auf einmotorigen Flugzeugen (SE piston land). Erste Supervisionszeit auf Dornier Do Nach dem Ende der Umschulung begann der Kapitän die unternehmensbezogene Streckeneinführung auf der Do Die Supervisionszeit im Unternehmen sah nach dem Appendix des Betriebshandbuches OM/D, Ausbildungsleitfaden, Supervision vom dafür eine Flugzeit von 100 Stunden vor. Sie wurde in drei Phasen unterteilt: Die Phase 1 beinhaltete die Einweisungsphase mit ca. 25 Flugstunden. Die Phase 2 war die eigentliche Supervisionphase mit ca. 50 Flugstunden, gefolgt von der Phase 3, der Stabilisierungsphase, mit ca. 25 Flugstunden. Am Ende stand der Final Check mit zwei Flügen (Legs). Die erste Supervisionszeit wurde vom bis zum mit 116:36 Stunden und 98 Flügen (Legs) geflogen. Während dieser Zeit führte das Unternehmen Supervisionunterlagen, in denen die Leistungen des Kapitäns dokumentiert wurden. Aus diesen Unterlagen ging hervor, dass die Leistungen sehr schwankend waren. Als Beispiele werden zwei Supervision Records einmal vom und zum anderen vom , also kurz vor dem Ende der Supervisionszeit, angeführt: Auf dem Supervision Record (Each Day) vom waren unter Punkt 8. Landing die Elemente 8.1 Touchdown Speed and Point, 8.2 Directional Control und 8.4 Braking Technique mit dem Eintrag U (unsufficient) bewertet. Weiterhin war vermerkt: -Ldg MHG touchdown behind first half of rwy!!! no reverse + brake action - some times missing general overview Auf dem Supervision Record vom waren unter Punkt 1. Airmanship das Element 1.6 Basic Instruments Flying und unter Punkt 7. Descent and Approach

31 das Element 7.4 Approach Stability mit dem Eintrag SI (Should be improved) bewertet. Unter Bemerkungen fand sich der Eintrag: Go-Around due to overriding of Limits (IFR-Basics). Nach Erfüllung der vorgegebenen Supervisionszeit erfolgte kein Final Line Check als Kapitän. Als Gründe hierfür wurden von zwei TRIs, die mit ihm geflogen waren, bei einer Befragung am theoretische und praktische Schwächen genannt. Insgesamt hätten die während der Supervisionszeit gezeigten Leistungen nicht ausgereicht, um als Kapitän im Unternehmen eingesetzt zu werden. Die Supervision wurde vom bis als FO auf dem rechten Sitz für weitere 27:08 Stunden fortgesetzt. Der Final Line Check als FO wurde am erfolgreich durchgeführt. Nach der Ausbildung flog er ca. zwei Jahre und 896 Flugstunden als FO auf der Do im Luftfahrtunternehmen. Nach Aussagen der TRIs im Unternehmen wurde in dieser Zeit häufig mit ihm auf fliegerischem Gebiet gearbeitet. Er war sehr engagiert und befasste sich neben seiner fliegerischen Tätigkeit intensiv mit der Technik der Do Seine fliegerischen Leistungen wurden deutlich besser. Er war besser als der Durchschnitt der FOs und zeigte zunehmend Kapitänsqualitäten. Zweite Supervisionszeit auf Dornier Do Nach den gezeigten guten Leistungen als FO und da inzwischen auch ein Bedarf an Kapitänen entstanden war, wurde im Luftfahrtunternehmen entschieden, ihn eine zweite Supervision als PIC beginnen zu lassen. Zunächst erfolgte in der Zeit vom bis eine Ausbildung (Captain s Upgrade) auf dem Flugsimulator bei CAE Aviation Training in Brüssel mit insgesamt 16 Stunden. Entsprechend dem Lehrplan war in der Session 1 auch das Element LOC/DME-Anflug enthalten. Auf den Supervision Records fand sich unter Bemerkungen kein einziger Eintrag des Fluglehrers zu den gezeigten Leistungen. Die zweite Supervisionszeit als PIC wurde dann vom bis mit 80:12 Stunden geflogen

32 Die Leistungen während der Supervisionszeit wurden mehrmals auf den Checkformularen mit der Bemerkung Good performance, Good work, und Good airmanship versehen. Zweimal war auch die Bemerkung More leaderwork ( ) und Don t forget you are the leader ( ), verzeichnet. Auf dem Supervision Record (Each Day) vom war unter Bemerkungen Folgendes vermerkt: 8.1 On short fields choose a touchdown point and land the a/c there (PWR-lever in FI to avoid excessive flare) [Landung erfolgte in Mannheim City]; 8.4 Use reverse AND brakes to decelerate a/c. Aufgrund der fliegerischen Erfahrung und der gezeigten Leistung, so die schriftliche Aussage des Flottenchefs des Luftfahrtunternehmens, wurde die Supervisionszeit als PIC auf 81 Stunden und 70 Flüge (Legs) am reduziert. Das OM/D Appendix 02 enthält die Forderung zum Führen eines Grade Slip durch die TRIs, der nach jedem Umlauf auszufüllen ist. Damit sollen nachfolgende TRIs über Schulungsstand und mögliche Schwächen des PIC informiert werden. Diese Forderung wurde nach den der BFU zur Verfügung gestellten Unterlagen nur beim Grade Slip Line Check am realisiert. Der Final Check als Abschluss der Supervision wurde am bestanden. Unter Bemerkung war u.a. verzeichnet: Good performance, counted as line check. Aus den vom TRE abgehandelten Schwerpunkten (Line Check Topics) ging auch hervor, dass der PIC als PF einen LOC/DME-Anflug in Mannheim City durchführte. Der Final Check am wurde von einem TRI abgenommen, der nach den Unterlagen des Luftfahrtunternehmens (LU) (OM/ D, Training-Appendix 01, Training and Checking Personnel, Chapter 01-A01, Revision 1) als Prüfer für Musterberechtigungen (TRE) nicht zugelassen war. Ab diesem Zeitpunkt erfolgte der Einsatz als Kapitän auf der Do im Luftfahrtunternehmen. Die während der Ausbildung im Simulator durchgeführten Übungen im Zusammenhang mit Nichtpräzisionsanflügen (Non Precision Approaches) bis zur Sinkflugmindesthöhe konnten nicht mehr ermittelt werden. Im Laufe der letzten 90 Kalendertage vor dem Unfall ( bis ) führte der Kapitän insgesamt 33 Nichtpräzisionsanflüge (LOC/DME) an dem Ver

33 kehrslandeplatz Mannheim City mit der Do durch. Wie viele dieser Anflüge als PF bzw. PNF durchgeführt wurden, ist nicht bekannt Copilot Alter/Geschlecht: 28 Jahre alt, männlich Lizenzen: CPL (A), ausgestellt am durch das Luftfahrt-Bundesamt in Deutschland nach den Regelungen JAR-FCL deutsch, gültig bis Berechtigungen/Überprüfungen: FO auf Do , gültig bis Instrumentenflugberechtigung und Flugbetrieb nach Betriebsstufe II (CAT II), gültig bis Befähigungsüberprüfung (Proficiency Check) auf dem Flugsimulator am in Brüssel Streckenflugüberprüfung als FO (Final Check) im Luftfahrtunternehmen am Periodische Schulung und Überprüfung des Gebrauchs der Not- und Sicherheitsausrüstung (ESET) der Do am CRM Initial Training am 03./ PIC auf mehrmotorigen Flugzeugen mit Kolbenmotorantrieb (ME piston land) mit Instrumentenflugberechtigung, gültig bis Einmotorige Flugzeuge (SE piston land) mit Instrumentenflugberechtigung, gültig bis Flugerfahrung: Gesamtflugzeit: Gesamtflugzeit auf Do : Flugzeit in den letzten 24 Stunden: Flugzeit in den letzten 7 Tagen: Flugzeit in den letzten 90 Tagen: Dienstzeit in den letzten 24 Stunden: 321:44 Stunden 131:27 Stunden 2:27 Stunden 5:39 Stunden 92:57 Stunden 4 Stunden

34 Ruhezeit (nach 6 LuftBO mindestens 10 Stunden) vor Flugantritt: 60 Stunden Tauglichkeit: Klasse 1 nach JAR-FCL 3 deutsch, muss Sehhilfe tragen (VDL) Besonderheit: Einweisung als FO in die besonderen Betriebsbedingungen am Verkehrslandeplatz Mannheim City am nach der AIP GERMANY, EDFM AD 2.20 Local Traffic Regulations. Nach dem Abschluss der Supervisionszeit am flog der FO insgesamt 22:56 Stunden, dabei wurde neun Mal der Verkehrslandeplatz Mannheim City angeflogen. Fliegerische Ausbildung Am begann der Copilot (FO) seine Ausbildung zum Erwerb der Lizenz für Verkehrspiloten ATPL(A) nach JAR-FCL. Am wurde ihm das allgemeine Zeugnis für den Flugfunkdienst (AZF) ausgestellt. Am bestand er die Theorieprüfung des ATPL(A). Der Abschluss PPL (A) erfolgte am mit Eintrag: einmotorige Flugzeuge (SE piston land) als PIC. Am bestand der FO die praktische Prüfung für die Instrumentenflugberechtigung auf dem Flugzeug Piper Seminole PA 44. Eine MCC-Schulung mit abschließender Prüfung fand vom bis zum auf dem Simulator Boeing B statt. Es erfolgte die Erstausstellung der Lizenz für Berufspiloten CPL (A) am durch das Luftfahrt-Bundesamt. Auswahl des FO durch das Luftfahrtunternehmen Vor der Einstellung des FO bei dem Luftfahrtunternehmen wurde eine Eignungsabklärung durchgeführt. Dabei erfolgte eine Überprüfung des fliegerischen Könnens am im Dash-8-FNPT-Simulator (1:30 Stunden) und der Arbeit als FO im Allgemeinen (MCC) im Simulator. Dem schloss sich ein psychologischer Test (90 Fragen) durch externe Prüfer an. Zur Feststellung der Teamfähigkeit musste der FO den 16 PF Fragebogen beantworten und in einem Interview stellte ein Team fest, ob

35 der FO in das Unternehmen passt. Auch eine Überprüfung der ICAO-Sprachkenntnisse in Englisch wurde vorgenommen. Vier Recruitment Officers haben danach eine Einschätzung anhand eines erstellten Persönlichkeitsprofils vorgenommen. Das Resultat aller Abklärungen war eine positive Beurteilung des FO und dass er zum Unternehmen passt. Er wurde im Luftfahrtunternehmen eingestellt. Es folgte die Ausbildung entsprechend dem Programm (OM/D) des Luftfahrtunternehmens. Einen Fähigkeitstest (Skill Test) im Rahmen des Grundkurses auf Do absolvierte der FO am erfolgreich auf dem Simulator. Erwerb der Musterberechtigung für die Do In der Zeit vom bis absolvierte er erfolgreich den Grundkurs (Qualification Course) Do bei CAE Aviation Training in Brüssel. Der Grundkurs beinhaltete u.a. eine Simulatorausbildung auf dem Full Flight Simulator (FFS) mit zehn Sessions und 40 Stunden vom bis Die einzelnen Sessions wurden durch die Fluglehrer viermal mit S+ (Standard plus) und sechs Mal mit S (Standard) bewertet. Entsprechend Lehrplan (Session Nr. 5) wurden speziell auch Starts und Landungen auf kurzer Piste trainiert. Im Trainee Training Folder fand sich für die Session Nr.1 vom folgende Bemerkung: [...] Make sure PL s are at flight idle when touching down, then don t hesitate to select ground idle. In neun von den zehn Sessions erhielt der FO bei der Einschätzung des Elementes CRM die Bewertung S+. Während des Trainings im Full Flight Simulator wurden u.a. Nichtpräzisionsanflüge (Non Precision Approaches) bis zur Sinkflugmindesthöhe durchgeführt, und zwar vier NDB-, zwei VOR/DME- und zwei LOC-only-Approaches

36 Supervisionszeit auf Dornier Do Die Supervisionszeit auf Do , entsprechend OM/D Appendix 02 (page 17 of 32), Revision original, ist für FOs vom Luftfahrtunternehmen mit 100 Flugstunden vorgegeben und in zwei Phasen unterteilt: Die Phase 1 beinhaltet die Einweisungsphase mit ca. 40 Flugstunden. Die Phase 2 ist die eigentliche Supervisionphase mit ca. 60 Flugstunden. Es schließt sich der Final Check mit zwei Flügen (Legs) an. Die Supervisionszeit wurde in der Zeit vom bis auf dem Streckennetz des Luftfahrtunternehmens mit 110:01 Stunden und 91 Flügen (legs) geflogen. Auf den entsprechenden Checkformularen waren ausschließlich positive Bemerkungen der TRIs zur Arbeit des FO vorhanden. Gelegentlich bemängelten die TRIs, dass die Checklisten nicht konsequent angewendet und Verfahren nicht eingehalten wurden ( , , ). Auf den Supervision Records ( , , , und ) wurden Bemerkungen der TRIs zum Halten der Richtung nach dem Aufsetzen mit dem Seitenruder gemacht. Am beanstandete der TRI die Durchführung der Landung bei Seitenwind und hielt auf dem Record fest: We have to train x-wind landings. Auf dem Supervision Record vom fand sich die Bemerkung des TRI: Generally well flown. Landings need some more exercise. Der nächste Flug am war der Final Line Check und wurde ohne eine Bemerkung oder Empfehlung des Überprüfenden auf dem Checkformular bestanden. Auf dem Checkformular waren alle geforderten Elemente mit einem S (Satisfactory) versehen. Der Final Check am wurde von einem TRI abgenommen, der nach den Unterlagen des LU (OM/D, Training Appendix 01, Training and Checking Personnel, Chapter 01-A01, Revision 1) als Prüfer für Musterberechtigungen (TRE) nicht zugelassen war

37 Die Anzahl der durchgeführten Nichtpräzisionsanflüge an den Flugplätzen konnte anhand der eingesehenen Checkformulare nicht ermittelt werden. Auch die Aufzeichnungen im persönlichen Flugbuch des FO gaben darüber keine Auskunft. Die im OM/D Appendix 02, enthaltene Forderung zum Führen eines Grade-Slips durch die TRIs wurde nach den der BFU zur Verfügung gestellten Unterlagen nur beim Final Line Check realisiert. Auch die Forderung im Ausbildungsleitfaden (OM/D Appendix 02, page 18 of 32) dass jeder vorgegebene Punkt mindestens einmal während der Supervisionszeit abgehakt sein muss, wurde bei der Ausbildung des FO nicht realisiert. So sind u.a. die Punkte aus dem Abschnitt C (Groundoperation) Reverse Taxiing, aus dem Abschnitt F (Approaches) VOR/LOC und Visual/Circling und aus dem Abschnitt H (Theoret. Wissen) Single Engine Go Around, Rad. Fail. Procedures und Winter Ops Ground nicht abgehakt worden. Bei der Befragung am durch die BFU antwortete der FO auf die Fragestellung, warum er die Steuerung des Flugzeuges an den PIC während des Ausschwebens beim Unfallflug übergab, sinngemäß: Im Abfangbogen merkte ich, dass mit dem Flugzeug etwas nicht stimmte. Ich wusste aber nicht, was es war. Eine Übergabe dieser Art hatte ich schon einmal während meiner Supervisionszeit auf Do gemacht Flugbegleiterin Alter/Geschlecht: 38 Jahre alt, weiblich Berechtigungen/Überprüfungen: Umschulung bzw. Abschluss als CCM am auf Do Streckenflugüberprüfung als CCM (Line Check) im Luftfahrtunternehmen am Periodische Schulung und Überprüfung des Gebrauchs der Not- und Sicherheitsausrüstung (ESET) der Do am CRM (Recurrent) am Dienstzeit in den letzten 24 Stunden: 4 Stunden Ruhezeit (nach 6 LuftBO mindestens 10 Stunden) vor Flugantritt: mehr als 24 Stunden

38 1.6 Angaben zum Luftfahrzeug Muster, Herstellung und Instandhaltung Bei der Dornier Do handelt es sich um ein Verkehrsflugzeug mit einer maximalen Abflugmasse von kg. Das Flugzeug wird von zwei Propellerturbinen PW 119B des Herstellers Pratt & Whitney angetrieben. Ursprünglich war das Muster von der Dornier Luftfahrt GmbH nach JAR 25 zugelassen und hergestellt worden. Halter der Musterzulassung waren dann ab dem 8. August 2000 die Fairchild Dornier GmbH und ab dem 28. Juli 2003 die AvCraft Aerospace GmbH. Seit dem 7. Juni 2006 ist die 328 Support Services GmbH Halter der Musterzulassung und seit dem 4. Juli auch Herstellungsbetrieb für das Muster. Das verunfallte Flugzeug wurde im Jahr 1999 mit der Werknummer 3107 durch die Dornier Luftfahrt GmbH hergestellt. Die Gesamtflugzeit seit der Herstellung betrug Stunden und Flüge. Die Hold Item List enthielt keine mit dem Unfall in Zusammenhang stehenden Einträge. Die letzte Instandhaltungsprüfung ist am bei Stunden TAT durchgeführt worden. Am wurden C1, C2, C4, A1, A2, A3, A5, SSI/CP25 und eine Eein- sowie Zwei-Jahres-Inspektionen durchgeführt. Die letzte Inspektion Leistungshebel gemäß AMM A01 wurde am durchgeführt. Gemäß Technical Log wurde der letzte Line Check am bei Stunden TAT und TAC sowie ein Preflight (P/F) Check am und ein Service Check bei Stunden TAT und TAC durchgeführt Beladung und Kraftstoff Vor dem Flug hatte das Flugzeug laut Aircraft Journey Log nach der Betankung mit Litern Kraftstoff in Tempelhof kg Kraftstoff an Bord. Die für den Flug erforderliche Menge (Minimum Ramp Fuel) betrug nach der vorgelegten Berechnung kg. Es waren also vor dem Flug 880 kg Extra Fuel an Bord. Der zu erwartende Verbrauch (Trip Fuel + Taxi Fuel) lag bei 747 kg. Somit ergab sich unter Berücksichtigung der weiteren Zuladung eine Abflugmasse von kg bei einer MTOM von kg und eine zu erwartende Landemasse von kg (16 kg unterhalb der Maximum Landing Mass (MLM) von kg) und ein ON-Block Fuel von kg. Der OFP wies für diesen Flug einen Gewinn von 170 USD pro Tonne Extra Fuel aus. Aus dem OFP war ersichtlich, dass der Wegpunkt BAMKI bereits neun Minuten früher als geplant erreicht wurde und die Menge des Extra Fuels auf kg angestie

39 gen war, da entgegen der ursprünglichen Planung einige Abkürzungen geflogen worden waren. Die Landung in Mannheim City erfolgte 15 Minuten früher als errechnet. Es kann also davon ausgegangen werden, dass bis zur Landung die Masse des Extra Fuel nicht wieder gesunken war. Ein Anstieg des Extra Fuel um 135 kg von 880 kg auf kg bedeutete auch einen Anstieg der Landemasse um den gleichen Wert. Somit hatte die Landemasse mit kg die MLM mit kg um 119 kg (ca. 1%) überschritten. Um 17:37 Uhr, also acht Minuten vor der Landung, hatte der PIC (PNF) den zu erwartenden ON-Block Fuel mit bis kg an die Station der Fluggesellschaft in Mannheim übermittelt. Mit einer Restkraftstoffmasse von ca kg anstatt kg bei der Landung war die Landemasse 82 kg höher als geplant und somit 66 kg (0,5%) über der MLM. Der Schwerpunkt des Flugzeuges lag entsprechend dem von der Flugbesatzung erstellten Load & Trim Sheet Dornier mit 24% Mean Aerodynamic Chord (MAC) beim Start in Berlin-Tempelhof und mit 23% MAC bei der Landung in Mannheim City im vorderen zulässigen Bereich Bedienung der Triebwerke und Propeller Bei der Do wird die Triebwerksleistung mit dem in der Mittelkonsole angebrachten Leistungshebel des jeweiligen Triebwerkes über Seilzüge eingestellt. Die Betätigung der Leistungshebel führt im Einstellbereich zwischen maximaler Leistung und Flight Idle zu einer Änderung des Propellerdrehmomentes und damit des Schubes. Dabei wird die Propellerdrehzahl (NP) durch die automatische Regelung des Propellerblatt-Anstellwinkels auf einem konstanten, von der Stellung des jeweiligen Condition Levers abhängigen Wert gehalten. Soll dieser Einstellbereich in Richtung Ground Idle (GI) verlassen werden, müssen die Leistungshebel zunächst in die Stellung Flight Idle gebracht und dann muss für jedes Triebwerk ein zusätzlicher Entriegelungshebel (Latch) am jeweiligen Leistungshebel gezogen werden. Nun können die Leistungshebel weiter nach hinten in Richtung Ground Idle gezogen werden. In diesem Bereich werden mit den Leistungshebeln die Propellerblatt-Anstellwinkel und die Triebwerksleistung direkt gesteuert. Wenn ein Propeller die Flight-Idle-Stellung (15,5 Blattwinkel) verlassen hat, leuchtet die zugehörige BETA-Anzeige (bei Erreichen eines Propellerblattwinkels von 12,5 ) auf dem EICAS-Display auf. Bei Erreichen der Ground-Idle-Position stoßen die Leistungshebel gegen einen spürbaren Widerstand. Wenn der Leistungshebel über diesen Widerstand hinweg nach hinten gezogen wird, werden die Propellerblätter in den Umkehrschub gefahren und die

40 Triebwerksleistung erhöht. (Bild und Zeichnung der Mechanik siehe Anlage) Bereits in der GI-Position (Propellerblattwinkel von -5,1 ) entwickeln die Propeller bei der Landung einen erheblichen aerodynamischen Widerstand. Wird der Entriegelungshebel vor dem Erreichen der Stellung Flight Idle gezogen, kann der Leistungshebel nicht mehr bis zur Stellung Flight Idle zurückgezogen werden und das Triebwerksdrehmoment, welches als Maß für die Triebwerksleistung verwendet wird, lässt sich nach Angaben des Herstellers nur noch auf einen Wert von ungefähr 20% reduzieren. Das Triebwerksdrehmoment im Flight Idle ist wesentlich niedriger. Bei der Bedienung dieser Mechanik kam es in der Vergangenheit wiederholt zu Problemen, die zu Störungen und einem Unfall führten. Eine ausführliche Untersuchung der Mechanik erfolgte im Rahmen der Untersuchung eines solchen Ereignisses durch die britische Flugunfalluntersuchungsbehörde (AAIB). Für weitere Details wird an dieser Stelle auf den Bericht EW/C2006/06/05 des AAIB verwiesen E/P Brake Die E/P Brake wirkt undifferenziert simultan auf alle vier Räder des Hauptfahrwerks. Das Anti-Skid-System ist dabei nicht aktiv. Der Bremseffekt ist proportional der am Bedienhebel angewendeten Kraft. 1.7 Meteorologische Informationen Die Flugbesatzung verfügte vor Flugantritt über das Streckenflugwetter (en-route weather) und die Flugplatzwetterinformationen (METAR, TAF und LONG TAF) von Mannheim City und den Ausweichflughäfen. Die Flugplatzwettervorhersage (TAF) für die Zeit von 14:00 bis 22:00 Uhr für Mannheim City lautete: Bodenwind 300 mit 12 kt, horizontale Sichtweite am Boden über 10 km, lockere Bewölkung (SCT) in ft. Zwischen 14:00 und 19:00 Uhr muss zeitweise (TEMPO) mit folgendem Wetter gerechnet werden: horizontale Sichtweite am Boden m, Schauer mit Regen und Schnee, Bewölkung (BKN) in ft, mit Cumulonimbus. Für die Flugstrecke war kein SIGMET aktiv. Folgende Routinewettermeldung (METAR) wurde um 17:20 Uhr (ATIS-Information Oscar ) am Verkehrslandeplatz Mannheim City ausgestrahlt: Bodenwind 320 mit 14 kt mit Richtungsschwankungen zwischen 290 und 350, horizontale Sichtweite am Boden 10 km, in der Nähe des Flugplatzes Schauer, gering bewölkt (FEW) in

41 800 ft und lockere Bewölkung (SCT) in ft über Grund, Temperatur 6 C und Taupunkt 2 C, QNH hpa. Zum Unfallzeitpunkt herrschte Tageslicht. 1.8 Navigationshilfen Navigationshilfen für den LOC/DME-Anflug-27 Beim LOC/DME-Anflug-27 auf den Verkehrslandeplatz Mannheim-City handelt es sich um einen Nichtpräzisionsanflug (Non-Precision Approach). Als Navigationshilfen stehen der Landekurssender (LOC) IMAW mit der Frequenz 108,55 MHz und die Entfernungsmessanlage (DME) Mannheim MND mit der Frequenz 113,55 MHz, Kanal 82Y, zur Verfügung. Beide Hilfen stehen ohne Betriebsunterbrechung (24 Stunden) zur Verfügung. Der Standort des Landekurssenders befindet sich 91 m westlich der Pistenschwelle 09 und 20 m nördlich der Pistenachse. Die geografische Lage beträgt N 49 28'23.56 und E ' Die DME-Anlage befindet sich auf dem Verkehrslandeplatz Mannheim City. Die Reichweite (DOC) beträgt 15 NM/FL 100. Die DME-Anlage ist mittig und ca. 230 m südlich der Piste gelegen. Die geografische Lage beträgt N 49 28'14.30 und E ' Die letztmalige Flugvermessung des LOC/DME-Anfluges vor dem Unfall wurde am ohne Beanstandungen durchgeführt. Sowohl südlich als auch nördlich der Piste 27 ist eine PAPI-Anlage als Landehilfe installiert. Die Anlage ist auf einen Gleitwinkel von 4,0 Grad eingestellt, um ausreichende Überflughöhe über die an das Flugplatzgelände angrenzende Straße zu gewährleisten. Die Navigationshilfen befanden sich am in der Zeit des Anfluges im Normalbetrieb und standen der Flugbesatzung uneingeschränkt zur Verfügung. Der Nichtpräzisions-Instrumentenanflug in Anflugrichtung 27 hat einen maximal zulässigen durchschnittlichen Sinkgradienten von 6,5% (3,7 ). Ein Sinkgradient größer als 6,5% ist gemäß ICAO DOC 8168 für Nichtpräzisionsanflugverfahren unzulässig. Der Sinkgradient ist spätestens am Missed Approach Point eine Meile vor Pistenbeginn entsprechend der PAPI-Gleitweganzeige von 3,7 auf 4 zu erhöhen

42 1.8.2 Radarüberwachung des Anfluges auf Mannheim City Das Flugzeug wurde durch die zuständige Flugverkehrskontrollstelle Langen Radar geführt. Die Radarspur des Flugzeuges wurde aufgezeichnet und stand der BFU bei der Untersuchung zur Verfügung. 1.9 Funkverkehr Der Funkverkehr wurde aufgezeichnet und stand der BFU zur Auswertung zur Verfügung. Wesentliche Passagen wurden an entsprechenden Stellen des Berichtes aufgeführt Angaben zum Flugplatz Allgemein Der Verkehrslandeplatz Mannheim City liegt südöstlich des Stadtgebiets von Mannheim auf einer Höhe von 309 ft AMSL. Er verfügt neben zweier Grasbahnen als Hauptlandebahn über eine asphaltierte Piste mit einer Länge von m, einer Breite von 25 m und einer Ausrichtung von 273 /093. Das Flugplatzgelände wird südwestlich und östlich durch Erdwälle und direkt dahinterliegende mehrspurige Straßen begrenzt. Die Piste in Mannheim City ist mit Querrillen (cross grooves) versehen. Nach der Begriffsbestimmung in JAR-OPS gilt im Rahmen der Flugleistungsberechnung eine feuchte Piste, die mit Querrillen oder einem porösen Belag versehen ist und so instand gehalten wird, dass selbst bei vorhandener Feuchtigkeit eine Bremswirkung wie bei tatsächlich trockener Piste erhalten bleibt, als trocken. Nach Aussage des Flugplatzbetreibers wurde ein entsprechendes Instandhaltungsprogramm durchgeführt. Der Flugbetrieb am Verkehrslandeplatz Mannheim City unterliegt Beschränkungen aufgrund der angrenzenden städtischen Bebauung und der direkt an den Flugplatz angrenzenden Straßen. Deshalb wird er auf Empfehlung der Zulassungsbehörden in der AIP aus flugbetrieblicher Sicht als schwierig bewertet. In der AIP sind daher die zugelassenen Flugzeugmuster, die Beschränkungen des Flugbetriebs und besondere Betriebsbedingungen explizit beschrieben. Luftfahrzeugführer bzw. Luftfahrtunternehmen haben schriftlich dem Flugplatzbetreiber vor einem beabsichtigten Start bzw

43 einer Landung zu bestätigen, dass sie bzw. die Luftfahrzeugbesatzungen sich mit den besonderen Betriebsbedingungen am Verkehrslandeplatz Mannheim City vertraut gemacht haben (s. Kapitel 1.18). Während der Untersuchung zeigte sich, dass die Halbbahnmarkierungen nicht mittig der Start- und Landebahn angeordnet waren und die Piste nicht mit einer Aufsetzzonenmarkierung (Touch Down Zone) bzw. mit einer Zielpunktmarkierung (Aiming Point) versehen war (s. Anlage). Im Jahr 2007 fanden ca Flugbewegungen am Verkehrslandeplatz Mannheim City statt Genehmigungsverfahren Der Flugbetrieb nach Instrumentenflugregeln auf dem Verkehrslandeplatz Mannheim wurde am nach 6 Luftverkehrsgesetz (LuftVG) genehmigt. Die Piste wurde aufgrund der Pistenlänge unter m mit der Codezahl 2 nach den Richtlinien der ICAO Anhang 14, Band I klassifiziert. Die ICAO Richtlinie fordert, dass Pisten mit der Codezahl 2 von einem Streifen umgeben sein müssen, an den sich eine Pisten-End-Sicherheitsfläche anschließt. Der Streifen muss mindestens 60 m über das Ende der Piste hinausgehen und sollte eine Breite von +/- 75 m von der Pistenmittellinie ausgehend haben. Die Pisten-End- Sicherheitsfläche muss eine Länge von mindestens 90 m haben. Darüber hinaus wird eine Länge von 120 m empfohlen. Die Breite der Fläche sollte der des Streifens, muss aber mindestens der doppelten Pistenbreite entsprechen. Innerhalb des Streifens oder der Pisten-End-Sicherheitsfläche sollten sich keine Objekte befinden, die Luftfahrzeuge gefährden könnten. Die zum Zeitpunkt der Genehmigung gültige NfL I-267/71, herausgegeben vom Bundesministerium für Verkehr (BMV), forderte für Landebahnen, die im Instrumentenflug angeflogen werden, sowohl vor als auch hinter der Start- und Landebahn einen Streifen von 300 m Länge. Diese Forderung wurde in der Erläuterung zu den Richtlinien über die Hindernisfreiheit für Start- und Landebahnen auf Verkehrsflughäfen mit der Unfallhäufigkeit durch Aufsetzen vor der Schwelle und Überrollen des Endes der Start- und Landebahn begründet. Im Jahr 2001 wurden die Regelungen der ICAO mit der NfL I-328/01, welche die NfL I-267/71 ersetzte, übernommen

44 In beiden NfLs wurde festgelegt, dass in den Streifen bzw. in den Pisten-End- Sicherheitsflächen keine Bauwerke oder Vertiefungen geduldet werden dürfen, es sei denn es handelt sich um Anlagen, die für einen sicheren und ordnungsgemäßen Flugbetrieb zwingend erforderlich sind. Die Gegebenheiten am Pistenende 27 zeigt das Bild in den Anlagen. Im Rahmen der Antragstellung zur Zulassung des Flugplatzes für den Instrumentenflugbetrieb wurde am Pistenende 27 aufgrund eines eingeschränkten Sicherheitsstreifens eine Fangvorrichtung zum Schutz des Straßenverkehrs auf der angrenzenden Autobahn von Seiten des Bundesministeriums für Verkehr, Bau- und Wohnungswesen (BMVBW) gefordert. In dem zum Antrag erstellten Gutachten der Deutschen Flugsicherung (DFS) wurde eine Fanganlage hinter den Bahnenden zum Schutz von Personen und Sachwerten außerhalb des Flugplatzbereiches vor überschießenden Luftfahrzeugen nicht befürwortet. Aus Sicht der DFS stellte eine Fanganlage keine Alternative zu ausreichend groß dimensionierten Sicherheitsflächen dar, in denen Luftfahrzeuge unbeschadet für sich und andere zum Stillstand kommen könnten. Aufgrund des Gutachtens der DFS wies das BMVBW auf die Bedeutung der exakten Einhaltung des durch die PA- PI-Anlage angezeigten Gleitweges und der Durchführung stabilisierter Anflüge hin. Eine Maßnahme zum Schutz Dritter vor von der Piste abkommenden Luftfahrzeugen wurde weiterhin gefordert. Der bereits 1993 aufgeschüttete Erdwall am westlichen Pistenende wurde von dem Flugplatzbetreiber und der Zulassungsbehörde (Regierungspräsidium Karlsruhe) als geeignete Maßnahme angesehen. Der Antrag auf Zulassung des Flugplatzes zum Instrumentenflugbetrieb wurde unter Auflagen genehmigt Pistenmarkierungen Die ICAO fordert im Anhang 14, Band I einen markierten Zielpunkt (Aiming Point) für alle befestigten Landebahnen ab der Codezahl 2, die im Instrumentenflug angeflogen werden. Der Aiming Point muss nach ICAO bei Vorhandensein einer optischen Gleitweganzeige mit deren Gleitwinkel übereinstimmen. Für Landebahnen der Codezahl 2, die über ein Nichtpräzisions-Instrumentenanflugverfahren angeflogen werden, empfiehlt die ICAO ein zusätzliches Paar Aufsetzzonen-Markierungsstreifen 150 m hinter der Zielpunktmarkierung (ICAO Annex 14, Band 1, Kapitel ). Die zum Zeitpunkt der Zulassung des Verkehrslandeplatzes für den Instrumentflug gültige NfL I-200/93 verwies auf die ICAO-Empfehlungen, forderte jedoch weder einen Zielpunkt

45 noch eine Aufsetzzonenmarkierung für eine Nichtpräzisionsanflug-Landebahn. Die Vorgaben der ICAO wurden im Jahr 2003 in die Gemeinsamen Grundsätze des Bundes und der Länder über die Markierung und die Befeuerung von Flugplätzen mit Instrumentenflugverkehr übernommen und in der NfL I-95/03 veröffentlicht Flugdatenaufzeichnung Die Speicher des Cockpit Voice Recorders (CVR) und des Flugdatenschreibers (FDR) wurden am 20. März 2008 bei der BFU in Braunschweig ausgelesen

46 Cockpit Voice Recorder Hersteller: L-3COM Modell: FA 2100 P/N: S/N Medium: Solid State Zustand des Recorders: keine Beschädigung (optische Untersuchung), Service Label von RUAG Auslesegeräte: Auswertegeräte: Portable Interface PI, OEM für Fairchild Modell FA2100 PC Software VEGAS Aufzeichnungskonfiguration: 30 Minuten, 4 Kanäle 2 Stunden, 2 Kanäle Aufzeichnungsqualität: gut Inhaltsverzeichnis: 2 Stunden: Kanal 1: gemischt Kanal 2: Area Mike 30 Minuten: Kanal 1: Area Mike Kanal 2: Kapitän Kanal 3: Copilot Kanal 4: PA CVR-Umschrift Die für die Untersuchung relevanten Abschnitte der CVR-Aufzeichnung wurden im Berichtstext dargestellt Flugdatenschreiber Hersteller: Allied Signal Modell: SSFDR P/N: S/N: 2369 Medium: Solid State Zustand des Recorders: keine Beschädigung (optische Untersuchung), Service Label von RUAG

47 Auslesegeräte: Honeywell Readout Unit Modell: RPGSE Auswertegeräte: Workstation: HP C 240 Software: RAPS 7.0 Auslesen, Analyse und Präsentation von Flightscape Inc., Ottawa Aufzeichnungskonfiguration: Aufzeichnungsqualität: 64 Datenwörter, 12 bits pro Wort gut, geringe Fehlerrate Inhaltsverzeichnis Aufzeichnungsdauer: Parameterliste: 27 Stunden Flugdaten gemäß Dornier Dokument NE10-707/93 93 gültige Parameter Nutzbare Flugdaten: 1 Landung (ältester Flug) 12 vollständige Flüge (inkl. des Unfallfluges) Synchronisation von CVR und FDR Es wurde festgestellt, dass die Zeitachse des FDR nicht mit der des ATC Protokolls (UTC) übereinstimmt. Pro Minute UTC werden 61 Datenpakete im DFDR aufgezeichnet, d.h. ein Datenpaket erstreckt sich über einen Zeitraum von 60/61 Sekunden. Das Problem betrifft alle Flugzeuge des Musters Do-328 und ist den Unfalluntersuchern bekannt. Die Firma Dornier hat keine Abhilfe geschaffen. Im Analyseprogramm RAPS entsteht damit auf der X-Achse der Plots ein Fehler. Er vergrößert sich nach beiden Seiten mit zunehmender Entfernung (Zeitdifferenz) vom Synchronisationspunkt. Da während des Touch Down (T/D) keine Sprechtaste gedrückt wurde, war eine Synchronisation in unmittelbarer Nähe des Unfallzeitpunktes nicht möglich. Es wurde der nächstliegende Punkt gewählt: ATC Bandumschrift:

48 16:44:12 UTC Betätigung der Sprechtaste (ohne Sprachinhalt) Der für die Analyse des Flugunfalls wichtige Zeitraum liegt etwa eine Minute vom Synchronisationspunkt entfernt. Der Fehler auf den X-Achsen der Plots wird somit maximal eine Sekunde betragen Flugdatenauswertung: Details des Abschnitts des Unfallfluges: (Bordzeit, aufgezeichnete Uhrzeit) 14:56:43 Bordzeit: T/D in Berlin Tempelhof Die Daten zeigen keine Unterbrechung während der Bodenzeit in Tempelhof. 15:32:52 Bordzeit: Start Triebwerk Nr. 2 15:45:58 Bordzeit: Take-Off (T/O) in Berlin Tempelhof Die Bordzeit entspricht ungefähr UTC, sie kann jedoch Abweichungen im Bereich von einigen Sekunden bis wenige Minuten aufweisen. 16:45:06 UTC: Stillstand des Flugzeuges 16:50:38 UTC: Ende der Aufzeichnung Die FDR-Daten zeigen, dass der Parameter Engine-Torque in den letzten 30 Sekunden vor dem Aufsetzen und auch noch 10 Sekunden danach immer zwischen 18 und 29% lag. Die Bremsparameter werden bei diesem FDR nicht aufgezeichnet. So konnte nur aus dem Verlauf der Längsbeschleunigung auf den Einsatz der Radbremsanlage geschlossen werden. Weitere relevante Flugdaten wurden in Grafen und Tabellen dargestellt (s. Anlagen). Distanz- und Geschwindigkeitsberechnungen wurden mit dem Analyseprogramm RAPS durchgeführt Unfallstelle und Feststellungen am Luftfahrzeug Das Flugzeug wurde hinter dem Ende der Piste 27, südlich der Localizer-Antennen, vorgefunden. Mit dem Rumpfbug berührte es einen Erdwall. Die Flugzeugachse verlief etwa parallel zur Piste und das Flugzeug hatte eine Schräglage nach links. Das linke Flügelende steckte in dem Erdwall. Das linke Fahrwerk war eingeknickt. Der Propeller war vom linken Triebwerk getrennt und lag hinter dem Cockpit unterhalb

49 des Rumpfes. Landeklappen und Spoiler waren ausgefahren. Die Flügel-Rumpf- Übergangs-Verkleidung war stark beschädigt. Die Leistungshebel der Triebwerke waren freigängig. Die Verbindung zu den Triebwerken war unterbrochen. Der Condition Lever des rechten Triebwerks war freigängig. Er war nicht mehr mit dem Triebwerk verbunden. Der Condition Lever des linken Triebwerkes war blockiert. Er befand sich in einer Stellung im vorderen Drittel. Die Piste war in einem trockenen Zustand. Keine der auf der Piste vorhandenen Aufsetzspuren ließ sich dem verunfallten Flugzeug zuordnen. Auf den letzten 150 m der Piste 27 waren tiefschwarze, parallele und durchgehende Bremsspuren sichtbar, die eindeutig dem verunfallten Flugzeug zugeordnet werden konnten. Im weiteren Verlauf dieser Spuren nach dem Bahnende war ein Elektroschacht. Dieser Schacht war offen und der zugehörige Betondeckel lag ca. 5 m seitlich daneben. Im näheren Umfeld des Schachtes lagen Teile der Fahrwerksklappen und des linken Propellers. Die Gepäckstücke und das Handgepäck wurden aus der Do geborgen und gewogen. Das Gewicht des Gepäcks betrug 147,3 kg und das des Handgepäcks 56,8 kg Medizinische und pathologische Angaben Es gab keinen Hinweis auf eine physiologische oder gesundheitliche Beeinträchtigung der Besatzungsmitglieder. Ein nach dem Unfall von der Polizei durchgeführter Test auf Alkohol bei allen drei Besatzungsmitgliedern war negativ Brand Bei der Untersuchung des Flugzeuges wurden keine Brandspuren festgestellt. An der linken Triebwerksgondel fanden sich aber Verfärbungen an der Verkleidung und geschmolzene Teile aus Gummi. Zeugen berichteten von einer starken Rauchentwicklung am linken Triebwerk nach dem Unfall Überlebensaspekte Von den 31 Passagiersitzplätzen an Bord des Flugzeuges waren auf diesem Flug 24 belegt (s. Anlage). Die Flugbegleiterin saß während der Landung auf ihrem Sitz am

50 vorderen Ende der Kabine. Die Passagiere hatten Handgepäck dabei, welches in den Overhead Baggage Bins und unter den Vordersitzen verstaut war. Ungefähr acht Sekunden nach dem Stillstand des Flugzeuges um 17:45 Uhr wurde aus dem Cockpit über das Passenger Adress System (PA) das Kommando Evacuate, Evacuate! gegeben. Während die Flugbegleiterin sich einen Überblick über die Situation verschaffte, sprangen die Passagiere bereits auf. Die Flugbegleiterin forderte die Passagiere eindringlich auf, sitzen zu bleiben. Zu diesem Zeitpunkt kam nach Zeugenaussagen Qualm aus dem linken Triebwerk, während das rechte Triebwerk noch lief. Der in Reihe 11 gegenüber der hinteren rechten Tür (Service Door) sitzende Passagier öffnete diese eigenständig und verließ das Flugzeug. Andere Passagiere folgten ihm. Nach Einschätzung der Flugbegleiterin waren die übrigen Ausgänge des Flugzeuges für eine Evakuierung nicht sicher nutzbar, so dass sie die verbliebenen Passagiere aufforderte, ebenfalls den Ausgang hinten rechts zu benutzen. Zweieinhalb Minuten nach dem Stillstand verließ die Flugbegleiterin das Flugzeug, um sich um die Passagiere zu kümmern. Zuvor hatte sie sich vergewissert, dass die Flugbesatzung keine Hilfe benötigte. Drei Minuten nach dem Unfall erreichte die erste Rettungskraft das Cockpit und erkundigte sich nach dem Zustand der Besatzung. Die Passagiere hatten ihr Handgepäck bei der Evakuierung im Flugzeug zurückgelassen. Die Passagiere waren alle in guter körperlicher Verfassung, d.h. es war niemand durch körperliche Gebrechen oder eine akute Verletzung entscheidend beim Verlassen des Flugzeuges behindert. Nach dem Verlassen des Flugzeuges wurden die Passagiere durch die Rettungskräfte und die Flugbegleiterin betreut. Von den 24 Passagieren und den drei Besatzungsmitgliedern wurden insgesamt fünf Personen mit leichten Verletzungen ambulant behandelt. Hierbei handelte es sich ausschließlich um Prellungen und Schürfwunden sowie ein HWS- Distorsionssyndrom (Schleudertrauma). Alle Verletzten konnten eigenständig die Unfallstelle verlassen. Den Passagieren wurde Hilfe von einem Kriseninterventionsteam angeboten, die auch von mehreren angenommen wurde. Die Flughafenfeuerwehr wurde in der Minute des Unfalls durch Mannheim Tower alarmiert. Zwei Minuten später waren ein Flugfeldlöschfahrzeug und ein Bus mit wei

51 teren Einsatzkräften vor Ort. Um 17:55 Uhr, zehn Minuten nach dem Unfall, trafen mehrere Rettungswagen und ein Notarzt-Einsatzfahrzeug ein. Vier Minuten später kamen die ersten Fahrzeuge der Berufsfeuerwehr Mannheim. Der Flugbetrieb auf dem Flugplatz Mannheim City wurde acht Minuten nach dem Unfall nach der Landung einer Piper PA 28 auf der Graspiste um 17:53 Uhr eingestellt Versuche und Forschungsergebnisse N/A 1.17 Organisationen und deren Verfahren Luftfahrtunternehmen Unternehmensstrategie zum Kraftstoffmanagement Im OM/A, Rev 12, Kapitel , Fuel Policy des Luftfahrtunternehmens, ist festgehalten, dass grundsätzlich die nach JAR-OPS für einen sicheren Flug erforderliche Kraftstoffmenge mitzuführen ist. Darüber hinaus soll, sofern der OFP für zusätzlich mitgeführten Kraftstoff einen Gewinn ausweist, in Betracht gezogen werden, diesen auch zu tanken. Dies soll aber niemals zu einer Reduzierung der aktuellen Nutzlast führen. Außerdem soll vor dem Tanken auch die Begrenzung der Landemasse berücksichtigt werden. Nach Zeugenaussagen wurde vor diesem Hintergrund auf Flügen von Berlin- Tempelhof nach Mannheim City regelmäßig wesentlich mehr Kraftstoff mitgeführt als für die Flugdurchführung nach JAR-OPS nötig gewesen wäre. Darüber hinaus war auch aus operationellen Gründen ein Betanken der Flugzeuge in Mannheim City nicht immer möglich, so dass gelegentlich bereits auf dem Flug nach Mannheim City der Kraftstoff für den nächsten Flug mitgeführt werden musste Anzeige einer erhöhten Bremsentemperatur Nach dem OM/B, Abnormal and Emergency Procedures, Chapter 3, Page 133, Date , ist ein Start mit einer BRK TEMP HIGH -Warnung auf dem EICAS-Display nicht erlaubt. Das Verfahren sieht vor, abzuwarten, bis die Bremsentemperaturen wieder in ihren Limits sind und die Anzeige erloschen ist

52 Spezielle Festlegungen des Luftfahrtunternehmens für den Verkehrslandeplatz Mannheim City Im OM/D, Training Appendix 03, Kapitel 02-A03 sind spezielle Anforderungen des Luftfahrtunternehmens an die Flugbesatzungen festgelegt. Sie sehen u.a. vor, dass alle Piloten vor ihrem Einsatz auf Flügen von und zum Verkehrslandeplatz Mannheim City mindestens drei IFR Anflüge und drei Starts in beide Richtungen unter Aufsicht eines erfahrenen Piloten (Supervisor), der bereits für Mannheim City qualifiziert ist, durchzuführen haben. Der Supervisor muss den Piloten während dieser Anflüge und Starts in die Hindernislage (all restricting obstacles) um den Flugplatz herum einweisen. Außerdem ist vermerkt, dass die Flugbesatzungen der Do den Flugsimulator als zusätzliche Ausbildungsmöglichkeit (Training Source) benutzen können. Die Einweisung wurde im Rahmen der fliegerischen Ausbildung durch das Luftfahrtunternehmen mit dem PIC am und mit dem FO am durchgeführt LOC/DME-Anflug auf die Piste 27 in Mannheim City Aus der AIP GERMANY, Effective 14 FEB 2008, AD 2 EDFM 4-2-1, ist für den LOC/DME-Anflug auf die Piste 27 u.a. zu entnehmen: Der FAF 12 NM DME MND ist in ft zu überfliegen. Bis zu einer Entfernung zum DME MND von 6,0 NM bzw. 3,5 NM sind mindestens Höhen von ft bzw ft einzuhalten. Der Durchstart ist am MAP (Missed Approach Point) 1,0 NM DME MND einzuleiten, auf Kurs 259 zu kurven und auf ft zu steigen. Für einen LOC/DME-Anflug ist eine OCA von 760 ft bei einer Bodensicht von mind m festgelegt. Bei einem Instrumentenanflug muss spätestens beim Erreichen der MDA ein Sichtkontakt zur PAPI-Anzeige vorhanden sein, um den Anflug fortzusetzen. Nach Aufnahme des Sichtkontaktes zur PAPI-Anzeige ist der Endanflug mit einem Gleitwinkel von 4,0 (max. zulässige Abweichung nach unten von drei Mal Rot-Anzeige) fortzusetzen. Der Leitstrahl des Kurssenders (LOC) liegt nicht in der Pistenachse. Er besitzt eine Abweichung (Off-set) von 0,

53 Die Verfahrensvorgabe des Luftfahrtunternehmens zum Non-Precision Approach Flaps 32 (Typical) im OM/B, Normal Procedures, Chapter 2, Page 73, Revision Original, (siehe Anlage) in Verbindung mit Chapter 2, Page 55, Revision Original, (Revision 1, ), sieht vor, dass die Piloten beim Anflug auf die Anfluggrundlinie (in Eigennavigation oder durch Radarführung) das Final NAV Setting durchführen, auf dem Gegenanflug (Downwind Leg) oder beim Anflug des Queranfluges (Base Leg) die Geschwindigkeit auf 170 kt reduzieren und die Landeklappen auf 12 fahren, in der letzten Kurve zum Queranflug die Geschwindigkeit weiter auf 140 kt reduzieren, bei Vorliegen der Erlaubnis für einen LOC/DME-Anflug den NAV Mode schalten ( Arm NAV Mode ), im Anflug (Inbound) auf das FAF die Landeklappen auf 20 ausfahren, über dem FAF das Fahrwerk und die Landeklappen auf 32 ausfahren, nach Überflug FAF im NAV Mode und im VS Mode mit einer Rate von ft/min zu sinken, als Anfluggeschwindigkeit auf dem Gleitweg VAPP = VREF + 10 kt bis zum Erreichen der Mindesthöhe (MDA) halten, falls beim Erreichen der MDA die nötige Sichtreferenz zur PAPI-Anlage nicht vorhanden ist, einen Durchstart einleiten, Nach dem OM/A, Chapter ist als MDA mindestens die OCA anzusetzen. Gemäß Aussagen von drei TRIs des Unternehmens am bei der BFU wird das Verfahren, wie im OM dargestellt, in der Praxis so nicht geflogen. Die Gründe hierfür, speziell für Mannheim City, konnten nicht schlüssig dargelegt werden. Zum Endanflug selbst führten sie aus, dass vor allem die Sinkflugrate bei dieser Art des Anfluges ganz konstant gehalten werden muss. Bei einer Entfernung von 4 NM soll das Flugzeug voll konfiguriert sein Konfiguration des Flugzeuges während eines LOC/DME-Anfluges Die Verfahrensvorgaben des Luftfahrtunternehmens sehen im OM/A, General/Basic, Operating Procedures, Revision 12, Chapter Stabilised Approach, vor, dass alle Anflüge bei Erreichen von ft (IMC) über der Flugplatzhöhe (AGL) stabili

54 siert sein müssen. Sollten die Kriterien für einen stabilisierten Anflug in dieser Höhe nicht realisiert sein, muss sofort ein Durchstart geflogen werden. Ein Anflug gilt als stabilisiert, wenn alle nachfolgenden Kriterien erfüllt sind (s.anlage): Das Flugzeug befindet sich auf dem korrekten Flug- und Gleitweg. Nur kleine Änderungen des Kurses und der Längsneigung des Flugzeuges sind erforderlich, um den korrekten Flugweg einzuhalten. Die Geschwindigkeit des Flugzeuges (IAS) ist nicht größer als V Ref +20 kt + Windkorrektur und nicht kleiner als V Ref. Das Flugzeug befindet sich in der korrekten Landekonfiguration. Die Sinkrate ist nicht größer als ft/min; falls der Anflug eine größere Sinkrate als ft/min erfordert, sollte ein extra Briefing durchgeführt werden. Die Leistungseinstellung der Triebwerke ist der Flugzeugkonfiguration angepasst. Alle Briefings und das Lesen der Checklisten sind durchgeführt. Wenn eines dieser Kriterien im weiteren Verlauf des Anfluges nicht eingehalten werden kann, muss ein Durchstart eingeleitet werden. Eine Windkorrektur nach OM/B verlangt für den Anflug entweder eine Erhöhung der Geschwindigkeit um +10 kt, bei Wind und Böen von 10 bis 20 kt oder die Anwendung der allgemeinen Regel, nach der die Hälfte der Seitenwindkomponente und die Böen, aber nicht mehr als 15 kt hinzugerechnet werden. Nach dem Unfallflug am gab der Director Flight Operations des Luftfahrtunternehmens am das Crew Bulletin No 04/08 heraus. Darin wird unter 3. Information u.a. ausgeführt: 3.1 Reminder for application of OM Part A Chapter With revision 12 of the OM Part A, a detailed description of Stabilised Approach was published and shall be applied in Airlines Flight Operations. Please make sure, that you are familiar with the details listed in this chapter and make sure that you strictly adhere to these procedures. In addition, the gear shall be selected down` at ft Radio. This change will be implemented in the next revision of OM Part A but shall be applied with immediate effect

55 Zusammenarbeit der Besatzung und Standard Call-Outs während des LOC/DME-Anfluges Die Zusammenarbeit der Flugbesatzung im Endanflug und bei der Landung werden im OM/B, Chapter 2, Normal Procedures, auf den Seiten 55 Crew Coordination During Final Approach (Non Precision Approach) und 58 Crew Coordination During Landing dargestellt (s. Anlagen). Die notwendigen Ausrufe (Call-Outs) der Flugbesatzung im Endanflug sind im o.g. OM auf Seite 52 ( Standard Call-Out Procedure During Approach ) beschrieben (s. Anlagen). Für die Zusammenarbeit der Besatzung im Endanflug ist u.a. festgelegt, dass der PNF den Sinkflug überwacht und den PF auf jede signifikante Abweichung hinweist Steriles Cockpit Das Verfahren Sterile Flight Deck schreibt im OM/A, General/Basic, Operating Procedures, Revision 12, Chapter 8FD, vor, dass unter FL100 nur unbedingt erforderliche Arbeiten ausgeführt werden dürfen, damit die Flugbesatzung, sich auf das Fliegen des Flugzeuges und den Verkehr konzentrieren kann. Folgende Tätigkeiten sollten gemäß Kapitel vermieden werden (Auszug): Ablenkungen durch das Kabinenpersonal. Aufnahme des Funkverkehrs mit dem Luftfahrtunternehmen (OPS) und/oder dem Handling Agent. Eintragungen in das Flight Log und den OFP Vorgaben für die Landung Das OM/B, Chapter 2, Page 57 fordert: Overfly the beginning of the runway at approximately 50 ft. Flare to a slightly nose-up attitude and retard the power levers smoothly to flight idle. Do not prolong the flare excessively. Normal touchdown speed is between VREF and VREF 10 KIAS. After touchdown on the main wheels, gently lower the nose wheel. Initially keep the aircraft straight with rudder. Select Ground Idle and use Reverse Power as required after confirmation of both props being in the BETA range. Für die Landung auf einer kurzen Piste verlangt das OM/B, Chapter 2, Page 75 zusätzlich:, strict adherence to the correct V Ref speed and profile should be observed. Additionally, landing with a minimum flare is recommended to best utilize the 4 Übersetzung aus dem Englischen Original

56 available runway. Apply smooth constant brake pressure after touchdown to achieve the best performance. Im OM/A, Chapter 8FD, Page 172, Landing Limitations heißt es unter dem Punkt Touchdown Area: The touchdown point is defined as on the centre line of the runway and 1,000' from the runway threshold. An allowance of +/- 500' from the touchdown point establishes the longitudinal limit of the touchdown area. With a 3 approach glide path and a target runway threshold height of 50 ft the touchdown aiming point is 1,000 ft. This point can be identified from the standard runway markings. [ ] If for any reason the approach path is not maintained and it is likely that the touchdown will occur too short or too far beyond the touchdown area [ ] then a go-around shall be initiated. Hinweise, wie zu verfahren ist, wenn die Piste keine entsprechenden Markierungen aufweist, gibt das Handbuch nicht Balked Landing Das Airplane Operating Manual (AOM) Volume I, Flight Techniques, für das Flugzeug Do legt im Kapitel TR , Page 2, Aug 01/06, die Bedingungen und das Verfahren für die Balked Landing fest. So war ausgeführt, dass Whenever the captain deems it necessary to discontinue landing roll to avoid a catastrophic situation after touchdown, given sufficient runway length is remaining, he may apply the balked landing procedure (s. Anlage). Im OM/B und D des Luftfahrtunternehmens war eine Dokumentation über die Balked Landing nicht enthalten. Nach einer schriftlichen Aussage des ehemaligen Flottenchefs für Do des LU wurden alle technischen Mitteilungen des Herstellers den Flugbesatzungen zugänglich gemacht. Nachweise darüber konnten der BFU nicht vorgelegt werden. Im Falle der Dornier 328 Flight Ops Information Pilot Information Selection of Ground Idle/Reverse during RTOs and Landing (FOI Revision 1) vom von der Firma Dornier 328 Support Services GmbH soll eine schriftliche Information an die einzelnen Stationierungsorte der Flugbesatzungen per erfolgt sein. Dort soll sie durch Aushang den Flugbesatzungen bekannt gegeben worden sein

57 Der PIC und der FO des verunfallten Flugzeuges verneinten bei einer Befragung am in Braunschweig eine Ausbildung im Flugsimulator in der Anwendung der Technologie Balked Landing erhalten zu haben. Unterschiedlich äußerten sich die beiden Piloten zu der Frage, ob Einweisungs- oder Schulungsmaßnahmen zu der vorschriftsmäßigen Bedienung der Leistungshebel, um in FI, GI und REV zu gelangen, stattfanden. Während der FO eine bejahende Antwort gab, wurde diese Frage vom PIC verneint. Auch die Frage an den PIC, ob er eine Einweisung oder Schulung über Blockierung der Leistungshebel bekommen habe, wurde von ihm verneint. Eine Befragung von drei Fluglehrern (TRI und TRE) des Luftfahrtunternehmens am bei der BFU in Braunschweig im Zusammenhang mit dem Flugunfall ergab, dass ihnen das Balked Landing -Verfahren bekannt war und dieses im Flugsimulator trainiert wurde Flugsicherung / Flugplatzbetreiber Im Gefahrenabwehr- und Alarmplan für den Verkehrslandeplatz Mannheim City des Flugplatzbetreibers heißt es unter der Überschrift Alarmablauf: [ ] 4. Der Tower hat sofort zu veranlassen, daß sämtliche Rollbewegungen von Luftfahrzeugen auf dem Flugplatz eingestellt werden und rollende Luftfahrzeuge in eine Position gehen, die die Rettungsmannschaften nicht behindert.! Der Flugplatz ist grundsätzlich für weitere Starts und Landungen zu sperren! Luftfahrzeughersteller Da es seit der Musterzulassung der Do mehrere Unternehmen gegeben hat, die die Aufgaben des Herstellungs- bzw. Entwicklungsbetriebs wahrgenommen haben, konnten die Verfahren des Herstellers im Rahmen dieser Untersuchung nicht sinnvoll untersucht werden. Die von den entsprechenden Betrieben eingeleiteten Maßnahmen, die aus Sicht der BFU in Zusammenhang mit dem Unfall stehen, sind im Abschnitt Historie der Leistungshebel-Problematik bei Do 328 dargestellt Luftfahrt-Bundesamt Das Luftfahrt-Bundesamt beschreibt seine Aufgaben wie folgt:

58 Das Luftfahrt-Bundesamt (LBA) sorgt als Bundesoberbehörde im Geschäftsbereich des Bundesministeriums für Verkehr, Bau und Stadtentwicklung für die Sicherheit eines Fluges lange bevor dieser beginnt. Durch die Wahrnehmung von inzwischen mehr als 100 Zulassungs-, Genehmigungs- und Aufsichtsfunktionen gewährleistet das LBA den hohen personellen, technischen und flugbetrieblichen Sicherheitsstandard der Luftfahrt in Deutschland. Zu den Aufgaben des Luftfahrt-Bundesamtes gehören unter anderem: Genehmigung und Überwachung von nationalen Entwicklungsbetrieben Herstellungsbetrieben Instandhaltungsbetrieben / luftfahrttechnischen Betrieben technischen Diensten (Instandhaltungssysteme) von gewerblichen Luftfahrtunternehmen und Luftfahrerschulen Ausbildungsbetrieben für technisches Personal In eigener Verantwortung oder zur Unterstützung der Europäischen Agentur für Flugsicherheit (EASA): Überwachung von Musterprüfungen und Musterzulassungen Genehmigung von und Aufsicht über deutsche Luftfahrtunternehmen: Flugbetrieb In dieser Funktion erhält das LBA regelmäßig Sicherheitsempfehlungen der Flugunfalluntersuchungsstellen nach ICAO Annex 13. Auf Nachfrage erklärte das LBA, dass diese Sicherheitsempfehlungen in der Regel über die Hausleitung an die Fachabteilung und von dort an das für die Bearbeitung zuständige Referat weitergeleitet werden. Falls mehrere Abteilungen oder Referate betroffen sind, so wird durch die Hausleitung eine federführende Abteilung oder ein federführendes Referat bestimmt. Diese Vorgehensweise ist nicht in einer Verfahrensanweisung oder in anderer Form fixiert und konkretisiert. Der Verbleib der vom AAIB am 27. November 2007 an das LBA versendeten Sicherheitsempfehlung (s. Kapitel ) konnte nicht nachvollzogen werden. Nach Zeugenaussagen erhielt das LBA am 9. Januar 2008 den Abschlussbericht der AAIB über die Untersuchung des Ereignisses in Aberdeen, der auch die Sicherheitsempfehlung enthielt. Dieser Bericht wurde im LBA verteilt und in der Abteilung B (Betrieb)

59 besprochen. Bis zu dem Unfall in Mannheim am 19. März 2008 wurden keine Maßnahmen eingeleitet. Am 12. April 2008 veröffentlichte das LBA die Lufttüchtigkeitsanweisung (LTA) D , um die Information der Do 328-Besatzungen über die bestehenden Herstellerangaben zur Bedienung der Leistungshebel und zu Landetechniken sicherzustellen Europäische Agentur für Flugsicherheit Die Europäische Agentur für Flugsicherheit (EASA) beschreibt ihre Aufgaben wie folgt: Die Europäische Agentur für Flugsicherheit fördert die Schaffung und Aufrechterhaltung höchstmöglicher gemeinsamer Sicherheits- und Umweltstandards in der Zivilluftfahrt, in Europa und weltweit. Sie bildet das Herzstück eines neuen Regulierungssystems für einen einheitlichen europäischen Markt in der Luftfahrtindustrie. [ ] Die Agentur hat heute folgende Aufgaben: [ ] Musterzulassung luftfahrtechnischer Produkte (Flugzeuge, Triebwerke, Ausrüstungsteile) sowie Genehmigung von Unternehmen, die im Bereich der Entwicklung, Herstellung und Wartung von Luftfahrtprodukten tätig sind, [ ] Datenerhebung, Analyse und Forschung zur Verbesserung der Flugsicherheit. In dieser Funktion erhält die EASA regelmäßig Sicherheitsempfehlungen der Flugunfalluntersuchungsstellen nach ICAO Annex 13. Auf Nachfrage der BFU erklärte die EASA, dass sie ein schriftliches Verfahren für den Umgang mit diesen Sicherheitsempfehlungen habe und verwies auf die Procedure for Continued Airworthiness (CAP), Kapitel 4.3. Dieses lautet: Recommendations from Accident Investigation Authorities EASA maintains a tracking system to record status of safety recommendations addressed to the Agency and their closing actions in a database. Note: The database should be the means by which feedback is provided to the Accident Investigation Organisations regarding the EASA status and closure of Safety Recommendations arising from reported Accidents and Serious Incidents

60 Reference is made to E.P001 Procedure for the coordination of responses to recommendations resulting from accidents and serious incidents. Die eigentliche Verfahrensbeschreibung wurde der BFU von der EASA nicht vorgelegt. Auf Nachfrage bestätigte die EASA, dass sie die Sicherheitsempfehlung der AAIB vom 27. November 2007 erhalten hat. Ein genauer Termin wurde nicht genannt oder belegt. Bis zu dem Unfall in Mannheim am 19. März 2008 wurden keine konkreten Maßnahmen eingeleitet. Nach dem Unfall wurde durch die EASA und den Halter der Musterzulassung die Situation in Bezug auf die Leistungshebel besprochen und bewertet. Es wurde festgestellt, dass die im Nachhinein festgestellte Zuverlässigkeit des Systems im Betrieb nicht mit den Designanforderungen übereinstimmte. Daraufhin forderte die EASA vom Halter der Musterzulassung eine Änderung des Designs, um die erforderliche Zuverlässigkeit zu erreichen. Die Umsetzung dieser Forderung wurde durch die EA- SA überwacht und mündete in der Herausgabe der EASA Airworthiness Directive (AD) im September Zusätzliche Informationen Zulassungsvorschriften für die Leistungshebel In der zum Zeitpunkt der Musterzulassung der Do gültigen Bauvorschrift JAR 25, Change 12, wurde für das Design der Leistungshebel-Mechanik Folgendes gefordert: JAR Reverse thrust and propeller pitch settings below the flight regime Each control [ ] for propeller pitch settings below the flight regime must have means to prevent its inadvertent operation. The means must have a positive lock or stop at the flight idle position and must require a separate and distinct operation by the crew to displace the control from the flight regime [ ] Historie der Leistungshebel-Problematik bei Do Okt LBA erteilt Musterzulassung für Do 328 an Dornier Luftfahrt GmbH

61 5. Nov Fairchild Dornier gibt Dornier 328 Service Information SI Engine Controls - Power Lever Gate Design nach Pilotenberichten über Probleme bei der Bedienung der Leistungshebel heraus. 25. Feb Eine Do verunfallt in Genua (Italien). Sie rollt bei der Landung über das Ende der Piste hinaus und versinkt im Meer; vier Personen werden getötet. 25. Mai 1999 Vorläufiger Bericht der italienischen Untersuchungsbehörde (in Italienisch): Probleme der Besatzung beim Betätigen der Leistungshebel werden deutlich beschrieben Fehlen eines Notverfahrens wird bemängelt drei weitere Fälle werden erwähnt Sicherheitsempfehlungen (ohne Adressaten): Verbreitung des SI unter dem fliegenden Personal Notverfahren, falls Betätigung der PL nicht möglich 18. April 2000 Dornier Luftfahrt gibt Dornier 328 Service Information SI Pilot Information Selection of Ground Idle/Reverse during RTOs and Landing heraus. 8. Aug Fairchild Dornier GmbH übernimmt Musterzulassung für Do April 2001 Fairchild Dornier gibt Dornier 328 Flight Ops Information FOI Pilot Information Selection of Ground Idle/Reverse during RTOs and Landing heraus 28. Juli 2003 AvCraft Aerospace GmbH übernimmt Musterzulassung für Do Dez Die italienische Luftfahrtbehörde ENAC gibt in einem Schreiben an das LBA in englischer Sprache die Herausgabe folgender Sicherheitsempfehlungen bekannt:

62 Dornier to incorporate the text of Safety Information SI under the Abnormal Procedures Chapter of the Aircraft Flight Manual in order to provide the pilot with appropriate and readily instructions in case of difficulty in selecting the Flight Idle Position Es wird um Weitergabe des Schreibens an die Fairchild Dornier GmbH gebeten. 16. Jan Untersuchungsbericht der italienischen Luftfahrtbehörde ENAC (Italienisch) mit Sicherheitsempfehlung: Fairchild Dornier soll ein Verfahren für die Piloten entwickeln, um Situationen bei der Landung handhaben zu können, in denen sich die Leistungshebel nicht von Flight Idle verschieben lassen. 1. März 2006 Zuständigkeit für die Musterzulassung der Do 328 wechselt von dem LBA zur EASA. 7. Juni Support Services GmbH übernimmt Musterzulassung für Do Juni 2006 Bei der Landung in Aberdeen (Großbritannien) rollt eine Do m über das Pistenende hinaus. Die Störung wurde durch die AAIB untersucht. Aug Das AAIB Bulletin S7/2006 wird in englischer Sprache veröffentlicht. Es wird festgestellt, dass es der Besatzung nicht möglich war, die Leistungshebel von der Flight Idle Position in den Beta Bereich zurückzubewegen. Das Bulletin enthält u.a. folgende Sicherheitsempfehlung: AvCraft Aerospace GmbH soll Verfahren und Trainingsprozeduren für die Piloten entwickeln, für den Fall, dass der Beta Bereich der Leistungshebel nicht angewählt werden kann. 12. Dez Support Services GmbH gibt AOM VOL 2 TR Power Lever Gate Power Lever Operation heraus in der auf die Möglichkeit einer Balked Landing verwiesen wird. 27. Nov AAIB sendet Sicherheitsempfehlung an LBA ( ):

63 Das LBA soll sicherstellen, dass ein Trainingsprogramm welches die Leistungshebel-Bedienung thematisiert, entwickelt und verbreitet wird. und an EASA ( ): Die EASA soll den Halter der Musterzulassung auffordern, das Design der Leistungshebel zu verbessern. Jan AAIB veröffentlicht den Untersuchungsbericht zur Störung in Aberdeen. 19. März 2008 Eine Do verunfallt in Mannheim. Sie rollt nach der Landung über das Ende der Piste hinaus und kollidiert mit einem Erdwall. (Die Untersuchung diese Ereignisses ist Hauptbestandteil dieses Berichts.) 12. April 2008 LBA gibt LTA D zur Handhabung der Leistungshebel und Durchführung der Landung heraus. 15. Juli Support Services GmbH gibt das Service Bulletin SB Engine Controls Modification of Power Lever Assembly and Introduction of Crew Aural Alerting Device heraus. 4. Sep EASA gibt AD Engine Controls Power Lever Control Box Modification heraus Weitere Ereignisse mit Do Flugzeugen bei der Landung Genua Am 25. Februar 1999 verunfallte eine Do bei der Landung in Genua. Das Flugzeug kam nach dem Aufsetzen auf der m langen Piste des Flughafens nicht rechtzeitig zum Stehen, rollte über das Pistenende hinaus und versank im Meer. Bei dem Unfall kamen eine Flugbegleiterin und drei Passagiere ums Leben. Der Unfall wurde durch die italienische Flugunfalluntersuchungsbehörde unter dem Aktenzeichen AZ1553 untersucht. Der in italiensicher Sprache veröffentlichte Untersuchungsbericht kam zu folgender Ursache (deutsche Übersetzung): Der Unfall des Luftfahrzeugtyps Dornier , Registrierung [ ], der sich während der Landephase am Flughafen Genua ereignete, wurde durch das Unvermögen

64 des Piloten verursacht, den Leistungshebel von der Flight Idle Position auf die Ground Idle Position, und anschließend in die Reverse-Stellung zu verstellen. Das Verbleiben des Leistungshebels in der Position Flight Idle hielt die Propeller noch angetrieben und verhinderte somit, dass das Luftfahrzeug seine Geschwindigkeit auf angemessene Weise reduzieren konnte und verhinderte somit die Nutzung der Bremsen und der Notbremse. Die italienische Untersuchungskommission recherchierte darüber hinaus drei vorausgegangene Fälle, bei denen die Flugbesatzung nach der Landung nicht in der Lage war, die Leistungshebel über den Flight-Idle-Bereich hinaus nach hinten zu ziehen. Diese Ereignisse verliefen ohne Personenschaden. Die italienische Untersuchungsbehörde hat nach der Untersuchung im Dezember 2003 unter anderem folgende Sicherheitsempfehlung in englischer Sprache an den Hersteller des Flugzeuges herausgegeben: Dornier to incorporate the text of the Safety Information SI under the Abnormal Procedures Chapter of the Aircraft Flight Manual in order to provide the pilot with appropriate and readily instructions in case of difficulty in selecting the Flight Idle Position. Diese wurde mit der Veröffentlichung des Untersuchungsberichtes im Januar 2004 in italienischer Sprache noch einmal wiederholt (deutsche Übesetzung): Falls dies noch nicht erfolgt ist, eine Prozedur zu definieren, für Verhaltensweisen der Besatzung bei Notfällen, zur Handhabung von Situationen, in denen der Leistungshebel nach Beginn der Landephase, während sich das Flugzeug noch im Flug befindet, nicht von der Position Flight Idle verschoben werden kann; [ ] Aberdeen Am 22. Juni 2006 kam es zu einer Schweren Störung mit einer Do Das Flugzeug kam nach der Landung auf der ca m langen Piste erst 350 m hinter dem Pistenende zum Stehen. Dieses Ereignis wurde durch die britische Flugunfalluntersuchungsbehörde AAIB unter dem Aktenzeichen EW/C2006/06/05 untersucht. Es wurde festgestellt, dass es dem PF nach dem Aufsetzen nicht möglich war, die Power Lever von der Flight Idle in die Ground Idle und weiter in die Reverse Position zu bewegen. Am 27. November 2007 schickte die AAIB folgende Sicherheitsempfehlung an den Präsidenten des Luftfahrt-Bundesamtes:

65 The Luftfahrt-Bundesamt should ensure that a training programme, fully alerting Dornier 328 crews to the potential for restricted movement and the optimum operation of the lever/latch combination, and detailing appropriate operational procedures, be developed and mandated for all operators in Europe, and through liaison with all relevant National Aviation Authorities, make this information available to all operators of the Dornier 328 worldwide. Darüber hinaus wurde folgende Sicherheitsempfehlung an die EASA gerichtet: The European Aviation Safety Authority should require the Dornier 328 Type Certificate holder to re-design the power lever/beta/reverse latch system to improve the present arrangement Örtliche Flugbeschränkungen für den Verkehrslandeplatz Mannheim City Die AIP GERMANY, AD 2 EDFM 1-6 vom , EDFM, AD 2.20 Local Traffic Regulations, hält für An- und Abflüge auf den/vom Verkehrslandeplatz Mannheim City u.a. Folgendes fest: 1. Zugelassene Luftfahrzeuge [ ] - Do328/110/120/130 [ ] 2. Beschränkungen des Flugbetriebes [ ] b) Alle Anflüge, IFR und VFR, haben sich bis zum Überflug der unmittelbar vor der Start- und Landebahn befindlichen Straßen B38a (Landebahn 27) und Wilhelm- Varnholt-Allee (Landebahn 09) nach der Anzeige der PAPI-Anlagen zu richten, um die festgelegten Mindestüberflughöhen über den Straßen zu gewährleisten. [ ] e) Alle An- und Abflüge mit mehrmotorigen Luftfahrzeugen dürfen nur stattfinden, wenn sich die Piloten vor dem ersten An- und/oder Abflug mit den besonderen Betriebsbedingungen vertraut gemacht haben und die vorgeschriebenen Betriebsverfahren anwenden können. [ ] Die unter Ziffer f) abgedruckte Allgemeinverfügung des Regierungspräsidiums Karlsruhe gem. 29 LuftVG über die Besonderen Regelungen bei an An- und Abflügen mit mehrmotorigen Flugzeugen auf den/vom Verkehrslandeplatz Mannheim City vom ist zu beachten

66 f) Verfügung gemäß 29 LuftVG über besondere Regelungen für mehrmotorige Flugzeuge bei An- und Abflügen auf den/vom Verkehrslandeplatz Mannheim City. Der Verkehrslandeplatz Mannheim City ist aus flugbetrieblicher Sicht als schwierig zu bewerten. Es wird darauf hingewiesen, dass sich jeder Flugzeugführer vor dem ersten An- und/oder Abflug mit den besonderen Betriebsbedingungen vertraut gemacht haben muss und dass er die vorgeschriebenen Flugverfahren mit seinem Flugzeug anwenden können muss. Vor dem ersten Start bzw. Anflug mit mehrmotorigen Flugzeugen (einmotorige nur im IFR-Betrieb) ist die Zustimmung des Regierungspräsidiums Karlsruhe Luftaufsichtsstelle Verkehrslandeplatz Mannheim City erforderlich, die als erteilt gilt, wenn der Flugzeugführer oder der Flugbetriebsleiter des Luftfahrtunternehmens eine Erklärung gem. Ziffer 2 abgegeben hat. 1. Besondere Betriebsbedingungen Landeanflug Nach Aufnahme des Sichtkontaktes zur PAPI-Anzeige ist der Endanflug mit einem Gleitwinkel von 4,00 Grad durchzuführen (beim Instrumentenanflug RWY 27 spätestens ab der Sinkflugmindesthöhe MDA). Das setzt voraus, daß die anfliegenden Piloten ausreichend geschult sind, einen stabilisierten Anflug mit diesem Gleitwinkel durchzuführen. Der jeweilige Schwellenanfang gilt als 50 ft-überflugpunkt für die zu berechnende Landestrecke. Der PAPI-Anzeige muß bis zum Überflug des Hindernisses Straße mit einer max. zulässigen Abweichung nach unten von 3 mal Rot-Anzeige gefolgt werden. Dies gilt auch für den Instrumentenanflug RWY 27 mit anschließendem PAPI-Sichtkontakt. [ ] - Sonstiges Der verantwortliche Pilot hat vor jedem Flug den Nachweis zu erbringen, daß die nach den Angaben des Flughandbuches erforderlichen Start- und Landestrecken (einschl. Berücksichtigung von kontaminierter Bahnoberfläche) die verfügbaren Startund Landestrecken nicht übersteigen und ein Überflug der Straßen in den festgelegten Mindestüberflughöhen gewährleistet ist. Der Nachweis ist an Bord mitzuführen. Der verantwortliche Pilot hat sich anhand der Karte AD 2 EDFM 2-7 (ICAO- Hinderniskarte Type A) über die besondere Hindernissituation im An- und Abflugsektor zu informieren Ermittlung der Flugleistungen für den Anflug und die Landung

67 Ermittlung der Flugleistungen anhand der Betriebsunterlagen des Luftfahrtunternehmens Das OM/B, Do , Mod. 10, Kapitel 4 Performance, des Luftfahrtunternehmens enthält eine Anleitung und die notwendigen Tabellen zur Ermittlung der Flugleistung. Das Luftfahrtunternehmen ließ auf der Grundlage des genannten OM spezielle Tabellen mit Flugleistungdaten für die Durchführung des Starts und der Landung unter Berücksichtigung unterschiedlicher Einflussfaktoren für alle im Linienflug angeflogenen Flugplätze erstellen. Die Tabellen wurden durch die Aircraft Performance Group, Inc. (APG) erstellt. In den von der verunfallten Flugbesatzung mitgeführten Unterlagen war die Tabelle für den Verkehrslandeplatz Mannheim City (EDFM) vom mit den Angaben für Piste 09 und 27 enthalten. Im vorliegenden Fall wurde die Landung mit einer Landemasse von kg auf der Piste 27 durchgeführt, was bei der gewählten Landeklappenstellung von 32 eine V Ref von 110 kt erforderlich machte nach der im Cockpit aufgefundenen Kopie der Seite 19, Performance des QRH vom 1. September Unter der Voraussetzung der zum Zeitpunkt der Landung herrschenden Windverhältnisse (ATIS-Information Oscar : Wind 320 mit 14 kt), einer trockenen Piste sowie einer ausgewiesenen verfügbaren Landestrecke (LDA) von m (AIP AD 2 EDFM 1-4) ergab sich aus der von der Aircraft Performance Group berechneten Tabelle mit intaktem Ground Spoiler eine maximale Landemasse des Flugzeugs von kg. Eine durch die BFU durchgeführte Berechnung der benötigten Landestrecke anhand der Werte im OM/B, Kapitel 4, Actual Landing Requirements, Revision 1, Seite 28 bis 31, Tabellen 6 und 7.2, mit den relevanten Einflussgrößen (Flugplatzhöhe von 306 ft, Gegenwindkomponente von 9 kt, betrieblicher Faktor von 1,15) ergab eine erforderliche Landestrecke von ca. 700 m für die aktuelle Landung auf der Piste Ermittlung der Flugleistungen gemäß AFM für das Flugzeug Do , Mod. 10 Das AFM beschrieb einleitend im Kapitel Performance PW119B, Abschnitt , auf der Seite 1 das Verfahren des Anfluges und der Landung mit der Do , das der Berechnung der Flugleistungen zu Grunde lag: - Der Endanflug und die Landung werden mit ausgefahrenem Fahrwerk und einer Landeklappenstellung von 20 bzw. 32 durchgeführt

68 - In einer Höhe von 50 ft und einer vorausgesetzten Geschwindigkeit von V Ref werden die Leistungshebel der Triebwerke gleichmäßig auf die Position Flight Idle (FI) zurückgezogen bis das Hauptfahrwerk aufsetzt. - Nach dem Aufsetzen des Hauptfahrwerkes sind die Radbremsen maximal zu betätigen und gleichzeitig die Leistungshebel auf die Position Ground Idle (GI) zurückzuziehen. Als Anmerkung wird darauf hingewiesen, dass nur der aerodynamische Bremswiderstand von GI bei der Ermittlung der Landestrecke berücksichtigt wird. Aus der Grafik auf der Seite 16 (Ziffer 4-2) in dem Abschnitt des AFM war unter den o.a. Bedingungen für die Landemasse von kg eine V Ref von 109 kt zu entnehmen. Die Vorgaben zur Berechnung der Landestrecke werden im Abschnitt auf den Seiten 6 und 8 (Ziffer 2-2) des AFM Supplement 007 Ground Spoiler festgehalten. Sie basieren auf den zugeordneten Bedingungen (Associated Conditions) der Anwendung von GI, des Fahrens aller Ground Spoiler sowie des maximalen Einsatzes der Bremsanlage nach dem Aufsetzen mit einem einsatzbereiten Anti-Skid System. Mit den relevanten Einflussgrößen, der Flugplatzhöhe von 306 ft und ohne Gegenwindkomponente, wurde eine Landestrecke von ca. 650 m aus der Grafik für die aktuelle Landung ermittelt. Unter Berücksichtigung der Gegenwindkomponente ergibt sich eine Distanz von ca. 610 m Verfügbare Landestrecke nach JAR-OPS 1 Nach JAR-OPS (a) hat der Luftfahrtunternehmer sicherzustellen, dass die benötigte Landestrecke maximal 70% der verfügbaren Landestrecke entspricht. Wird die benötigte Landestrecke aus dem AOM zugrunde gelegt ergibt sich somit eine Mindestlänge der verfügbaren Landestrecke von 650 m x 1,43 = 930 m Einsatz der Radbremsen bei der Landung Das OM/B des Luftfahrtunternehmens beschreibt unter Normal Procedures im Kapitel 2 in zwei verschiedenen Punkten die Durchführung der Landung. 1. Auf Seite 57 (Revision: Original; Date ) wird unter der Überschrift Normal Landing das Verfahren der Landung beschrieben. Ein Einsatz der Rad

69 bremsen ist im Prozess des Aufsetzens und des Ausrollens des Flugzeuges nicht beschrieben (s. Anlage). Im letzten Absatz wird im Zusammenhang mit dem Einsatz der Bugradsteuerung (NWS) zur Richtungskontrolle ausgeführt: Apply brakes until taxi speed is reached. Auch auf der folgenden Seite 58, im Abschnitt Crosswind Landing, wird der Einsatz der Bremsanlage bei der Landung nicht erwähnt. Das SOP bei der Landung (Crew Coordination During Landing) enthält auf Seite 58 bei der Aufgabenverteilung zwischen PF und PNF den Einsatz der Bremsanlage. Unter Aufgaben des PF heißt es u.a.: After mainwheel touchdown smoothly lower the nosewheel to the runway, then retard the Power Levers to Ground Idle. When BETA LIGHTS are illuminated or called out, retard Power Levers to reverse and use brakes as required, maintain directional control with rudder pedals. 2. Auf Seite 75 (Revision: Original; Date ), wo es um die Flight Techniques geht, werden unter der Überschrift Landing die Methoden und die Techniken beschrieben, die bei der Landung mit oder ohne Seitenwind sowie auf normalen und kurzen Pisten zur Anwendung kommen (s. Anlage). Es wird u.a. ausgeführt: When landing on a minimum length runway, strict adherence to the correct V Ref speed and profile should be observed. Additionally, landing with a minimum flare is recommended to best utilize the available runway. Apply smooth constant brake pressure after touchdown to achieve the best performance. Die Anwendung der Radbremsen im Prozess des Aufsetzens bezieht sich hier auf eine Landung auf kurzer Piste. Auch unter diesem Punkt findet der Einsatz der Bremsanlage auf normaler Piste mit oder ohne Seitenwind keine Erwähnung. Die unter Normal Procedures im Kapitel 2 dargestellten Verfahren für die Landung enthalten für eine Landung auf einer normalen Piste nur unter den SOPs einen Hinweis auf den Einsatz der Radbremsanlage. Ihr Einsatz ist so definiert, dass nach dem Aufsetzen des Fahrwerkes die Leistungshebel auf GI zu ziehen sind und nach der Status-Meldung BETA LIGHTS die Leistungshebel auf REV gezogen und die Bremsen, falls erforderlich, betätigt werden

70 Für die Landung auf einer kurzen Piste wird der Einsatz der Bremsanlage nach dem Aufsetzen zügig mit konstantem Bremsdruck gefordert. Das AFM des Herstellers verlangt im Kapitel Performance PW119B, , Page 1 unter Punkt Approach and Landing den sofortigen maximalen Einsatz der Radbremsanlage nach dem Aufsetzen der Hauptfahrwerke ( After mainwheel touchdown apply maximum braking ) Ergebnisse der Auswertung von vergleichbaren Flügen Zur Bewertung der Landung des Unfallfluges wurden zusätzlich die FDR-Daten von vier vergleichbaren Landungen desselben Flugzeuges auf dem Verkehrslandeplatz Mannheim City ausgewertet (s. Anlage). Diese vier Landungen fanden im März 2008 statt. Das Ziel dieser Auswertung bestand darin, Unterschiede in den Daten der einzelnen Flüge zu erkennen, um daraus eventuell Hinweise für den Unfall beim Flug am zu erhalten. Eine Auswahl relevanter Parameter und aus ihnen abgeleitete Einflussgrößen der einzelnen Flüge wurden in der nachfolgenden Tabelle zusammengestellt. Flug Nr.1 stellt den Unfallflug dar, die Flüge 2 bis 5 sind vergleichbare Landungen auf der Piste 27 des Verkehrslandeplatzes Mannheim City. Bei allen in der Tabelle erfassten Flügen wurde von der jeweiligen Flugbesatzung die Landeklappenstellung 32 verwendet. Einzelheiten über Einflussfaktoren wie Luftdruck, Temperatur, Windgeschwindigkeit und Windrichtung wurden zu den einzelnen Vergleichsflügen nicht abgefragt, da ihr Einfluss für den Vergleich als nicht wesentlich angesehen wurde

71 Flug VCAS Engine Zeit Strecke TQ im VCAS Zeit Zeit Nr. in 50 ft Torque von von Mo- im Mo- vom vom Höhe (TQ) in 50 ft 50 ft ment Mo- Aufset- Aufset- 50 ft Höhe Höhe des ment zen bis zen bis Höhe bis bis Aufset- des zum max. zum zum zens Aufset- Signal TQ Aufset- Aufset- zens BETA beim zen zen Reverse kt % s m % kt s s , (-2) , (-4) , (-6) , , (-8) , Abgesehen von Flug Nr. 2 war bei den übrigen Flügen die Anfluggeschwindigkeit (VCAS) über der Schwelle (50 ft Höhe) annähernd vergleichbar. Der Flug Nr. 1 (Unfallflug) unterscheidet sich von allen übrigen Flügen im Wesentlichen in den nachfolgend aufgeführten Punkten: In 50 ft Höhe lag das Drehmoment der Triebwerke bei 29%. Die erste Bodenberührung erfolgte erst nach ca. 12 Sekunden und entsprechend länger war dadurch die Strecke vom Durchsinken der 50 ft bis zum ersten Aufsetzen (593 m). Das Drehmoment der Triebwerke lag im Moment des Aufsetzens bei ca. 20%. Die Aufsetzgeschwindigkeit (VCAS) lag mit 108 kt ca. 10 kt über dem Durchschnitt der anderen Geschwindigkeiten

72 Das Ziehen der Leistungshebel der Triebwerke in Richtung Ground Idle erfolgte 10 Sekunden nach dem ersten Aufsetzen. Bei den übrigen Flügen war das BE- TA-Signal bereits in der Phase des Aufsetzens bzw. beim Flug Nr. 2 nach einer Sekunde aktiv. Der Auswertung der FDR-Daten des dem Unfallflug vorangegangenen Fluges der Besatzung am von Mannheim City nach Berlin-Tempelhof, bei dem der PIC als PF flog, war u.a. zu entnehmen, dass das Drehmoment der Triebwerke im Moment des Durchfliegens der Höhe von 50 ft bei der Landung auf der Piste 27L ca. 6% betrug Lufttüchtigkeitsanweisungen Am hat das LBA die Lufttüchtigkeitsanweisung D herausgegeben. Diese Anweisung war an alle Halter einer Do gerichtet und enthielt folgende Maßnahmen: 1. Es ist sicherzustellen, dass folgende Revisionen in die Aircraft Operating Manuals eingearbeitet wurden: - AOM Volume II: TR (Power Lever Gate) - AOM Volume I: TR (Balked Landing) - AOM Volume I: TR (Landing) - AOM Volume I: TR (Landing, nur für Mod. 30) 2. Allen Luftfahrzeugführern dieser Luftfahrzeuge muss vor dem nächsten Flug die Dornier Flight Ops Information FOI R1 vom ausgehändigt und auf die darin beschriebene Problematik hingewiesen werden. 3. Alle Luftfahrzeugführer dieser Luftfahrzeuge müssen vor dem nächsten Flug über den Inhalt des AOM Seiten einschließlich TR sowie über das Balked Landing Verfahren gemäß TR des AOM Volume I belehrt werden. Diese Belehrung muss dokumentiert und von den Luftfahrzeugführern gegengezeichnet werden. Die Belehrung muss ebenfalls bei Luftfahrzeugführern durchgeführt werden, die neu auf dem Luftfahrzeugmuster eingesetzt werden sollen. 4. In der Belehrung müssen die Luftfahrzeugführer außerdem auf folgendes hingewiesen werden: Die im Flughandbuch im Kapitel veröffentlichen Landestrecken wurden unter anderem unter folgenden Bedingungen berechnet: a) in 50ft Höhe und bei einer Geschwindigkeit von VRef werden die Power Lever gleichmäßig auf "Flight Idle" zurückgezogen

73 b) direkt nach dem Aufsetzen des Hauptfahrwerks werden die Power Lever in die Position "Ground Idle" gebracht und das Flugzeug wird gleichzeitig unter vollem Einsatz der Bremsen verzögert (ohne Reverse) Eine Landung darf nur durchgeführt werden, wenn sichergestellt ist, dass die ab einer Höhe von 50ft tatsächlich noch vorhandene Landestrecke mindestens der laut Handbuch berechneten Landestrecke ("actual landing distance" nach AFM Kapitel ) entspricht. Wenn die unter a) und b) genannten Bedingungen nicht erfüllt sind, verlängert sich die benötigte Landestrecke (siehe Note AFM ) unter Umständen erheblich. Außerdem sind die Luftfahrzeugführer darauf hinzuweisen, dass das Flugzeug nicht zum Stillstand gebracht werden kann, wenn das Power Setting "Ground Idle" nicht aktiviert werden kann. Die Bremswirkung der Propeller-Schubumkehr steht dann nicht zur Verfügung und der alleinige Einsatz der Radbremsen ist nicht ausreichend, um das Flugzeug in allen Fällen zum Stillstand zu bringen. Die Luftfahrzeugführer sind in diesem Zusammenhang nochmals auf das im AOM Volume I, TR beschriebene Balked Landing Verfahren hinzuweisen. 5. Die Luftfahrzeugführer sind in der Belehrung außerdem auf die in TR oder TR (nur für Mod. 30) veröffentliche Landetechnik für Landungen auf kurzen Bahnen hinzuweisen. Am 4. September 2009 hat die EASA die Lufttüchtigkeitsanweisung EASA AD herausgegeben. Diese Anweisung schreibt die Umsetzung des Service Bulletins SB der 328 Support Services GmbH innerhalb von 15 Monaten vor. Das SB sieht eine Überarbeitung der Führungsschienen der Leistungshebel und die Installation einer akustischen Warnung für den Fall vor, dass die Entriegelungshebel in einer Position gezogen werden, die zu einem Blockieren der Leistungshebel führen würde Flugdatenanalyse und -überwachung Im ICAO-Annex 6 vom , Kapitel wird Betreibern von Luftfahrzeugen mit einer maximalen Startmasse (MTOM) von über kg empfohlen, ein Flugdatenanalyse-Programm als Teil ihres Sicherheitsmanagment-Systems einzuführen und zu erhalten

74 Im Kapitel wird von Betreibern von Luftfahrzeugen mit einer maximalen zugelassenen Startmasse (MCTOM) von über kg gefordert, ein Flugdatenanalyse- Programm als Teil ihres Sicherheitsmanagment-Systems einzuführen und zu erhalten. In der EU-OPS (a), 4. wird für Flugzeuge mit einer MCTOM über kg ein Flugdatenüberwachungs-Programm als Teil eines Unfallverhütungs- und Flugsicherheits-Programms vom Betreiber gefordert. Das Flugdatenüberwachungs-Programm ist nach dieser Vorschrift die proaktive Nutzung von Flugdaten aus Routineflügen, um die Sicherheit in der Luftfahrt zu erhöhen Nützliche oder effektive Untersuchungstechniken N/A

75 2 Beurteilung 2.1 Allgemeines Bei dem Flug von Berlin-Tempelhof nach Mannheim City handelte es sich um einen Linienflug eines Luftfahrtunternehmens. Er wurde nach den luftrechtlichen Vorgaben des Regelwerkes JAR-OPS 1 (heute EU-OPS) mit einem nach den Bauvorschriften für Verkehrsflugzeuge (JAR 25, heute CS 25) zugelassenen Verkehrsflugzeug zu einem zugelassenen Verkehrslandeplatz durchgeführt. Damit waren Sicherheitsstandards vorgegeben, die auch unter außergewöhnlichen Bedingungen bzw. in außergewöhnlichen Situationen eine sichere Durchführung des Fluges gewährleisten sollten. Dennoch überrollte das Flugzeug bei der Landung das Ende der Piste und kollidierte mit einem Erdwall. Die folgende Analyse der Fakten zeigt, dass dieser Unfall die Folge einer Vielzahl von systemischen Sicherheitsdefiziten war. Diese Defizite resultierten in der Mehrzahl aus einer mangelhaften Umsetzung der bestehenden Regularien. 2.2 Flugbetrieb Rekonstruktion der Chronologie und Analyse der Landung Die zur Verfügung stehenden Aufzeichnungen und Zeugenaussagen belegen, dass während des Fluges mehrfach von den Standard Operating Procedures (SOPs) des Unternehmens abgewichen wurde. Letztendlich hat das Luftfahrzeug die Pistenschwelle in Mannheim City in ca. 40 ft mit einer CAS von 114 kt, einer Sinkrate von weniger als ft und mit einem Drehmoment beider Triebwerke von ca. 29% überflogen. Die Längsneigung des Luftfahrzeugs war mit -4,4 im Vergleich zu den vorhergehenden Landungen (+2 bis +3 ) relativ groß. Somit waren die Kriterien für einen stabilisierten Anflug gemäß OM/A zu diesem Zeitpunkt nicht vollständig erfüllt. In der Folge war der Abfangbogen relativ eng ausgefallen und die vertikale Beschleunigung erreichte bis zu 1,3 g. Das Drehmoment beider Triebwerke blieb auch nach dem Überfliegen der Schwelle auf über 20%, da entgegen den Vorgaben des OM die Leistungshebel nicht in die Stellung FI gezogen worden waren. Der daraus resultierende Schub ist der Grund dafür, dass das Flugzeug nicht wie gewöhnlich und wie im AFM gefordert kurz nach dem Abfangen Bodenkontakt bekam, sondern in

76 geringer Höhe weiterschwebte. Diese Unstimmigkeit zwischen der erwarteten Reaktion des Flugzeugs auf die Steuereingaben des FO (PF) und dem gezeigten Verhalten wurde durch den FO (PF) sofort bemerkt, ohne dass er die Ursache erkannte. Eine Kontrolle der Leistungseinstellung der Triebwerke durch ein bewusstes Zurückziehen der Leistungshebel auf FI, verbunden mit einer Kontrolle der Drehmomentanzeigen, wäre in dieser Situation angemessen und durchführbar gewesen, da sich das Flugzeug erst am Beginn der Aufsetzzone befand. Die Übergabe der Steuerung an den PIC war aus Sicht der BFU keine situationsgerechte Reaktion. Die nach der Übergabe verbleibende Pistenlänge wäre ausreichend gewesen, wenn der PIC die Leistungshebel sofort in FI gezogen hätte. Da dies nach den FDR- Aufzeichnungen aber nicht geschah, sondern im Zuge der Übergabe, wahrscheinlich durch eine unbeabsichtigte Bewegung der Leistungshebel, das Triebwerksdrehmoment lediglich von 28% auf 20% sank, schwebte das Flugzeug in wenigen Fuß Höhe noch über 300 m entlang der Piste, bevor es mit einem sehr kleinen Längsneigungswinkel und einer um 10 kt über dem normalen Bereich liegenden Geschwindigkeit kurz mit dem rechten Hauptfahrwerk Bodenberührung bekam. Dieses Aufsetzen erfolgte erst deutlich hinter der Aufsetzzone. Nach den SOPs des Unternehmens hätte bereits vorher ein Durchstarten eingeleitet werden müssen, so dass die Frage bis zu welchem Punkt die Leistung des Flugzeugs ein Durchstarten nach dem Aufsetzen (Balked Landing) erlaubt hätte, nicht detailliert untersucht wurde. Da zwischen der ersten Bodenberührung (belegt durch das Ground Signal des rechten Hauptfahrwerkes) ca. 450 m vor dem Pistenende und dem endgültigen Aufsetzen ca. 150 m vor dem Pistenende die Air/Ground-Signale der Hauptfahrwerke mehrmals wechselten und die CAS zwischen 108 kt und 93 kt bei über 20% Triebwerksdrehmoment lag, ist aber davon auszugehen, dass ein Durchstarten gemäß der Balked Landing Procedure des AOMs auch in dieser Phase grundsätzlich noch möglich gewesen wäre. Die BFU geht davon aus, dass der Besatzung die Balked Landing Procedure wahrscheinlich nicht bekannt war, da diese nicht auf einem angemessenen und nachvollziehbaren Weg innerhalb des Luftfahrtunternehmens verbreitet worden war. Folglich konnte sie in dieser Situation nicht zur Anwendung kommen. Bei den Vergleichsflügen lagen die Drehmomente der Triebwerke beim Aufsetzen des Flugzeuges weit unter 20%. Besonders anschaulich wird dies bei den Flügen Nr. 3 mit einem TQ von 4%, Nr. 4 von 2,5% und Nr. 5 von 6%. Bei Flug Nr. 2 war die Diskrepanz mit einem TQ von 15% nicht so groß. Hier war zu berücksichtigen, dass das Flugzeug kurz vor dem Aufsetzen noch einmal beschleunigt wurde, da die Ge

77 schwindigkeit zu gering war. Kurz nach dem Aufsetzen wurden die Leistungshebel aber in FI gebracht, so dass ein TQ von 5% anlag, bevor die Triebwerke in GI gefahren wurden. Das Ansteuern des Umkehrschubes erfolgte immer in der ersten Sekunde nach dem Aufsetzen. Beim Unfallflug lag nach dem ersten Aufsetzen das Drehmoment der Triebwerke noch für ca. 10 Sekunden oberhalb von 20%. Ungefähr 4 Sekunden nach dem ersten Aufsetzen bemerkte der PIC (PF) kommt nicht raus, so dass davon auszugehen ist, dass er in diesen 4 Sekunden versucht hat, die Entriegelungshebel zu ziehen und die Leistungshebel in den Bereich Reverse zu bewegen, was konstruktionsbedingt aus dieser Position nicht möglich war. Nachdem der PIC festgestellt hatte, dass die Leistungshebel blockierten, kommandierte er Handbremse ziehen! Handbremse ziehen! Dieses Kommando entsprach keinem üblichen Verfahren und erscheint in keinem sinnvollen Zusammenhang, da es keinerlei Hinweise gab, dass die normale Bremsanlage des Flugzeuges nicht funktionierte. Es ist daher nachvollziehbar, dass das Kommando vom FO nicht umgesetzt wurde. Dass der FO nach der Freigabe der Leistungshebel durch den PIC eigenständig versuchte, diese in die Stellung Reverse zu bewegen, war hingegen angemessen und zielführend. Allerdings war dies nur möglich, da der PIC die Leistungshebel losgelassen hatte, um die E/P Brake zu betätigen. Beide Handlungen waren spontane Reaktionen auf die Situation und nicht das Ergebnis der Abarbeitung von Standardverfahren. Zu diesem Zeitpunkt gab es keine Handlungsalternativen mehr und das Überschießen der Piste war unvermeidbar. Diese Situation hätte nur durch ein rechtzeitiges Durchstarten entsprechend der SOPs vermieden werden können. Mit Betätigung der E/P Brake durch den PIC kam es zu einem Seitenruderausschlag nach rechts, wie die Auswertung des FDR zeigte, und als Folge drehte die Flugzeuglängsachse bis auf ca Wahrscheinlich kam es beim Einsatz der E/P Brake, der PIC musste sich dabei etwas nach vorn und nach rechts beugen, zum unbeabsichtigten Betätigen des Seitenruders. Das Flugzeug kollidierte mit relativ geringer Geschwindigkeit mit dem Erdwall hinter dem Pistenende, nachdem erst ca. 50 m vor dem Pistenende die Radbremsen, aktiviert durch die E/P Brake, sowie kurz danach die Schubumkehr und die Ground Spoiler zum Einsatz kamen

78 Ob unmittelbar nach dem Aufsetzen die Radbremsen über die Fußpedale betätigt wurden und so zum Abbremsen des Flugzeugs beitrugen, konnte im Rahmen der Untersuchung nicht geklärt werden. Nach dem AFM des Herstellers und unter Berücksichtigung von JAR-OPS (a) mit den relevanten Einflussgrößen ergibt sich eine Mindestlänge der verfügbaren Landestrecke von 930 m. Zur Verfügung stand eine Pistenlänge von m. Somit war die Landung grundsätzlich möglich. Voraussetzung für eine tatsächliche Landestrecke in der Größenordnung der theoretisch ermittelten, ist jedoch die konsequente Anwendung der zu Grunde liegenden Verfahren. Da diese Verfahren eine Verwendung des Umkehrschubes nicht vorsehen, lässt sich in der Praxis die tatsächliche Landestrecke in der Regel deutlich verkürzen. Dadurch dass das Drehmoment der Triebwerke beim Überfliegen der Schwelle nicht entsprechend der SOPs auf FI zurückgenommen wurde, war die Landestreckenberechnung jedoch hinfällig. Diese Stellung der Leistungshebel war auch die Ursache für die später auftretenden Probleme beim Anwählen der Stellungen GI und Reverse. Theoretisch hätte das lange Ausschweben für die Besatzung bereits ein Hinweis auf eine vorhandene Unstimmigkeit sein müssen. Unter der Annahme, dass die Schwelle in 50 ft überflogen wurde, zeigt die Tabelle, dass bei allen vier Vergleichsflügen (s. Tabelle Kapitel 1.18.) erst hinter der Aufsetzzone aufgesetzt wurde. Alle diese Anflüge hätten nach den Vorgaben des OM mit einem Go Around abgebrochen werden müssen. Gleiches gilt für den Anflug des PIC während seiner Supervisionsphase, der lediglich zu dem Vermerk in den Supervision records Ldg MHG touchdown behind first half of rwy!!! no reverse + brake action führte. Dass dies nicht geschah, belegt, dass in dem Unternehmen mit signifikanter Häufigkeit von den SOPs ohne nachvollziehbaren Grund abgewichen wurde. Es war somit im Luftfahrtunternehmen nicht ungewöhnlich, dass Landungen nach dem Überfliegen der Aufsetzzone fortgesetzt wurden. Diese Praxis führte zu einer erheblichen Reduzierung des Sicherheitsniveaus, da eine Flugbesatzung in der Regel nicht in der Lage ist, in den wenigen Sekunden der Ausschwebephase zwischen harmlosen und kritischen Situationen zu unterscheiden. So konnte auch beim Unfallflug die Besatzung das Problem nicht erkennen und setzte die Landung fort. Erschwerend kam hinzu, dass die Aufsetzzone auf der Piste nicht gekennzeichnet war und somit das Überfliegen ihres Endes von den Besatzungen bewusst geschätzt werden musste und nicht durch entsprechende optische Reize in das Bewusstsein der Besatzung gerückt wurde

79 Die Halbpistenmarkierung und der Rollweg B, welcher ca. 400 m hinter der Schwelle in die Piste mündet, sind hierfür nur bedingt geeignet und wurden offensichtlich auch nicht berücksichtigt. Dass sich diese Markierung tatsächlich nicht 500 m sondern schon 390 m hinter der Schwelle befand, spielt hierbei nur eine untergeordnete Rolle. Allerdings stellt eine falsche Position der Halbpistenmarkierung grundsätzlich ein erhebliches Sicherheitsdefizit dar, da sie zu einer Fehlinformation der Piloten führt. Darüber hinaus wurde festgestellt, dass die im OM beschriebenen Landeverfahren in Details (z.b. bezüglich Einsatz der Bremsanlage) von den im AFM und AOM beschriebenen abweichen. Dennoch werden im OM die gleichen Leistungsparameter für die Berechnung der Landestrecke zu Grunde gelegt. Da aber hier keines der beschriebenen Verfahren vollständig zur Anwendung kam, wurde im Rahmen dieser Untersuchung auf diese Unstimmigkeiten nicht weiter eingegangen Ablauf der Evakuierung Ca. 8 Sekunden nach dem Aufprall gab der PIC über PA die Anweisung zur Evakuierung des Flugzeuges, ohne die dafür vorgesehene Ground Evacuation Checklist abgearbeitet zu haben und ohne dass eine unmittelbare Gefahr erkennbar war, welche ein solch schnelles Vorgehen erforderlich gemacht hätte. Punkt 8 der Checkliste sah vor, eine mögliche Einschränkung der nutzbaren Notausgänge durch Brand zu prüfen. Dass die Checkliste nicht gelesen wurde, trug dazu bei, dass eine solche Prüfung nicht erfolgte. Eine Aussage über die Benutzbarkeit der Notausgänge in Verbindung mit dem Kommando zur Evakuierung wäre notwendig gewesen, da vom linken Triebwerk Rauch aufstieg und das rechte Triebwerk noch nicht abgestellt war, so dass eine Evakuierung über alle Ausgänge zu einer erheblichen Gefährdung der Passagiere geführt hätte. Die energische Anweisung der Flugbegleiterin an die Passagiere, zunächst auf den Plätzen sitzen zu bleiben, war in dieser Situation angemessen. Es war erforderlich, eine umfassende Klärung der Lage durchzuführen. Nur so war sicherzustellen, dass die Passagiere nicht wahllos über alle Notausgänge das Flugzeug verließen und außerhalb des Flugzeuges erheblichen Gefährdungen ausgesetzt wurden. Das selbstständige Öffnen der Servicetür hinten rechts durch einen Passagier führte zufälligerweise zur Benutzung des einzigen gefahrlos verwendbaren Notausganges. Bevor die Flugbegleiterin nach der Evakuierung das Flugzeug verließ, erkundigte sie sich bei der Flugbesatzung, ob alles in Ordnung sei

80 Obwohl es in den Handbüchern des Luftfahrtunternehmens keine Verfahren für die Flugbegleiterin für das Evakuieren des Flugzeuges gab, war das Verhalten der Flugbegleiterin umsichtig, zielgerichtet und richtig und ist nach Meinung der BFU in den Eigenschaften der Person begründet. Das rechte Triebwerk lief noch 2:26 Minuten nach dem Aufprall, bevor es durch die Flugbesatzung abgestellt wurde. Ein Kommando zum Abstellen des Triebwerkes wurde nicht gegeben. Die BFU geht davon aus, dass das rechte Triebwerk durch Drücken des Fire Button abgestellt wurde. Nach ca. 2:45 Minuten erhielt der FO vom PIC die Weisung: Mach doch die Checkliste! Diese unpräzise Anordnung entsprach nicht den SOPs. Nach den Vorgaben der Checkliste Ground Evacuation aus dem QRH arbeitete der FO diese ab. Der PIC versuchte in dieser Zeit, Funkverbindung mit Mannheim Tower herzustellen bzw. kommunizierte mit den Rettungskräften. Bei der Abarbeitung der Checkliste als Do-List stellte der FO fest, dass sich der Condition Lever des linken Triebwerkes nicht bewegen ließ. Dies führte nicht zu einer passenden Korrekturmaßnahme, sondern wurde mit der Feststellung number one is not possible übergangen und die Checkliste wurde fortgeführt. Ähnliches gilt für den Punkt in case of fire [evacuate] to nonaffected side only. Der Umstand, dass aus dem linken Triebwerk Rauch kam und deswegen eine Evakuierung nur nach rechts erfolgen sollte, wurde nicht angesprochen. Auch als nach Aufforderung durch den PIC beide Piloten ein weiteres Mal gemeinsam die Checkliste abarbeiteten, gingen sie auf diese Punkte nicht ein. Das Verhalten der Flugbesatzung in dieser Phase war nicht zielgerichtet und koordiniert. Es entsprach auch nicht den Vorgaben des OM und zeigte erneut, dass sie mit der Situation überfordert war. Der Umstand, dass der Flugbetrieb auf dem Verkehrslandeplatz Mannheim City nicht wie im Alarmplan vorgesehen sofort eingestellt wurde, sondern mehrere Minuten nach dem Unfall ein weiteres Flugzeug durch den Towerlotsen zur Landung freigegeben wurde, ist nicht akzeptabel. Der Alarmplan machte zu diesem Punkt klare Vorgaben. Dies ist auch unbedingt notwendig, da zum einen die Situation auf dem Gelände des Flugplatzes für den Lotsen nach einem Unfall nicht umfassend zu beurteilen ist, und zum anderen die Rettungskräfte durch den Unfall gebunden sind und nicht für gegebenenfalls notwendige weitere Einsätze zur Verfügung stehen. Eine

81 Fortsetzung des Flugbetriebes nach einem Unfall wäre folglich mit erheblichen Gefahren verbunden Zusammenarbeit im Cockpit Die Gespräche zwischen den Flugbesatzungsmitgliedern im Cockpit und mit der Flugbegleiterin fanden überwiegend in deutscher Sprache statt. Das gesprochene Deutsch im Cockpit war nicht immer korrekt, da sowohl der PIC als auch der FO Deutsch nicht als Muttersprache gelernt hatten. Es liegen jedoch keine Hinweise auf Missverständnisse vor. Die Kommunikation im Rahmen von Checklisten und Verfahren (Procedures) sowie der Sprechfunkverkehr mit ATC wurden in englischer Sprache geführt. Der PIC und der FO wurden in ihrer fliegerischen Laufbahn mit Aus- und Weiterbildung in CRM in verschiedenen Luftfahrtunternehmen konfrontiert. Eine solche Ausund Weiterbildung hat u.a. zum Ziel, Verhaltensmuster und Einstellungen von Besatzungsmitgliedern so zu verbessern, dass die Zusammenarbeit der Flugbesatzung optimiert wird. Das Luftfahrtunternehmen stellte bei der Umschulung auf die Do sicher, dass beide Flugbesatzungsmitglieder einen flugbetriebsspezifischen (Initial) CRM- Kurs gemäß JAR-OPS absolvierten. Damit sollte erreicht werden, dass beide Besatzungsmitglieder nach der gleichen Unternehmensphilosophie arbeiten. Das traf auch auf die wiederkehrende Schulung (Recurrent CRM) zu, die der PIC zwischenzeitlich absolviert hatte. Die Ausbildungsinhalte des CRM-Kurses in dem Luftfahrtunternehmen wurden durch die BFU nicht weiter betrachtet. Ein Teilaspekt eines effizienten CRM ist der Umgang mit den SOPs, die in jedem Luftfahrtunternehmen eine wichtige Grundlage für eine sichere Flugdurchführung sind. In den SOPs wird die konkrete Zusammenarbeit zwischen den einzelnen Flugbesatzungsmitgliedern im Cockpit während der verschiedenen Phasen eines Fluges geregelt. Sie geben vor, wie die zu erfüllenden Aufgaben zwischen den beiden Besatzungsmitgliedern aufzuteilen und umzusetzen sind. Im Luftfahrtunternehmen waren die SOPs für die Do im OM/B, für alle Phasen eines Fluges dargestellt. Ein Bestandteil der SOPs ist die Zusammenarbeit der

82 Flugbesatzungen beim Monitoring und Crosschecking hinsichtlich der Flugdurchführung. Die Untersuchung der BFU konzentrierte sich auf die Frage der Anwendung der SOPs (Kapitel 2 des OM/B) im Endanflug (Crew Coordination During Final Approach Non-Precision Approach) und bei der Landung (Crew Coordination During Landing) sowie auf die zu erfolgenden Ansagen und Ausrufe (Call Outs) während des Anfluges (Standard Call Out Procedure During Approach). Die Auswertung des CVR ergab folgende Abweichungen hinsichtlich der Anwendung der SOPs: Im Approach Briefing durch den FO (PF) unterblieb das Ansprechen des NAV Setting für den Landeanflug sowie in der Folge auch das Kommando Final NAV Setting im Anflug auf den FAF. Eine Meldung über die Identifizierung der Navigationshilfen durch den PIC (PNF) wurde ebenfalls unterlassen. Auch das Kommando Arm NAV Mode durch den FO (PF) bei Erhalt der Freigabe für den LOC/DME-Anflug unterblieb. So wurde der Fehler, dass der FO (PF) den APP Mode statt des NAV Mode verwendete, erst in ca ft Höhe von ihm selbst bemerkt und korrigiert. Gemäß Verfahrensvorgaben muss der PNF den PF 100 ft über dem Minimum, also in einer Höhe von 860 ft, durch den Call Out Approaching Minimum auf das Minimum aufmerksam machen und dieses durch den PF mit Checked beantwortet werden. Dieser Call Out, ebenfalls laut OM/B als Incapacitation Check vorgesehen, unterblieb. Auf den unterlassenen Call Out erfolgte auch durch den PF keine Reaktion. Bei Annäherung an die eingestellte MDA von 760 ft begann der Autopilot, das Flugzeug in den Horizontalflug zu steuern, wodurch der bis dahin eingehaltene Gleitpfad nach oben verlassen wurde. Der FO (PF) bemerkte dies nicht. Nach Überfliegen der Hochspannungsleitung forderte der PIC (PNF) den FO (PF) auf, nach unten auf eine PAPI-Anzeige von drei roten und einer weißen Lampe zu steuern. Erst jetzt schaltete der FO (PF) den Autopiloten aus und drückte die Steuersäule nach vorn. Beim weiteren, nun manuell gesteuerten Sinkflug kam es zwischen ca. 780 ft AMSL und ca. 100 ft AGL zu Schwankungen in der Längsneigung des Flugzeuges und damit auch in der Sinkgeschwindigkeit. Die Sinkgeschwindigkeit überschritt mehrmals den für diesen Höhenbereich im OM/B, festgelegten Maximalwert von ft/min und erreichte kurzzeitig über ft/min. Damit waren die Grenzen für einen stabilisierten

83 Anflug wesentlich überschritten, was zum Einleiten eines Fehlanflugverfahrens hätte führen müssen. Das OM/A, Chapter legt nur für Anflüge in IMC eine Mindesthöhe fest, bei der die Stabilitätskriterien dauerhaft erfüllt sein müssen. Angaben zu Anflügen in Sichtflugwetterbedingungen (VMC) werden nicht gemacht. Dies ist aus Sicht der BFU nicht akzeptabel und stellt ein Sicherheitsdefizit dar. Ein Fehlanflugverfahren wurde weder vom FO (PF) eingeleitet noch vom PIC (PNF) angewiesen. Für die BFU war es nicht nachvollziehbar, was die Flugbesatzung davon abhielt, einen Durchstart einzuleiten, nachdem es unterhalb einer Höhe von ft AMSL zu einem unstabilisierten Anflug gekommen war. Der Sachverhalt, dass die vorgegebenen Standard-Betriebsverfahren des Luftfahrtunternehmens während des Landeanfluges durch die Besatzung nicht bzw. nur in Ansätzen befolgt wurden, wird durch die BFU als Ursache für eine wesentliche Verringerung des Sicherheitsniveaus bewertet. Diese Abweichungen führten dazu, dass eine effiziente Zusammenarbeit, insbesondere die gegenseitige Überwachung, nur ungenügend vorhanden war. Das auffälligste Beispiel dafür war das Unterschreiten der freigegebenen Flughöhe von ft im Anflug auf den Verkehrslandeplatz Mannheim City. Die dabei vom PIC als PNF gezeigte Reaktion ( Kein Problem und korrigiere mal ein bisschen nach oben... ) entsprach weder einer professionellen Einstellung noch einem adäquaten Führungsverhalten, da sie der Größe der Abweichung nicht angemessen war. Dazu trug aus Sicht der BFU entscheidend bei, dass der PIC (PNF) in der Phase unter FL100 Aufgaben durchführte, die nicht unmittelbar mit der Flugführung zu tun hatten. Ein weiteres Beispiel ist die unzureichende Beobachtung des PF durch den PNF respektive PIC. Als der FO (PF) während des Landeanfluges in seinem Verhalten deutliche Anzeichen von Unsicherheit zeigte (z.b. Unterschreiten der Höhe, Beenden des Sinkfluges durch den Autopiloten, Nichtwahrnehmung der Aufforderung zur Leistungsreduzierung), erfolgte keine pro-aktive Übernahme der Steuerung des Flugzeuges durch den PIC oder ein Einleiten des Fehlanflugverfahrens. Ebenso führte das nur unvollständig durchgeführte Approach Briefing des FO (PF) zu keiner Intervention des PIC (PNF). Die Durchführung eines Nichtpräzisionsanfluges und das vorgegebene Anflugprofil in Mannheim City erfordern detaillierte Angaben

84 über das geplante Anflugprofil, zumal die Flugbesatzung in dieser Zusammensetzung zum ersten Mal Mannheim City anflog Verhältnis zwischen PIC und FO Der PIC hatte eine rund fünfzehn Mal größere Gesamtflugerfahrung als der FO und war wesentlich älter. Der FO war auf der Do unerfahren. Diese Umstände zeigten das deutliche Erfahrungsgefälle zwischen den beiden. Das zeigte sich auch dadurch, dass der PIC den FO z.b. in Tempelhof ausführlich über die Temperaturen der Bremsanlage befragte und belehrte und ihn so in eine Schülerrolle versetzte. Die Aufzeichnungen des CVR belegen, dass die Kommunikation und Zusammenarbeit zwischen PIC und FO während des gesamten Fluges ruhig und sachbezogen erfolgte. Vor dem Anflug schilderte der FO dem PIC, dass er sich hinsichtlich der Landung in Mannheim noch unsicher fühle. Der PIC beruhigte den FO mit den Worten es wird schon gut gehen und dass er Hilfestellung geben würde. Im weiteren Verlauf des Anfluges erkannte der PIC (PNF) allerdings verschiedene Fehler nicht und versäumte es, Flugfehler des FO (PF) zu korrigieren (Unterschreiten der Höhe ft im Anfangsanflug, Verwendung des APP-Mode während des Endanfluges, Zulassen der ALT SEL Capture-Funktion des Autopiloten bei Erreichen der MDA). Während des Anfluges unterstützte der PIC (PNF) den FO (PF), indem er ihm die Kennwerte des Sinkflugprofils ansagte. Zusätzlich kommentierte er den Verlauf des Sinkfluges und gab ihm Ratschläge zur Steuerung des Flugzeuges. Dies geschah nicht im Sinne einer gegenseitigen Überwachung (Monitoring), wie es bei einer professionellen Zweimann-Flugbesatzung zu erwarten ist, sondern die Rollenverteilung entsprach einem Fluglehrer/Flugschüler-Verhältnis. Der FO (PF) akzeptierte diese Art der Zusammenarbeit und zeigte während des weiteren Anfluges ein überwiegend reaktives Verhalten. Als zu Beginn des Abfangbogens das Flugzeug, verursacht durch das nicht vollständige Zurückziehen der Leistungshebel, ein für ihn ungewohntes Verhalten zeigte, übergab er mit den Worten oh - your control die Steuerung an den PIC. Während eine solche Reaktion innerhalb eines Lehrer/Schüler-Verhältnisses unter Umständen als folgerichtig bewertet werden darf, ist sie nach Ansicht der BFU im Linienflugbetrieb in dieser Situation nicht akzeptabel. Hier wäre das Einleiten des Fehlanfluges

85 durch den FO (PF), spätestens jedoch durch den PIC, die einzig angemessene Reaktion gewesen. In der Bewertung des Verhältnisses der Flugbesatzung untereinander geht die BFU davon aus, dass der PIC eher die Rolle eines Fluglehrers und weniger die eines Kapitäns einnahm. In dieser Rolle war er bereit, erkannte Fehler des FO zu akzeptieren und nicht, wie von einer Zweimann-Besatzung zu erwarten, entsprechend der MCC- Vorgaben zu agieren bzw. zu intervenieren. Da zu keinem Zeitpunkt ein hektisches Handeln im Cockpit zu erkennen war, ist der im Landeanflug vom PIC (PNF) mehrfach geäußerte Ausspruch keine Hektik eher als eine Form der Zustimmung gegenüber dem FO (PF) zu verstehen. Der FO (PF), der bei diesem Anflug mental sehr gefordert zu sein schien, verließ sich auf seinen Fluglehrer. Das Zusammenwirken beider Flugzeugführer entsprach nach Ansicht der BFU nicht dem einer Flugbesatzung im Linienflugbetrieb Ausbildung und Qualifikation des PIC Die Berufspilotenlizenz (CPL) konnte erst nach Wiederholungsprüfungen erteilt werden, weil die theoretische Prüfung einmal und die praktische Prüfung zweimal nicht bestanden wurde. Diese Umstände stellen aus Sicht der BFU die fliegerischen Fähigkeiten des PIC nicht grundsätzlich in Frage, auch wenn ihm die notwendigen Fertigkeiten anfangs nicht leicht zu fallen schienen. Die darauf folgende Ausbildung zum Erwerb der Verkehrspilotenlizenz (ATPL) verlief erfolgreich. Im Mai 2004 bewarb sich der PIC bei dem Luftfahrtunternehmen für den Einsatz auf der Do Der PIC konnte seine erste Ausbildungsphase als PIC auf der Do nicht erfolgreich abschließen. Als Gründe wurden theoretische und praktische Schwächen genannt, auf die das Unternehmen insofern einging, als dass es den Piloten zunächst als FO schulte und einsetzte. Er flog ca. zwei Jahre als FO im Luftfahrtunternehmen und erwarb in dieser Zeit 896 Stunden Flugerfahrung. Seine Leistungen wurden zunehmend besser und waren nach dieser Zeit besser als der Durchschnitt der Leistungen der FOs im Luftfahrtunternehmen

86 Die nunmehr von ihm gezeigten Qualitäten, die einen Einsatz als Kapitän wieder aktuell werden ließen in Verbindung mit dem Bedarf an Kapitänen, führten zu einer zweiten Ausbildungsphase als PIC. Diese Supervisionszeit schloss er erfolgreich ab. In den Formularen fanden sich zwei Bemerkungen über die Führungsqualität als Kapitän ( More leaderwork und Don t forget you are the leader ). Auch wenn er die rein fliegerischen Fertigkeiten nun in hinreichenden Maße zeigte, schienen seine Fertigkeiten in der Führung eines Luftfahrzeuges als Kapitän nicht immer ohne Beanstandungen gewesen zu sein. Diese Führungsschwäche verbunden mit der Bemerkung des TRI... on short fields choose a touchdown point and land the aircraft there (PWR lever in FI to avoid exessive flare),... use reverse AND brakes to decelerate aircraft weisen eine deutliche Parallele zum Ablauf des Unfallfluges auf. Die BFU ist der Meinung, dass die diesen Schwächen zu Grunde liegenden Eigenschaften ihn in der weiteren Entwicklung hinreichender Führungsfertigkeiten behinderten. Somit erscheint der BFU die abschließende positive Beurteilung durch den TRE am Ende der zweiten Supervisionszeit wenig überzeugend. Hilfreich wäre es gewesen, wenn das Ausfüllen der Supervision Records (Each Day) durch die TRIs und TREs aussagekräftiger durchgeführt worden wäre. Die Art und Weise wie die vorliegenden Dokumente ausgefüllt waren, lässt die Frage nach dem Wert solcher Supervision Records aufkommen. Als Beispiele sollen hier die Formblätter Supervision Record vom und vom des PIC angeführt werden. Was an diesen beiden Tagen z.b. unter 7. Descent & Approach abgehakt wurde, kann in der praktischen Durchführung so nicht geflogen worden sein. (s. Anlage) Nach der Supervisionszeit flog der PIC ca. acht Monate bis zum Unfalltag auf Do für das Luftfahrtunternehmen ohne dass Auffälligkeiten bekannt wurden. Mit einer Gesamtflugerfahrung von fast Flugstunden war der PIC erfahren Ausbildung und Qualifikation des FO Der FO wies eine geradlinige Ausbildung zur Berufspilotenlizenz CPL (A) mit Instrumentenflugberechtigung IR (A) auf und legte bereits die Theorieprüfung für den ATPL (A) erfolgreich ab. Seine Gesamtflugerfahrung war mit 321:44 Stunden gering. Auf dem Muster Do wies er 131:27 Stunden nach

87 Vor der Einstellung des FO im Luftfahrtunternehmen wurde eine systematische Eignungsprüfung mit positivem Ergebnis vorgenommen. Am Ende der Ausbildung auf dem Muster Do wurden die Leistungen des FO weitgehend als gut bewertet. Abgesehen von Einzelfällen waren auf den Supervision Records nur wenig aussagekräftige Feststellungen vorhanden. Gelegentlich bemängelten die TRIs, dass die Checklisten nicht konsequent angewendet, Verfahren nicht eingehalten wurden und die Landungen noch mehr Übung erforderten. Der Final Check wurde sechs Wochen vor dem Flugunfall bestanden, ohne dass eine Bemerkung oder eine Empfehlung für die weitere Arbeit als FO durch den Überprüfenden auf dem Checkformular vorgenommen wurde. Damit genügte er aus Sicht des Luftfahrtunternehmens in jeder Hinsicht dem Erfordernis sicherer und wirtschaftlicher Flugdurchführung. Das gezeigte Verhalten des FO während des Unfallfluges lässt aus der Sicht der BFU deutliche Zweifel an dieser Einschätzung aufkommen. Es ist für die BFU nicht nachvollziehbar, dass die Feststellung des TRI beim letzten Flug vor dem Final Line Check, dass die Landungen noch mehr Übung erfordern würden, zu keinen zusätzlichen Maßnahmen, wie z. B. einer Verlängerung der Supervisionszeit, führten. Die Anzahl der durchgeführten Nichtpräzisionsanflüge auf den Verkehrslandeplatz Mannheim City durch den FO konnte nicht ermittelt werden. Nachweisbar war, dass der FO während der Flugsimulatorschulung in Brüssel diese Art Anflüge insgesamt acht Mal trainierte. Wobei nicht bekannt ist, an welchen Flugplätzen diese Anflüge im Simulator durchgeführt wurden. Nach dem Abschluss der Supervisionszeit am flog der FO insgesamt 22:56 Stunden, dabei wurde neun Mal der Verkehrslandeplatz Mannheim City angeflogen. Aus dem persönlichen Flugbuch ging nicht hervor, wie viele Anflüge davon nach IFR erfolgten. Mit den erflogenen 22:56 Stunden auf der Do (ohne Supervisionszeit) gilt der FO nach der Festlegung im OM/A, Qualification Requirements, als unerfahrenes Besatzungsmitglied Kraftstoffmanagement Aus dem OFP ging hervor, dass der an Bord des Flugzeuges befindliche Kraftstoff (Actual Ramp Fuel) vor dem Anlassen der Triebwerke kg betrug. Die vom Unternehmen auf dem OFP vorgesehene Menge betrug kg. Es ist davon auszu

88 gehen, dass sich der Kapitän entsprechend der Unternehmensstrategie zum Kraftstoffmanagement entschied, 800 kg Kraftstoff zusätzlich mitzunehmen, da der OFP einen Gewinn von 170 USD pro Tonne zusätzlichen Kraftstoffs aufwies und außerdem, wie es der CVR belegte, so eine Betankung in Mannheim City zu umgehen war. Der Umstand, dass mit diesem Extra Fuel das Flugzeug bei der Landung in Mannheim City sein maximales Landegewicht erreichen, oder dieses sogar überschreiten könnte, schien keine Rolle gespielt zu haben. Dies deutet darauf hin, dass eine Landung in Mannheim City mit maximalem Landegewicht nicht ungewöhnlich war. Grundsätzlich war die Strategie des Unternehmens sinnvoll, die lokal unterschiedlichen Kosten einer Betankung auszuwerten und zu nutzen. Nicht nachvollziehbar ist jedoch, dass bei einem Flugplatz, der bei der Landung außergewöhnlich wenig Spielraum lässt, scheinbar regelmäßig ohne triftigen Grund an die Performance-Grenzen gegangen und unter Umständen sogar in Kauf genommen wurde, dass die zulässigen Grenzen überschritten wurden. Aus Sicht der BFU fanden die Besonderheiten des Flugplatzes Mannheim City in der Unternehmensstrategie zum Kraftstoffmanagement keine ausreichende Berücksichtigung. Die Tatsache, dass letztendlich beim Unfallflug die Landemasse geringfügig überschritten wurde, spielte für das eigentliche Unfallgeschehen in diesem Fall aber keine Rolle Flugplatz Der Verkehrslandeplatz Mannheim City ist durch die angrenzende Bebauung und die im Westen und Osten des Platzes verlaufenden Verkehrswege bezüglich des zur Verfügung stehenden Platzes eingeschränkt. Zu Gunsten einer maximalen Pistenlänge wurde eine Einschränkung der Sicherheitsstreifen sowohl von dem Flugplatzbetreiber als auch von der zuständigen Landesluftfahrtbehörde trotz anders lautendem Gutachten der DFS und Empfehlungen in den anzuwendenden Gesetzesgrundlagen in Kauf genommen. Die nicht ausreichend vorhandenen Freiflächen am Ende der Piste 27 wurden mit dem Hinweis auf einen vorhandenen Wall zum Schutz Dritter vor zu weit kommenden Luftfahrzeugen hingenommen. Der Schutz der Insassen eines Luftfahrzeugs wurde hierbei außer Acht gelassen. Um eine ausreichende Überflughöhe über die vor der Piste verlaufende Straße zu gewährleisten wurde eine PAPI-Anlage mit steilerem Anflugwinkel als der des Instrumentenanflugs installiert. Dies erforderte beim Übergang vom Instrumentenflug in den

89 Sichtflug einen Eingriff in die Flugzeugsteuerung und widersprach den eigenen Hinweisen der Zulassungsbehörden auf die Bedeutung eines stabilisierten Endanfluges. Auf den Seiten der AIP zum Flugplatz Mannheim City wurde darauf hingewiesen, dass die Piloten ausreichend geschult sein müssen, um einen stabilisierten Anflug mit einem Gleitwinkel von 4 durchführen zu können, es wurde aber nicht ausgeführt, wie die Stabilitätskriterien lauten und ab welchem Punkt des Anfluges diese einzuhalten sind. Trotz der Feststellung, dass es sich aus flugbetrieblicher Sicht in Mannheim City um einen schwierigen Anflug handelt, entsprachen die Markierungen der Piste nicht den Vorgaben der anzuwendenden Regelungen. Die geforderte Zielpunktmarkierung und die empfohlene Landezonenmarkierung fehlten. Diese Markierungen hätten die Luftfahrzeugbesatzung in der Abschätzung der Entfernung und des Gleitwinkels unterstützt und ggf. frühzeitig einen zusätzlichen optischen Hinweis auf einen nicht stabilisierten bzw. zu weit kommenden Anflug geben können. Das Fehlen der vorgeschriebenen Zielpunktmarkierungen stellte somit ein Sicherheitsdefizit dar. Mit dem Aufbringen einer Landezonenmarkierung hätte man das Sicherheitsniveau der Piste etwas anheben und so das bestehende Sicherheitsdefizit durch die fehlenden Freiflächen zum Teil ausgleichen können. Mit Erteilung der Betriebsgenehmigung für das LOC/DME-Verfahren wurden von der zuständigen Behörde gegenüber den in internationalen Regelungen und dem Gutachten der DFS geforderten Sicherheitsbereichen erhebliche Einschränkungen akzeptiert. Dies führte zu einer bedeutenden Reduzierung des Sicherheitsniveaus. Die in der Genehmigung enthaltenen Auflagen für den Betrieb waren nicht geeignet dies auszugleichen. Landungen mit Luftfahrzeugen, die die ausgewiesene Pistenlänge vollständig benötigen, können folglich nur unter Inkaufnahme eines Sicherheitsniveaus, welches deutlich unter dem von der ICAO und dem Gesetzgeber vorgegebenen liegt, durchgeführt werden. Dies bekommt eine umso größere Bedeutung je geringer die Sicherheiten sind, die zur Berechnung der benötigten Landestrecke berücksichtigt werden. Das Risiko ist somit im nichtgewerblichen Verkehr, z.b. dem sogenannten Werksverkehr, gegenüber dem gewerblichen Verkehr nach JAR bzw. EU-OPS 1 noch einmal deutlich erhöht

90 Da das Flugzeug nur mit relativ geringer Geschwindigkeit mit dem Erdwall ca. 50 m hinter dem Pistenende kollidierte, wäre dieser Unfall durch einen geringfügig längeren hindernisfreien Bereich mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit verhindert worden. 2.3 Luftfahrzeug Instandhaltung des Luftfahrzeugs Die Durchsicht der Instandhaltungsunterlagen hat keine Beanstandungen ergeben. Die Aussagen der Besatzung und die Auswertung der durch den FDR gespeicherten Daten haben keine Anhaltspunkte für einen technischen Defekt ergeben. Auch die im Landeanflug bei ca. 2 NM durchgeführte Reduzierung des Triebwerkdrehmoments von ca. 25% auf ca. 3% belegten, dass die Leistungshebel zu diesem Zeitpunkt voll funktionsfähig waren Leistungshebel-Design Das Design der Leistungshebel entsprach den zum Zulassungszeitpunkt bestehenden Anforderungen nach einem Anschlag in der Flight-Idle-Position und einem separaten Mechanismus um den Flugbereich zu verlassen (JAR ). Die im Betrieb der Do im Laufe der Zeit aufgetretenen Probleme bei der Bedienung zeigen aber, dass die Art und Weise der Umsetzung dieser Anforderung in der Praxis nicht ausreichend fehlertolerant in Bezug auf die Bedienung war. Der Unfall zeigte, dass insbesondere wenn die Crew einer hohen subjektiven Belastung ausgesetzt ist, das Design der Leistungshebel eine zügige und einfache Bedienung verhindern kann. Die Historie der Leistungshebel-Problematik zeigt, dass die vor dem Unfall in Mannheim City eingeleiteten Maßnahmen von den verschiedenen verantwortlichen Herstellungs- bzw. Entwicklungsbetrieben nicht geeignet waren, dieses Defizit zuverlässig auszugleichen Zulassungsbehörden Die im Laufe des Betriebes des Musters Do bekannt gewordenen Probleme bei der Bedienung der Leistungshebel wurden trotz mehrerer entsprechender Ereignisse und verschiedener Sicherheitsempfehlungen von den zuständigen Zulassungsbehörden nicht als Gefahr erkannt. Die genauen Hintergründe hierfür konnten durch die BFU im Rahmen der Untersuchung nicht ermittelt werden

91 Grundsätzlich haben die Luftfahrtbehörden die Aufgabe, für die Sicherheit des Luftverkehrs zu sorgen. Hierzu werden u.a. Regeln und Vorschriften ausgearbeitet, umgesetzt und ihre Ausführung überwacht. Die Untersuchungen von Flugunfalluntersuchungsbehörden nach ICAO Annex 13 dienen dazu, Sicherheitsdefizite aufzudecken, klar zu benennen und zu adressieren. Die Untersuchungsergebnisse sollen also die Luftfahrtbehörden bei ihrer Arbeit unterstützen. Vor diesem Hintergrund ist es für die BFU nicht nachvollziehbar, dass es weder bei dem LBA noch bei der EASA klar definierte und schriftlich fixierte Prozesse für den Umgang mit Sicherheitsempfehlungen gab, die sicherstellten, dass die Empfehlungen der Sicherheitsuntersuchungsstellen nachvollziehbar bearbeitet, bewertet und beantwortet werden. Dieser Umstand birgt das erhebliche Risiko, dass bereits erkannten Sicherheitsmängeln nicht rechtzeitig entgegengewirkt wird. 2.4 Menschliche Faktoren Die ermittelten Fakten belegen, dass es sich bei dem Flug um einen normalen Linienflug ohne besondere Umstände wie z.b. ungewöhnliche Wetterphänomene oder technische Probleme handelte. Dennoch zeigte sich, dass die Flugbesatzung während des Anfluges an die Grenzen ihrer Leistungsfähigkeit gestoßen ist und zum Ende des Fluges diese sogar überschritten hat. Zwar lassen sich in den Ausbildungsunterlagen beider Piloten einzelne Hinweise auf unterdurchschnittliche Leistungen finden, das Gesamtbild, welches sich aus den Unterlagen ergibt, bescheinigt ihnen aber durchaus ausreichende Fähigkeiten und Fertigkeiten. Als Ursache für die hohe Belastung der Piloten ergibt sich somit in erster Linie das Nichteinhalten der SOPs des Unternehmens. So stand den Piloten mehrfach nicht die volle Aufmerksamkeit für die jeweilige Flugphase zur Verfügung weil von den SOPs abgewichen wurde (z.b. indem unter FL100 mit der Bodenfunkstelle des Unternehmens kommuniziert wurde) oder SOPs erst verspätet umgesetzt wurden (z.b. durch die verspätete Konfiguration des Flugzeugs nach dem FAF). Ein wesentlicher Beitrag ist auch, dass der Anflug, nachdem er in wenigen hundert Fuß Höhe nicht mehr stabilisiert war, nicht abgebrochen wurde. Für die BFU ist es nicht wahrscheinlich, dass diese Abweichungen einen Einzelfall darstellten und nur auf diesen Flug oder diese Piloten begrenzt waren. Insbesondere auch die Aussagen der TRIs zur Konfiguration während eines LOC/DME-Anfluges und die Anmerkung auf dem Supervision Record des PIC ( Ldg MHG touchdown behind first half of rwy!!! no reverse + brake action ) lassen es als sehr wahrscheinlich erscheinen, dass es im

92 Flugbetrieb mit der Do 328-Flotte des Unternehmens bedeutende Defizite in der Umsetzung der SOPs gab. Diese Defizite führten aus Sicht der BFU zu einer nicht vertretbaren Absenkung des Sicherheitsniveaus

93 3 Schlussfolgerungen 3.1 Befunde Flugverlauf und flugbetriebliche Aspekte Während des Fluges von Berlin-Tempelhof nach Mannheim City war der Copilot Pilot Flying und der Kapitän Pilot Non Flying. Der Start in Berlin-Tempelhof wurde entgegen den Vorgaben im AFM mit einer Bremstemperatur oberhalb des Limits durchgeführt. Während des gesamten Fluges wurde mehrfach von den SOPs des Unternehmens abgewichen. Das Abweichen von den SOPs führte zu einer erhöhten Arbeitsbelastung der Besatzung. Das Approach Briefing des FO (PF) für den Anflug auf Mannheim war unvollständig. In der Höhe von ft RA waren die definierten Bedingungen für einen stabilisierten Anflug erfüllt. In der Phase von ca. 780 ft bis ca. 100 ft befand sich das Flugzeug nicht in einem stabilisierten Anflug, ohne dass dies zum Einleiten eines Durchstarts führte. Der Überflug der Pistenschwelle erfolgte in einer Höhe von ca. 40 ft und mit einer nachvollziehbaren Geschwindigkeit von VCAS von 114 kt und einem Längsneigungswinkel von -4,4 des Flugzeugs. Die Leistung der Triebwerke wurde nach dem Überfliegen der Pistenschwelle nicht auf Flight Idle reduziert. Das Nichtreduzieren der Triebwerksleistung auf FI vor dem Aufsetzen des Flugzeuges führte zu einem ungewöhnlich langen Ausschweben. Die Flugbesatzung realisierte nicht, dass die relativ hohe Triebwerksleistung verhinderte, dass das Flugzeug wie gewohnt aufsetzte. In der Phase des Abfangbogens übergab der FO (PF) die Steuerung des Flugzeuges an den PIC (PNF). Der PIC setzte die Landung fort. Die Aufsetzzone wurde überflogen, ohne dass ein Durchstart eingeleitet wurde

94 Nach dem Aufsetzen verblieben die Leistungshebel der Triebwerke für über 10 Sekunden oberhalb der Stellung FI. Nach dem Aufsetzen zog der PIC (PF) sofort die Entriegelungshebel und versuchte die Leistungshebel in die Position GI zu ziehen. Dies führte konstruktionsbedingt zu einem Blockieren der Hebel. Erst ca. 50 m vor dem Pistenende wurden die Verzögerungsmöglichkeiten des Flugzeuges, also die Bremsanlage, ausgelöst durch E/P Brake, der aerodynamische Bremseffekt von Ground Idle, die Ground Spoiler und anschließend die Schubumkehr wirksam. Das Flugzeug kollidierte mit relativ geringer Geschwindigkeit mit einem Erdwall ca. 50 m hinter dem Pistenende und wurde hierbei schwer beschädigt. Das Kommando zur Evakuierung wurde durch den PIC ca. acht Sekunden nach dem Aufprall gegeben, ohne dass eine ausreichende Klärung der Situation vorgenommen und das noch laufende rechte Triebwerk abgestellt wurde. Die Cockpitbesatzung war nach dem Unfall mit der Situation überfordert. Das Verhalten der Flugbegleiterin nach dem Unfall war umsichtig, zielgerichtet und richtig Besatzung Die Flugbesatzungsmitglieder waren in Übereinstimmung mit den bestehenden Vorschriften lizenziert. Es gab keinen Hinweis auf eine physiologische oder gesundheitliche Beeinträchtigung der Flugbesatzungsmitglieder. Inwieweit das Luftfahrtunternehmen in Bezug auf den Kapitän eine Eignungsabklärung durchführte, konnte nicht festgestellt werden. Die Einweisung, den Verkehrslandeplatz Mannheim City an- und/oder abzufliegen, wurde im Rahmen der fliegerischen Ausbildung durch das Luftfahrtunternehmen für beide Piloten durchgeführt. Die vorgeschriebenen Ruhezeiten für die Flug- und die Kabinenbesatzung wurden eingehalten. Zum Unfallzeitpunkt betrug die Flugdienstzeit der Flug- und der Kabinenbesatzung vier Stunden

95 Die Flugbesatzung flog am Unfalltag zum ersten Mal miteinander. Das Unfallgeschehen zeigte, dass eine effiziente Zusammenarbeit der Flugbesatzung (CRM) nur ungenügend vorhanden war. Die Rollenverteilung entsprach nicht der einer professionellen Zweimann- Flugbesatzung, sondern einem Fluglehrer/Flugschüler-Verhältnis. Mit einer Gesamtflugerfahrung von fast Flugstunden galt der PIC als erfahren. Er besaß hinreichende fliegerische Fähigkeiten. Seine Fertigkeiten in der Führung eines Luftfahrzeugs als Kapitän schienen nicht immer ohne Beanstandung. Der FO hatte noch keine große Erfahrung auf der Dornier Do Er hatte zum Unfallzeitpunkt den Status eines unerfahrenen Besatzungsmitgliedes in der Flugbesatzung. Die beim Unfallflug gezeigten Leistungen des FO entsprachen nicht der Einschätzung des Final Line Checks und begründen Zweifel an dessen Ergebnis. Die Abweichungen der Flugbesatzung von den SOPs, insbesondere während des Anfluges, führten dazu, dass diese an die Grenzen ihrer Leistungsfähigkeit stieß und diese zum Ende sogar überschritten hatte Luftfahrzeug Die Schwerpunktlage des Luftfahrzeugs war innerhalb der zugelassenen Grenzen. Die Überschreitung der zulässigen Landemasse war für das Unfallgeschehen unerheblich. Die Durchsicht der Instandhaltungsunterlagen ergab keine Beanstandungen. Es gab keinen Hinweis auf eine Systemfehlfunktion vor dem Unfall. Die Mechanik der Leistungshebel war nachweislich kurz vor der Landung funktionsfähig. Das Design der Leistungshebel entsprach der Anforderung nach einem separaten Mechanismus zum Verlassen des Flugbereichs. Das Design der Leistungshebel war in Bezug auf die Bedienung nicht ausreichend fehlertolerant. Seit der Musterzulassung der Do im Jahr 1993 wechselten die Halter der Zulassung mehrfach und die behördenseitige Zuständigkeit ging von dem LBA auf die EASA über

96 Seit der Musterzulassung ereigneten sich ein Unfall und mehrere Störungen bei denen die Bedienbarkeit der Leistungshebel eine entscheidende Rolle spielten, ohne dass das Design geändert wurde. Die von den verschiedenen verantwortlichen Herstellungs- bzw. Entwicklungsbetrieben vor dem Unfall in Mannheim City eingeleiteten Maßnahmen waren nicht geeignet, dieses Defizit dauerhaft auszugleichen Flugplatz Die Navigationsanlagen (LOC, DME) und Anflughilfen (PAPI) des Flugplatzes waren in Betrieb und funktionierten ohne Beanstandungen. Die Markierung des Zielpunktes und der Aufsetzzone waren entgegen den Vorgaben nicht vorhanden. Das Fehlen der vorgeschriebenen Zielpunktmarkierung auf der Piste 27 des Verkehrslandeplatzes Mannheim City stellte ein Sicherheitsdefizit dar Das Fehlen der empfohlenen Markierung der Aufsetzzone auf der Piste 27 des Verkehrslandeplatzes Mannheim City stellt.einen Verzicht auf eine mögliche und erforderliche Anhebung des Sicherheitsniveaus dar. Das Fehlen ausreichender Sicherheitsbereiche am Ende der Piste 27 führte zu einer erheblichen Reduzierung der Sicherheitsreserven. Die von den Zulassungsbehörden erlassenen Maßnahmen waren nicht geeignet, das Fehlen ausreichend dimensionierter Sicherheitsflächen auszugleichen. Die Halbbahnmarkierung kennzeichnete nicht die Hälfte der Piste.. Der Flugbetrieb wurde entgegen den Vorgaben des Gefahrenabwehr- und Alarmplanes des Verkehrslandeplatzes ohne nachvollziehbaren Grund nicht sofort eingestellt, was zu erheblichen Gefahren führte Luftfahrtunternehmen Das Ausfüllen der Supervision Records (Each Day) durch die TRI und TRE wurde im Luftfahrtunternehmen wenig aussagekräftig durchgeführt. Die Verfahrensanweisungen in Bezug auf den Einsatz der Radbremsen bei der Landung waren im OM des Luftfahrtunternehmens nicht einheitlich, lückenhaft und teilweise in sich widersprüchlich

97 Die TRs und FOIs des Flugzeugherstellers wurden nicht in das OM/B und D des Luftfahrtunternehmens eingearbeitet. Das vom Hersteller für blockierte Leistungshebel beschriebene Verfahren der Balked Landing war nicht im OM des Luftfahrtunternehmens integriert und von der Besatzung nicht trainiert worden. Es war im Luftfahrtunternehmen nicht ungewöhnlich, dass Landungen in Mannheim City nach dem Überfliegen der Aufsetzzone entgegen der SOPs fortgesetzt wurden. Es ist wahrscheinlich, dass es beim Flugbetrieb der Do 328-Flotte des Unternehmens bedeutende Defizite in der Umsetzung der SOPs gab. Aus Sicht der BFU fanden die Besonderheiten des Flugplatzes Mannheim City in der Unternehmensstrategie zum Kraftstoffmanagement keine ausreichende Berücksichtigung Sonstiges Die Wetterbedingungen am Verkehrslandeplatz Mannheim City haben nicht zu dem Unfall beigetragen. Zum Zeitpunkt der Landung war die Piste 27 trocken und es herrschte Tageslicht. Bei den beiden Luftfahrtbehörden LBA und EASA gab es keine klar definierten und schriftlich fixierten Prozesse für den Umgang mit Sicherheitsempfehlungen, die sicherstellten, dass die Empfehlungen der Sicherheitsuntersuchungsstellen nachvollziehbar bearbeitet, bewertet und beantwortet wurden. Die Probleme bei der Bedienung der Leistungshebel wurden trotz mehrerer entsprechender Ereignisse und verschiedener Sicherheitsempfehlungen von den zuständigen Zulassungsbehörden nicht als Gefahr erkannt. 3.2 Ursachen Der Flugunfall ist darauf zurückzuführen, dass das Luftfahrzeug das Ende der Piste überrollte und mit einem Erdwall kollidierte, kein Durchstartmanöver (Balked Landing) eingeleitet wurde, die Leistungshebel nach dem Aufsetzen durch den PIC (PF) nicht in den Bereich Ground Idle bzw. Reverse bewegt werden konnten,

98 die Landung nicht abgebrochen wurde, nachdem das Flugzeug die Aufsetzzone überflogen hatte, beim Ausschweben zur Landung die Leistungshebel der Triebwerke nicht in den Bereich Flight Idle gezogen wurden, was beide Piloten nicht wahrnahmen. die Flugbesatzung während des Anfluges von den SOPs abwich und dadurch an die Grenzen ihrer Leistungsfähigkeit stieß und diese zum Ende sogar überschritten hatte. Folgende Faktoren haben zu dem Unfall beigetragen: Der Nichtpräzisionsanflug und die Landung in Mannheim City wurden in dem Luftfahrtunternehmen mit signifikanter Häufigkeit nicht nach den Vorgaben der OMs durchgeführt, Die TRs und FOIs des Flugzeugherstellers waren nicht in das OM/B und D des Luftfahrtunternehmens eingearbeitet. Die praktische Schulung der Flugbesatzung durch das Luftfahrtunternehmen war hinsichtlich Vermeidung einer fehlerhaften Bedienung der Leistungshebel auf der Grundlage der vom Hersteller der Do herausgegebenen Anweisungen unzulänglich. Die Flugbesatzung führte einen Nichtpräzisionsanflug durch, der nicht den Verfahrensvorgaben des OM im Luftfahrtunternehmen und der AIP entsprach. Das Design der Leistungshebel war nicht ausreichend fehlertolerant. Die bestehenden Risiken durch Probleme bei der Bedienung der Leistungshebel wurden trotz mehrerer entsprechender Ereignisse und verschiedener Sicherheitsempfehlungen durch die zuständigen Behörden und den jeweiligen Halter der Musterzulassung nicht richtig erkannt und abgestellt. Die Aufsetzzone in Mannheim war nicht markiert. Die Größe bzw. Gestaltung des Sicherheitsbereichs am Ende der Piste 27 war nicht ausreichend, um einen Flugbetrieb auf dem von der ICAO und dem Gesetzgeber vorgegebenen Sicherheitsniveau zu gewährleisten

99 4 Sicherheitsempfehlungen Die BFU hat folgende Sicherheitsempfehlungen herausgegeben: Empfehlung Nr.: 26/2012 Das Luftfahrtunternehmen sollte, um die bestehenden Defizite im Umgang mit SOPs innerhalb der Do-328-Flotte des Unternehmens exakter qualifizieren, quantifizieren und dauerhaft abstellen zu können, das für Flugzeuge über 27 t MCTOM bestehende Flugdatenanalyse-Programm nach ICAO Annex 6 und EU-OPS auf die Do-328- Flotte erweitern. Im Rahmen dieses Programms sollten insbesondere Daten, die die Einhaltung der Stabilitätskriterien und der Aufsetzzone belegen können, gesammelt werden. Empfehlung Nr.: 27/2012 Der Betreiber des Verkehrslandeplatzes Mannheim City sollte die Aufsetzzonen auf der Piste den ICAO-Empfehlungen entsprechend kennzeichnen. Empfehlung Nr.: 28/2012 Der Betreiber des Verkehrslandeplatzes Mannheim City sollte die Freiflächen an den Enden der Piste entsprechend den geltenden Regelungen und Empfehlungen erweitern bzw. geeignete bauliche Maßnahmen wie zum Beispiel die Installation energieabsorbierender Oberflächen vornehmen oder die ausgewiesene Pistenlänge entsprechend verkürzen. Empfehlung Nr.: 29/2012 Das Luftfahrt-Bundesamt (LBA) sollte einen Prozess für den Umgang mit Sicherheitsempfehlungen definieren und schriftlich fixieren, der sicherstellt, dass die Empfehlungen der Sicherheitsuntersuchungsstellen nachvollziehbar bearbeitet, bewertet und beantwortet werden

100 Empfehlung Nr.: 30/2012 Die European Aviation Safety Agency (EASA) sollte einen Prozess für den Umgang mit Sicherheitsempfehlungen definieren und schriftlich fixieren, der sicherstellt, dass die Empfehlungen der Sicherheitsuntersuchungsstellen nachvollziehbar bearbeitet, bewertet und beantwortet werden. Empfehlung Nr.: 31/2012 Das Luftfahrtunternehmen sollte seine Fuel Policy dahin gehend ändern, dass den Gegebenheiten am Verkehrslandeplatz Mannheim City ausreichend Rechnung getragen wird. Dabei sollte insbesondere darauf geachtet werden, dass das maximale Landegewicht nicht überschritten wird. Empfehlung Nr.: 32/2012 Das Luftfahrt-Bundesamt (LBA) sollte sicherstellen, dass in den Betriebshandbüchern von Luftfahrtunternehmen für alle Arten von Anflügen, auch unter Sichtflugwetterbedingungen (VMC), eindeutige Stabilitätskriterien und anforderungen beschrieben werden. Empfehlung Nr.: 33/2012 Das Luftfahrtunternehmen sollte sicherstellen, dass in seinem Betriebshandbuch (OM) für alle Arten von Anflügen, auch unter Sichtflugwetterbedingungen (VMC), eindeutige Stabilitätskriterien und -anforderungen beschrieben werden. Eine Empfehlung an die EASA und den Halter der Musterzulassung der Do zur Änderung des Designs der Leistungshebel, um das Risiko einer Fehlbedienung zu verringern, wurde nicht gemacht, da eine solche vor Abschluss dieser Untersuchung durch den Type Certificate Holder bereits entwickelt (Service Bulletin SB Engine Controls Modification of Power Lever Assembly and introduction of Crew Aural Alerting Device) und per Lufttüchtigkeitsanweisung durch die EASA (EA- SA AD No.: ) angewiesen wurde. Eine Empfehlung an den Betreiber des Verkehrslandeplatzes Mannheim City, die vorgeschriebene Zielpunktmarkierungen aufzubringen wurde nicht gemacht, da dies zwischenzeitlich erfolgte

101 Braunschweig, 8. August 2012 Untersuchungsführer: Mitwirkung: Kostrzewa Hempelmann (Flugdatenauswertung) Himmler (Flugdatenauswertung, Flugbetrieb, Flugleistungen) Krupper (Flugbetrieb, Meteorologie) Lampert (Flugdatenauswertung) Link (Flugdatenauswertung, Flugleistungen) Ritschel (Flugdatenauswertung) Rokohl (Flugplatz) Severin (Flugbetrieb, Menschliche Faktoren)

102 5 Anlagen 1. Standardverfahren LLZ 27, Page 7-10, 14-FEB-2008, MHG-EDFM, Mannheim City 2. Graphische Darstellung des Unfallablaufs 3. Mechanik der Leistungshebel 4. Situation am Ende der Piste 27 am Verkehrslandeplatz Mannheim City 5. Pistenmarkierungen am Verkehrslandeplatz Mannheim City 6. Fotos der Unfallstelle 7. Belegung der Sitzplätze in der Fluggastkabine 8. OM/B, Normal Procedures, Chapter 2, Page 73 Non-Precision Approach Flaps 32 (Typical) 9. OM/B, Normal Procedures, Chapter 2, Page 55 Crew Coordination During Final Approach (Non-Precision Approach) 10. OM/B, Normal Procedures, Chapter 2, Page 58 Crew Coordination During Landing 11. OM/B, Normal Procedures, Chapter 2, Page 52 Standard Call-Out Procedure during Approach 12. OM/A, Operating Procedures, Chapter 8FD, Page 171 Stabilized Approach 13. OM/B, Normal Procedures, Chapter 2, Page 57 Landing 14. OM/B, Normal Procedures, Chapter 2, Page 75 Landing 15. AOM Volume 1, TR , Balked Landing 16. FDR Auswertungen vom Unfallflug und von vergleichbaren Flügen Flug Nr. 1, Unfallflug Flug Nr. 2 (-2), Vergleichsflug Flug Nr. 3 (-4), Vergleichsflug Flug Nr. 4 (-6), Vergleichsflug Flug Nr. 5 (-8,) Vergleichsflug 17. Supervision Records des PIC vom und

103 Mannheim City Anflugkarte LLZ 27 Quelle: LIDO

104 Graphische Darstellung des Unfallablaufs Quelle: BFU

105 Mechanik der Leistungshebel Quelle: BFU Power Lever und Latches Quelle: AAIB