Epilepsie - Therapie. Einsatzgebiet

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1 Epilepsie - Therapie Wegweiser Antiepileptika: Carbamazepin, Valproinsäure, Phenytoin, Phenobarbital, Primi don, Ethosuximid, Diazepam, Vigabatrin, Lamotrigin, Gabapentin, Felbamat Einsatzgebiet - Generalisierte tonisch-klonische Anfälle (Grand-mal-Anfälle, Grand-Maux, GM) und ei nfach u. komplexe fokale Epilepsien werden mit derselben Medikamentengruppe behandelt. Aus mehreren mit großem Patientengut durchgeführten Untersuchungen geht hervor, dass folgende etwa gleich wirksam sind (führen in ca. 80% zur Anfallsfreiheit) - Carbamazepin (alterantiv: Oxcarbacepin) - Valproat - Phenytoin (neu: Fosphenytoin) - neu: Topiramat - bei fokalen Anfällen etwas weniger wirksam - Primidon und - Phenobarbital - bei primär generalisierten Epilepsien - Valproat - Ethosuximid - Lamotrigin - bei BNS-Krämpfen - ACTH - Clobazam 1 / 11

2 - neuere Antiepileptika - Topiramat (breites Einsatzgebiet, auch Monotherapie) - Gabapentin (breites Einsatzgebiet, Mono- oder Zusatztherapie) - Spezialgebiet: Schmerztherapie - Fosphenytoin (besseres Profil als Phenytoin) Carbamazepin NEUROTOP 200 mg tbl, 400mg tbl, ret 300mg tbl, ret 600mg tbl SIRTAL 200 mg tbl (n.l.) TEGRETOL 200mg tbl, 400mg tbl, ret 200 mg ftbl, ret 400mg ftbl, TEGRETOL orale Susp (5ml=100mg), Zäpfchen 125mg u. 250mg - Plasma-HWZ: 12 17h - mittlere Dosis: 15 20mg/kgK/d bzw. 1,2g/d - therapeutische Plasmaspiegel: 5-7µg/ml : - Es dauert 4 6 Tage, bis eine Steady-State-Konzentration erreicht wird - daher sollte bei ambulanter Einstellung ca. alle 5 Tage die Dosis um mg erhöht werden bis zur therapeutischen Wirksamkeit - weniger als bei Phenytoin Diazepam GEWACALM 10mg A, 2mg tbl, 5mg tbl, 10mg tbl PSYCHOPAX Tropfen (3gtt = 1mg) STESOLID 5 mg u. 10mg Rektaltuben (je 2,5ml) STESOLID Emulsion-Ampullen (10mg f. i.m., i.v.) UMBRIUM "Kwizda" 2 mg tbl, 5mg tbl, 10mg tbl VALIUM "Roche" 10 mg A, 5mg tbl, 10mg tbl - HWZ: 20 40h 2 / 11

3 - mittlere Dosis: 0,2 0,4mg/kgKG/d - therapeutische Plasmaspiegel: 0,2 0,5µg/ml - Steady state wird nach 4 6 Tagen erreicht - Benzodiazepine sind für die Langzeittherapie nicht geeignet; nach allgemeiner Erfahrung verlieren sie nach einer gewissen Zeit an Wirkung - Therapieversuche mit intermittierender Dosierung waren nicht immer erfolgreich, dagegen für die Akutbehandlung i.v. oder als Rektiole wirksam - Auch Clonazepam (Rivotril ) ist für die Akuttherapie geeignet: jeweils nur 1/10 der Diazepam-Dosis erforderlich. Andere Benzodiazepine (z.b. Clobazam = Frisium ) werden bei der kindlichen Epilepsie genutzt - Müdigkeit - Toleranz, Entzugssymtome, Abhängigkeit - Atemdepression - Exazerbation tonischer Anfälle - Hypersalivation - Muskelhypotonie - Ataxie - Dysphorie - Intoxikation - Kontraindikationen: hepatische Porphyrie, Myasthenie Ethosuximid PETINIMID kps (=250mg), Sirup (1ml=50mg) SIMATIN Sirup (1ml=50mg) SUXINUTIN kps (=250mg), Saft (1 Teel.=5ml=250mg) ACRISUXIN kps (=150mg) - HWZ: 48 60h - mittlere Dosis: 15 20mg/kgKG/d bzw. 1g/d - therapeutische Plasmaspiegel: 40 80µg/ml - Steady-state wird nach 8 10 Tagen erreicht - Dosiserhöhung alle 7 10 Tage um 250mg : 3 / 11

4 - nicht bei GM wirksam Felbamat A: Taloxa tbl 400mg tbl 600mg, orale susp 600mg/5ml. - In kontrollierten Studien eine Anfallsreduktion um 50% von partiellen Anfällen, Reduktion um 25-34% von generalisierten Anfällen. Zur Zeit eingesetzt bei schwer behandelbaren Epilepsien nach dem 2. LJ - HWZ: 15 23h - mittlere Dosis - über 14LJ: 2400mg m - unter 14LJ: bis max. 45mg/kgKG/d - Dosierung als 2-mal Gabe pro Tag - therapeutische Plasmaspiegel: 18 82mg/ml - über 14LJ: initial mg/d - wöchentlich steigern bis max. 3600mg/d - unter 14LJ: initial 7,5 15mg/kgKG/d - steigern bis max. 45mg/kgKG/d - Allergische Reaktionen bis zu 2 3 Wochen nach Therapiebeginn - Thrombopenie, Leukopenie, Panzytopenie, aplastische Anämie - Anorexie, Übelkeit, Erbrechen, Gewichtsabnahme - Somnolenz, Minderung des Reaktionsvermögens! - Gangstörung, Doppelbilder - Kopfschmerzen - Selten Leberversagen - Kontraindikationen - Allergische Reaktionen, Leberfunktionsstörung - Kontrolle - alle 2 Wochen: BB, Transaminasen, Bilirubin 4 / 11

5 Fosphenytoin Gabapentin NEURONTIN 300mg kps, 400mg kps - HWZ: 5 7h - mittlere Dosis: mg/d (max. 2400mg) - therapeutische Plasmaspiegel: nicht relevant - 1. Tag: 300mg - 2. Tag: 600mg - 3. Tag (und weiter): mg - Müdigkeit, Schwindel, Ataxie, Koordinationsstörung, Nystagmus - Kopfschmerzen - Amblyopie, Diplopie - Tremor - Dysarthrie - Denkstörung, Amnesie, Senkung des Reaktionsvermögens! - Mundtrockenheit, Übelkeit, Erbrechen, Obstirpation, Appetitstörung - Rhinitis, Pharyngitis, Husten - Ödeme - Impotenz - Zahnanomalien - Leukopenie - Pruritus - Pankreatitis - Kontraindikationen - Pankreatitis, z.z. nicht als Monotherapie Lamotrigin LAMICTAL 25mg tbl, 50mg tbl, 100mg tbl, 200mg tbl, 5mg lösl. tbl - HWZ - 30h - in Kombination mit Valproinsäure 60h - in Kombination mit Carbamazepin oder Phenytoin dagegen 15h - mittlere Dosis - üblicherweise bei enzyminduzierender Begleitmedikation (CBZ, DHP) mg/d - bei gleichzeitiger Gabe von Valproinsäure muß Dosis halbiert werden 5 / 11

6 - generelle Ausdosierung bis Anfallsfreiheit (max. 1000mg/d) - therapeutische Plasmaspiegel: 1 15µg/ml : - langsames Einschleichen zur Vermeidung von Exanthemen notwendig - v.a. in Kombination mit Valproinsäure - Exantheme, allergische Reaktionen (Quincke-Ödem, Stevens-Johnson, Lyell) - Doppelbilder (v.a. in Kombination mit Carbamazepin) - Ataxie, Nystagmus, Schwindel - Schläfrigkeit oder Schlaflosigkeit, Müdigkeit - Kopfschmerzen - gastrointestinale Beschwerden - Reizbarkeit - Kontraindikationen - Störungen der Leber- und Nierenfunktion, Schwangerschaft u. Stillzeit - Kontrollen - Transaminasen, Kreatinin, E lyte, BB Oxcarbazepin Phenytoin EPANUTIN Amp. (=250mg/5ml), kps (=100mg)- Kapseln EPANUTIN orale Susp. (=30mg/5ml) EPILAN-D Gerot tbl (=100mg) PHENHYDAN Injektionslösung (=250mg/5ml) EPILAN Gerot tbl (=100mg Mephenytoin) - HWZ: > 24h (dosisabhängig) - mittlere Dosis: 5 6 mg/kgkg/d bzw. 300mg/d 6 / 11

7 - therapeutische Plasmaspiegel: 14 23mg/d : - es dauert bis zu 15 Tagen, um eine Steady-state-Konzentration zu erreichen, - dabei zwingt eine nicht lineare Pharmakokinetik zur vorsichtigen Aufsättigung - ab einer bestimmten, individuell unterschiedlichen Dosis steigt der Plasmaspiegel überproportional an, mit der Gefahr einer Intoxikation - alle 2 Wochen um 100mg erhöhen - ab 10µl/ml Plasmaspiegel um 50mg erhöhe - ab 15µg/ml um 25mg. - aufgrund der langen Halbwertszeit ist eine Einmaldosis/Tag möglich - jedoch wird von einigen Autoren in den ersten Behandlungstagen eine "Überdosierung" empfohlen - ein Teil wird an Albumin gebunden, bis alle Bindungsstellen abgesättigt sind - ist eine rasche Wirksamkeit erforderlich - 1. Tag: 500mg - 2. Tag: 400mg - ab 3. Tag: 300mg - ist ein sofortiger Wirkungseintritt erwünscht - eine Ampulle i.v. - anschließend Infusion (Phenytoingabe wie bei Status epilepticus ) - Bioverfügbarkeit: bei i.m.-gabe nicht ausreichend - Allergische Reaktionen - Tremor - Ataxie, Dysarthrie - Schwindel, Doppelbilder, Nystagmus0 - Appetitmangel, Nausea, Erbrechen - Apathie - delirante Symptome - megaloplastische Anämie - Hirsutismus - Kleinhirnatrophie - Osteopathie - extrapyramidale Hyper- oder Dyskinesien - PNP - Stevens-Johnson-Syndrom, Lyell-Syndrom 7 / 11

8 - Verminderte Wirksamkeit oraler Kontrazeptiva - Kontraindikationen - hepatische Porphyrie - myoklonische Anfälle - hochgradiger AV-Block - sinus-atrialer Block - Schwangerschaft Phenobarbital MALIASIN 25mg drg, 100mg drg (100mg Barbexaclon = 60mg Phenobarbital) - HWZ: ca. 100h - mittlere Dosis: 2 3mg/kgKG/d, bzw. 200mg/d - therapeutische Plasmaspiegel: 18 38µg/ml - Steady-state wird nach Tagen erreicht, - daher alle 2 3 Wochen Dosiserhöhung um mg - Vorteil: Einmaldosis möglich, selten Überempfindlichkeitsreaktionen - Durch Enzyminduktion wird die Wirkung von Antikoagulantien und Kontrazeptiva vermindert Primidon CYRAL tbl (=250mg) MYSOLINE tbl (=250mg) - HWZ: 3 13h - mittlere Dosis: 10 15mg/kgKG/d bzw. 1g/d - therapeutische Plasmaspiegel: 5 20µg/ml : - Relativ schnelles Erreichen einer Steady-state-Konzentration (2 3 Tage) - Mehrfachdosis erforderlich - alle 3 Tage um mg erhöhen 8 / 11

9 - wie Phenobarbital - durch Enzyminduktion wird die Wirkung von Antikoagulantien und Kontrazeptiva vermindert Tiagabin Topiramat Topamax (25/50/100/200mg) - Indikation - Monotherapie oder Zusatztherapie - partiellen Anfallsformen mit oder ohne sekundärer Generaliseirung. - Kontraindikation - Bekannte Überempfindlichkeit gegenüber einem Bestandteil des Präparates - Schwangerschaft und Stillperiode - Vorsicht, keine Information Valproinsäure CONVULEX 150 mg kps, 200mg kps, 300mg kps, 500mg kps CONVULEX Sirup 50 mg/ml f. Kinder, gtt 300mg/ml DEPAKINE chrono ret 300 mg ftbl, chrono ret 500 mg ftbl DEPAKINE 300 mg/ml Tropfen LEPTILANIL 300 mg ftbl, 600mg ftbl - HWZ: 4 15h - mittlere Dosis: 15 20mg/kgKG/d bzw. 1,2 g/d - therapeutische Plasmaspiegel: 100µg/ml 9 / 11

10 - Steady state wird nach 2 4 Tagen erreicht - wöchentliche Steigerung um 300mg - Gefährliche NW schließen viele Patienten von der Behandlung aus, obwohl Valproinsäure im Gegensatz zu Ethosuximid auch bei GM wirksam ist. Vigabatrin SABRIL 500 mg ftbl, 500mg lösl. Pulver - HWZ: 29h - IND - streng zu setzen, da NW Gesichtsfeldausfälle (30%) - nur AD-On bei Therapierefraktären Epilepsien - Ausnahme: West-Syndrom (invantile Spasmen), hier auch als Monotherapie - nach einigen Monaten kann kompletter Wirkungsverlust eintreten - keine Verwendung bei generalisierten Anfällen, insbes. Absencen, da Verschlechterung möglich. - mittlere Dosis: 20 40mg/kgKG/d - therapeutische Plasmaspiegel: - keine Beziehung des Serumspiegels zur Wirksamkeit - Bestimmung nicht erforderlich - Initial 500mg - alle 3d 500mg mehr - mittlere Dosis: 3000mg - Verteilung auf 1 2x/d. Zeit bis zum Fließgleichgewicht 1 3d. - Therapieende - nicht abrupt absetzen - alle 4 Wochen 500mg weniger 10 / 11

11 - Gesichtsfeldausfälle bei bis zu 30% der Pat. (teils schwer) - Im Tierversuch reversible Myelinschäden - klinisch bisher nicht bestätigt - Schwindel, Kopfschmerz, Diplopie - Müdigkeit - Gewichtszunahme - paranoide Psychose, Depression - Kontraindikation - Psychotische Erkrankung in der Anamnese, kleine generalisierte Anfälle. - Kontrollen - regelm. Transaminasen, BB 11 / 11