Strukturierter Qualitätsbericht. gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V. für das Berichtsjahr Klinik Dr. Winkler

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 2014 Klinik Dr. Winkler Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am um 15:40 Uhr erstellt.

2 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses... 6 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses... 6 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers... 6 A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus... 7 A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie... 7 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses... 7 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses... 7 A-7 Aspekte der Barrierefreiheit... 8 A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses... 8 A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus... 9 A-10 Gesamtfallzahlen... 9 A-11 Personal des Krankenhauses... 9 A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-13 Besondere apparative Ausstattung Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung CHIRURGIE B-[1].1 Name [CHIRURGIE] B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote [CHIRURGIE] B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [CHIRURGIE] B-[1].5 Fallzahlen [CHIRURGIE] B-[1].6 Diagnosen nach ICD B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Personelle Ausstattung Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 SGB V C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung. 30 C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V... 31

3 Einleitung Abbildung: Frontansicht der KLINIK DR. WINKLER (Haupteingang) Die Grundlage für den Qualitätsbericht ist die Verpflichtung durch den Gesetzgeber für alle Krankenhäuser, die gem. 108 SGB V zugelassen sind. Im 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V werden der Inhalt und Umfang eines strukturierten Qualitätsberichtes festgelegt. Des Weiteren wurde bestimmt, dass der Hauptteil des Berichtes für das Jahr 2014 bis zum 15. Dezember 2015 und die Ergebnisqualitätsdaten durch die auf Landesebene beauftragte Stelle ebenfalls bis zum 15. Dezember 2015 abzugeben seien. Folgeberichte werden jährlich bis zum 31. Januar durch die Krankenkassen im Internet veröffentlicht. Durch die Qualitätsberichte sollen unter anderem sowohl eine Transparenz als auch eine Vergleichbarkeit aller oben genannten Krankenhäuser bezüglich ihrer Struktur- bzw. Leistungs- und Qualitätsdaten für die Öffentlichkeit geschaffen werden. Das wiederum hat den g r o ß e n Vorteil, dass sich interessierte Parteien, wie die Kostenträger (Krankenkassen und Sozialministerium des entsprechenden Bundeslandes), die Lieferanten, die überweisenden Ärzte, die Gesellschaft, also auch der e i n z e l n e P a t i e n t, gezielt über das Krankenhaus ihrer Wahl informieren können!

4 Allerdings sollte dabei beachtet werden, dass die Vorgaben für den Qualitätsbericht gleichermaßen für ein Universitätsklinikum mit mehreren Fachabteilungen, über 1000 Betten und einem Einzugsgebiet von über Einwohnern gelten wie für eine chirurgische Belegarztklinik mit einer Fachabteilung, 21 Betten und einem Einzugsgebiet von Einwohnern, wie es die Klinik Dr. Winkler mit ihrer Betreibergesellschaft, der KLW Krankenhausbetriebsgesellschaft mbh & Co. KG, ist. Der gute Ruf der bereits 1957 gegründeten Klinik Dr. Winkler an der Westküste Schleswig-Holsteins beruht nicht nur auf der Expertise bzw. Kompetenz in ihrem Leistungsspektrum, sondern auf ihrer engen Verzahnung mit dem sozialen Umfeld, den niedergelassenen Ärzten sowie der familiären Struktur des Hauses wie auch den wichtigen Dreiklängen Arzt-Patient-Pflege und Diagnostik-Therapie-postoperative Betreuung. Letzterer wird unter anderem durch die sehr stark ausgeprägte Kooperation mit der großen chirurgischen Gemeinschaftspraxis der Dres. med. V. Wulf, C. Decher, K. Clasen und Herrn Chr. Gräßmann sowie dem benachbarten ambulantem Reha-Zentrum Westküste erreicht. Die Infrastruktur der Klinik Dr. Winkler befindet sich auf einem sehr modernen Niveau! Sie wurde in den Jahren 2009/2010 umfangreich modernisiert und erweitert. In 2013 wurde ein neuer OP-Bereich gebaut und in Betrieb genommen, der durch eine innovative Klima- Lüftungstechnik verwirbelungsfreie und keimfreie Luft über dem Operationsgebiet zur Verfügung stellt. Der OP-Saal besitzt somit die Raumklasse 1a nach DIN Des Weiteren wurde eine computergestützte Instrumentenaufbereitung in Betrieb genommen. Auf Grund dieser technischen Innovationen können die höchsten Anforderungen an die Hygiene, die Prozessqualität und die Patientensicherheit erfüllt werden. Die Patientenzufriedenheit in der Klinik Dr. Winkler ist sehr hoch. Eine Auswertung der "Weißen Liste" der Bertelsmann-Stiftung zur Patientenzufriedenheit erfolgte durch den NDR mit dem Datenbestand von Juni Untersucht wurden die Búndesländer Hamburg, Mecklenburg-Vorpommern, Niedersachsen sowie Schleswig-Holstein. Dabei erreichte die Klinik Dr. Winkler im länderübergreifenden Vergleich den achten Platz und in Schleswig-Holstein einen hervorragenden vierten Platz.

5 Für die Erstellung des Qualitätsberichts verantwortliche Person: Name Position Telefon Fax Dr. med. Volker Wulf Belegarzt und Geschäftsführer klinik-winkler@foni.net Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht verantwortliche Person: Name Position Telefon Fax Gerald Meyes Verwaltungsleiter und QM-Beauftragter klinik-winkler@foni.net Link zur Homepage des Krankenhauses:

6 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses I. Angaben zum Krankenhaus IK-Nummern des Krankenhauses: Standortnummer des Krankenhauses: 00 Hausanschrift: Klinik Dr. Winkler Brinckmannstraße Husum Internet: Postanschrift: Brinckmannstraße Husum Ärztliche Leitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Rufnummer, Durchwahl): Dr. med. Volker Wulf Belegarzt und Geschäftsführer / / klinik-winkler@foni.net Pflegedienstleitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Rufnummer, Durchwahl): Barbara Olszta Stationsleitung / / klinik-winkler@foni.net Verwaltungsleitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Gerald Meyes Verwaltungsleiter und QM-Beauftragter A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name: KLW Krankenhausbetriebsgesellschaft mbh & Co. KG Art: privat Rufnummer, Durchwahl): Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): / / klinik-winkler@foni.net

7 A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Nein A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie trifft nicht zu / entfällt A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: MP15 Entlassungsmanagement/Brückenpflege/Überl eitungspflege MP17 Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/Bezugspflege MP32 Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzelund/oder Gruppentherapie MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik Handhabung und Gebrauch werden zur verbesserten Überleitung in die poststationäre/ ambulante Therapie geschult. MP51 Wundmanagement A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Leistungsangebot: Zusatzangaben: URL: NM66 Berücksichtigung von besonderen Nach Voranmeldung werden individuelle Ernährungsgewohnheiten Speisen durch den (im Sinne von Cateringdienst angeboten. Kultursensibilität) NM03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle NM14 Fernsehgerät am Bett/im Zimmer 2,00 EUR pro Tag (max) Radio integriert. Ab dem 15. Tag kostenlos. NM65 Hotelleistungen NM49 Informationsveranstaltung en für Patienten und Patientinnen NM30 Klinikeigene Parkplätze für 0,00 EUR pro Stunde Besucher und 0,00 EUR pro Tag Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen NM17 Rundfunkempfang am Bett 0,00 EUR pro Tag (max) Im TV integriert.

8 Nr. Leistungsangebot: Zusatzangaben: URL: NM18 Telefon am Bett 2,00 EUR pro Tag (max) ins deutsche Festnetz 0,15 EUR pro Minute ins deutsche Festnetz 0,00 EUR bei eingehenden Anrufen NM09 Unterbringung Begleitperson (grundsätzlich möglich) NM19 Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer NM60 Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisationen NM11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Ab dem 15. Tag kostenlos A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Nr. Aspekt der Barrierefreiheit: BF26 BF24 BF04 BF28 BF08 BF10 BF06 Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal Diätetische Angebote Gut lesbare, große und kontrastreiche Beschriftung Interne und/oder externe Erhebung der Barrierefreiheit Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä. In den Sprachen: Dänisch, Englisch, Friesisch, Norwegisch, Plattdeutsch, Polnisch und Russisch. Die Klinik ist komplett ebenerdig. A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Forschung und akademische Lehre: Nr. FL03 Forschung, akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten: Studierendenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr) Die Famulatur für Chirurgie wird in der angeschlossenen Chirurgischen Gemeinschaftspraxis angeboten.

9 A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen: Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen: HB17 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferin Praktika können hier geleistet und betreut werden. HB11 Podologe und Podologin Praktika können in der Chirurgischen Gemeinschaftspraxis geleistet werden. A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus 21 Betten A-10 Gesamtfallzahlen Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle: Vollstationäre Fallzahl: 930 Teilstationäre Fallzahl: 0 A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) - davon Fachärzte und Fachärztinnen Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind Anzahl Kommentar/ Erläuterung 0 Vollkräfte 0 Vollkräfte 3 Personen Alle 3 Chirurgen sind auch D-Ärzte. Zwei Chirurgen besitzen die Zusatzbezeichnung "Unfall-Chirurg", einer die Zusatzbezeichnungen "Spezielle Unfallchirurgie" sowie "Sportmedizin und Orthopädie". 0 Vollkräfte A-11.2 Pflegepersonal Ausbildungsdauer Anzahl Kommentar/ Erläuterung Gesundheits- und Krankenpfleger und 3 Jahre 11,5 Vollkräfte Davon sind 4,0 Vollkräfte im OP Gesundheits- und Krankenpflegerinnen tätig. Gesundheits- und 3 Jahre 0 Vollkräfte Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Altenpfleger und Altenpflegerinnen 3 Jahre 0 Vollkräfte

10 Ausbildungsdauer Anzahl Kommentar/ Erläuterung Pflegeassistenten und 2 Jahre 0 Vollkräfte Pflegeassistentinnen Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 1 Jahr 3,5 Vollkräfte Davon sind 1,7 Vollkräfte im OP tätig. Pflegehelfer und Pflegehelferinnen ab 200 Std. Basiskurs 0 Vollkräfte Entbindungspfleger und Hebammen 3 Jahre 0 Personen Operationstechnische Assistenten und 3 Jahre 0 Vollkräfte Operationstechnische Assistentinnen A-11.3 Spezielles therapeutisches Personal Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Anzahl (Vollkräfte): SP02 Medizinischer Fachangestellter und Medizinische Fachangestellte 1,2 SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 0,3 Kommentar/ Erläuterung: A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 Qualitätsmanagement: A Verantwortliche Person: Titel, Vorname, Nachname: Gerald Meyes Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Verwaltungsleiter und QM-Beauftragter Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Rufnummer, Durchwahl): klinik-winkler@foni.net A Lenkungsgremium: Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig zum Thema austauscht? Ja Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche: Die QM-Arbeitsgruppe setzt sich aus Mitarbeiterinnen des Pflegedienstes, des OP-Funktionsdienstes, des Technischen Dienstes sowie der Verwaltung zusammen. Ihr steht der QM-Beauftragte vor, der der Geschäftsführung berichtet. Tagungsfrequenz des Gremiums: bei Bedarf A-12.2 Klinisches Risikomanagement: A Verantwortliche Person: Verantwortliche Person für das klinische Risikomanagement: entspricht den Angaben zum Qualitätsmanagement A Lenkungsgremium: Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig zum Thema Risikomanagement austauscht? ja Arbeitsgruppe nur Risikomanagement Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche: Die Arbeitsgruppe umfasst die jeweiligen Bereichsleitungen, den QM-Beauftragten und den Geschäftsführer. Tagungsfrequenz des Gremiums:

11 bei Bedarf A Instrumente und Maßnahmen: Nummer: Instrument / Maßnahme: Zusatzangaben: RM01 Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement-Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor Externe Qualitätssicherung und Teilnahme am Endo-Prothesen-Register Deutschland (EPRD) RM02 Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen RM03 Mitarbeiterbefragungen RM04 Klinisches Notfallmanagement Notfall- und Alarmplan RM05 Schmerzmanagement Schmerzmanagement RM06 Sturzprophylaxe Sturzprophylaxe RM07 RM09 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.b. Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege ) Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten DEK-Prophylaxe Sperrlager RM11 Standards zur sicheren Medikamentenvergabe Medikamentenausgabe RM12 RM13 RM14 RM15 Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen Anwendung von standardisierten OP-Checklisten Präoperative Zusammenfassung vorhersehbarer kritischer OP-Schritte, OP-Zeit und erwartetem Blutverlust Präoperative, vollständige Präsentation notwendiger Befunde Team-Time-Out Prä-Gespräch RM16 Vorgehensweise zur Vermeidung von Eingriffsund Patientenverwechselungen Team-Time-Out

12 Nummer: Instrument / Maßnahme: Zusatzangaben: RM17 Standards für Aufwachphase und postoperative Patienten-Überwachung Versorgung RM18 Entlassungsmanagement Entlassungsmanagement A Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems: Existiert ein Gremium, das die gemeldeten Ereignisse regelmäßig bewertet? Ja Tagungsfrequenz: bei Bedarf Umgesetzte Veränderungsmaßnahmen bzw. sonstige konkrete Maßnahmen zur Verbesserung der Patientensicherheit: 1. Die "Team-Timeout"-Checkliste im OP zur Vermeidung von Patienten- und Eingriffsverwechslungen. 2. Anschaffung und Inbetriebnahme eines Patienten-Wärmemanagementsystems, um das Auskühlen der Patienten postoperativ zu verhindern. 3. Einführung des "Schmerzmanagements" mit den Fachärzten für Anästhesie. Nummer: Einrichtungsinternes Fehlermeldesystem: Zusatzangaben: IF01 IF02 IF03 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem bei Bedarf bei Bedarf A Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystem: Teilnahme an einem einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystem: Nein A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements: A Hygienepersonal: Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen: 1 Es besteht ein Beratungsvertrag mit dem Hygiene-Institut des Universitäts-Klinikum des Landes Schleswig-Holstein (UKSH) Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage Ärztinnen: 1 Dr. med. Katja Clasen Fachgesundheits- und Krankenpfleger und Fachgesundheits- und Krankenpflegerinnen bzw. Fachkindergesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Fachgesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen für Hygiene und Infektionsprävention "Hygienefachkräfte" (HFK): 1 Sabrina Nissen Hygienebeauftragte in der Pflege:

13 1 Sabrina Nissen Eine Hygienekommission wurde eingerichtet: Ja Vorsitzende der Hygienekommision: Titel: Vorname: Nachname: Funktion / Dr. med. Katja Clasen Chirurgin und A Weitere Informationen zur Hygiene: Arbeitsschwerpunk Rufnummer, t: hygienebeauftragt e Ärztin Telefon (Vorwahl, Durchwahl): Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): klinik-winkler@foni A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement: Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt. Ja Im QM-Handbuch verankert. Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement (Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung): Ja Im QM-Handbuch verankert. Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden: Ja Im QM-Handbuch verankert. Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden: Ja Im QM-Handbuch verankert. Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert: Ja Im QM-Handbuch verankert. Eine Ansprechperson für das Beschwerdemanagement mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt: Ja Im QM-Handbuch verankert. Ein Patientenfürsprecher oder eine Patientenfürsprecherin mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt: Nein Anonyme Eingabemöglichkeiten existieren: Ja Im QM-Handbuch verankert. Patientenbefragungen: Ja Im QM-Handbuch verankert. Einweiserbefragungen:.net

14 Ja Im QM-Handbuch verankert. Ansprechperson für das Beschwerdemanagement: Titel: Vorname: Name: Funktion / Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Arbeitsschwerpunk Rufnummer, Rufnummer, t: Durchwahl): Durchwahl): Gerald Meyes Verwaltungsleiter und QM-Beauftragter klinik-winkler@foni.net A-13 Besondere apparative Ausstattung trifft nicht zu / entfällt

15 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung CHIRURGIE B-[1].1 Name [CHIRURGIE] CHIRURGIE Art der Organisationseinheit/Fachabteilung: Belegabteilung Fachabteilungsschlüssel: 1500 Hausanschrift: Brinckmannstraße Husum Internet: Zugänge Straße, Hausnummer, PLZ und Ort: Brinckmanstraße 6, Husum Internet: Chefärztinnen/-ärzte: Titel, Vorname, Name: Funktion / Tel. Nr. Fax. Nr. Arbeitsschwerpunkt: Dres. med. V., C. und Chr. Wulf, Decher und Herr Gräßmann Belegärzte / / klinik-winkler@foni.net B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V Angaben zu Zielvereinbarungen Ja Kommentar/Erläuterung Es bestanden weder in der Vergangenheit, noch bestehen in der Gegenwart Zielvereinbarungen mit den Belegärzten. B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote [CHIRURGIE] Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Kommentar / Erläuterung CHIRURGIE VC63 Amputationschirurgie VC66 Athroskopische Operationen Ellenbogen, Knie, Schulter, Sprunggelenk VC27 Bandrekonstruktionen/Plastiken Ellenbogen, Knie, Schulter, Sprunggelenk VC29 Behandlung von Dekubitalgeschwüren z. B. Vakuumversiegelungen

16 Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Kommentar / Erläuterung CHIRURGIE VC50 Chirurgie der peripheren Nerven der Arme, Füße und Hände sowie wie jeweils Fuß- bzw. Handsprechstunde VO01 Diagnostik und Therapie von Arthropathien Schwerpunkt Arthroskopien VI12 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen Proktologische Sprechstunde des Darmausgangs VD03 Diagnostik und Therapie von Hauttumoren VD04 Diagnostik und Therapie von Infektionen der u. a. Therapie durch Vakuumversiegelung oder Madentherapie Haut und der Unterhaut VC31 Diagnostik und Therapie von Knochenentzündungen VD09 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Hautanhangsgebilde VO06 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Muskeln VO07 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Synovialis und der Sehnen VO09 Diagnostik und Therapie von Osteopathien und Schwerpunkt Arthroskopien Chondropathien VN15 Diagnostik und Therapie von Polyneuropathien der Arme, Füße und Hände sowie wie jeweils Fuß- bzw. und sonstigen Krankheiten des peripheren Handsprechstunde Nervensystems VD10 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten der Haut und Unterhaut VO05 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens VO10 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebes VO08 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Weichteilgewebes VC42 Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen VO04 Diagnostik und Therapie von Spondylopathien VO02 Diagnostik und Therapie von Systemkrankheiten des Bindegewebes VO11 Diagnostik und Therapie von Tumoren der Haltungs- und Bewegungsorgane VC19 Diagnostik und Therapie von venösen Erkrankungen und Folgeerkrankungen VC39 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels

17 Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Kommentar / Erläuterung CHIRURGIE VC41 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes VC35 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Lumbosakralgegend, der Lendenwirbelsäule und des Beckens VC36 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes VC37 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes VC33 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Halses VC38 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand VC40 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Schwerpunkt Kreuzbandchirurgie Knies und des Unterschenkels VC32 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Kopfes VC34 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Thorax VR04 Duplexsonographie VR03 Eindimensionale Dopplersonographie VO15 Fußchirurgie z. B. Hallux valgus, Hallux rigidus, sonstige Fehlstellungen der Zehen sowie Tarsaltunnel-Syndrom (Einengung/ Reizung von Nerven) und Ledderhose-Kontraktur VC28 Gelenkersatzverfahren/Endoprothetik Kniegelenk und Großzehengrundgelenk VO16 Handchirurgie z. B. Carpaltunnel-Syndrom, Dupuytren'sche Kontraktur (Verkürzung der Sehnen der Langfinger), Rhizarthrose (Verschleiß des Daumensattelgelenkes) VR28 Intraoperative Anwendung der Verfahren C-Bogen, Bildwandler VR01 Konventionelle Röntgenaufnahmen VC26 Metall-/Fremdkörperentfernung VC56 Minimalinvasive endoskopische Operationen Arthroskopien = Gelenkspiegelungen VC62 Portimplantation VO19 Schulterchirurgie VC58 Spezialsprechstunde Kniegelenk, Fußchirurgie, Handchirurgie, Proktologie, Schultergelenk VD11 Spezialsprechstunde Vakuumtherapie VO20 Sportmedizin/Sporttraumatologie VD20 Wundheilungsstörungen Wundheilungsstörungen und durch Diabetes bedingte Gefäßerkrankungen, z. B. Diabetikerfuß

18 B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [CHIRURGIE] trifft nicht zu / entfällt B-[1].5 Fallzahlen [CHIRURGIE] Vollstationäre Fallzahl: 930 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-[1].6 Diagnosen nach ICD ICD-10-GM-Ziff Fallzahl: Offizielle Bezeichnung: er: M Sonstige Knorpelkrankheiten M17 91 Gonarthrose [Arthrose des Kniegelenkes] S83 64 Luxation, Verstauchung und Zerrung des Kniegelenkes und von Bändern des Kniegelenkes M23 63 Binnenschädigung des Kniegelenkes [internal derangement] M20 61 Erworbene Deformitäten der Finger und Zehen M75 54 Schulterläsionen K40 46 Hernia inguinalis M67 27 Sonstige Krankheiten der Synovialis und der Sehnen M22 24 Krankheiten der Patella K64 20 Hämorrhoiden und Perianalvenenthrombose I83 18 Varizen der unteren Extremitäten M19 17 Sonstige Arthrose S52 13 Fraktur des Unterarmes S82 13 Fraktur des Unterschenkels, einschließlich des oberen Sprunggelenkes T84 13 Komplikationen durch orthopädische Endoprothesen, Implantate oder Transplantate S42 12 Fraktur im Bereich der Schulter und des Oberarmes L05 11 Pilonidalzyste M72 11 Fibromatosen T81 11 Komplikationen bei Eingriffen, anderenorts nicht klassifiziert M24 9 Sonstige näher bezeichnete Gelenkschädigungen M70 9 Krankheiten des Weichteilgewebes im Zusammenhang mit Beanspruchung, Überbeanspruchung und Druck M61 8 Kalzifikation und Ossifikation von Muskeln S46 8 Verletzung von Muskeln und Sehnen in Höhe der Schulter und des Oberarmes M25 7 Sonstige Gelenkkrankheiten, anderenorts nicht klassifiziert M93 7 Sonstige Osteochondropathien S92 7 Fraktur des Fußes [ausgenommen oberes Sprunggelenk] K42 6 Hernia umbilicalis

19 ICD-10-GM-Ziff Fallzahl: Offizielle Bezeichnung: er: K61 6 Abszess in der Anal- und Rektalregion L03 6 Phlegmone M18 5 Rhizarthrose [Arthrose des Daumensattelgelenkes] M77 5 Sonstige Enthesopathien S43 5 Luxation, Verstauchung und Zerrung von Gelenken und Bändern des Schultergürtels S86 5 Verletzung von Muskeln und Sehnen in Höhe des Unterschenkels S93 5 Luxation, Verstauchung und Zerrung der Gelenke und Bänder in Höhe des oberen Sprunggelenkes und des Fußes G56 4 Mononeuropathien der oberen Extremität M84 4 Veränderungen der Knochenkontinuität S80 4 Oberflächliche Verletzung des Unterschenkels A46 < 4 Erysipel [Wundrose] B07 < 4 Viruswarzen C44 < 4 Sonstige bösartige Neubildungen der Haut D17 < 4 Gutartige Neubildung des Fettgewebes D21 < 4 Sonstige gutartige Neubildungen des Bindegewebes und anderer Weichteilgewebe D48 < 4 Neubildung unsicheren oder unbekannten Verhaltens an sonstigen und nicht näher bezeichneten Lokalisationen E11 < 4 Diabetes mellitus, Typ 2 G57 < 4 Mononeuropathien der unteren Extremität K43 < 4 Hernia ventralis K60 < 4 Fissur und Fistel in der Anal- und Rektalregion K62 < 4 Sonstige Krankheiten des Anus und des Rektums K66 < 4 Sonstige Krankheiten des Peritoneums L02 < 4 Hautabszess, Furunkel und Karbunkel L60 < 4 Krankheiten der Nägel M21 < 4 Sonstige erworbene Deformitäten der Extremitäten M65 < 4 Synovitis und Tenosynovitis M66 < 4 Spontanruptur der Synovialis und von Sehnen M71 < 4 Sonstige Bursopathien M79 < 4 Sonstige Krankheiten des Weichteilgewebes, anderenorts nicht klassifiziert M85 < 4 Sonstige Veränderungen der Knochendichte und -struktur M86 < 4 Osteomyelitis M96 < 4 Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems nach medizinischen Maßnahmen, anderenorts nicht klassifiziert Q66 < 4 Angeborene Deformitäten der Füße S21 < 4 Offene Wunde des Thorax S32 < 4 Fraktur der Lendenwirbelsäule und des Beckens

20 ICD-10-GM-Ziff Fallzahl: Offizielle Bezeichnung: er: S62 < 4 Fraktur im Bereich des Handgelenkes und der Hand S70 < 4 Oberflächliche Verletzung der Hüfte und des Oberschenkels S72 < 4 Fraktur des Femurs S96 < 4 Verletzung von Muskeln und Sehnen in Höhe des Knöchels und des Fußes B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS OPS-301 Ziffer: Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Arthroskopische Operation am Gelenkknorpel und an den Menisken Arthroskopische Gelenkrevision Arthroskopische Operation an der Synovialis Osteosyntheseverfahren Arthroskopische Biopsie an Gelenken Operationen an Metatarsale und Phalangen des Fußes Andere Inzision an Haut und Unterhaut Arthroskopische Refixation und Plastik am Kapselbandapparat des Schultergelenkes Lagerungsbehandlung Implantation einer Endoprothese am Kniegelenk Arthrodese Offen chirurgische Revision eines Gelenkes Verschluss einer Hernia inguinalis Entfernung von Osteosynthesematerial Exzision und Resektion von erkranktem Knochengewebe Unterbindung, Exzision und Stripping von Varizen Arthroskopische Refixation und Plastik am Kapselbandapparat des Kniegelenkes Temporäre Weichteildeckung Chirurgische Wundtoilette [Wunddebridement] mit Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut Andere Operationen an den Bewegungsorganen Diagnostische Rektoskopie Diagnostische Proktoskopie Rekonstruktion von Sehnen Operative Behandlung von Hämorrhoiden Offen chirurgische Refixation und Plastik am Kapselbandapparat des Schultergelenkes Spezielle Verbandstechniken Lokale Exzision von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut Einfache Wiederherstellung der Oberflächenkontinuität an Haut und Unterhaut Andere Operationen an Muskeln, Sehnen, Faszien und Schleimbeuteln Offen chirurgische Refixation und Plastik am Kapselbandapparat des Sprunggelenkes

21 OPS-301 Ziffer: Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Exzision an Muskel, Sehne und Faszie Andere gelenkplastische Eingriffe Naht und andere Operationen an Sehnen und Sehnenscheide Diagnostische Arthroskopie Knochentransplantation und -transposition Offene Reposition einer Mehrfragment-Fraktur an kleinen Knochen Operationen an Faszien der Hohlhand und der Finger Exzision und Rekonstruktion eines Sinus pilonidalis Entnahme eines Knochentransplantates Offen chirurgische Operationen an der Patella und ihrem Halteapparat Neurolyse und Dekompression eines Nerven Inzision und Exzision von Gewebe der Perianalregion Offen chirurgische Bandplastik am Kniegelenk Offene Reposition einer einfachen Fraktur im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens Offene Reposition einer Mehrfragment-Fraktur im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens Offene Reposition einer einfachen Fraktur an kleinen Knochen Andere arthroskopische Operationen Radikale und ausgedehnte Exzision von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Analkanals Verschluss einer Hernia umbilicalis Andere offen chirurgische Gelenkoperationen Revision, Wechsel und Entfernung einer Endoprothese am Kniegelenk Resektionsarthroplastik an Gelenken der Hand Inhalationsanästhesie Operationen an Bändern der Hand Inzision an Muskel, Sehne und Faszie Therapeutische perkutane Punktion eines Gelenkes Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut ohne Anästhesie (im Rahmen eines Verbandwechsels) bei Vorliegen einer Wunde Brisement force < 4 Diagnostische perkutane Punktion eines Gelenkes oder Schleimbeutels < 4 Naht von Blutgefäßen < 4 Andere Operationen an Blutgefäßen < 4 Andere Rekonstruktion des Darmes < 4 Andere Operationen am Darm < 4 Peranale lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Rektums < 4 Operative Behandlung von Analfisteln < 4 Verschluss einer Narbenhernie < 4 Verschluss anderer abdominaler Hernien

22 OPS-301 Ziffer: Anzahl: Offizielle Bezeichnung: < 4 Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe der Bauchwand < 4 Exzision und Destruktion von peritonealem Gewebe < 4 Inzision am Knochen, septisch und aseptisch < 4 Osteotomie und Korrekturosteotomie < 4 Implantation von alloplastischem Knochenersatz < 4 Geschlossene Reposition einer Fraktur oder Epiphysenlösung mit Osteosynthese 5-79a < 4 Geschlossene Reposition einer Gelenkluxation mit Osteosynthese 5-79b < 4 Offene Reposition einer Gelenkluxation < 4 Offen chirurgische Operation am Gelenkknorpel und an den Menisken < 4 Offen chirurgische Refixation und Naht am Kapselbandapparat des Kniegelenkes < 4 Offen chirurgische Refixation am Kapselbandapparat anderer Gelenke < 4 Operationen an Sehnen der Hand < 4 Synovialektomie an der Hand < 4 Andere Operationen an der Hand < 4 Durchtrennung von Muskel, Sehne und Faszie < 4 Entnahme und Transplantation von Muskel, Sehne und Faszie mit mikrovaskulärer Anastomosierung < 4 Amputation und Exartikulation Fuß < 4 Operationen am Nagelorgan < 4 Lokale Lappenplastik an Haut und Unterhaut < 4 Art des verwendeten Materials für Gewebeersatz und Gewebeverstärkung < 4 Reoperation < 4 Andere therapeutische perkutane Punktion < 4 Verband bei großflächigen und schwerwiegenden Hauterkrankungen < 4 Transfusion von Vollblut, Erythrozytenkonzentrat und Thrombozytenkonzentrat

23 B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Nr Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz AM15 Belegarztpraxis am Chirurgische Krankenhaus Gemeinschaftspraxis Angebotene Leistungen Arthroskopische Operationen (VC66) Bandrekonstruktionen/Plastiken (VC27) Diagnostik und Therapie von Arthropathien (VO01) Diagnostik und Therapie von Infektionen der Haut und der Unterhaut (VD04) Diagnostik und Therapie von Knochenentzündungen (VC31) Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Hautanhangsgebilde (VD09) Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Muskeln (VO06) Diagnostik und Therapie von Osteopathien und Chondropathien (VO09) Diagnostik und Therapie von Polyneuropathien und sonstigen Krankheiten des peripheren Nervensystems (VN Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens (VO05) Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebes (VO10) Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Weichteilgewebes (VO08) Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen (VC42) Diagnostik und Therapie von Systemkrankheiten des Bindegewebes (VO02) Diagnostik und Therapie von Tumoren der Haltungs- und Bewegungsorgane (VO11) Diagnostik und Therapie von venösen Erkrankungen und Folgeerkrankungen (VC19) Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels (VC39) Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes (VC41) Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes (VC36) Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes (VC37) Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Halses (VC33) Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand (VC38) Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels (VC40) Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Kopfes (VC32) Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Thorax (VC34) Duplexsonographie (VR04) Endoprothetik (VO14) Fußchirurgie (VO Gelenkersatzverfahren/Endoprothetik (VC28) Handchirurgie (VO16) Konventionelle Röntgenaufnahmen (VR01) Metall-/Fremdkörperentfernungen (VC26) Minimalinvasive endoskopische Operationen (VC56) Plastisch-rekonstruktive Eingriffe (VC57) Portimplantation (VC62) Schulterchirurgie (VO19) Spezialsprechstunde (VC58) Sportmedizin/Sporttraumatologie (VO20) Traumatologie (VO21) Wundheilungsstörungen (VD20) Kommentar / Erläuterung

24 Nr Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz AM15 Belegarztpraxis am Gemeinschaftspraxis für Krankenhaus Anästhesie Angebotene Leistungen Kommentar / Erläuterung B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden: Ja stationäre BG-Zulassung: Ja B-[1].11 Personelle Ausstattung B-[1].11.1 Ärzte und Ärztinnen Anzahl Fälle je VK/Person Kommentar/ Erläuterung Ärzte und Ärztinnen 0 Vollkräfte insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) davon Fachärzte und 0 Vollkräfte Fachärztinnen Belegärzte und 3 Personen 310,00000 Belegärztinnen (nach 121 SGB V) Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Nr. AQ06 AQ62 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen): Allgemeinchirurgie Unfallchirurgie Nr. Zusatz-Weiterbildung: ZF43 ZF44 Spezielle Unfallchirurgie Sportmedizin

25 B-[1].11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Altenpfleger und Altenpflegerinnen Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Entbindungspfleger und Hebammen Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen Ausbildungsdauer Anzahl Fälle je VK/Person 3 Jahre 7,5 Vollkräfte 124, Jahre Vollkräfte 3 Jahre Vollkräfte 2 Jahre Vollkräfte 1 Jahr 1,8 Vollkräfte 516,66666 ab 200 Std. Basiskurs Vollkräfte 3 Jahre Personen 3 Jahre Vollkräfte Kommentar/ Erläuterung Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Nr. PQ04 Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss: Intensivpflege und Anästhesie Nr. Zusatzqualifikation: ZP05 ZP13 Entlassungsmanagement Qualitätsmanagement

26 B-[1].11.3 Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik Spezielles therapeutisches Anzahl Fälle je VK Kommentar/ Erläuterung Personal Kinder- und 0 Vollkräfte Jugendlichenpsychotherap euten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherap eutinnen Psychologische 0 Vollkräfte Psychotherapeuten und Psychologische Psychotherapeutinnen Diplom-Psychologen und 0 Vollkräfte Diplom-Psychologinnen Klinische Neuropsychologen und Klinische Neuropsychologinnen 0 Vollkräfte

27 Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 SGB V C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 SGB V C-1.1 Erbrachte Leistungsbereiche/Dokumentationsrate für: [Klinik Dr. Winkler] (z. B. Krankenhaus, Standort, Betriebsstätte, Fachabteilung/ Organisationseinheit) Leistungsbereich Fallzahl Dokumentationsrate in % Kommentar / Erläuterung Knie-Endoprothesenwechsel und -komponentenwechsel < 4 Knie-Totalendoprothesen-Erstimplantation ,0 C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 SGB V C-1.2 Ergebnisse für Qualitätsindikatoren aus dem Verfahren der QSKH-RL für: [Klinik Dr. Winkler] (z. B. Standort, Betriebsstätte, Fachabteilung/Organisationseinheit) (1) Leistungsbereich (2) Qualitätsindikator (4) (5) (8) Zähler/ Nenner (12) Ergebnis im (14) Kommentar/ (3) Indikator mit Bezug Empirisch-statistische Bundes-durchschnitt (9) Ergebnis (Einheit) Berichtsjahr Erläuterung der auf zu Infektionen im Bewertung (6) Referenzbereich (10) Entwicklung (13) Vergleich zum Bundes- bzw. Krankenhaus (bundesweit) Ergebnis zum vorherigen Berichtsjahr Landesebene (7) Vertrauensbereich vorherigen Berichtsjahr beauftragten (bundesweit) (11) Vertrauens-bereich Stellen( Kommentar/ (Kranken-haus) Erläuterung des Krankenhauses 1) Erstmaliges 2) Infektion der Wunde 4) mäßig 5) 0,26 8) 0 / 89 12) N02 14) Referenzbereich Einsetzen eines nach Operation 6) Nicht definiert 9) 0,00 13) nicht definiert. 3) ja 7) 0,24 / 0,29 10) - eingeschränkt/nicht Bewertung nicht Kniegelenks 11) 0,00 / 4,06 vergleichbar vorgesehen. 1) Erstmaliges 2) Erneute Operation 4) mäßig 5) 0,92 8) 2,25 / 1,19 12) R10 14) Einsetzen eines wegen Komplikationen 6) nicht festgelegt 9) 1,89 13) unverändert unter 7) 0,87 / 0,97 10) Kniegelenks Berücksichtigung der eingeschränkt/nicht Schwere aller vergleichbar Krankheitsfälle im 11) 0,52 / 6,60 Vergleich zum Bundesdurchschnitt 3) nein

28 (1) Leistungsbereich (2) Qualitätsindikator (4) (5) (8) Zähler/ Nenner (12) Ergebnis im (14) Kommentar/ (3) Indikator mit Bezug Empirisch-statistische Bundes-durchschnitt (9) Ergebnis (Einheit) Berichtsjahr Erläuterung der auf zu Infektionen im Bewertung (6) Referenzbereich (10) Entwicklung (13) Vergleich zum Bundes- bzw. Krankenhaus (bundesweit) Ergebnis zum vorherigen Berichtsjahr Landesebene (7) Vertrauensbereich vorherigen Berichtsjahr beauftragten (bundesweit) (11) Vertrauens-bereich Stellen( Kommentar/ (Kranken-haus) Erläuterung des Krankenhauses 1) Erstmaliges 2) Infektion der Wunde 4) schwach 5) 0,84 8) 0,00 / 0,29 12) R10 14) Einsetzen eines nach Operation unter 6) x 9) 0,00 13) unverändert Berücksichtigung der 7) 0,76 / 0,94 10) Kniegelenks Schwere aller eingeschränkt/nicht Krankheitsfälle im vergleichbar Vergleich zum 11) 0,00 / 14,04 Bundesdurchschnitt 3) ja 1) Erstmaliges 2) Ausreichende 4) gut 5) 92,04 8) 76 / 88 12) R10 14) Einsetzen eines Beweglichkeit des 6) nicht festgelegt 9) 86,36 13) unverändert 7) 91,89 / 92,18 10) unverändert Kniegelenks Kniegelenks nach der 11) 77,40 / 92,77 Operation 3) nein 1) Erstmaliges 2) Bestimmung der 4) gut 5) 98,67 8) 88 / 89 12) R10 14) Einsetzen eines Beweglichkeit des 6) nicht festgelegt 9) 98,88 13) unverändert 7) 98,60 / 98,73 10) unverändert Kniegelenks Kniegelenks 11) 93,80 / 100,00 3) nein 1) Erstmaliges 2) Vorbeugende Gabe 4) schwach 5) 99,68 8) 89 / 89 12) R10 14) Einsetzen eines von Antibiotika 6) >= 95,00 % 9) 100,00 13) unverändert während der Operation (Zielbereich) 10) unverändert Kniegelenks 3) ja 7) 99,65 / 99,71 11) 95,94 / 100,00 1) Erstmaliges 2) Sterblichkeit 4) schwach 5) 0,10 8) 0 / 89 12) R10 14) Einsetzen eines während des 6) nicht festgelegt 9) 0,00 13) unverändert Krankenhausaufenthalt 7) 0,08 / 0,12 10) - Kniegelenks s 11) 0,00 / 4,06 3) nein 1) Erstmaliges 2) Erneute Operation 4) mäßig 5) 1,15 8) <4 12) N02 14) Referenzbereich Einsetzen eines wegen Komplikationen 6) nicht festgelegt 9) <4 13) nicht definiert. 3) nein 7) 1,09 / 1,21 10) - eingeschränkt/nicht Bewertung nicht Kniegelenks 11) <4 vergleichbar vorgesehen.

29 (1) Leistungsbereich (2) Qualitätsindikator (4) (5) (8) Zähler/ Nenner (12) Ergebnis im (14) Kommentar/ (3) Indikator mit Bezug Empirisch-statistische Bundes-durchschnitt (9) Ergebnis (Einheit) Berichtsjahr Erläuterung der auf zu Infektionen im Bewertung (6) Referenzbereich (10) Entwicklung (13) Vergleich zum Bundes- bzw. Krankenhaus (bundesweit) Ergebnis zum vorherigen Berichtsjahr Landesebene (7) Vertrauensbereich vorherigen Berichtsjahr beauftragten (bundesweit) (11) Vertrauens-bereich Stellen( Kommentar/ (Kranken-haus) Erläuterung des Krankenhauses 1) Erstmaliges 2) Entscheidung zum 4) gut 5) 96,86 8) 86 / 89 12) R10 14) Einsetzen eines Einsetzen eines 6) >= 90,00 % 9) 96,63 13) unverändert (Zielbereich) 10) unverändert Kniegelenks Kniegelenks anhand 7) 96,77 / 96,95 11) 90,41 / 99,36 bestimmter Kriterien 3) nein 1) Erstmaliges 2) Sterblichkeit 4) schwach 5) 1,03 8) 0,00 / 0,09 12) N02 14) Referenzbereich Einsetzen eines während des 6) nicht festgelegt 9) 0,00 13) nicht definiert. Krankenhausaufenthalt 7) 0,87 / 1,23 10) - eingeschränkt/nicht Bewertung nicht Kniegelenks s unter 11) 0,00 / 46,10 vergleichbar vorgesehen. Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchschnitt 3) nein 1) Wechsel des 2) Erneute Operation 4) schwach 5) 3,72 8) <4 12) N02 14) Referenzbereich wegen Komplikationen 6) nicht festgelegt 9) <4 13) nicht definiert. Kniegelenks oder 3) nein 7) 3,45 / 4,01 10) - eingeschränkt/nicht Bewertung nicht einzelner Teile 11) <4 vergleichbar vorgesehen. 1) Wechsel des 2) Entscheidung zum 4) mäßig 5) 92,31 8) <4 12) R10 14) Wechsel eines 6) nicht festgelegt 9) <4 13) Kniegelenks oder 7) 91,91 / 92,69 10) eingeschränkt/nicht einzelner Teile Kniegelenks anhand eingeschränkt/nicht vergleichbar bestimmter Kriterien vergleichbar 3) nein 11) <4 1) Wechsel des 2) Sterblichkeit 4) schwach 5) 0,97 8) 0,00 / 0,24 12) N02 14) Referenzbereich während des 6) nicht festgelegt 9) 0,00 13) nicht definiert. Kniegelenks oder Krankenhausaufenthalt 7) 0,77 / 1,23 10) - eingeschränkt/nicht Bewertung nicht einzelner Teile s unter 11) 0,00 / 234,13 vergleichbar vorgesehen. Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchschnitt 3) nein

30 (1) Leistungsbereich (2) Qualitätsindikator (4) (5) (8) Zähler/ Nenner (12) Ergebnis im (14) Kommentar/ (3) Indikator mit Bezug Empirisch-statistische Bundes-durchschnitt (9) Ergebnis (Einheit) Berichtsjahr Erläuterung der auf zu Infektionen im Bewertung (6) Referenzbereich (10) Entwicklung (13) Vergleich zum Bundes- bzw. Krankenhaus (bundesweit) Ergebnis zum vorherigen Berichtsjahr Landesebene (7) Vertrauensbereich vorherigen Berichtsjahr beauftragten (bundesweit) (11) Vertrauens-bereich Stellen( Kommentar/ (Kranken-haus) Erläuterung des Krankenhauses 1) Wechsel des 2) Sterblichkeit 4) schwach 5) 0,39 8) <4 12) R10 14) während des 6) nicht festgelegt 9) <4 13) Kniegelenks oder Krankenhausaufenthalt 7) 0,31 / 0,50 10) - eingeschränkt/nicht einzelner Teile s 11) <4 vergleichbar 3) nein 1) Wechsel des 2) Vorbeugende Gabe 4) schwach 5) 99,66 8) <4 12) R10 14) von Antibiotika 6) x 9) <4 13) Kniegelenks oder während der Operation 7) 99,56 / 99,74 10) eingeschränkt/nicht einzelner Teile 3) ja eingeschränkt/nicht vergleichbar vergleichbar 11) <4 1) Wechsel des 2) Erneute Operation 4) schwach 5) 0,99 8) 0,00 / 3,29 12) R10 14) wegen Komplikationen 6) nicht festgelegt 9) 0,00 13) Kniegelenks oder unter 7) 0,92 / 1,06 10) eingeschränkt/nicht einzelner Teile Berücksichtigung der eingeschränkt/nicht vergleichbar Schwere aller vergleichbar Krankheitsfälle im 11) 0,00 / 17,06 Vergleich zum Bundesdurchschnitt 3) nein C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V trifft nicht zu / entfällt C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung trifft nicht zu / entfällt C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V trifft nicht zu / entfällt

31 C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") trifft nicht zu / entfällt C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V 1. Fachärzte und Fachärztinnen, Psychotherapeuten und psychologische Psychotherapeutinnen sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten und -psychotherapeutinnen, die der Fortbildungspflicht* unterliegen (fortbildungsverpflichtete Personen) 1.1. Davon diejenigen, die der Pflicht zum Fortbildungsnachweis unterliegen, da ihre Facharztanerkennung bzw. Approbation mehr als 5 Jahre zurückliegt Anzahl 3 Personen 3 Personen Davon diejenigen, die den Fortbildungsnachweis erbracht haben 3 Personen * nach den Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärztinnen und Fachärzte, der Psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im Krankenhaus (siehe