EUREGIO MRSA-net: Chancen für den ÖGD

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1 EUREGIO MRSA-net: Chancen für den ÖGD Gefördert seit durch die Europäische Union, das Land Nordrhein-Westfalen, die Stiftung Laboratorium Enschede, das Universitätsklinikum Münster Förderdauer 3 Jahre Dr. med. Alex W. Friedrich Institut für Hygiene Universitätsklinikum Münster

2 MRSA Bakteriämie-Raten in Europa EARSS 2004

3 EUREGIO Twente/Achterhoek-Münsterland

4 EUREGIO Twente/Achterhoek-Münsterland Twente/Achterhoek Population: Hospitals 20 Beds MRSA <1% MRSA-Richtlinie seit 1986 Risk categories (1-4) Fachärzte (Ab) in KH Münsterland (W) Population: Hospitals 40 Beds MRSA 5-30% MRSA-Richtlinie seit % der FÄ (Ab) nicht im KH

5 Grenzüberschreitende MRSA-Problematik Eingeschränkte Patientenversorgung MRSA ist ein Hindernis für den sicheren Austausch: von Patienten, Personal, Studenten MRSA influx von D nach NL

6 Status quo: keine grenzüberschreitende Epidemiologie 27 52a 99 Cluster 105 cluster 113 Cluster 114 Cluster 123a Cluster 125 Cluster 15 Cluster 150 cluster 168 Cluster 16c Cluster 18 cluster 181 Cluster 185 Cluster 218a Cluster 244 Cluster 296 Cluster 297 Cluster 306 Cluster 320a cluster 324 Cluster 34 Cluster 46 Cluster 54a Cluster 55a Cluster 87a Cluster 93 III-361 / Cluster 52a / 186 III-380 I-III-60 V-8 Z-239 Streeklab Enschede? KG Rhein_Hessen KG Barnimer ES KG Hannover ES KG Norddeutscher ES KG Rhein_Hessen KG Berliner ES KG Wiener ES CA-MRSA (Europa) Süddeutscher Epidemiestamm Institut für Hygiene

7 spa-typisierung macht die grenzüberschreitende MRSA sichtbar t001 t002 t003 t008 t015 t019 t025 t026 t030 t037 t040 t041 t044 t091 t162 t441 t434 t437 t440 t441 t445 t446 t447 t448 t449 t450 t451 t452 t453 t001 t002 t003 t004 t008 t009 t012 t015 t019 t024 t025 t026 t030 t036 t037 t040 t041 t044 t051 t084 t091 t162 t090 t092 t093 t095 t097 t099 t102 t104 t106 t108 t111 t112 t114 t115 t117 t119 t123 t124 t125 t126 t129 t130 t134 t135 t136 t137 t140 t141 t142 t144 t145 t146 t147 t152 t155 t157 t158 t162 t163 t238 t239 t241 t245 t248 t250 t251 t252 t255 t260 t261 t262 t265 t266 t268 t270 t272 t274 t276 t278 t281 t282 t283 t289 t291 t293 t322 t372 t379 t414 t415 t422 t426 Enschede Münster MRSA-net

8 Fallbeispiel (1) 30 jähriger Intensivpfleger aus Gronau ist arbeitslos Vermittlung zu Kurzzeittätigkeiten durch Agentur für Arbeit in gesamtem Bundesgebiet Stellenangebot auf Intensivstation in Enschede (5km von Wohnort): unbefristet, doppeltes Gehalt! Bei Beginn, MRSA positiv! Sanierungsversuch, wieder positiv! -> Kündigung Keine Sanierung durch Hausärzte, Agentur für Arbeit vermittelt Pfleger wieder an Altenheime ohne Verständnis für sein Widerwillen Über EUREGIO MRSA-net: Sanierung, Kontrolle, Weitergabe der Info 4 Wochen später hat Pfleger wieder Arbeitsvertrag in Enschede (jetzt mit 6 Monate Probezeit!)

9 Kosten von MRSA im Krankenhaus 1. Steigende Inzidenz von MRSA Infektionen /Pat. Wernitz et al. CMI 2005 Engemann et al. CID /Pat. 2. Verlängerte Liegezeit: 12 d/pat. Abramson et al., Am. J. Infect. Control Gesperrte Betten in Iso-Zimmer: Papia et al. Infect. Control hosp. Epidemiol Linnemann et al /Pat /Jahr 4. Hygienemaßnahmen : 824 /Pat. Abramson et al., Am. J. Infect. Control. Hosp. Epidemiol Ausfall von Personal 3100 / Pers.

10 Das bedeutet stationär Niederlande Deutschland 1000 Patienten 1000 Patienten S. aureus Träger 30% =300 Patienten 30% = 300 Patienten MRSA mikrob. Prävalenz 1% = 3 Patienten 25% = 75 Patienten Mehrkosten Kolonisation /1000 Pat /1000 Pat. Screening aller Patienten Sanierung aller MRSA 203, Kontrolle nach Sanierung 313, Kosten MRSA-Kontrolle 8.621, Eine Reduktion der MRSA-Rate um 3% (9 Pat./1000) führt zu einer Ersparnis von /1000 Patienten

11 EUREGIO MRSA-net Twente/Münsterland - Co-ordinators - Projektleiter Twente/Achterhoek Infektiologie Experten in search & destroy Projektleiter Münsterland Infektiologie Experten in Typisierung (SeqNet) Koordination des ÖGD Wissenstransfer zur Bevölkerung co-ordinator s meeting Fakultät für VErhaltenswissenschaften Experten in Analyse und Testung von Nutzer-angepassten Hygieneplänen MRSA-net

12 MRSA-net - Runder Tisch (e.g. ÖGD, Krankenhäuser, Laboratorien, KV, Arztpraxen, Pflegeheime, Versicherungen etc.) - MRSA Surveillance und Frühwarnsystem - Konkrete Richtlinien (D <-> NL) - Sensibilisierung und Fortbildung - Aufbau eines Qualitätsverbundes MRSA-net - Helpdesk / Web-portal

13 Bisherige Runde Tisch - Aktivitäten Konstitution der Koordinatoren Projekt-Beauftragte der Gesundheitsämter (D,NL) Treffen mit GGD Treffen der Hygienebeauftragten Ärzte/ HFKs aller Krankenhäuser Suche in Altenheimen, Erfahrung mit Sanierung Arbeitsgruppe mit der KVWL

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15 Gründe für die Zunahme von MRSA Keine effiziente MRSA-Kontrolle mit Standardhygiene möglich (Boyce, J., et al., 2004) Selektionsdruck durch Antibiotika (SHEA Guidelines, 1999) Keine Durchführung von aktivem Screening kolonisierter Patienten. (Thompson, Cabezudo & Wenzel, 1982) Insuffiziente Isolierung (Afif et al., 2002) Insuffiziente Händedesinfektion (Boyce & Pittet, 2002) Die steigende Inzidenz an MRSA-Patienten aus anderen Krankenhäusern (Verhoef et al., 1999) Steigende Prävalenz im niedergelassenen Bereich (EUREGIO MRSA-net)

16 MRSA-Kreislauf 20%-50% Eradikationsrate (Kipp F. et al. DGHM 2004) 75-90% aller MRSA am UKM bei Aufnahme identifiziert Mellmann, A. DMW. 2005))

17 MRSA-Kreislauf Anstieg der MRSA Raten in regionalen Altenheimen Martin et al. Gesundhtswes %-50% Eradikationsrate (Kipp F. et al. DGHM 2004) 75-90% aller MRSA am UKM bei Aufnahme identifiziert Mellmann, A. DMW. 2005))

18 Chancen für den ÖGD Drei Patienten werden bei Aufnahme in zwei unterschiedliche Krankenhäuser abgestrichen, da sie aus Altenheimen kommen MRSA positiv, GA informiert, Recherche ergibt: Alle stammen aus einem Altenheim Frage 1: Ausbruch? -> Typisierung! 2 KH, 2 Labors, jedoch einheitliche Typisierungsmethode (spa) macht Befunde für das GA vergleichbar (zwei spa t003, eine spa t032): -> kein Ausbruch! Frage 2: Abstrichuntersuchungen - Personal: Betriebsarzt (Berufsgenossenschaft) - Bewohner: Hausarzt (Krankenkasse): - bisher typischer Problemfall und nicht einheitlich geregelt, GA der EUREGIO ordnet über EUREGIO MRSA-net Abstriche und spa Typisierung an, die am Institut für Hygiene durchgeführt werden Frage 2: Sanierung? - Arzneimittel (35 ): Hausarzt (Krankenkasse) bzw. Gesundheitsamt? - Kontrollabstriche: EUREGIO MRSA-net

19 Hygienemaßnahmen in der ambulanten Versorgung Krankenhaus Alten- Pflegeheim -> Keine deutsche Richtlinie für MRSA in Arztpraxen vorhanden

20 1. Selektionsvorteil durch Antibiose Normalflora Reduktion der Flora MRSA Selektion 2. Übertragungsvorteil durch dauerhafte Menschenansammlung

21 Effizienz der MRSA Übertragung Einrichtung Antibiose kontinuierliche Menschengruppe Patienten Personal Angehörige Krankenhaus 50% aller Patienten Alten-/Pflegeheim <5% aller Bewohner ++ + (+) Arztpraxis (+) / (zu Hause) Im Krankenhaus = effizienteste Ausbreitung möglich d.h. strengste Hygienemaßnahmen notwendig Die ambulante Versorgung bremst die Ausbreitung von MRSA Rationale Hygienemaßnahmen notwendig (Praxislogistik, Hände- Flächenhygiene) Zeit vor stationärer Wiederaufnahme für Sanierung nutzen!!!!

22 MRSA-Kreislauf Anstieg der MRSA Raten in regionalen Altenheimen Martin et al. Gesundhtswes %-50% Eradikationsrate (Kipp F. et al. DGHM 2004) 75-90% aller MRSA am UKM bei Aufnahme identifiziert Mellmann, A. DMW. 2005)) Wiederaufnahme mit MRSA-Anamnese (Harbarth et al. JHI. 2000)? CA-MRSA (t044) mit hohem Manifestationsindex HA-MRSA in Wundabstrichen (current study, EUREGIO)

23 MRSA in der Bevölkerung 12%* 6% 3% 1% 21% 8% 15% 4% 10% 1% Witte, W Göttingen 632Patienten in 167 (26,4) 8 (1,3) 5% 90% Arztpraxen (HNO, Angiologie) Salgado et al CID EUREGIO MRSA-net 5002 Patienten (2,9)9,9% n.b. (Labor Nordhorn) * MRSA/S. aureus

24 Gemeinsame Strategie gegen MRSA 1. Bildung von Netzwerken der Zuverleger 2. Fortbildung und Aufklärung 3. Prävalenz- und Eingangsscreening 4. Beachten des MRSA-Kreislaufs 5. Hygienemaßnahmen 6. Sanierung 7. Typisierung 8. Externe Qualitätskontrolle 9. EUREGIO Standard MRSA-net II/2006 Prävalenzscreening IV/2006

25 1. Bildung von Netzwerken der Zuverleger 2. Fortbildung und Aufklärung 3. Prävalenz- und Eingangsscreening 4. MRSA-Kreislauf 5. Hygienemaßnahmen 6. Sanierung 7. Typisierung 8. Externe Qualitätskontrolle 9. EUREGIO-Standard 2 Gruppen: - Organisatorisch: Krankenhäuser eines Kreises die einem Gesundheitsamt zugeordnet sind - Epidemiologisch: Krankenhäuser, die sich gegenseitig Patienten zuverlegen Aufgabe: Bitte MRSA-net mitteilen, von welchen Krankenhäusern und Altenheimen Patienten zuverlegt werden Deadline: Ziel: kleine Arbeitsgruppen, die Informationen austauschen können

26 1. Bildung von Netzwerken der Zuverleger 2. Fortbildung und Aufklärung 3. Prävalenz- und Eingangsscreening 4. MRSA-Kreislauf 5. Hygienemaßnahmen 6. Sanierung 7. Typisierung 8. Externe Qualitätskontrolle 9. EUREGIO-Standard Fortbildung von Personal in: - Krankenhäuser - Niedergelassenen Praxen - Alten- und Pflegeheime Fortbildung durch - Ärztevereine/-verbände - zuständige Labors/Hygieniker - Gesundheitsämter mit Unterstützung durch EUREGIO MRSA-net Aufklärung der Bevölkerung durch: - Gesundheitsämter - Krankenkassen - Lokale/Regionale Presse -EUREGIO MRSA-net

27 1. Bildung von Netzwerken der Zuverleger 2. Fortbildung und Aufklärung 3. Prävalenz- und Eingangsscreening 4. MRSA-Kreislauf 5. Hygienemaßnahmen 6. Sanierung 7. Typisierung 8. Externe Qualitätskontrolle 9. EUREGIO-Standard Prävalenzscreening (in 2006): Alle Krankenhäuser streichen (gleichzeitig) 1 Monat lang alle Patienten bei Aufnahme ab (Nase) Ziele: -Alle MRSA sichtbar machen und nicht mehr aus dem Blick lassen - Revision, ob man 90% der gefundenen MRSA auch mit Risikoeinteilung entdeckt hätte ggf. Anpassung der hauseigenen Kriterien Danach: - angepasstes Eingangsscreening in allen EUREGIO- Krankenhäusern - prophylaktische Isolierung von Patienten aus Häusern ohne EUREGIO-Standard ( dutch isolation policy )

28 Eingangsscreening Senkung von 0,6% auf 0,2% der Aufnahmen (p<0,01) durch Screening aller Pat mit MRSA Anamnese (Harbarth et al. 2004, Infection Control and Hospital Epidemiology) Senkung von 5,1% auf 2,7% (p<0,04) aller Aufnahmen nach Screening von Risikopatienten (Karchmer et al SHEA) Anlage zur RKI-Richtlinie MRSA; Epidemiologisches Bulletin, Robert Koch Institut 46/2004

29 MRSA Nachweis Labor Sanierung Pause Abstrich Labor Labor Labor Aufhebung Tag durchschnittliche stationäre Liegedauer poststationäre Phase RKI-Empfehlung, 1999

30 Aufhebung Labor Sanierung Pause Abstrich Labor Labor Labor Tag urchschnittliche stationäre Liegedauer poststationäre Phase

31 1. Bildung von Netzwerken der Zuverleger 2. Fortbildung und Aufklärung 3. Prävalenz- und Eingangsscreening 4. MRSA-Kreislauf 5. Hygienemaßnahmen 6. Sanierung 7. Typisierung 8. Externe Qualitätskontrolle 9. EUREGIO-Standard Patienten mit MRSA nicht mehr aus dem Auge verlieren - Angabe im Entlassbrief mit Hinweis an Hausarzt zur Sanierung, Abstrichen - MRSA-Pass für Patienten zur freiwilligen Vorlage Bei Wiederaufnahme wieder erkennen - Kennzeichnen der Patientenakte - Kodierung von MRSA (Z22.3, Z29.0, U80.0) - Kodierung von MRSA Kontakt (Z20.8, U80.0) - MRSA-alert im KIS (z.b. Orbis) Suche und Weiterbehandlung von MRSA in Altenheimen und Sanierung der Betroffenen - Gesundheitsämter -EUREGIO MRSA-net

32 1. Bildung von Netzwerken der Zuverleger 2. Fortbildung und Aufklärung 3. Prävalenz- und Eingangsscreening 4. MRSA-Kreislauf 5. Hygienemaßnahmen 6. Sanierung 7. Typisierung 8. Externe Qualitätskontrolle 9. EUREGIO-Standard Isolierung so wie bisher!! Prophylaktische Isolierung bis zum Ausschluss von MRSA (Schnelldiagnostik!): - bei bekannter MRSA-Anamnese - bei beatmeten Patienten aus anderen KH - ab III/2006 bei Patienten aus Häusern ohne EUREGIO-Standard Verfassen von regionalen Maßnahmen in Arztpraxen, Kindergärten, Gefängnissen etc. - Gesundheitsämter -EUREGIO MRSA-net

33 1. Bildung von Netzwerken der Zuverleger 2. Fortbildung und Aufklärung 3. Prävalenz- und Eingangsscreening 4. MRSA-Kreislauf 5. Hygienemaßnahmen 6. Sanierung 7. Typisierung 8. Externe Qualitätskontrolle 9. EUREGIO-Standard - Beachtung von Risikofaktoren - Kolonisationsstatus - Sanierung anpassen - ggf. Anwendung von oralen Antibiotika - Haushaltshygiene (Textilien mit Hautkontakt, Zahnbürste, Kamm, Cremes etc.) - Sanierungserfolg kontrollieren (bei Wiederaufnahme: 1 Monat, 3 Monate, 6 Monate)

34 Frustierendes Thema Sanierung Unterscheidliche Sanierungschemata Antibiose, Waschen, Umgebung etc % Sanierungsraten > 3 Monate Keine Typsierungskontrolle Rekolonisation oder Neubesiedlung Kein Konzept bei erfolgloser Sanierung Angst bei Mitarbeitern im Gesundheitswesen

35 Individuelles Sanierungskonzept - Beachtung von Risikofaktoren - Kolonisationsstatus - Sanierung anpassen - ggf. Anwendung von oralen Antibiotika - Haushaltshygiene (Textilien mit Hautkontakt, Zahnbürste, Kamm, Cremes etc.) - Sanierungserfolg kontrollieren (bei Wiederaufnahme: 1 Monat, 3 Monate, 6 Monate) - Bei Misserfolg Typisierung - bis zu 41 Wochen Trägerschaft bei Misserfolg - 15% nicht sanierbar!

36 Rationale ambulante Sanierung MRSA + 3x Sanierungskontrolle Keine weiteren Maßnahmen - Nasenabstrich + Inspektion auf Risikofaktoren (Infektion, Atopie, Katheter, PEG) + Kolonisationsstatus Rachen, Wunde, Axillae, Leiste, Haaransatz Mupirocin Nasensalbe 5 Tage /3x tgl. Mupirocin Nasensalbe 5 Tage /3x tgl. Rachenspülung Chlorhexidin-Tbl. Antiseptische Seife für Haut/Haar

37 1. Bildung von Netzwerken der Zuverleger 2. Fortbildung und Aufklärung 3. Prävalenz- und Eingangsscreening 4. MRSA-Kreislauf 5. Hygienemaßnahmen 6. Sanierung 7. Typisierung 8. Externe Qualitätskontrolle 9. EUREGIO-Standard - Typisierung von MRSA zum: - Clearing von Pseudoausbrüchen - Identifizierung von Ausbrüchen - Voraussetzung für Personalscreening - Hinweis auf virulente MRSA (t044) - Erklärungsgrund für frustranen Sanierungsversuch spa Typisierung als gemeinsame Sprache

38 EPI-MRSA Typisierungsnetzwerk tx145 t002??? MRSA-net? tx037 t002?? t002 MRSA-net gemeinsame Laborsprache

39 Eine Laborsprache sprechen t002?? tx145 t002?? spaserver?? tx037 t002 Austria (NPHI*) Belgium (U) Czech Republic (NPHI) Denmark (Statens, Hvidovre) Finland (NPHI) France Germany (RKI, U) Greece (U) Hungary (NPHI) Italy (NPHI) Latvia (U) Malta (U) The Netherlands (RIVM, U) Norway (U) Poland (NPHI) Portugal (NHI, U) Romania (NPHI) Slovenia (U) Sweden (NPHI, U) UK (U) *National Public Health Institute Coordinators: A.W. Friedrich [Münster] & W. Witte [Wernigerode] Advisory board: H. Westh [DK], J. Scheres [NL], W. Hryniewicz [PL] & H. de Lencastre [USA]

40 Top 10 MRSA in Europa SeqNet- spa Server

41 1. Bildung von Netzwerken der Zuverleger 2. Fortbildung und Aufklärung 3. Prävalenz- und Eingangsscreening 4. MRSA-Kreislauf 5. Hygienemaßnahmen 6. Sanierung 7. Typisierung 8. Externe Qualitätskontrolle 9. EUREGIO-Standard Umsetzung von 23, 36 Infektionsschutzgesetz Neugewichtung der Begehung durch die Gesundheitsämter Erfassung sinnvoller und interpretierbarer Daten - Epi-MRSA Software für EUREGIO-Krankenhäus und Gesundheitsämter -MRSA-Report: mikrobiologische Prävalenz (15%) Inzidenz/100 Neuaufnahmen Inzidenz/1000 Bettentage Jährliches Qualitätssiegel durch das Gesundheitsamt

42 1. Bildung von Netzwerken der Zuverleger 2. Fortbildung und Aufklärung 3. Prävalenz- und Eingangsscreening 4. MRSA-Kreislauf 5. Hygienemaßnahmen 6. Sanierung 7. Typisierung 8. Externe Qualitätskontrolle 9. EUREGIO-Standard Mindeststandard zum Umgang mit MRSA Patienten in der EUREGIO - Eingangsscreening von Risikopatienten - prophylaktische Isolierung - Typisierungskriterien - Sanierungsschemata - Qualitätskontrolle - Hygienemaßnahmen entlang des MRSA-Kreislaufs - Synchronisierung mit NL

43 Auswege Gemeinsame Fortbildungen Screening in KH zum Sichtbarmachen von MRSA Typisierung der Erstisolate, denn MRSA MRSA Sanierung, um den endemischen Druck zu senken Vernetztes Handeln der Partner entlang des MRSA-Kreislaufs 23 IfSG: MRSA beispielhaft für alle anderen Erreger/Resistenzen ganz oben auf der Agenda

44 Der ÖGD hat eine wichtige Rolle im MRSA-Kreislauf Wir müssen es jetzt gemeinsam anpacken!