Ihr Betreuer: FlottenNr: Baujahr motorbezogene Versicherungssteuer 59,53

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1 Versicherungsnehmer: Ihr Betreuer: Simscha GmbH Ortliebgasse Wien Geburtsdatum: Vertragsbetreuer: Tarifart: PRIVAT Versicherungsdauer Beginn: Ablauf: jeweils 0 Uhr Hauptfälligkeit Versichertes Fahrzeug PKW VOLVO keine bes. Verw. Prämien- und Motorsteuerpflichtig Versicherungsschutz KFZ-Haftpflicht Baujahr 2016 Gesetzl. Haftpflichtversicherung ohne Anspruch auf Ersatzfahrzeug bzw. Verdienstentgang wegen der Nichtbenützbarkeit des Fahrzeuges Pauschalversicherungssumme für Personen- und Sachschäden darin jedenfalls enthaltene Versicherungssumme für Sachschäden zusätzliche Versicherungssumme für reine Vermögensschäden Variante A (A - mit Leihwagenverzicht) 8235 subsidiäre Kfz-Lenker Haftpflichtversicherung 8253 Auschluss Bonus-Malus Haftpflicht Fix V60 FlottenNr: VB-Nummer: kw 110 Pl. 5 Prämienstufe 09 Eigengewicht: Kraftstoff , , ,00 Benzin Kennzeichen Prämie monatl o. Ujz. 21,67 motorbezogene Versicherungssteuer 59,53 Vollkasko Selbstbehalt in jedem Versicherungsfall 43,33 PKW VOLVO Listenpreis: ,00 Sonderausstattung: 8.731,00 Selbstbehalt in jedem Versicherungsfall Selbstbehalt bei Unfallschäden: EUR 1.000,00 Selbstbehalt bei Park-u.Vandalismusschaden: EUR 1.000,00 Selbstbehalt bei Elementarschäden: EUR 1.000,00 Selbstbehalt bei Glasschaden: EUR 340,00* Umsatzsteuer-Ersatz-Verzicht 8252 Reparatur bis 80% des Wiederbeschaffungswertes 8250 Reduktion des Mindestselbstbehaltes um 50% (ausgen. Glasbruch) Jährliche Kündbarkeit (1 Monat Kündigungsfrist) *) Dieser Selbstbehalt entfällt, wenn die Reparatur ohne Austausch der Scheiben durchgeführt wird. Gesamtprämie monatl o. Ujz. (Zahlung per SEPA Lastschrift) 124,53 inklusive Versicherungssteuer von EUR 77,30 HP/Kasko: 0,0/0,0% Alle Beträge in EUR Seite: 1 Allianz. Weil ich noch viel vorhab. >>

2 Antragsfragen: 1. Wurden Ihnen zu diesem KFZ bereits einmal Versicherungen abgelehnt? Ja Nein 2. Bestehen zu den beantragten Risiken noch zu kündigende Verträge? Ja Nein 3. Weist das zur Versicherung beantragte Fahrzeug Vorschäden auf? Ja Nein 4. Wird das Fahrzeug häufig oder überwiegend außerhalb der Länder Österreich, Deutschland, Frankreich, Italien, Belgien, Niederlande, Luxemburg, Großbritannien, Irland, Spanien, Portugal, Schweden, Finnland, Dänemark, Griechenland, der Schweiz und Liechtenstein verwendet? Ja Nein 5. Waren Sie schon einmal von einem Fahrzeugdiebstahl betroffen? Ja Nein 6. Besichtigungsbericht für Gebrauchtfahrzeuge Ja Nein 7. Die Antragsteller und die zu versichernden Personen stimmen ferner zu, dass der Versicherer Ja Nein Personenidentifikations und Vertragsdaten (z.b. Art des Vertrages, Laufzeit, Versicherungssumme, keinesfalls sensible Daten) zu ihrer Betreuung und Beratung auch hinsichtlich anderer Finanzdienstleistungsprodukte verwendet oder durch Konzern- und Partnerunternehmen verwenden lässt und dass ihnen, auch telefonisch, per Fax, usw. Vorschläge für Vertragsanpassungen und andere Produkte unterbreitet werden. Diese Zustimmungserklärung kann von den Antragstellern und den versicherten Personen gemäß den Bestimmungen des Datenschutzgesetzes (DSG) bzw. des Versicherungsvertragsgesetzes (VersVG) im Einzelfall widerrufen werden. Die aktuellen Konzern- und Partnerunternehmen sind im Internet auf unserer homepage zu finden oder können über die Servicehotline erfragt werden. Bonus / Malus Auskunft Waren SIE Versicherungsnehmer des zu ersetzenden Vorvertrages? Versicherungsgesellschaft Polizzennummer Kfz-Kennzeichen Ja Nein Risikostufe Vertragsbeginn Vertragsende (Storno) Beobachtungszeitraum-Ende Danach angefallene Schäden: Fahrervorteil 2.Lenker(Vor- und Zuname, Geb.Datum): Alle Beträge in EUR Seite: 2 Allianz. Weil ich noch viel vorhab. >>

3 Leistungsumfang Vollkasko PKW VOLVO 110kW Listenpreis: ,00 Versicherungsschutz für das versicherte Fahrzeug und die im versperrten Fahrzeug verwahrten oder an ihm befestigten Teile gegen Beschädigung, Zerstörung oder Verlust durch: Selbstbehalt in jedem Versicherungsfall Naturgewalten: Hagel, Sturm, Blitzschlag, Hochwasser, Überschwemmungen, Erdrutsch, Felssturz, Steinschlag, Lawinen, Schneedruck Brand, Explosion, Schmorschäden Diebstahl, unbefugter Gebrauch betriebsfremder Personen, Raub Berührung des in Bewegung befindlichen Fahrzeuges mit Tieren aller Art auf Straßen mit öffentlichem Schäden durch Tierbiss Dachlawinen, von Gebäuden herabfallende Eiszapfen und andere Eisgebilde Verlust von im Fahrzeug befindlichen Gegenständen des persönlichenbedarfes (ausgenommen Geld, Kostbarkeiten und Wertpapiere) durch Einbruchdiebstahl bis zur Höhe von EUR 750,00 Bruchschäden an Kleingläsern (Scheinwerfer, Blinkercellon, Innen- und Außenspiegel, Heckleuchten) ohne Rücksicht auf die Schadenursache versichert ohne Selbstbehalt versichert ohne Selbstbehalt Bruchschäden an Front-, Seiten- und Heckscheiben EUR 340,00*) sowie Schäden an Panoramaglasdächern ohne Rücksicht auf die Schadenursache Parkschäden: Kollision mit einem unbekannten Kfz Vandalismusschäden: mut- oder böswillige Handlungen betriebsfremder Personen Unfallschäden: Kollision durch Fremd und Eigenverschulden behördliche Meldepflicht *) Dieser Selbstbehalt entfällt, wenn die Reparatur ohne Austausch der Scheibe durchgeführt wird Der vereinbarte Mindestselbstbehalt reduziert sich um 50%, wenn das versicherte Fahrzeug vom Händlerbetrieb repariert wird, bei dem das Fahrzeug gekauft wurde (ausgenommen Glasbruch). Alle Beträge in EUR Seite: 3 Allianz. Weil ich noch viel vorhab. >>

4 Wichtige Hinweise: Der Versicherungsschutz beginnt erst mit Abschluss des Versicherungsvertrages (d. h. mit Zugang der Versicherungsurkunde oder einer gesonderten Annahmeerklärung des Versicherers), jedoch nicht vor Bezahlung der ersten Prämie, nicht vor Ablauf der Wartezeit gemäß den für den Vertrag geltenden Versicherungsbedingungen und nicht vor dem in der Versicherungsurkunde bezeichneten Zeitpunkt Versicherungsbeginn). Wird die Versicherungsurkunde nach diesem Zeitpunkt ausgehändigt, die Prämie sodann aber binnen 14 Tagen bezahlt, so beginnt der Versicherungsschutz, abgesehen von den Bestimmungen über die Wartezeit, mit dem in der Versicherungsurkunde bezeichneten Zeitpunkt. 1. Alle Antragsteller bestätigen, dass keine mündlichen Nebenabreden getroffen wurden und in diesem Formular alles, was beantragt, auch schriftlich festgehalten wurde. Alle Antragsteller nehmen zur Kenntnis, dass über den Sofortschutz hinausgehende Deckungs- und sonstige Zusagen des Vermittlers rechtsunwirksam sind. 2. Alle Antragsteller sind gemäß 16 Versicherungsvertragsgesetz (VersVG) verpflichtet, die Fragen nach den gefahrerheblichen Umständen richtig und vollständig zu beantworten. Unvollständige oder unrichtige Angaben hindern den Versicherer, die von ihm zu übernehmende Gefahr richtig einzuschätzen. Bei schuldhafter Verletzung dieser Pflicht kann der Versicherer unter bestimmten Umständen vom Vertrag zurücktreten oder ihn anfechten und gegebenenfalls die Leistung verweigern. 3. Alle Antragsteller stimmen ausdrücklich zu, dass der Versicherer zur Beurteilung, ob und zu welchen Bedingungen dieser Versicherungsvertrag abgeschlossen wird, sowie zur Beurteilung und Erfüllung von Ansprüchen aus dem Versicherungsvertrag, sowie in der KFZ-Haftpflichtversicherung im Zusammenhang mit der Prämieneinstufung im Bonus/Malussystem Personenidentifikationsdaten (Name, Geburtsdatum, Adresse) und Versicherungsfalldaten im Rahmen des Zentralen Informationssystems - ZIS des Verbandes der Versicherungsunternehmen Österreichs, 1030 Wien, Schwarzenbergplatz 7 (Informationsverbundsystem isd 4 Z13 Datenschutzgesetz 2000) an andere die Schadenversicherung in Österreich betreibende Versicherungsunternehmen und von diesen an den Versicherer übermittelt werden. Das Zentrale Informationssystem - ZIS ist eine Einrichtung der Versicherungswirtschaft zur Verhinderung und Bekämpfung des Versicherungsmissbrauchs und Versicherungsbetruges. 4. Diese Zustimmungserklärungen können von den Antragstellern und den versicherten Personen gemäß den Bestimmungen des Datenschutzgesetzes (DSG) bzw. des Versicherungsvertragsgesetzes (VersVG) im Einzelfall widerrufen werden. 5. Alle Antragsteller erklären sich einverstanden, dass die gesamte Korrespondenz rechtsverbindlich mit dem erstgenannten Antragsteller oder über die Inkassoadresse bzw. die Zustelladresse geführt wird. 6. Alle Antragsteller sind an diesen Antrag sechs Wochen gebunden. 7. Rücktrittsrecht nach 5b Versicherungsvertragsgesetz (VersVG): Sie können innerhalb von zwei Wochen vom Vertrag zurücktreten, wenn - Sie keine Kopie Ihrer schriftlichen Vertragserklärung erhalten, obwohl Sie diese dem Versicherer oder dessen Beauftragten persönlich abgeben, - Ihnen die Versicherungsbedingungen nicht vor Abgabe Ihrer Vertragserkärung (Antragsaufnahme) übergeben werden, oder - Sie die zu erteilenden Informationen über den Versicherer und den Versicherungsvertrag (gemäß 9a bzw. 18b VAG), bzw. bei Vermittlung durch einen Versicherungsagenten die zu erteilenden Informationen über seine Person, sein Verhältnis zum Versicherer und die Dokumentation über die erfolgte Beratung nicht schriftlich erhalten (gemäß 137f Abs 7 bis 8, 137g und 137h GewO ). Die Frist von zwei Wochen beginnt erst zu laufen, wenn Sie die genannten Mitteilungen, die Versicherungsurkunde und die Versicherungsbedingungen erhalten haben. Das Rücktrttsrecht erlischt spätestens einen Monat nach Zugang der Versicherungsurkunde einschließlich einer Belehrung über das Rücktrittsrecht. Der Rücktritt kann nur schriftlich erklärt werden, wobei es genügt, wenn die Erklärung innerhalb der Frist abgesendet wird. Wird vorläufige Deckung gewährt, so gebührt uns dafür die ihrer Dauer entsprechende Prämie. Kein Rücktrittsrecht besteht, wenn die vereinbarte Vertragslaufzeit weniger als sechs Monate beträgt. 8. Rücktrittsrecht nach 3 Konsumentenschutzgesetz (KSchG): Wenn Sie Verbraucher im Sinne des KSchG sind, können Sie innerhalb einer Woche ab Zugang der Versicherungsurkunde schriftlich vom Vertrag zurückzutreten (unabhängig von einem allfälligen Rücktrittsrecht nach 5b VersVG). Es genügt, wenn die Erklärung innerhalb der Frist abgesendet wird. Wird vorläufige Deckung gewährt, so gebührt uns dafür die ihrer Dauer entsprechende Prämie. Kein Rücktrittsrecht besteht, wenn Sie selbst die geschäftliche Verbindung zwecks Abschluss oder Änderung des Vertrages angebahnt haben oder Sie Ihre Vertragserklärung in einem vom Versicherer für seine geschäftlichen Zwecke dauernd benützten Raum abgeben oder der Vertrag ausschließlich auf schriftlichem Wege zustandekommt. 9. Alle Antragsteller ermächtigen den Versicherer und die kontoführende Bank widerruflich, die von ihnen zu entrichtenden Zahlungen bei Fälligkeit zu Lasten ihres Konto einzuziehen/abzubuchen. Die Antragsteller haben das Recht, innerhalb von 56 Kalendertagen ab Abbuchungsdatum ohne Angabe von Gründen die Rückbuchung bei ihrer Bank zu veranlassen. Der Versicherer hat mit Beginn des Versicherungsjahres Anspruch auf die gesamte Jahresprämie. Die Vereinbarung einer unterjährigen Zahlungsweise (monatlich, viertel- oder halbjährlich) ist eine Stundung, bei deren Nichteinhaltung der Versicherer zur Einforderung der Jahresprämie berechtigt ist. 10. Die Antragsteller stimmen zu, dass der Versicherer mit dem Kreditschutzverband von 1870 oder sonstigen gewerberechtlich befugten Kreditauskunfteien jene Daten (Personalia, Höhe der Verbindlichkeit, Rückführungsmodalitäten, Schritte im Zusammenhang mit der Fälligstellung und der Rechtsverfolgung) austauscht, die im Zusammenhang mit der Beantragung, Aufnahme und Abwicklung dieses Versicherungsvertrages stehen. Zweck der Übermittlung ist die Überprüfung der Bonität, bzw. Versicherbarkeit der Antragsteller und die Verwendung, Zusammenführung und Weitergabe der vorstehend angeführten Daten durch den Kreditschutzverband / die Kreditauskunftei an andere Organisationen zur Beurteilung der Kreditwürdigkeit. Auf das Widerrufsrecht des Antragstellers gemäß 8 Abs 1 Z 2 DSG 2000 wird hingewiesen. Die gefahrerheblichen und für die Bemessung der Prämie relevanten Umstände (z.b.: Alter des Versicherungsnehmers, Leistung des Fahrzeuges, etc.) werden mit den von der Behörde mitgeteilten Daten des Zulassungsscheins verglichen. Unrichtige Angaben, die prämienrelevant sind, werden korrigiert und führen (je nach der für die gegebenen Umständen im Tarif vorgesehenen Prämien) zu einer Senkung oder Erhöhung der Prämie ab Beginn des Vertrages. Trifft den Versicherungsnehmer kein Verschulden oder war ihm der gefahrerhebliche Umstand nicht bekannt, so kann eine höhere Prämie nur ab Beginn der laufenden Versicherungsperiode verlangt werden. Gleiches gilt bei unrichtigen Angaben im Zusammenhang mit der Prämieneinstufung im Bonus/Malussystem. Datum Vermittler Eigenhändige Unterschrift aller Antragsteller zu versichernde Person (nur für Unfallvers.) Alle Beträge in EUR Seite: 4 Allianz. Weil ich noch viel vorhab. >>

5 Firmanstempel des Händlers: Registriernummer: o Mehrfachagent im Nebengewerbe mit miteinander nicht konkurrierenden Produkten Der Vermittler ist im Bereich der Kfz-Versicherungen vertraglich gebundener Versicherungsagent der Allianz Elementar Versicherung. Im Bereich der Restschuldversicherung ist der Vermittler vertraglich gebundener Partner der... Der Vermittler tätigt Versicherungsvermittlungsgeschäfte daher ausschließlich mit diesen Versicherungen. o Mehrfachagent im Nebengewerbe mit miteinander konkurrierenden Produkten Versicherungspartner: Kunde (Titel, Vorname, Zuname): BERATUNGSPROTOKOLL In Erfüllung der gesetzlichen Verpflichtungen gemäß 137 f h Gewerbeordnung Der Kunde interessiert sich für folgende Versicherungsleistung(en): 1. für Kraftfahrzeuge 2. für Personen Ja Kein Interesse Ja Kein Interesse a) Kraftfahrzeug-Haftpflicht o o a) Restschuldversicherung o o b) Fahrzeug - Vollkasko o o c) Fahrzeug - Teilkasko o o d) Kraftfahrzeug - Rechtsschutz o o e) Insassenunfallversicherung o o Besonderes: Ja Nein o o bestmöglicher Deckungsumfang o o ausschließliche Grunddeckung für existenzgefährdende Risken o Bin aus folgendem Grund nicht an Versicherungsabdeckung interessiert: Gründe: Der Rat erfolgt aufgrund der oben angegebenen Wünsche und Bedürfnisse. Besonders ausschlaggebend war: Ich, (Kunde)... habe dieses Beratungsprotokoll gelesen und bestätige die Richtigkeit der daraus ersichtlichen Angaben. Die Beratung hinsichtlich der mir angebotenen Versicherungsprodukte erfolgte aufgrund meiner Angaben, die von mir gewählten Produkte entsprechen meinen Wünschen und Bedürfnissen. Ich wurde über die Möglichkeit einer über die gesetzlich vorgeschriebene Mindestversicherungssumme von 6 Mio. hinausgehende Versicherung in der Kfz-Haftpflicht informiert. Unterschrift Kunde Ort, Datum Unterschrift Vermittler Vermittlerregister: Beschwerdestelle: Bundesministerium für Wirtschaft und Arbeit ; A-1011 Wien, Stubenring Alle Beträge in EUR Seite: 5 Allianz. Weil ich noch viel vorhab. >>

6 Allianz Kundenservice Postfach Wien SEPA Lastschriftsmandat Zahlungsempfänger: Allianz Elementar Versicherungs-Aktiengesellschaft Hietzinger Kai Wien Creditor-ID: AT25AEV Ich ermächtige/wir ermächtigen die Allianz Elementar Versicherungs-Aktiengesellschaft, Zahlungen von meinem/unserem Konto mittels SEPA Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein/weisen wir unser Kreditinstitut an, die von der Allianz Elementar Versicherungs-Aktiengesellschaft auf mein/unser Konto gezogenen SEPA Lastschriften einzulösen. Ich kann/wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages zurückverlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Eine Lastschrift muss dem Zahlungspflichtigen angekündigt werden (Pre-Notification). Ich stimme zu, dass die 14-tägige Frist für die Vorabinformation (Pre-Notification) auf 5 Tage vor Belastung des Kontos gekürzt wird. Name: Anschrift: IBAN: BIC: Ort, Datum Unterschrift Alle Beträge in EUR Seite: 6 Allianz. Weil ich noch viel vorhab. >>