Antrag auf Abschluss einer Versicherung f r Musikinstrumente alle Felder bitte vollst ndig und gut leserlich ausf llen

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1 Care Consult Versicherungsmakler Gesellschaft m.b.h Wien, Kratochwjlestra e 4 event@careconsult.at Tel Fax Antrag auf Abschluss einer Versicherung f r Musikinstrumente alle Felder bitte vollst ndig und gut leserlich ausf llen zu versichernde Gegenst nde Zeitwert Alter der Gegenst nde Pr mienberechnung (Pr mien inklusive Versicherungssteuer): Geltungsbereich: Dauer bis zu: Prozent vom Zeitwert: Mindestpr mie: Europa: (geographisch) 31 Tage: 0,5 % 55,- 93 Tage: 1,0 % 55,- 1 Jahr: 1,7 % 55,- Weltweit: 31 Tage: 0,8 % 55,- 93 Tage: 1,6 % 55,- 1 Jahr: 3,0 % 55,- Versicherbar sind Musikinstrumente (inkl. Bogen o.a.) und der dazugeh rende Instrumentenkoffer bis zu einer maximalen Versicherungssumme von ,-. Dar ber hinaus auf Anfrage. Als Versicherungssumme gilt der Zeitwert. N here Informationen entnehmen Sie den Bedingungen f r die Versicherung von Musikinstrumenten (ABVM 2004 und ABVM-E 2004). Selbstbehalt im Schadenfall laut Bedingungen. Versicherer: UNIQA sterreich Versicherungen AG, Untere Donaustra e 21, 1020 Wien Polizzierung, Vertragsverwaltung und Pr mieninkasso erfolgt namens und im Auftrag des Versicherers durch Care Consult Versicherungsmakler Gesellschaft m.b.h.. Antragsteller:... Adresse:.. PLZ / Ort / Land:... Telefon, tags ber:. .. Ich beantrage nachstehenden Versicherungsschutz: Geltungsbereich: O Europa O weltweit Zutreffende Pr mie:.. Versicherungsbeginn:... Versicherungsende:... Antrag MU v mit BesBedingungen ABVM 2004 Sparte 86-MU, Seite 1 von 5

2 Care Consult Versicherungsmakler Gesellschaft m.b.h Wien, Kratochwjlestra e 4 event@careconsult.at Tel Fax Zahlungsart: per Zahlschein per SEPA-Lastschrift- Mandat Zahlungsempf nger: Care Consult Versicherungsmakler Gesellschaft m.b.h. Kratochwjlestra e 4, 1220 Wien Gl ubiger-identifikationsnummer (Creditor-ID): AT39ZZZ Ich erm chtige/ Wir erm chtigen die Care Consult Versicherungsmakler Gesellschaft m.b.h. Zahlungen von meinem/ unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein/ weisen wir unser Kreditinstitut an, die von der Care Consult Versicherungsmakler Gesellschaft m.b.h auf mein/ unser Konto gezogenen Lastschriften einzul sen. Ich kann/ Wir k nnen innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/ unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Ich stimme / Wir stimmen der Verk rzung der Frist f r die Vorank ndigung der Lastschrift auf f nf Kalendertage zu. Name/ Firma des Zahlungspflichtigen (Kontoinhaber): Anschrift des Zahlungspflichtigen: IBAN: BIC: Datum und Ort: Unterschrift(en) des/ der Kontozeichnungsberechtigten: Erkl rungen und Hinweise Die Antragstellung begr ndet noch keinen Versicherungsvertrag. Erst ab Zugang der Polizze oder einer gesonderten Annahmeerkl rung und rechtzeitiger Pr mienzahlung besteht Versicherungsschutz nach Ma gabe des Versicherungsvertrages. Versicherungsschutz vor Zugang der Polizze besteht nur bei einer vorl ufigen Deckung in dem vom Versicherer zugesagten Deckungsumfang. Gem 38 VersVG besteht Versicherungsschutz nur nach vollst ndiger Pr mienzahlung. Allgemeine Informationen In den angef hrten Pr mien sind s mtliche Steuern und Abgaben in der derzeitigen H he enthalten. F r die beantragte Versicherung ist sterreichisches Recht anzuwenden. Betr gt die Vertragsdauer ein Jahr so verl ngert sich der Versicherungsschutz stillschweigend von Jahr zu Jahr, wenn die schriftliche K ndigung nicht sp testens 1 Monat vor Ablauf des Versicherungsjahres dem Vertragspartner zugegangen ist... Ort, Datum und Unterschrift des Antragstellers Antrag MU v mit BesBedingungen ABVM 2004 Sparte 86-MU, Seite 2 von 5

3 Antrag MU v mit BesBedingungen ABVM 2004 Sparte 86-MU, Seite 3 von 5

4 Antrag MU v mit BesBedingungen ABVM 2004 Sparte 86-MU, Seite 4 von 5

5 Antrag MU v mit BesBedingungen ABVM 2004 Sparte 86-MU, Seite 5 von 5