Wechseljahre des Mannes Schwerpunkt: Hormonmangel und Erektile Dysfunktion

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1 Wechseljahre des Mannes Schwerpunkt: Hormonmangel und Erektile Dysfunktion Autor: Prof. Dr. med. T. Klotz, MPH Klinik für Urologie, Andrologie und Kinderurologie Klinikum Weiden, Söllnerstraße 16, Weiden

2 Seite 1 Wechseljahre des Mannes Schwerpunkt: Hormonmangel und Erektile Dysfunktion Einleitung In den kommenden 20 Jahren werden in den Industrienationen ca. 30 Prozent aller Einwohner in einem Alter über 60 Jahre sein. Die demografische Entwicklung ist der Auslöser dafür, dass u.a. auch der altersassoziierte Hypogonadismus und die erektile Dysfunktion des Mannes für den niedergelassenen Arzt eine zunehmende Bedeutung erlangen. Entscheidend für den ganzheitlichen Aspekt in Hinblick auf Männergesundheit gerade beim älteren Mann, ist das Verständnis, dass sowohl der alterassoziierte Testosteronmangel als auch die erektile Dysfunktion eine hohe Bedeutung für altersdegenerative Erkrankungen im kardiovaskulären und metabolischen Bereich aufweisen. Androgendefizit des älteren Mannes oder Altershypogonadismus Es existiert kein eigentliches Klimakterium beim Mann. Ca % aller Männer weisen nach dem 50. Lebensjahr ein alterassoziiertes Testosterondefizit auf. Ein relevanter Anteil dieser Männer profitiert möglicherweise durch eine medizinisch kontrollierte Testosteronsubsti - tutionstherapie. Allerdings steigen in dieser Altersgruppe auch die symptomatischen Erkrankungen der Prostata deutlich an. Hier stehen insbesondere die benigne Prostatahyperplasie und das Prostatakarzinom im Fokus. Den positiven Wirkungen einer Substitutionstherapie stehen mögliche nachteilige Effekte auf die Prostata und im Bereich der Hämatopoese gegenüber, die Berücksichtigung finden müssen. Ebenfalls sind die Begrifflichkeiten in der Literatur nicht eindeutig. Männer können anders als Frauen bis ins hohe Alter zeugungsfähig bleiben und normale Testosteronserumspiegel aufweisen. Dennoch sinkt bei den meisten Männern mit steigendem Alter die Testosteronsynthese. Dabei existieren ausgeprägte individuelle Unterschiede, die zudem noch von umweltassoziierten Faktoren (Stress, Sport etc.) beeinflusst werden. Dies macht die Diagnostik und Therapieentscheidung im Einzelfall komplex. Als Anhaltspunkt gilt, dass das Serumtestosteron sich ab der 5. Lebensdekade um ca. 1 % pro Jahr verringert und das sexualhormonbindende Globulin (SHBG) um eben- falls 1 % pro Jahr ansteigt. Aufgrund des Fehlens von Verlaufsuntersuchungen des Serumtestosterons im Leben des einzelnen Mannes von der Jugend bis zum Alter, wissen wir nicht, ob der im Alter von z. B. 60 Jahren im unteren Normbereich gemessene Testosteronwert individuell als normal oder schon erniedrigt zu werten ist. Dies erklärt, warum einzelne Männer bei laborchemisch deutlich ernied rigtem Testosteronserum keinerlei Symp tome aufweisen, während andere bei fast normalen Werten deutliche Hormonmangelsymptome zeigen. Offenbar existieren individuelle genetische Variationen (z. B. CAG-Repeats Androgenrezeptor), die eine unterschiedliche Wirkung des Testosterons beim Individuum vermitteln. Die Datenlage ist jedoch hier keineswegs klar. Aus diesem Grund kommt neben dem laborchemisch gemessenen Serumtestosteronwert den indivi duellen Symptomen eine entscheidende Bedeutung für die Therapie indikation und Verlaufskontrolle zu. Ursache für einen Altershypogonadismus ist eine verminderte Sekretion von GnRH (Gonadotropin-freisetzendes Hormon) aus dem Hypothalamus, die zudem mit einer reduzierten testikulären Testosteron-Produktion verbunden ist. Typischerweise sind LH und FSH im Normbereich. Erniedrigte Testosteronspiegel gehen nicht selten mit altersdegenerativen Erkrankungen wie der koronaren Herz - erkrankung, Fettstoffwechselstörungen, me tabolischem Syndrom und Diabetes mellitus Typ-2 Hand in Hand. Dabei ist nicht klar, ob und in welchem Ausmaß der Testosteronmangel eine ursächliche oder sekundäre Rolle spielt. Therapie des Testosteronmangels und Therapiekontrolle Nicht jeder Mann mit erniedrigtem Serumtestosteron bedarf einer Hormonsubstitution. Testosteron ist kein Jungbrunnen! Die Indikation zur Substitution ist nur gegeben, wenn eindeutige klinische Symptome (Tabelle 1) und ein kontrolliert niedriger Testosteron-Blutspiegel (< 12 nmol/l) nachgewiesen wurden. Die Messung der Symtomatik sollte unbedingt durch evaluierte Fragenbögen wie den AMS-Fragenbogen erfolgen. Über diese Fragebögen sollte auch die Therapiekontrolle erfolgen. Ein hohes Alter ist kein limitierender Faktor für eine Hormonsubstitution. Voraussetzung ist, dass Kontraindikationen ausgeschlossen wurden (Tabelle 2). In diesem Zusammenhang ist aus andrologischer Sicht wichtig zu erwähnen, dass es bisher keine Hinweise gibt, dass ein de novo Prostatakarzinom durch eine Testosteronsubstitution ausgelöst wird. Für die Therapie haben sich die transdermalen Gelapplikationen und die 3-Monats i. m. Depotinjektionen (Testosteron- Undecanoat) bewährt und durchgesetzt. Eine orale Medikation ist zu vermeiden, da die Lebermetabolisierung nicht vorhersehbar ist, was u. a. eine Therapiesteuerung sehr erschwert. Eine Hormonsubstitution muss kontrolliert werden. Die Erfolgskontrolle der Therapie sollte vor allem im ersten Jahr der Substitution konsequent erfolgen (Tabelle 3). Eine Testosteronsubstitution

3 Seite 2 Wechseljahre des Mannes Schwerpunkt: Hormonmangel und Erektile Dysfunktion Tabelle 1: Symptome eines Altershypogonadismus oder partiellen Androgendefizit des älteren Mannes (PADAM) nach ISA, ISSAM und EAU (nach Nieschlag et al.) Verminderte Libido und nachlassende Erektionsfrequenz Verschlechterung der Erektionsqualität (Rigidität) Stimmungsschwankungen, depressive Verstimmung, Irritabilität Schlafstörungen, vermehrtes Schwitzen Abnahme der fettfreien Körpermasse, Muskelkraftverlust Zunahme des viszeralen Fetts Abnahme der Vigilanz Abnahme der Köperbehaarung und Hautveränderungen Tabelle 3: Untersuchungen zur Überwachung und Erfolgskontrolle einer Testosteronsubstitution Alle 3 Monate im ersten Therapiejahr später mindestens jährlich: Gesamt-Testosteron im Serum PSA Blutbild, Lipide, Transaminasen Digital-Rektal-Untersuchung Sono-Restharn und transrektaler Ultraschall AMS-Fragebogen (Heinemann-Score) Verminderte Knochendichte sollte von gesundheitsfördernden Maßnahmen begleitet werden. Dazu gehören vor allem Gewichtsreduktion bei Adipositas und Erhöhung der körperlichen Aktivität. Als sehr hilfreich für die Dokumentation des Therapieerfolges und für die Compliance hat sich u.a. der AMS-Fragebogen (Heinemann-Score) erwiesen. Testosterondefizit und erektile Dysfunktion Ein relevanter Anteil an Männern (ca %) weist sowohl ein Testosterondefizit als auch eine erektile Dysfunktion auf. Aus diesem Grund ist die Erhebung eines Hormonstatus bei Erektionsproblemen (Gesamt-Testosteron, TSH, Prolaktin) sinn - voll. Testosteron spielt eine wesent liche Rolle bei der Aufrechterhaltung der zentralen und peripheren Steuerung des Erektionsmechanismus u. a. über die sogenannten Stickstoffproduzierenden Synthasen (NO-Synthase). Neuere Untersuchungen zeigen, dass Testosteron weiterhin für die strukturelle Integrität des Corpus cavernosum wichtig ist. Die, früher so bezeichnete, venöse Leckage ist nicht selten Auswirkung eines Hypogonadismus. Aus diesem Grund kann eine temporäre Kombination einer Testosteron - substi tution mit PDE5-Inhibitoren durch - aus sinn voll sein. Tabelle 2: Kontraindikationen für eine Testosteronsubstitution sind: Prostatakarzinom Wachstumsbeschleunigung Mammakarzinom Wachstumsbeschleunigung Polyglobulie Embolie-, Thromboserisiko Schlafapnoe-Syndrom Induktion/Verschlechterung Ausgeprägte prostatogene Harnwegsobstruktion Verstärkung der Obstruktion Der Penis als Wünschelrute für den Gesundheitszustand des Mannes Zweifellos steht die erektile Dysfunktion (ED) in keiner direkten Beziehung zur Sterblichkeit von Männern. Dennoch darf ihr Einfluss auf den männlichen Gesundheitszustand nicht übersehen werden. Es erscheint überflüssig zu betonen, dass nur wenige Erkrankungen im gleichen Maße am männlichen Selbstwertgefühl nagen. Zudem sind in einer Partnerschaft immer zwei Menschen von diesem Problem betroffen. Wie gezeigt werden konnte, kommen bei Männern mit erektiler Dysfunktion häufig Begleiterkrankungen vor. Am häufigsten vertreten sind Miktionsstörungen, Bluthochdruck, koronare Herzkrankheit, Depression, Diabetes mellitus und Zustand nach Operationen im kleinen Becken. Dies lässt sich u. a. durch die grundsätzliche Bedeutung und Beteiligung der glatten Muskulatur an vielen vaskulären und organspezifischen Vorgängen erklären. Der Zusammenhang von erektiler Dysfunktion (ED) und endothelialer Dysfunktion ergibt sich unmittelbar aus der

4 Seite 3 Wechseljahre des Mannes Schwerpunkt: Hormonmangel und Erektile Dysfunktion Kenntnis der zellulären Physiologie der Erektion, welche mit den glatt-muskulären Elementen des Gefäßsystems verknüpft ist. Eine erektile Dysfunktion ist daher in der Regel keine eigenständige Erkrankung, sondern Symptom einer Grunderkrankung. Eine neu aufgetretene erektile Dysfunktion bei bestehenden kardiovaskulären Rsikofaktoren darf als Alarmsignal gewertet werden. Spezielle Laboruntersuchungen bei erektiler Dysfunktion Basis-Laboruntersuchungen sind vor Einleitung einer ED-Therapie sinnvoll. Häufig finden sich Laborveränderungen, die auf eine behandlungsbedürftige Grunderkrankung hinweisen. Klassisches Beispiel hierfür ist der Diabetes mellitus. Ähnliches gilt für die Schilddrüsenfunk - tionsstörungen, die direkt Einfluss auf Sexualstörungen haben können. Die Bestimmung des TSH als Screening - parameter für Schilddrüsenfunktionsstörungen ist daher notwendig. Eine Bestimmung des Testosteronwertes ist ohne Symptome eines Hormonmangels (z. B. Antriebslosigkeit, Nachtschweiß) nicht unbedingt erforderlich, sollte jedoch einmalig durchgeführt werden. Ca % der Erektionsstörungen beruhen auf einem Hypogonadismus. Aufgrund der hohen diagnostischen Bedeutung des prostataspezifischen Antigens (PSA) für die Frühdiagnostik eines Prostatakarzinoms in der Altersgruppe der 40 65jährigen Männer empfiehlt sich nach Aufklärung die Bestimmung des PSA- Wertes unabhängig vom Erektionsstatus. Therapie der erektilen Dysfunktion Bis zur Zulassung von Sildenaflil vor der Jahrtausendwende standen zur effektiven Behandlung der erektilen Dysfunktion nur die intracavernöse Injektionstherapie mit vasoaktiven Substanzen (z. B. Prostaglandin E1), Vakuumpumpentherapie und operative Verfahren (Prothetik) zur Verfügung. Dies hat sich zum Wohle der Patienten durch die orale Pharmakotherapie grundlegend geändert. Da die Spontanität der Sexualität bei einer oralen Therapie weitgehend unbeeinträchtigt bleibt, ist die Patientenakzeptanz im Gegensatz zur Injektions- oder Vakuumpumpentherapie hoch. Allerdings haben die Injektionstherapien bzw. Instillationstherapien mit vasoaktiven Substanzen, die Vakuumpumpentherapie und die Schwellkörperimplantate bei bestimmten Patientengruppen (Z. n. Prostatektomie bei Prostatakarzinom, langjährige Diabetiker) bzw. bei Versagen der oralen Pharmakotherapie immer noch einen hohen Stellenwert. In der Primärtherapie der ED sind die sogenannten PDE5-Inhibitoren Therapieoption der ersten Wahl. Der Wirkort dieser PDE5-Inhibitoren ist durch die Erkenntnisse der letzten Jahre wohlde - finiert in den glattmuskulären Elementen des Corpus cavernosum zu finden. Die Entwicklung der PDE5-Inhibitoren hat die medikamentöse Behandlung der erektilen Dysfunktion zweifellos revolutioniert und ist im unselektionierten Patientengut bei ca % der Patienten erfolgreich. Metabolisches Syndrom In der aktuellen medizinischen Diskussion für die geschlechtsspezifische Sterblichkeit, insbesondere im Herz-Kreislauf- Bereich, spielt das metabolische Syndrom eine große Rolle. Hier ist insbesondere bei Männern das viscerale Fett als ein Symptom (Bauchumfang) des metabolischen Syndroms zu erwähnen, welches einen unabhängigen Risikofaktor darstellt. Dieses viscerale Fettgewebe ist hormonell aktiv und wurde als ein entscheidender prognostischer Parameter für eine Reihe von Erkrankungen (Diabetes mellitus, KHK etc.) identifiziert. In diesem Zusammenhang existieren mittlerweile eine Reihe von Prognose-Scores, die Herz-Kreislauf-Erkrankungen vorhersehbar machen (z. B. PROCAM). Damit kann anhand weniger Fragen z. B. das 10-Jahres-Risiko für einen Myokardinfarkt mit 80 %-iger Genauigkeit bestimmt werden. Diese Scores sind insbesondere im Bereich der präventiven Beratung und Risikoeinschätzung hilfreich und stellen daher ein einfach handhabbares Werkzeug für die Beratung dar. Häufig sind die Serumtestosteronspiegel bei Patienten mit metabolischem Sydrom erniedrigt und die Patienten weisen zudem eine typische klinische Symptomatik (Nachtschweiß, ED) im Sinne eines Hypogonadismus auf. Eine Testosteronsubstitution kann hier eine Reihe von Surrogatparatmetern verbessern und kann als Begleittherapie zu der internistischen Therapie (Hypertonieeinstellung, Lipideinstellung etc.) erwogen werden. Klar ist, dass in der Regel eine Änderung des Lifestyle (körper - liche Aktivität, Ernährungsumstellung) ebenfalls erfolgen muss. Zeitdauer und Indikation einer Hormonsubsitution hängen von der individuellen Gesamtkonstellation ab, was sich in der täglichen Praxis problematisch darstellen kann. Fazit In einer Zeit, in der Jugend, Erfolg und Potenz als gesellschaftliche Götzen verehrt werden, ist niemandem der Wunsch zu verübeln, auch im Alter Symptome des natürlichen körperlichen Abbauprozesses zu verzögern. Dies gilt für beide Geschlechter. Das partielle Androgendefizit des älteren Mannes und die erektile Dysfunktion sind keine Ausnahmen. Die sogenannten Wechseljahre des Mannes sind somit ein Faktum, sie betreffen allerdings, im Gegensatz zu dem weiblichen Geschlecht, nicht alle Männer! und erfordern eine differente Betrachtung. Die Diagnostik und Behandlung eines Altershypogonadismus und der erektilen Dysfunktion haben sich in den letzten Jahren

5 Seite 4 Wechseljahre des Mannes Schwerpunkt: Hormonmangel und Erektile Dysfunktion eher vereinfacht, die interdisziplinäre Interpretation für die Gesamtsituation des Mannes eher erschwert. Die Behandlung eines Hypogonadismus ist mit den modernen Applikationsformen einer Hormonersatztherapie individuell gut und kontrolliert möglich. Eine klare Indikationsstellung, Aufklärung und Therapiekontrolle sind unabdingbar. Literatur 1. Bucher A, Szalay A, Barta C, Eisenmenger M. Leitlinie erektile Dysfunktion. J Urol Uro - gynäkol 2008; 15(6): Dunzinger M, Esterbauer B, Lintner C. Leit - linie hypogonadotroper Hypogonadismus. J Uro Urogynäkol 2008; 15(6): Esposito K, Giugliano D. Lifestyle for erectile dysfunction: a good choice. Arch Intern Med 2012; 172(3): Hellstrom WJ, Paduch D, Donatucci CF. Importance of hypogonadism and testosterone replacement therapy in current urologic practice: a review. Int Urol Nephrol 2012; 44(1): Ho CK, Beckett GJ. Late-onset hypogonadism: clinical and laboratory evaluation. J Clin Pathol 2011; 64(6): Jockenhövel F, Schubert M (Hrsg.) Männ - licher Hypgonadismus Aktuelle Aspekte der Androgensubstitution. Uni-Med, Bremen, London, Boston, Klotz T (Hrsg.) Erektile Dysfunktion ein Leitfaden für die Praxis. Uni-Med, Bremen, London, Boston, Nigro N, Christ-Crain M. Testosterone treatment in the aging male: myth or reality. Swiss Med Wkly 2012; 142: McHenry MC. Testosteron deficiency in older men: a problem worth treating. Consul Pharm 2012; 27(3): Montorsi F, Aversa A, Moncada I, Perimenis P, Porst H, Barker C, Shane MA, Sorsaburu S. A randomized double-blind, placebo-controlled, parallel study to assess the efficacy and safety of once-a-day tadalafil in men with erectile dysfunction who are naive to PDE5 inhibitors J Sex Med 2011; 8(9): Sadovsky R, Brock GB, Gray M, Jensen PK, Gutkin SW, Sorsaburu S. Optimizing treatment outcomes with phosphodiesterase type 5 inhibitors for erectile dysfunction: opening windows to enhanced sexual function and overall health. J Am Acad Nurse Pract 2011; 23(6):