Medikationsprobleme bei Pflegebedürftigen im Übergang vom Krankenhaus in die häusliche Pflege. Schwerpunktbericht. Autorin: Hürrem Tezcan-Güntekin

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1 Medikationsprobleme bei Pflegebedürftigen im Übergang vom Krankenhaus in die häusliche Pflege Schwerpunktbericht Autorin: Hürrem Tezcan-Güntekin

2 Medikationsprobleme bei Pflegebedürftigen im Übergang vom Krankenhaus in die häusliche Pflege - Schwerpunktbericht - Hürrem Tezcan-Güntekin Bielefeld, im November 2016

3 Inhalt Vorwort Einleitung Literaturanalyse Studiendesign der qualitativen Studie I. Kategorie: (Fehl)Umgang mit Medikation II. Kategorie: Umstellung der Medikation und Desorientierung III. Kategorie: Weitere Quellen für Desorientierung IV. Kategorie: Entlassung und Arztbrief als Unsicherheitsfaktoren V. Kategorie: Kurzfristige Entlassungen VI. Kategorie: Kontinuität der Behandlung VII. Kategorie: Bedarfsmedikation VIII. Kategorie: Gründe für Wiedereinweisungen ins Krankenhaus IX. Kategorie: Schwierigkeiten bei der Umsetzung von Verordnungen aus dem Krankenhaus in die Lebenswelt der PatientInnen X. Kategorie: Medikationsprobleme bei Menschen mit Demenz XI. Kategorie: Delir und Medikation XII. Kategorie: Zuschreibung und/oder Übernahme von Verantwortung durch Professionelle und PatientInnen/Angehörige XIII. Kategorie: Sucht und Medikation XIV. Kategorie: Bereits vorhandene Modelle zum Umgang mit Medikation vor/während der Entlassung aus dem Krankenhaus Interpretation der Ergebnisse und Diskussion Handlungsempfehlungen Literaturverzeichnis

4 Vorwort Der Umgang mit Medikation ist für PatientInnen und Angehörige häufig eine schwer zu bewältigende Herausforderung. In Transitionssituationen wie beispielsweise im Übergang vom Krankenhaus in die häusliche Pflege kann sich sowohl die Medikation als auch der Umgang mit dieser durch die Betroffenen verändern. Das Thema Medikation wird im Projekt Familiale Pflege unter den Bedingungen der G-DRG in den Entwicklungsgruppengesprächen der wissenschaftlichen MitarbeiterInnen mit den PflegetrainerInnen immer wieder kontrovers diskutiert. Dieser Untersuchungsgegenstand soll im Rahmen einer explorativen, empirischen Erhebung mittels qualitativer Inhaltsanalyse analysiert werden, die dem Wissenstransfer innerhalb des Modellprogramms Familiale Pflege dienen soll. In dieser evaluativen Erhebung 1 stehen Wahrnehmungen der PflegetrainerInnen von Problemen, mit denen Pflegebedürftige und ihre Angehörigen sich bei der Entlassung aus dem Krankenhaus konfrontiert sehen, im Vordergrund. 1 Im Modellprogramm Familiale Pflege unter den Bedingungen der G-DRG werden neben der jährlichen Gesamtevaluation themenbezogen qualitative oder quantitative Evaluationsstudien durchgeführt, die u. a. auf der Webseite des Projektes veröffentlicht werden: 4

5 1. Einleitung Die Anzahl der eingenommenen Medikamente steigt bei älteren Menschen mit Zunahme gesundheitlicher Beschwerden. Es handelt sich hierbei zum Teil um vom Arzt verschriebene Medikamente, zum Teil jedoch auch um Selbstmedikation. Nimmt ein/e PatientIn unterschiedliche Arten von Medikamenten ein, steigt die Zahl von Wechselwirkungen und unerwünschten Nebenwirkungen (Braun 2012). Quantitativen Studien zufolge ist bei 36,8 % der älteren PatientInnen, die einen ungeplanten Krankenhausaufenthalt haben, eine Fehl- oder unangebrachte Mehrfachmedikation nachzuweisen (Marcum u. a. 2012) und 15,4 % der Krankenhausaufnahmen älterer PatientInnen sind auf unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW) zurückzuführen (Beard 1992). Als wesentliche Gründe für unerwünschte Arzneimittelwirkungen werden Multimorbidität und Polypharmazie benannt, die insbesondere bei älteren PatientInnen und Hochaltrigen zunehmen (Burkhardt u. a. 2007a; 2007b). Besonders von Fehlmedikation sind PatientInnen betroffen, die an einer Demenzerkrankung leiden, da sie ihre Medikation oft nicht selber (und korrekt) einnehmen können und für die Verschreibung und Einnahme auf die Hilfe von (häufig ebenfalls hochaltrigen oder erkrankten) Angehörigen angewiesen sind. Zwei aktuelle Studien zur längerfristigen Einnahme von Benzodiazepinen und Z-Substanzen bei demenzerkrankten Menschen haben unterschiedliche Ergebnisse aufgezeigt: Die Studie von Billiotie de Gage (2012) zeigte auf, dass die Einnahme über die empfohlene Begrenzung von zwei Monaten hinaus zu einer Verschlechterung und einem schnelleren Voranschreiten der Erkrankung führt. Gray (2016) konnte in einer Langzeitstudie aufzeigen, dass nicht klar zu sagen ist, ob der Benzodiazepinkonsum durch eine Demenz ansteigt oder die Erkrankung durch den Konsum dieser Mittel verstärkt wird. Von einem Zusammenhang in einer dieser kausalen Richtungen ist auszugehen. Aufgrund der beruhigenden Wirkung bevorzugen Angehörige aber Medikamente dieser Wirkstoffgruppen, da sie Symptome von Unruhe und Aggression für die Dauer der Einnahme verringern können. Die inadäquate Einnahme von Benzodiazepinen und Z-Substanzen 2 kann für die Erkrankten jedoch langfristig sehr folgenreich sein und auch zu einem schnelleren Verlust von Kompetenzen und Lebensqualität führen. 2 Z-Substanzen werden auch Z-Hypnotika oder Z-Schlafmittel genannt. 5

6 Der Übergang vom Krankenhaus in andere Versorgungsformen wie häusliche Pflege, Kurzzeitpflege oder Rehabilitationseinrichtungen birgt die Gefahr von Missverständnissen und eines Fehlumgangs mit Medikation in sich durch die PatientInnen selber, aber auch durch pflegende Angehörige oder professionelles Pflegepersonal. In der vorliegenden Studie sollen Medikationsprobleme im Übergang vom Krankenhaus in die Häuslichkeit und andere Versorgungsformen analysiert werden. Hierzu wurde ein Scoping Review (Armstrong et al. 2014) mit 74 nationalen und internationalen Veröffentlichungen zu den Schlagworten Entlassung, Demenz und Medikation durchgeführt (Kap. 2). In einem zweiten Schritt wurden im Rahmen eines qualitativen Forschungsdesigns vier Fokusgruppeninterviews mit insgesamt 42 PflegetrainerInnen aus dem Projekt Familiale Pflege unter den Bedingungen der G-DRG zur Frage der Medikationsproblematik nach Entlassung von Pflegebedürftigen aus dem Krankenhaus in die Häuslichkeit durchgeführt. Des Weiteren wurden Analysen der Dokumentationen von Medikation thematisierenden Pflegetrainings und Protokolle aus Entwicklungsgruppen in die Analyse einbezogen (Kap. 3). Ausgehend von den Ergebnissen dieser Studien (Kap. 4) werden Empfehlungen zur weiteren Untersuchung dieses Themas und zur praktischen Intervention gegeben (Kap. 5). 6

7 2. Literaturanalyse Für das Scoping Review (vgl. Armstrong et al. 2014) wurde eine Schlagwortsuche ( Entlassung, Demenz und Medikation ) in Medline und anderen Suchmaschinen, (z. B. Google Scholar) durchgeführt, es wurden aber auch in relevanten Publikationen zitierte Artikel und Studien zum Entlassungsmanagement hinzugezogen, die im Rahmen der Schlagwortsuche nicht auftauchten. Hierbei wurden 74 nationale und internationale Veröffentlichungen für die Fragestellung als relevant erachtet und in die Analyse einbezogen. Die Literaturanalyse verfolgte folgende Fragen: a) Welche Themen stehen im Vordergrund? b) Welche Probleme im Zusammenhang mit Medikation und Entlassung werden deutlich? c) Welche Probleme im Zusammenhang mit Medikation werden insbesondere bei der Entlassung von Demenzpatienten deutlich? Im Folgenden werden ausgewählte Studien knapp erläutert und deren wichtigsten Ergebnisse vorgestellt. a) Zentrale Themen, die durch die Literaturanalyse deutlich wurden Im allgemeinen Kontext der Entlassungsvorbereitung wird die Zufriedenheit pflegender Angehöriger mit der Entlassungsvorbereitung ihrer demenzerkrankten Angehörigen (Fox et al. 1996), mit dem Entlassungszeitpunkt ihrer Angehörigen 3 (Leske et al. 1999) sowie die Zufriedenheit älterer PatientInnen mit der Partizipation an der Entlassungsvorbereitung (Roberts 2002) untersucht. Eine regionale, quantitative Studie 4 untersucht die PatientInnenstruktur und Ergebnisqualität bei der Entlassung aus Krankenhäusern in NRW (Wingenfeld et al. 2007). Demzufolge verhindert die Kurzfristigkeit der Entlassung eine angemessene Planung: 3,4 % der PatientInnen erfahren davon am selben Tag; 20,1 % am Tag zuvor und 60,9 % 2 bis 4 Tage vor Entlassung. Dabei 3 Nur 20 % fühlen sich auf die Entlassung vorbereitet. 4 N=294 7

8 bieten nur wenige Krankenhäuser Möglichkeiten der Schulung oder Anleitung von Angehörigen an, um die Bewältigung der häuslichen Pflegesituation zu unterstützen und damit zu verbessern. Internationale Studien fokussieren auf den Umgang von PatientInnen und Angehörigen mit der häuslichen Pflege nach Krankenhausentlassung: Shyu (2000a) untersucht in einer qualitativen Studie Muster des Umgangs pflegender Angehöriger mit der häuslichen Pflege nach der Entlassung, Lough et al. (1996) untersuchten mit einem qualitativen Forschungsdesign 5 den Umgang von (kardiologischen) PatientInnen mit Medikamentenregimen zwei Wochen nach ihrer Entlassung aus dem Krankenhaus. Anderen quantitativen Studien zufolge gaben 83,4 % der Befragten an, die notwendige Unterstützung nach der Entlassung erhalten zu haben, bei 62 % der befragten älteren PatientInnen wurde nach Entlassung aus dem Krankenhaus eine medikamentöse Unterversorgung festgestellt, die v. a. mit Komorbidität einhergeht (Wright et al. 2009) 6. Studien zur Entlassungssituation von demenzerkrankten Menschen untersuchen den Zeitpunkt der Entlassung (Kitamura et al. 2013), Erfahrungen pflegender Angehöriger nach dem Krankenhausaufenthalt (Bloomer et al. 2014) und Wiedereinweisungen von DemenzpatientInnen ins Krankenhaus (Cummings et al. 1999). Nur eine Studie fokussiert explizit den Arztbrief als Instrument der Entlassung aus dem Krankenhaus, der zufolge über ein Drittel der befragten jungen ÄrztInnen sich bezüglich des Schreibens von Arztbriefen schlecht vorbereitet fühlt (Yemm et al. 2014). b) Probleme im Zusammenhang mit Medikation bei der Entlassung Studien, die insbesondere die medikamentöse Versorgungssituation nach der Entlassung aus dem Krankenhaus in den Blick nehmen, gehen auf den Transfer innerhalb professioneller Versorgungssysteme im Kontext von unangemessener Verschreibung von Medikamenten im Übergang vom Krankenhaus in die stationäre Pflege ein (Bakken et al. 2012) oder untersuchen, inwiefern die Anzahl der verordneten Medikamente durch ein geriatrisches Überleitungsteam reduziert werden kann (Chan et al. 2009; Haude et al. 2009). Das Informationsmanagement zur Medikation bei der Überleitung 5 N=25 6 N=384 8

9 in die Häuslichkeit untersuchen u. a. Driscoll et al. (1999) und Shyu (2000b), denen zufolge zu wenig Informationen über Medikamente an die pflegenden Angehörigen weitergegeben werden. Aus einer Studie von Hartwig et al. (2008) mit 63 pflegebedürftigen PatientInnen über 65 Jahren zur Entlassungsvorbereitung geht hervor, dass 76 % sich hinsichtlich neuer Medikation bei der Entlassung gar nicht informiert fühlen. Einer quantitativen Studie 7 von Kleinpell et al. (2004) zufolge wissen 31 % der befragten PatientInnen zwei Wochen nach Entlassung nichts über den Zweck und 46 % nichts über mögliche Nebenwirkungen oder 35 % nichts über mögliche gefährliche Symptome bei der Einnahme ihrer Medikation. Frühe Entlassungsvorbereitung und anschließende telefonische Beratung führen zu einer verbesserten Informiertheit der PatientInnen über die Medikation (Kleinpell et al. 2004). Eine Edukation zum Medikamentenmanagement wird von PatientInnen als hilfreich wahrgenommen, wenn die Informationen individuell gestaltet, mündlich mitgeteilt und schriftlich festgehalten werden (Martens 1998). Unterschiede in der Einschätzung der Kompetenz der PatientInnen im Umgang mit Medikation durch professionelle Pflegekräfte und PatientInnen stellt eine quantitative Studie 8 heraus, der zufolge Pflegepersonal das Wissen ihrer PatientInnen über Nebenwirkungen der Medikamente besser einschätzt (95 % äußern: PatientInnen kennen die Nebenwirkungen) als die PatientInnen selber, die nur zu 57 % äußern, die Nebenwirkungen zu kennen (Reiley et al. 1996). c) Probleme bei der Entlassung von demenzkranken Menschen Studien zur Entlassung von demenzkranken Menschen und Medikationsproblemen zeigen auf, dass inadäquate Medikation und Fehler bei der Einnahme besonders für Menschen mit Demenz folgenreich sein können: Einer quantitativen Studie 9 zufolge, deren Befragte zu einem Viertel an Demenz erkrankt waren, war die Wiederaufnahme ins Krankenhaus in 18,4 % der Fälle auf eine fehlende Compliance bei der Medika- 7 N=100 (Alter zwischen 65 und 90 Jahre) 8 N=97 9 N=67 9

10 menteneinnahme und in 11,5 % der Fälle auf unerwünschte Medikamentennebenwirkungen zurückzuführen. Ebenfalls aus einer quantitativen Studie 10 geht hervor, dass 54 % der befragten pflegenden Angehörigen mit dem Medikamentenmanagement bei der Entlassung ihrer demenzerkrankten Angehörigen unzufrieden sind (Whittamore et al. 2014). Insbesondere bei Demenzerkrankungen werden im Krankenhaus verordnete Benzodiazepine häufig langfristig weiterhin verabreicht, weil Demenzerkrankte dadurch umgänglicher werden (Billioti de Gage et al. 2012). Den Autoren zufolge könnte sich eine langfristige Einnahme von Benzodiazepinen verstärkend auf eine Demenzerkrankung auswirken, so dass ggf. Symptome, zu deren Linderung Benzodiazepine eingesetzt wurden, langfristig (und bleibend) stärker in Erscheinung treten können. Zusammenfassung der wichtigsten Ergebnisse Die Literaturanalyse macht deutlich, dass sich grundsätzlich wenig (qualitative und quantitative) Studien zu diesem Thema vor allem im deutschsprachigen Raum auffinden lassen und dadurch verlässliche Aussagen kaum möglich sind; vorhandene Untersuchungen zu Entlassungsmanagement das Thema Medikation nicht ausreichend behandeln; die tatsächliche Wiedereinweisungsrate ins Krankenhaus durch Medikationsprobleme nur in wenigen Studien erfasst wird; es keine differenzierten Untersuchungen zu Gründen für die Probleme mit der Medikation bei der Entlassung von Menschen mit Demenz gibt; Wissenstransfer innerhalb des Krankenhauses, aber auch an der Schnittstelle zur ambulanten medizinischen Versorgung und Pflege eine bedeutende Rolle für ein gelingendes Medikamentenmanagement darstellt; Probleme sich auf drei unterschiedlichen Ebenen vermuten lassen: an der Schnittstelle zwischen ärztlichen Professionellen (innerhalb des Krankenhauses und im Übergang in die ambulante Versorgung), in systemisch begründeten 10 N=488 10

11 Organisationabläufen und in dem Umgang mit Medikation in der Häuslichkeit durch PatientInnen und deren Angehörige; es auch einzelne, sehr gute Maßnahmen gibt, die das Medikamentenmanagement im System Krankenhaus und im Übergang vom Krankenhaus in die Häuslichkeit bedürfnisgerecht gestalten. 11

12 3. Studiendesign der qualitativen Studie Es wurden Protokolle der PflegetrainerInnen aus den Entwicklungsgruppen, Pflegetrainings-Dokumentationen und Fokusgruppeninterviews mit PflegetrainerInnen in einer Methodentriangulation und u. a. der Anwendung der qualitativen Inhaltsanalyse nach Mayring (2006) analysiert. Hierbei wurden vier Gruppeninterviews mit PflegetrainerInnen geführt, die sowohl im somatischen als auch psychiatrischen Bereich tätig sind. Die Auswertung erfolgte mit Hilfe der qualitativen Inhaltsanalyse nach Mayring (2006). Im inhaltsanalytischen Vorgehen wird eine strukturierende qualitative Analysetechnik angewandt (vgl. Mayring 2006). Ziel bei diesem Vorgehen ist, eine bestimmte Struktur aus dem Material herauszufiltern. Vorab werden theoriegeleitet Kategorien aufgestellt, die im Fortgang der Analyse durch weitere sich aus dem empirischen Material ergebende Kategorien angereichert werden. Bei dieser Untersuchung wird eine inhaltliche Strukturierung durchgeführt, bei der Material zu bestimmten Themen und Inhaltsbereichen extrahiert und zusammengefasst werden soll. Bei der Darstellung der Ergebnisse werden prägnante Interviewtextstellen als Zitate in den Bericht aufgenommen. Aus der Darstellung der Kategorien und der Exploration der Ausprägung innerhalb der Kategorie lässt sich nicht auf eine Gesamtheit schließen dies beansprucht das qualitative Vorgehen dieser Studie auch nicht. Aussagen der einzelnen Kategorien sind auf Einzelaussagen oder auch sich wiederholende Aussagen zurückzuführen und zeigen auf, dass die dargestellten Probleme an der Schnittstelle zwischen Krankenhaus und Häuslichkeit existieren, aber nicht in jeder Situation zwingend anzutreffen sind. Phänomene, die systematisch benannt werden oder immer wieder als zentral für die Fragestellung aus der Analyse hervorgehen, werden im Folgenden als Strukturprobleme benannt und als solche kenntlich gemacht. Dieser Bericht beansprucht also keine allgemeingültigen Ergebnisse für die Krankenhäuser des Projektes oder andere Krankenhäuser zu formulieren und distanziert sich davon, in dieser Weise verstanden zu werden, sondern auf Handlungsfelder und Schnittstellenprobleme unterschiedlicher Art hinzuweisen, die künftig ausführlicher durch qualitative und quantitative Studien unteruntersucht werden sollten, die sich bereits in der Planungsphase befinden. 12

13 I. Kategorie: (Fehl)Umgang mit Medikation Fehlumgang mit Medikation lässt sich anhand der Analyse in die Themenbereiche Fehlumgang durch Professionelle und Fehlumgang durch Angehörige bzw. PatientInnen differenzieren. Fehlumgang durch Professionelle Fehlumgang mit Medikamenten ist bei KlinikärztInnen und auch weiterbehandelnden, niedergelassenen ÄrztInnen vor allem dabei zu beobachten, dass Medikamente, die verringert oder abgesetzt werden sollten, weiter verschrieben werden. Das scheint ein strukturelles Problem zu sein und gilt sowohl innerhalb des Krankenhauses, wenn z. B. Morphium erst durch Aufforderung des Pflegepersonals abgesetzt wird, weil kein Bedarf mehr besteht oder der weiterbehandelnde Hausarzt nur zeitweise zu verschreibende Medikamente weiter verschreibt. Der Hausarzt hat aber auch schön weiter das Morphium verschrieben. (I2, 45:12) Bei einer neuen Hüfte wird von den Anästhesisten auch gerne Sigodon, Morphium gegeben für die ersten paar Tage, aber auch da ist es pflegerisch, weil ich noch auf der Station bin, die Erfahrung, dass viele Ärzte das auch wie es eigentlich sein sollte nach Standard gar nicht reduzieren. Und dann könnte das eigentlich immer weiter durchlaufen. Also da ist dann auch schon das Pflegepersonal, die die Ärzte ansprechen:»die haben keine Schmerzen mehr. Könnten wir mal das Morphium rausnehmen oder reduzieren?«(i3, S11) Innerhalb des Krankenhauses erfolgt keine Kontrolle durch ärztliches oder pflegerisches Personal, ob PatientInnen ihre Medikation tatsächlich oder richtig einnehmen, teilweise mit der Folge, dass PatientInnen durch inadäquate Medikation ein Delir entwickeln, so die PflegetrainerInnen. Strukturell fehlt eine individuelle Beratung zum Umgang mit der Medikation; vor allem ÄrztInnen nehmen sich nicht die Zeit, Grund und Einnahme der Medikamente zu erklären und Pflegepersonal muss bei Fragen aufklären auch wenn sie dazu nicht berechtigt sind. Im klinischen Kontext achten ÄrztInnen beim Verschreiben der Medikamente wenig darauf, ob das Verabreichen bei PatientInnen funktioniert, was vor allem bei demenziell erkrankten Menschen ein Problem 13

14 darstellen kann. Des Weiteren vergewissern sich diese häufig nicht, ob die Tabletten eingenommen wurden. In der ambulanten, pflegerischen Versorgung durch Professionelle wird häufig das Verabreichen der Medikamente dadurch ersetzt, dass die Medikamente bereitgestellt, aber nicht angereicht werden; sich das Pflegepersonal also nicht vergewissert, ob eine Einnahme tatsächlich erfolgt. Fehlumgang durch Angehörige/PatientInnen Angehörige können mit dem Verstehen und Verabreichen der verschriebenen Medikation überfordert sein und falsche Medikamente verabreichen. In einem Fall werden Beruhigungs- und Schlafmittel verwechselt: Und Angehörige sind schon mal ich hatte einen Fall, da war der Ehemann völlig damit überfordert, mit den Präparatnamen und den Inhaltsstoffen. Das ist ein Problem, also bei ihm war es jetzt, er hat ein Beruhigungsmittel mit einem Schlafmittel verwechselt, und gab der Frau zwischenzeitlich tagsüber dann statt dem Beruhigungsmittel das Schlafmittel. (I4, S2) In einem anderen Fall führen Wissensdefizite zu den Nebenwirkungen der Medikation dazu, dass PatientInnen das Medikament absetzen, wenn ihnen diese Nebenwirkungen nicht bekannt sind. Wissensdefizite über den notwendigen Zeitpunkt, die konkrete Art der Verabreichung und den Grund der Verordnung dieses Medikaments führen zum Fehlumgang durch PatientInnen selbst und auch pflegenden Angehörigen. Dann auch das hatten wir auch schon mal erlebt, dass Schmerzmittel, wenn die Leute Ohrenschmerzen haben, dann wurde das jetzt ins Ohr gesteckt, solche Sachen. (I2, S6) Ich war mal bei einer alten Dame, die ein Schmerzpflaster Fentanyl kriegen sollte alle drei Tage, und da hatte der Lebensgefährte das nicht erneuert, weil er nicht wusste, wie er das Pflaster aufkleben muss und wohin er es kleben muss. Und hat dann gesagt:»lass besser das alte drauf als gar keines«. (I2, S14). Ein Training der richtigen Einnahme der Medikamente fehlt und wird ausschließlich in der psychiatrischen, klinischen Versorgung als Teil des Behandlungsprozesses verstanden, PatientInnen zu einem eigenverantwortlichen Leben zu verhelfen. 14

15 PatientInnen und auch Angehörige können Vorurteile vor allem gegen starke Schmerzmedikation haben und befürchten, dass die Medikation Sucht erzeugt. Auch eigenständiges Absetzen der Medikamente, wenn Angehörige den Zustand des Patienten/der Patientin als verbessert einschätzen, ist zu beobachten. Besonders prekäre Lagen entstehen durch Konstellationen, in denen mehrere Faktoren des Fehlumgangs mit Medikation zusammen auftreten. Auch PatientInnen können realisieren (und zurückspiegeln), dass die Medikamenteneinnahme nicht hinreichend erklärt worden ist, was an folgendem Zitat deutlich wird:...also letztendlich hat der Mensch mich hops genommen, aber mir den Spiegel vorgehalten. Also er ist auch entlassen worden und sollte Zäpfchen nehmen. Als ich dann kam, hat er auch gesagt:»hören Sie mal, kann ich das eigentlich, hätte ich das Silberne davon abmachen müssen?«ich sagte»ja«. Er sagte:»das hat ein bisschen weh getan beim Schlucken«(Lachen).»Was haben Sie gemacht?«ja, dann hat er, hat einfach, er hat's nicht getan, aber er wollte einfach sagen:»hier, ihr habt mir das alles mitgegeben, ohne mir zu sagen, wie ich damit umgehen muss.«das werde ich nicht vergessen, und seitdem achte ich auf solche Dinge dann wohl eigentlich ganz gut. (I2, S14) II. Kategorie: Umstellung der Medikation und Desorientierung Bei der Aufnahme ins Krankenhaus werden im Rahmen der Fallpauschalenregelung die ambulant verschriebenen Medikamente mit krankenhauseigenen Medikamenten ausgetauscht, was bei PatientInnen häufig zu Irritationen führt. Ebenso werden nach der Entlassung von Seiten des Krankenhauses Medikamente für die nächsten zwei Tage mitgegeben und darauf hingewiesen, dass für die Weiterverordnung der Hausarzt aufzusuchen ist. Dies scheint ein Strukturproblem zu sein, da diese beiden Schnittstellen ein hohes Potenzial für eine Desorientierung bei den PatientInnen und Angehörigen bergen. Die Medikamentenumstellung im Krankenhaus wird nicht von jeder Patientin/jedem Patienten angenommen, da das bedeutet, in einem Kontext, in dem noch kein Vertrauen aufgebaut werden konnte, Medikamentengewohnheiten aus der eigenen Lebenswelt oft ohne hinreichende Erläuterung aufzugeben und andere Medikamente einzunehmen, die von der Pflege des Krankenhauses verabreicht werden. Möchten Pati- 15

16 entinnen eigene Medikamente weiterhin einnehmen, entstehen im Krankenhaus Probleme mit dem Personal, da die Einnahme selber mitgebrachter Medikamente offiziell nicht gestattet ist. Medikation, die im Krankenhaus verordnet wird, wird über die jeweilige Fallpauschale abgegolten, so dass die Krankenkasse für die Medikation in diesem Zeitraum nicht zusätzlich aufkommt. Vertrauen PatientInnen den neuen Medikamenten im Krankenhaus nicht oder sind irritiert von der Umstellung, nehmen sie die Medikamente weiter, die sie vor der Krankenhausaufnahme einnahmen. Eine ältere Dame, die wirklich bemüht war, ihre Sachen da, ne, geregelt zu kriegen, hat dann nochmal nachgefragt:»was ist das jetzt und was ist das jetzt?«nun ist es auch so gewesen, wie Du schon sagtest, dann hatten wir keine Fünfer, dann haben wir 2,5, ne, zweie nehmen müssen, und die sah dann irgendwann nach drei Tagen überhaupt nicht mehr durch und hat gesagt:»so, und jetzt nehme ich überhaupt gar keine Tabletten mehr«. Die davon zu überzeugen, welche jetzt wirklich wichtig sind, das war schlimm, und sie hatte dann gesagt:»ich nehme jetzt nur noch meine eigenen Medikamente«. Und dann kam so'ne Riesendiskussion mit Krankenkasse und Hausarzt, und der hätte das verschreiben müssen oder mitbringen müssen und wir hätten noch und das war Riesentheater. Obwohl es eigentlich für die Patientin sicherer war. [...] (Interviewerin): Wer hat im Endeffekt in dieser Situation die Medikamente erklärt? Wer hat sich darum gekümmert, dass dieser Wust von Kommunikationsproblem, sage ich mal, aufgelöst wurde? Wer war da beteiligt? Pflegetrainerin: Ja, die Schwester, die auf der Station gearbeitet hat, mit dem Stationsarzt zusammen. (2,3) Aber da ging dann Dreiviertelstunde drauf. (I2, S10) Wenn PatientInnen von einer Station in eine andere Station des Krankenhauses verlegt werden, was mit einem Wechsel der ÄrztInnen einhergeht, kann es passieren, dass Medikamente erneut umgestellt werden. Nach der Entlassung wird die Medikation in der Regel durch den/die weiterbehandelnde/n ÄrztIn erneut umgestellt, da im ambulanten Bereich die Krankenkassen andere Verträge mit den Pharmafirmen haben (siehe Bericht zu Rabattverträgen von Thomas App, in Vorbereitung). Im Zuge dieser Umstellung erhalten PatientInnen häufig Medikamente, deren Verpackungen und Tabletten anders aussehen, was enorme Irritation und Verunsicherung bei den PatientInnen und Angehörigen verursacht und zu Doppeleinnahmen und Fehldosierungen führt. Was häufiger vorkommt, ist, dass Medikamente anders aussehen, was bei den Patienten ganz groß zu Verwirrung führt. Selbst im Rahmen des stationären Aufenthalts wechseln bei uns die Präparate, d. h. die Tablette ist einmal klein und weiß, einmal größer und weiß, einmal oval, einmal rund. 16

17 Das ist für den Patienten ein Problem, egal für welchen. [...] Und wenn die dann nach Hause kommen: In der Weiterverordnung wechseln wieder die Medikamente. Also dass Präparate sich ändern, anders aussehen, von anderen Firmen sind, ist ein Riesenproblem. (I4, S2) Das ist ja manchmal auch so, dass man den einen Monat kriegt man, also man kriegt das Medikament verschrieben nach Wirkstoff. Dann kriegt man den einen Monat von Ratiopharm und im nächsten Monat von wasweiß-ich wem, sodass man auch zu Hause keine Sicherheit mehr hat. (I2, S8) Hierbei handelt es sich um ein Strukturproblem. PatientInnen sind oft der Überzeugung, dass anders aussehende Medikamente anders wirken. Auch unter den PflegetrainerInnen besteht teilweise die Überzeugung, dass manche PatientInnen die veränderte Zusammensetzung bei der neuen Medikation nicht vertragen. Die Rolle des Hausarztes bei der Umstellung der Medikation ist zentral. Es kommt vor, dass der Hausarzt Medikamente, die im Krankenhaus verordnet wurden, aus Prinzip umstellt, was auf in der medizinischen Praxis vorfindbare interprofessionelle Machtstrukturen zurückgeführt werden könnte. Verändert der Hausarzt die Dosierung, führt auch das häufig zu Irritationen bei den PatientInnen und/oder Angehörigen. Generell nimmt die Medikamentencompliance den Analysen zufolge nach Umstellung der Medikation ab; so scheint diese Schnittstelle zwischen Krankenhaus und Lebenswelt eine Quelle darzustellen, die Diskontinuitäten in der medikamentösen Versorgung verursachen kann. Insbesondere bei psychiatrischen PatientInnen gestaltet sich eine Umstellung der Medikation als besonders schwierig, da aufgrund psychiatrischer Krankheitsbilder die Anpassung an Neues und Veränderungen gewohnter Strukturen den Gesundheitszustand gefährden und Krisen verursachen kann. In dem oben genannten Beispiel (I2, S10) wurde deutlich gemacht, dass diese Verunsicherung und Desorientierung nur durch ein 45-minütiges Gespräch des Krankenhausarztes und der Pflegekraft mit der Patientin verringert werden konnte. III. Kategorie: Weitere Quellen für Desorientierung PatientInnen und Angehörige können verordnete Grund- und Bedarfsmedikation verwechseln, was gesundheitsgefährdende Folgen haben kann. Vor allem wenn Hochbetagte ihren pflegebedürftigen, ebenfalls hochbetagten Angehörigen pflegen, kann es passieren, dass Erklärtes nicht verstanden oder richtig behalten und in der Lebenswelt 17

18 umgesetzt wird. Abkürzungen von Medikamenten, die auf der Verpackung stehen, aber auch Verabreichungsformen können PatientInnen oder Angehörigen aller Altersklassen nicht klar verständlich sein, was zu Fehleinnahmen der Medikamente führen kann. Der Beipackzettel der Medikamente wird von manchen PatientInnen absichtlich gemieden, weil er nicht verständlich ist oder die möglichen Nebenwirkungen Angst erzeugen. Sind PatientInnen aufgrund veränderter Medikation irritiert, klärt der Arzt diese Irritation nicht immer auf. Nach der Entlassung aus dem Krankenhaus passiert es, dass Angehörige von der neuen Medikation so überfordert sind, dass sie die Medikation vor dem Krankenhausaufenthalt einfach weiter verabreichen und die neue Medikation vergessen oder absetzen, ohne mit dem Arzt Rücksprache gehalten zu haben. Der Grund hierfür ist, dass ihnen niemand erklärt, weshalb die alte, bzw. neue Medikation notwendig oder nicht mehr notwendig ist. IV. Kategorie: Entlassung und Arztbrief als Unsicherheitsfaktoren Bei der Entlassung im Krankenhaus wird der Arztbrief sofern er bereits geschrieben ist, was bei kurzfristigen Entlassungen häufig nicht immer der Fall ist dem/der entlassenen PatientIn mitgegeben und in manchen Krankenhäusern auch direkt an den Hausarzt oder das Heim gefaxt. Der Arztbrief als Informations- und Kommunikationsmedium begründet grundlegende strukturelle Probleme für das Medikationsmanagement im Übergang vom Krankenhaus in die Häuslichkeit. Problematisch ist, dass PatientInnen den Arztbrief nicht immer zuverlässig ihrem weiterbehandelnden Arzt überbringen. Fehlt der Arztbrief bei der Entlassung, werden Medikamente, die eigentlich abgesetzt werden sollten, weiterhin eingenommen bzw. weiter verabreicht. Dies kann vor allem bei Benzodiazepinen bei demenzerkrankten Menschen zu einem beschleunigten Voranschreiten der Demenzerkrankung führen. Liegt der Arztbrief vor, kommt es vor, dass darin nicht alle relevanten Informationen enthalten sind bzw. andere Informationen/Verschreibungen aufgenommen wurden, als zuvor mit der Pflege des Krankenhauses abgesprochen wurden. Auch werden bei der Erstellung häufig vorgefertigte Textbausteine genutzt, die bei der Entlassung zu einem bestimmten Krankheitsbild üblich sind, ohne darauf zu achten, ob die einzelnen, konkreten PatientInnen diese Medikamente vertragen. 18

19 Werden Medikamente verschrieben (oder im Arztbrief aufgenommen), die unter das Betäubungsmittelgesetz (BTM) fallen, müssten die weiterbehandelnden Ärzte viel früher darüber informiert werden, weil die Verschreibung mancher BTM-Medikamente länger dauert. In der Praxis verschreiben niedergelassene, weiterbehandelnde ÄrztInnen BTM-Medikamente der Analyse zufolge jedoch problemlos, da sie nicht verantworten wollen, dass PatientInnen Entzugserscheinungen bekommen. Im somatischen Bereich nehmen vor allem operative Disziplinen die Medikamente, welche der/die PatientIn vor dem Krankenhausaufenthalt genommen hatte, nicht mit in den Arztbrief auf, mit dem der/die PatientIn entlassen wird. Auch wird deutlich, dass es oft keinen eindeutigen, klaren Medikationsplan gibt, sondern einmal die Handelsnamen der Medikamente aufgeführt sind, ein andermal die Wirkstoffe. Die Entlassung ist hinsichtlich der Kontinuität in der Medikamenteneinnahme auch aus anderen Gründen als der Medikamentenumstellung eine Gefahr für die PatientInnen und Angehörigen: Die Entlassungsplanung und die tatsächliche Praxis in der Klinik stimmen nicht miteinander überein und es passiert, dass vor allem bei kurzfristigen Entlassungen die PatientInnen selber die Medikation vergessen oder aber die Pflegekräfte vergessen, Bedarfsmedikation mitzugeben. Medikamentenanweisungen werden manchmal nur mündlich kommuniziert und die ÄrztInnen oder Pflegefachpersonen 11, die an der Entlassung beteiligt sind, vergewissern sich nicht immer, ob und wie der/die PatientIn sich das merkt oder notiert. V. Kategorie: Kurzfristige Entlassungen Kurzfristige Entlassungen (oft aus Bettennot oder aufgrund des Fallpauschalen-systems) bergen auch für die kontinuierliche Weiterbetreuung durch die MitarbeiterInnen der familialen Pflege Probleme. Das Arbeitsbündnis zwischen PflegetrainerIn und Pflegebedürftigen/Angehörigen kann in Gefahr geraten, wenn PflegetrainerInnen nicht rechtzeitig über die Entlassung informiert werden und keinen Folgetermin in der Häuslichkeit vereinbaren können. Auch ambulante Pflegedienste, die in der Zeit nach der 11 Es scheint fachabhängig zu sein, ob und wie ausführlich ÄrztInnen mit PatientInnen vor der Entlassung sprechen oder Kontakt haben, dies kann auf die unterschiedlichen Fallpauschalen zurückgeführt werden, die mehr (oder weniger) Zeit für Patientenkontakt und -behandlung ermöglichen. Ärzte erklären Medikamente und den Umgang mit ihnen ausführlicher, wenn PatientInnen stationär aufgenommen werden, um Medikamente einstellen zu lassen. 19

20 Entlassung eingeplant werden, können auf sehr kurzfristige Entlassungen nicht immer (und vor allem nicht am Wochenende) reagieren, obwohl sie grundsätzlich die Pflege übernehmen werden, so dass die Pflege in der Häuslichkeit möglicherweise gar nicht gewährleistet ist, sich in der Entlassungsplanung aber nicht widerspiegelt. Dem analysierten Material zufolge erfolgt im Rahmen der Entlassung nicht immer eine Pflegeplanung, was dazu führen kann, dass die Pflege nicht gewährleistet ist. Das Fallpauschalensystem wirkt sich sehr stark auf das Medikamentenmanagement aus, was an einigen Kategorien und Ausprägungen deutlich wird. Das folgende Beispiel aus der Analyse zeigt jedoch auf, dass aufgrund des DRG-Systems ÄrztInnen ihren PatientInnen nicht-indizierte Medikamente verordnen, um diesen durch einen längeren Krankenhausaufenthalt die Chance für eine Genesung einzuräumen. Krankenkassen bezahlen in der Psychiatrie nach Ablauf der bereits bewilligten Mittel einer Fallpauschale nur dann die Weiterbehandlung, wenn sie über die Umstellung der Medikation begründet wird. Beispielsweise wird nach zehn Tagen Behandlung mit einem Antidepressivum die Medikation umgestellt, damit die PatientIn nicht entlassen werden muss. Krankenhäuser kriegen heute teilweise bei Depressionen nach zehn Tagen, manchmal nach einer Woche die erste Anfrage, wann denn die Entlassung fällig wäre. Da müssen die Ärzte den ersten Verlängerungsantrag schreiben. Wenn bei einem Patienten über eine längere Zeit, sagen wir mal zwei Wochen, keine Medikamente verändert wurden, wenn da wirklich therapeutisch gearbeitet wurde, durch Gesprächsgruppen etc., erschwert das diese Verlängerungs-anträge extrem. Wird ein Medikament, und was auch immer, ein Antidepressivum um 15 mg erhöht und dann wieder gesenkt, hat man einen Grund für diesen Verlängerungsantrag. (W: Och!) (W: Nee!) Macht teilweise nicht sehr viel Sinn, ist aber wirklich so, dass Bezahlungen z. T. darauf beruhen, ob Medikamente verändert wurden oder nicht. [...] Gerade Antidepressiva, wo wir drei bis vier Wochen brauchen, bis die gepackt haben, dem Patienten klar gemacht, fünf Tage war Unruhe, was normal ist, weil der Antrieb kommt. (W: Na klar) Die Medikamente werden sofort umgestellt. (I4, S34) Hochgradig problematisch daran ist, dass die behandelnden ÄrztInnen wissen, dass dieses Medikament nach zehn Tagen noch gar nicht wirken kann, so dass eine Umstellung aufgrund von Unverträglichkeit oder fehlender Wirksamkeit noch gar nicht möglich ist. Die Umstellung erfolgt jedoch trotzdem, um die PatientIn in der Klinik weiter behandeln zu können. 20

21 VI. Kategorie: Kontinuität der Behandlung Die Kontinuität der Behandlung der PatientInnen ist nach der Krankenhausentlassung bei neurologisch erkrankten Pflegebedürftigen häufig unmöglich, weil niedergelassene FachärztInnen nur sehr selten Haus- oder Heimbesuche machen. Wird ein/e PatientIn in ein Heim entlassen, kann es vorkommen, dass erst Wochen später ein Hausarzt die Patientin/den Patienten und die Medikation erneut kontrolliert. In diesem Fall müssen sich falls vorhanden Angehörige darum kümmern, das Medikamente durch den Hausarzt kontrolliert, eingestellt oder weiterverordnet werden. Ein Strukturproblem stellt die Versorgung von PatientInnen mit einer kurzzeitigen Behinderung (beispielsweise ein Fußbruch mit sechs Wochen Immobilität) dar; diese werden häufig gar nicht weiterversorgt. Sie können nicht in die Rehabilitation, weil sie die Voraussetzungen dafür nicht erfüllen. Sie haben aufgrund ihres Krankheitsbildes keinen Anspruch auf eine Anschlussheilbehandlung oder eine Pflegestufe, können sich aber auch selber nicht versorgen und haben möglicherweise keine Angehörigen, die die Pflege übernehmen können oder wollen. Grundsätzlich gibt es für diese Fälle keine Lösung im Gesundheitssystem und das Versorgungsnetz fängt diese PatientInnen nicht auf. Die PflegetrainerInnen schildern, dass versucht werden kann, die PatientInnen länger im Krankenhaus zu behalten, was aufgrund der Fallpauschalen schwierig ist oder es wird versucht, PatientInnen in die Geriatrie überzuleiten. An einem Beispiel wird erläutert, dass eine türkische PatientIn direkt aus dem Krankenhaus in ihre Heimat gereist ist, weil sie aufgrund dieser Versorgungslücke auf die Versorgung durch Verwandte in der Türkei angewiesen war.»wie, der kommt jetzt? Das geht nicht. Wie mache ich das denn jetzt eigentlich alles?«also die möchten sich manche möchten und können sich nicht damit befassen, weil sie einfach so überlastet sind. Aber auch da ist auch wirklich:»machen wir eine Kurzzeitpflege? Machen wir das? Machen wir das?«also für manche gibt s auch so Menschen, die nach 'ner Operation, sagen wir mal: Sprunggelenksfraktur sechs Wochen nicht belasten dürfen, die aber eigentlich also die können nicht in die Reha, die können nicht in die Akutgeriatrie. Die kriegen auch keine Pflegestufe, kommen auch zu Hause nicht zurecht. Da ist unser Netz, da gibt es 'ne Lücke. (I3, S32) Oder man versucht, eine Pflegestufe zu bekommen oder man versucht, die Geriatrie zu überlisten und sie doch in die Geriatrie geht. Oder man versucht, irgend-, man versucht, irgendwas zu machen. Oder die gehen nach Hause, kommen zwei Tage später wieder. Man muss also ich spreche einfach davon, weil unser System da nichts hat für diese Menschen. Wenn 21

22 ich glaube, egal in welchem Krankenhaus die Casemanager irgendwelche Sachen versuchen, die Menschen irgendwie unterzubringen, oder die bekommen von oben Druck vom Geschäftsführer, von der Wirtschaft, und die versuchen irgendwie, diese Menschen unterzubringen. So, aber unser Netz fängt diese Personen nicht auf. Da gibt s keine Lösung. Das hatten wir jetzt auch. Die Frau ist dann wieder irgendwie in die Türkei zurückgeflogen. So. Die ist in die Türkei zurückgeflogen, weil hier nichts war, was sie aufgefangen hat. (I3, S33) VII. Kategorie: Bedarfsmedikation Angehörige stehen der Bedarfsmedikation kritisch gegenüber, weil nicht klar kommuniziert wird, ab wann und in welcher Menge/Dauer sie verabreicht werden sollte. Aussagen wie zwischendurch geben von Seiten der Pflegekräfte zeigen auf, dass sie antizipieren, dass pflegende Angehörige das richtig machen und von sich aus wissen, wann und wie oft zwischendurch heißt. Angehörige sind oft sehr vorsichtig mit der Verabreichung der Bedarfsmedikation, weil die Verantwortung über die Entscheidung, ob die Bedarfsmedikation notwendig ist, bei ihnen selber liegt. Vor allem sind Angehörige auch von Vorurteilen darüber geprägt, was Ruhigstellung durch Medikation in der Psychiatrie betrifft. Ist die Basis- und Bedarfsmedikation nicht klar definiert und werden Einnahmen verwechselt oder liegen Überdosierungen vor, kommt es auch zur Wiedereinweisung ins Krankenhaus. VIII. Kategorie: Gründe für Wiedereinweisungen ins Krankenhaus Die Gründe für die Wiedereinweisung ins Krankenhaus im Zusammenhang mit Medikation sind vielfältig. Unterlassene Blutuntersuchungen, die bei bestimmten Medikamenten zwingend notwendig sind, um die Höhe der Wirkstoffkonzentration im Blut des Patienten/der Patientin zu prüfen oder das Absetzen eines starken Beruhigungsmittels oder grundsätzliche Noncompliance bei der Medikamenteneinnahme können zur Wiedereinweisung der PatientInnen führen. Häufig werden Probleme im Umgang mit Medikation erst mit der Wiedereinweisung deutlich und die erneute Behandlung mit demselben (oder einem anderen) Medikament bis zur Genesung kann nach Absetzen oder Fehlumgang viel länger dauern als bei der ersten Behandlung. 22

23 IX. Kategorie: Schwierigkeiten bei der Umsetzung von Verordnungen aus dem Krankenhaus in die Lebenswelt der PatientInnen Medikamentös bedingte Pflegehandlungen, die Ärzte nach medizinischem Standard verordnen, sind in der Lebenswelt der PatientInnen durch professionelle Pflegekräfte oder Angehörige nicht durchführbar, was ein strukturelles Problem darstellt. Hierzu gehören Bilanzkontrollen, ob der/die Pflegebedürftige genug Flüssigkeit einnimmt und ausscheidet, oder eine i.v.-antibiose, die in der Häuslichkeit ohne professionelle Hilfe ggf. schwer oder überhaupt nicht durchführbar ist. Auch der Tagesablauf der PatientInnen ist in der eigenen Lebenswelt häufig anders strukturiert und passt nicht zu der Medikation, die im zeitlichen Rahmen des Krankenhauses verordnet und eingestellt wurde. Die Medikamentenumstellung und -einstellung muss zwingend in Abstimmung mit der Lebenswelt stattfinden. Bei Medikamenten, die zu bestimmten Tageszeiten gegeben werden müssen, wie jetzt z. B. Parkinson-Medikamente oder Anti-Diabetika, dass natürlich zu Hause der Tagesablauf zu Hause ganz anders ist als in der Klinik, und dass natürlich, wenn jemand eingestellt wird auf bestimmte Uhrzeiten, da zu Hause dann plötzlich andere Dinge der Spaziergang mit dem Hund oder das Essen gibt es bei uns immer um sieben oder irgendwie so was ganz anders sind und das da natürlich auch zu Verschiebungen von Blutzuckerwerten und solchen Sachen kommen kann. (I2, S11) Oder die Kapsel ist viel zu groß und es darf nicht gemörsert werden und der Patient erbricht danach immer wieder, aber es wird halt immer weiter so fortgeführt. Das dauert immer sehr lange. (I2, S7) Ist keine Pflegestufe vorgesehen, die medikamentöse Versorgung aber offensichtlich nicht gewährleistet, wird in manchen Fällen im Krankenhaus bereits eine Behandlungspflege zum Stellen der Medikamente nach der Entlassung organisiert. Also was ich, was neu ist, was sich in den letzten Jahren geändert hat, ist zunehmend, es gibt jetzt die Verordnung für Pflegedienste, nur die Medikamente zu verabreichen. (W: Fast regelhaft) Das trifft häufig gerade bei unseren Psychiatriepatienten ist es wirklich oft notwendig. Wenn, ich sag mal, selbst die Pflegestufe oft scheitert oder Pflegestufe Null rauskommt, dann empfehlen wir aber in vielen Fällen in jedem die Weiterverordnung der verabreichten Medikation durch den Pflegedienst. (I4, S10) 23

24 X. Kategorie: Medikationsprobleme bei Menschen mit Demenz Aus der Analyse geht hervor, dass im Krankenhaus und bei der Entlassung DemenzpatientInnen nicht mehr oft Benzodiazepine verordnet werden. Auch kommt es vor, dass Menschen mit Demenz keine Schmerzmedikation aus dem Krankenhaus mitgegeben wird mit dem Hinweis, dass der Hausarzt das verschreiben sollte. Bei nächtlicher Bedarfsmedikationsgabe wird die Demenz von PatientInnen oft nicht beachtet. Grundsätzlich beachten manche ÄrztInnen im Krankenhaus die Demenzerkrankung bei der Verschreibung von Medikation stärker als andere. Eine Bezugspflege durch eine möglichst gleichbleibende Pflegeperson verbessert die Versorgung von Demenzerkrankten und Menschen im Delir im Krankenhaus. Nach der Entlassung ist die Verordnung und Einnahme von Medikamenten bei DemenzpatientInnen problematisch. Der/die Angehörige kann nicht zum Arzt, um die Medikamente verschreiben zu lassen, weil die an Demenz erkrankte Person nicht alleine zu Hause bleiben kann, was zu einer Überforderung der Angehörigen führt. In einem Fall interveniert die Pflegetrainerin, die bemerkt, dass der Angehörige überfordert ist, telefoniert mit einem ambulanten Pflegedienst und vereinbart einen Termin, um das Problem zu lösen. Schwierigkeiten bei der Lagerung, Verabreichung und Einnahme der Medikamente sind darin begründet, dass Angehörige Medikamente nicht immer sicher und außer Reichweite der Demenzerkrankten lagern. Medikamente werden aufgrund von Schwierigkeiten bei der Gabe nicht im vorgesehenen Zeitrahmen genommen oder die Einnahme ist grundsätzlich schwierig zu gewährleisten, da keine Krankheitseinsicht vorhanden ist. Wenn Medikamente erst zerkleinert oder flüssig verabreicht werden müssen, führt das zu Ungenauigkeiten bei der Dosierung. Die Rolle der Angehörigen im Zusammenhang mit Medikation bei Demenzerkrankten ist zum einen dadurch geprägt, dass sie ihre Angehörigen oft zwingen müssen, die Medikamente zu nehmen, was zu Rollenkonflikten führen kann, und zum anderen dadurch, dass sie selber oft hochaltrig sind und Probleme im Umgang mit der Medikation haben. 24

25 Das Thema Beruhigungsmittel, die durch die Angehörigen eigenständig verabreicht werden, ist von den PflegetrainerInnen als Tabuthema benannt worden, über das Angehörige von Menschen mit Demenz nicht offen reden und worüber keine Transparenz vorhanden ist. Demenzerkrankte, bei denen Medikationsprobleme immer wieder vorkommen, werden häufig wieder ins Krankenhaus aufgenommen. XI. Kategorie: Delir und Medikation Das Thema Delir und Medikation ist im Alltag der PflegetrainerInnen deutlich vorhanden, aber auch dadurch geprägt, dass in der Klinik über Delir als Krankheitsanzeichen nicht immer offen kommuniziert wird, da die Behandlungsmethoden im Krankenhaus für das Entstehen des Delirs verantwortlich sein könnten. Dies scheint ein Strukturproblem zu sein. Delirante PatientInnen werden auf andere Stationen verlegt oder delirant entlassen. Bei einem Delir wird auch innerhalb der Station verlegt, wenn andere PatientInnen von den Ausprägungen der Krankheit gestört werden. Vor allem bei den Pflegefachkräften ist eine Sensibilisierung bei Delir zu verzeichnen: Nach drei Tagen und einigen neuen Medikamenten werden die Pflegenden vorsichtig mit Bedarfsmedikation versorgt, um die Entstehung eines Delirs zu vermeiden. Es wird auch der Weg gewählt, bei einem Delir zu isolieren, statt noch mehr Medikamente zu verabreichen, oder eine 1-zu-1-Betreuung einzurichten. Medikamentöse Fixierung ist der Analyse zufolge nicht mehr erlaubt und wird auch nicht durchgeführt. Insbesondere Chirurgen haben häufig vor dem operativen Eingriff keinen direkten Kontakt zum Patienten/zur Patientin, so dass sie die Person sediert sehen und eine eventuell vorhandene Demenzerkrankung nicht bemerken, wenn diese bei der Anamnese nicht festgestellt und dokumentiert wurde. Auch wenn die Demenz bekannt ist, passiert es vor allem bei operativ arbeitenden medizinischen Fächern, dass eine psychiatrische Erkrankung der Patientin/des Patienten bei der Verabreichung neuer Medikamente nicht beachtet wird; auch ist den ÄrztInnen nicht immer bekannt, welche Medikamente der/die PatientIn bereits einnimmt. Ein bekanntes Problem im medizinischen Diskurs, das auch in der Analyse hervortritt, ist, dass ein Delir durch Medikamentenumstellungen vor oder nach einer Operation auftreten kann; dies nicht nur in 25

26 der Klinik, sondern auch durch eine postoperative Umstellung der Medikation durch den Hausarzt, was zur Wiedereinweisung führen kann. In einem Fall wurde der Patient in die Gerontopsychiatrie verlegt, weil er die Medikamenteneinnahme verweigerte. In einem anderen Fall erfolgte eine interprofessionelle Beratung in der Klinik, weil weder die Ärzteschaft noch die Pflege eine Erklärung oder eine Lösung für das Delir finden konnte, mit der Folge, dass der Patient in die Akut- Geriatrie verlegt wurde. In einem weiteren Fall wurde die Patientin, die nach einer Operation ein Delir entwickelte, sehr intensiv in der Häuslichkeit durch die Partnerin betreut und erholte sich. Bei einem erneuten Eingriff wies die Partnerin die ÄrztInnen auf die Gefahr eines Delirs bei der Patientin hin, woraufhin die notwendige Operation unter Teilanästhesie erfolgte und kein Delir auftrat. Das zeigt auf, dass die Entstehung eines Delirs fallweise vermieden werden kann, was wiederum abhängig von einem guten Anamnesegespräch und einer dem Patienten/der Patientin angepassten Anästhesie(-Medikation) ist. Bei Notfällen liegen diese Informationen meist nicht vor, weswegen die Entstehung eines Delirs wahrscheinlicher sein kann. Der Umgang mit der Gefahr eines Delirs ist unterschiedlich: In manchen Kliniken behandeln ÄrztInnen mit dem Fokus auf das erkrankte Körperteil, die Folgen des Delirs müssen die Pflegekräfte organisieren; in anderen Krankenhäusern erfolgt innerhalb des ärztlichen/pflegerischen Teams eine Kommunikation über den Umgang mit einzelnen PatientInnen, die ein Risiko an einem Delir zu erkranken aufweisen. Häufig ist das Thema Delir im Krankenhaus tabuisiert und eine Kommunikation darüber nicht selbstverständlich, weil die MitarbeiterInnen möglicherweise als Verantwortliche für die Entstehung des Delirs identifiziert werden könnten. Begründet wird das Delir dann durch eine vorherige Demenzerkrankung oder Alkoholismus. XII. Kategorie: Zuschreibung und/oder Übernahme von Verantwortung durch Professionelle und PatientInnen/Angehörige Die Übernahme von Verantwortung hinsichtlich der medikamentösen Versorgung von Pflegebedürftigen und PatientInnen wurde durch die Analyse in einigen Bereichen deutlich. Das Thema Medikation scheint bei den ersten Pflegetrainings in der Häuslichkeit grundsätzlich behandelt zu werden. PflegetrainerInnen kontrollieren die Medi- 26