Hauptantrag Antrag auf Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts nach dem Zweiten Buch Sozialgesetzbuch (SGB II)

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1 Hauptantrag Antrag auf Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts nach dem Zweiten Buch Sozialgesetzbuch (SGB II) Eingangsvermerk HA Vordrucke und Anlagen finden Sie auch im Internet unter 1. Meine persönlichen Daten 1.1 Allgemein Anrede Vorname Herr Frau Familienname ggf. Geburtsname Geburtsort Geburtsland Rentenversicherungsnummer Straße, Hausnummer Geburtsdatum Staatsangehörigkeit Rentenversicherungsnummer wurde beantragt Wenn Sie im Ausland geboren sind, geben Sie hier bitte das Land/den Staat an, in dem Sie geboren wurden. Als Bezieher/in von Arbeitslosengeld II sind Sie nicht in der gesetzlichen Rentenversicherung versicherungspflichtig. Die Zeiten des Bezugs werden jedoch zur Prüfung, ob sie als Anrechnungszeit rentensteigernd berücksichtigt werden können, gemeldet. Geben Sie daher bitte Ihre Rentenversicherungsnummer an. ggf. wohnhaft bei Postleitzahl Wohnort Kundennummer der Agentur für Arbeit (wenn bekannt) Telefonnummer (Festnetz und mobil) -Adresse 1.2 Mein Familienstand Ich bin ledig verheiratet verwitwet geschieden seit dauernd getrennt lebend seit Meine Lebenspartnerschaft ist eingetragen aufgehoben seit 1.3 Meine Bankverbindung Mein Konto wird als Pfändungsschutzkonto (P-Konto) geführt Ja Nein Falls nein, siehe Erläuterungen Kontoinhaber/in Geldinstitut BIC IBAN Kreis Düren job-com - 01-HA 06/2015 Seite 1 von 6 Bankleitzahl und Kontonummer werden durch BIC (Business Identifier Code) und IBAN (International Bank Account Number) abgelöst. Geben Sie BIC und IBAN an, um eine schnelle Überweisung zu gewährleisten. BIC und IBAN finden Sie in der Regel auf Ihrem Kontoauszug und Ihrer Kunden- oder EC-Karte. Sollten Sie über kein Konto verfügen, richten Sie sich bitte ein Konto ein. Alle Geldinstitute haben sich verpflichtet, im Normalfall wenigstens ein Guthabenkonto einzurichten. Ist Ihr Konto gepfändet oder drohen Kontopfändungen, sollten Sie bei Ihrem Geldinstitut ein Pfändungsschutzkonto einrichten. Informationen zum P-Konto unter: Zahlungen per Scheck sind nur in seltenen Ausnahmefällen zulässig und zudem für Sie kostenpflichtig.

2 1.4 Meine persönlichen Angaben Ich bin Spätaussiedler/in. Ja Nein Ich bin Asylbewerber/in. Ja Nein Ich bin meiner Einschätzung nach gesundheitlich in der Lage, Ja Nein eine Tätigkeit von mindestens drei Stunden täglich auszuüben. Falls nein, legen Sie bitte als Nachweis ein ärztliches Attest vor. Ich bin Schüler/in. Ja Nein Dauer der Schulausbildung von bis Bitte legen Sie eine aktuelle Schulbescheinigung vor. Ich bin Student/in. Ja Nein Dauer des Studiums von bis Bitte legen Sie eine aktuelle Studienbescheinigung vor. Ich bin Auszubildende/r. Ja Nein Dauer der Ausbildung von bis Bitte legen Sie den Ausbildungsvertrag vor. Ich befinde mich derzeit oder demnächst in einer stationären Ja Nein Einrichtung (z.b. Krankenhaus, Altenheim, Justizvollzugsanstalt). Dauer der Unterbringung von bis Bitte legen Sie eine aktuelle Bescheinigung vor. 2. Personen in meiner Bedarfsgemeinschaft Leben Sie allein, dann gehen Sie bitte zu Abschnitt 2.2. Zu meiner Bedarfsgemeinschaft gehört/gehören weitere Person/en. Folgende Aussagen treffen auf meine Bedarfsgemeinschaft zu: Mehrfachnennungen möglich Ich lebe zusammen mit meinem/r Ehegatten/in. Wir leben nicht dauernd getrennt. Ich lebe zusammen mit meinem/r eingetragenen Lebenspartner/in. Wir leben nicht dauernd getrennt. Ich lebe mit meinem/r Partner/in in einer Verantwortungs- und Einstehensgemeinschaft ("eheähnliche Gemeinschaft"). Ich lebe mit mindestens einem unverheirateten Kind unter 25 Jahren zusammen. Ich bin unter 25 Jahre alt und lebe mit meinen Eltern bzw. einem Elternteil zusammen. Als Asylbewerber/in haben Sie einen Anspruch auf Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz. Damit ist der Bezug von Leistungen nach dem SGB II ausgeschlossen. Als erwerbsfähig gilt nur derjenige, der mindestens drei Stunden täglich arbeiten kann. Als Schüler/in, Student/in oder Auszubildende/r haben Sie unter Umständen einen Anspruch auf Leistungen nach dem Bundesausbildungsförderungsgesetz (BAföG) oder nach dem Dritten Buch Sozialgesetzbuch (SGB III), sogenannte Berufsausbildungsbeihilfe (BAB). In diesen Fällen sind Sie vom Bezug von Arbeitslosengeld II grundsätzlich ausgeschlossen. Es besteht jedoch die Möglichkeit, dass Sie z.b. einen Anspruch auf Zuschuss zu den Wohnkosten oder auf Leistungen zur Deckung Ihrer Mehrbedarfe haben. Die job-com wird Sie ggf. auffordern, einen Antrag auf BAföG oder BAB zu stellen. Eine Angabe der Art der stationären Einrichtung (insbesondere der JVA) ist nicht erforderlich. Bei einem Aufenthalt in einem Krankenhaus sind Aufenthalte von voraussichtlich unter 6 Monaten nicht anzugeben. Eine Bedarfsgemeinschaft besteht aus dem/der erwerbsfähigen Leistungsberechtigten sowie in der Regel aus 1. dem/der nicht dauernd getrennt lebenden Ehegatten/in oder eingetragenen Lebenspartner/in, 2. einer Person, die mit dem/der Antragsteller/in in einer Verantwortungs- und Einstehensgemeinschaft ("eheähnliche Gemeinschaft") lebt, 3. die dem Haushalt angehörenden unverheirateten Kinder, die das 25. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, soweit sie ihren Lebensunterhalt nicht aus eigenem Einkommen (z.b. Kindergeld und Unterhaltszahlungen) oder Vermögen sichern können. Umgekehrt gehören die im Haushalt lebenden Eltern oder ein Elternteil eines unverheirateten erwerbsfähigen Kindes, welches mindestens 15 Jahre, aber noch keine 25 Jahre alt ist, zur Bedarfsgemeinschaft dieses Kindes. 2.1 Persönliche Daten der weiteren Personen meiner Bedarfsgemeinschaft Bitte fügen Sie für Kinder unter 15 Jahren die Anlage KI und für alle anderen Personen, die zu Ihrer Bedarfsgemeinschaft gehören und die Sie vertreten, die Anlage WEP bei. 2.2 Meine Haushaltsgemeinschaft In meinem Haushalt wohnt/wohnen weitere Person/en, die nicht zur Bedarfsgemeinschaft, jedoch zur Haushaltsgemeinschaft gehört/gehören. Bitte fügen Sie für diese Personen die Anlage HG bei. Hier geht es um die Personen, die zwar nicht zu Ihrer Bedarfsgemeinschaft gehören, mit denen Sie aber in einem gemeinsamen Haushalt leben. Dies sind z.b. Verwandte und Verschwägerte, Pflegekinder und Pflegeeltern Großeltern. Nicht zur Haushaltsgemeinschaft gehören Personen einer Wohngemeinschaft. Kreis Düren job-com - 01-HA 06/2015 Seite 2 von 6

3 3. Prüfung eines Mehrbedarfs 4. Einkommen 5. Vermögen Ich bin alleinerziehend. Ich bin schwanger. Bitte legen Sie einen Nachweis vor, aus dem der voraussichtliche Entbindungstermin hervorgeht. Ich benötige aus medizinischen Gründen eine kostenaufwändige Ernährung. Bitte füllen Sie die Anlage MEB aus. Ich habe eine Behinderung und erhalte Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben nach 33 Neuntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB IX) oder sonstige Hilfen zur Erlangung eines geeigneten Arbeitsplatzes oder Eingliederungshilfen nach 54 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1-3 Zwölftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XII). Bitte legen Sie den entsprechenden Bescheid vor. Ich bin nicht erwerbsfähig und Inhaber/in eines Ausweises nach 69 Abs. 5 SGB IX mit dem Merkzeichen G. Bitte legen Sie einen entsprechenden Nachweis vor. Ich habe regelmäßig einen unabweisbaren, laufenden, nicht nur einmaligen besonderen Bedarf, den ich nicht durch Einsparungen oder auf andere Weise abdecken kann. Bitte füllen Sie die Anlage BB aus. Ich erziele Einkommen. Bitte füllen Sie die Anlage EK, bei selbständiger Tätigkeit die Anlage EKS aus. Ich erziele keinerlei Einkommen. Bitte tragen Sie die Angaben über die Vermögensverhältnisse von sämtlichen Personen der Bedarfsgemeinschaft in die Anlage VM ein. 6. Vorrangige Ansprüche 6.1 Anspruch gegenüber der Agentur für Arbeit Ich habe schon Leistungen bei der Agentur für Arbeit (z.b. Arbeitslosengeld nach dem SGB III, Berufsausbildungsbeihilfe, Insolvenzgeld) beantragt oder beabsichtige, einen Antrag zu stellen. Leistungsart Agentur für Arbeit Ein Mehrbedarf muss nicht beantragt werden, sondern wird bei der Bearbeitung Ihres Antrags geprüft. Ihre freiwilligen Angaben zum Mehrbedarf vermeiden aber, dass Mehrbedarfe übersehen werden. Der Nachweis einer Schwangerschaft kann z. B. durch eine ärztliche Bescheinigung oder Vorlage des Mutterpasses geführt werden. Kosten dafür werden nicht übernommen. Eine Behinderung können Sie durch Vorlage des Leistungsbescheides nachweisen. Das Merkzeichen G kann durch Vorlage des Schwerbehindertenausweises nachgewiesen werden. Hier können Sie Bedarfe beantragen, die aufgrund besonderer Lebensumstände über einen länger andauernden Zeitraum entstehen und nicht vermeidbar sind, wie z.b. Kosten zur Wahrnehmung des Umgangsrechts bei getrennt lebenden Eltern. Unter Einkommen versteht man alle Einkünfte in Geld oder Geldeswert, die regelmäßig, unregelmäßig oder einmalig erzielt werden. Die Vermögensabfrage erfolgt immer mit der Anlage VM. Füllen Sie diese bitte auch dann aus, wenn Sie kein Vermögen haben. Vorrangige Ansprüche sind Geldleistungen, die geeignet sind, Ihre Hilfebedürftigkeit zumindest zu verringern oder Ihren Anspruch auf Arbeitslosengeld II auszuschließen. Antragsdatum Leistungen beantragt ab Bitte legen Sie einen Nachweis vor, sofern schon über den Antrag entschieden ist. 6.2 Ansprüche gegenüber anderen Sozialleistungsträgern/Familienkassen Ich habe schon andere Leistungen beantragt oder beabsichtige, einen Antrag zu stellen. Leistungsart Sozialleistungsträger/Familienkasse Antragsdatum Leistungen beantragt ab Solche Ansprüche können beispielsweise bestehen auf Unterhalt, Wohngeld/Lastenzuschuss, Kindergeld/Kinderzuschlag, Unterhaltsvorschuss, Arbeitslosengeld, Elterngeld/Mutterschaftsgeld, Betreuungsgeld, Rente, Ausbildungsförderung, Krankengeld. Kreis Düren job-com - 01-HA 06/2015 Seite 3 von 6

4 Für ein Kind unter 15 Jahren wurden andere Leistungen beantragt oder es ist beabsichtigt, einen entsprechenden Antrag zu stellen. Leistungsart Sozialleistungsträger/Familienkasse Antragsdatum Leistungen beantragt ab Name des Kindes Bitte legen Sie einen Nachweis vor, sofern schon über den Antrag entschieden ist. 6.3 Ansprüche gegenüber Arbeitgebern Ich erhebe Ansprüche gegen einen (ehemaligen) Arbeitgeber auf noch ausstehende Lohnoder Gehaltszahlungen (z.b. bei Zahlungsunfähigkeit/Insolvenz des Arbeitgebers) oder für Zeiten nach dem Ausscheiden (z.b. bei noch ausstehenden Abfindungen). Arbeitgeber Anschrift Grund Gericht (Name/Ort) Aktenzeichen 6.4 Ansprüche gegenüber Dritten Ich lebe bzw. mein/e jetzige/r Partner/in lebt getrennt von dem/der Ehegatten/in bzw. dem/ der eingetragenen Lebenspartner/in. Ich bzw. mein/e jetzige/r Partner/in war bereits verheiratet und diese Ehe wurde geschieden bzw. diese eingetragene Lebenspartnerschaft wurde aufgehoben. Bei Ansprüchen, die möglicherweise gegen Dritte bestehen, ist bei Eltern, (ehemaligen) Ehegatten oder Lebenspartner zu überprüfen, ob ein Unterhaltsanspruch besteht. Ein nicht verheiratetes/nicht in einer eingetragenen Lebenspartnerschaft lebendes Mitglied meiner Bedarfsgemeinschaft ist schwanger oder betreut ein nichteheliches Kind unter 3 Jahren und kann deshalb nicht arbeiten. Eine Person in meinem Haushalt ist unter 18 Jahre alt bzw. zwischen 18 und 24 Jahre alt und macht eine Schul- oder Berufsausbildung oder will eine solche in Kürze beginnen. Ein Elternteil dieser Person lebt außerhalb der Bedarfsgemeinschaft. Ich bin unter 18 Jahre alt bzw. zwischen 18 und 24 Jahre alt und mache eine Schul- oder Berufsausbildung oder will eine solche in Kürze beginnen. Ein Elternteil lebt außerhalb der Bedarfsgemeinschaft. Ich habe einen gesundheitlichen Schaden erlitten (z.b. durch einen Arbeits-, Verkehrs-, Spiel- oder Sportunfall, einen ärztlichen Behandlungsfehler oder durch eine tätliche Auseinandersetzung. Ich bin deshalb hilfebedürftig geworden. Bitte füllen Sie die Anlage UF aus. Ich habe einen Anspruch gegenüber Dritten (z.b. aus vertraglichen Zahlungsansprüchen oder Schadensersatzforderungen). Bezeichnung des Anspruchs Bitte weisen Sie den Anspruch durch entsprechende Unterlagen nach. Kreis Düren job-com - 01-HA 06/2015 Seite 4 von 6 Ansprüche gegen Dritte können z.b. sein: vertragliche Zahlungsansprüche, Schadensersatzansprüche, Ansprüche aus ungerechtfertigter Bereicherung, Ansprüche aus Erbschaften, Rückforderungsansprüche aus Schenkungen, Ansprüche aus einem Übergabe- oder Altenteilsvertrag, Ansprüche aus einer betrieblichen Altersversorgung, nicht erfüllt, vertragliche gesicherte Leibrentenzahlungen.

5 7. Sozialversicherung 7.1 Krankenversicherung Pflichtversicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung Diese Angaben sind erforderlich, um eine Kranken- und Pflegeversicherung sicherzustellen. Ich bin in der gesetzlichen Krankenversicherung pflichtversichert. Name und Sitz der Krankenkasse Krankenversicherungsnummer Bitte legen Sie eine Mitgliedsbescheinigung o.ä. über Ihre Versicherung vor. Ersatzweise können Sie auch Ihre gültige Krankenversicherungskarte bzw. elektronische Gesundheitskarte vorlegen Familienversicherung Ich bin in der gesetzlichen Krankenversicherung familienversichert bei meinem/r Ehegatten/in eingetragenen Lebenspartner/in getrennt lebenden getrennt lebenden eingetragenen Ehegatten/in Lebenspartner/in Mutter/Vater Unter bestimmten Voraussetzungen ist in der gesetzlichen Krankenversicherung eine Familienversicherung möglich. Diese ist beitragsfrei. Familienname Vorname Geburtsdatum Name und Sitz der Krankenkasse Krankenversicherungsnummer: Private, freiwillig gesetzliche oder fehlende Versicherung Ich bin privat oder freiwillig gesetzlich krankenversichert Bitte füllen Sie die Anlage SV Abschnitt 2 aus. Ich bin nicht krankenversichert. Bitte füllen Sie die Anlage SV Abschnitt 3 aus Zusatzbeitrag in der gesetzlichen Krankenversicherung Ich zahle einen Zusatzbeitrag. Monatliche Höhe in Euro Bitte legen Sie einen Nachweis vor. 7.2 Rentenversicherung Ich bin in der gesetzlichen Rentenversicherung versichert. Ich bin nicht in der gesetzlichen Rentenversicherung versichert. Als Bezieher/in von Arbeitslosengeld II sind Sie nicht in der gesetzlichen Rentenversicherung versicherungspflichtig. Die Zeiten des Bezugs werden jedoch zur Prüfung, ob sie als Anrechnungszeit rentensteigernd berücksichtigt werden können, gemeldet. 8. Kosten der Unterkunft und Heizung Höhe der monatlichen Grundmiete (bei Mietwohnung) bzw. Schuldzinsen ohne Tilgungsraten (bei Eigentum) Nebenkosten (ohne Heizkosten) Die Höhe der Grundmiete und der Nebenkosten entnehmen Sie bitte dem Mietvertrag bzw. der letzten Betriebskostenabrechnung. Heizkosten Legen Sie bitte entsprechende Nachweise vor. sonstige Wohnkosten Die Heizkosten weisen Sie bitte durch das entsprechende Schreiben Ihres Energieversorgers oder Vermieters nach. Den Nachweis über die Höhe Ihrer Unterkunftskosten können Sie führen durch Vorlage des Mietvertrages und der Anlage KdU-MA. Kreis Düren job-com - 01-HA 06/2015 Seite 5 von 6

6 9. Ergänzende Angaben/Antragsbegründung Mein Lebensunterhalt bzw. der Lebensunterhalt der mit mir in der Bedarfsgemeinschaft lebenden Personen wurde in den letzten Monaten vor der Antragstellung wie folgt bestritten: Meine / Unsere Hilfebedürftigkeit ist aus folgenden Gründen entstanden: 10. Bildung und Teilhabe Für mich bzw. für Angehörige meiner Bedarfsgemeinschaft beantrage ich fristwahrend Leistungen für Bedarfe nach 28 Abs. 2 und Abs. 4 bis 7 SGB II. Die hierfür im Einzelfall erforderlichen gesonderten Anträge sowie die notwendigen Unterlagen und Nachweise werde ich unaufgefordert nachreichen. Dieser formlose Antrag ist als gegenstandslos anzusehen, wenn ich innerhalb des aufgrund dieses Antrags festgelegten Bewilligungszeitraumes den fristwahrend gestellten Antrag nicht konkretisiere bzw. keinen gesonderten Antrag auf einzelne Leistungen nach dem Bildungs- und Teilhabepaket stelle. Hiermit beantragen Sie dem Grunde nach falls vorhanden für Ihre Kinder Leistungen für Bildung und Teilhabe. Damit ist sichergestellt, dass die (notwendigen) Einzelanträge, die im Laufe des Bewilligungszeitraumes gestellt werden, nicht verfristet sind oder später wirksam werden. Sie müssen auf jeden Fall für die Zahlung der jeweiligen Einzelleistungen die entsprechenden Antragsformulare einreichen. Beachten Sie bitte, dass Ihr Antrag in der Regel auf den Ersten des Monats zurückwirkt ( 37 Abs. 2 Satz 2 SGB II) und Sie deshalb Angaben insbesondere zum Zufluss von Einkommen für den kompletten Monat Ihrer Antragstellung machen müssen. Die Daten unterliegen dem Sozialgeheimnis. Ihre Angaben werden aufgrund der Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) und der 67a, b, c Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) für die Leistungen nach dem SGB II erhoben. Sie haben erklärt, als Vertreter/in Ihrer Bedarfsgemeinschaft zu handeln. Auch die Angaben der Mitglieder Ihrer Bedarfsgemeinschaft müssen vollständig und richtig sein. Sollten Sie falsche bzw. unvollständige Angaben machen oder Änderungen nicht oder nicht unverzüglich mitteilen, müssen Sie und die Mitglieder Ihrer Bedarfsgemeinschaft mit der Rückforderung der zu viel gezahlten Leistungen rechnen. Zusätzlich wird ein Ordnungswidrigkeiten- oder Strafverfahren eingeleitet. Beachten Sie bitte, dass das Jobcenter im Wege des automatisierten Datenabgleichs Auskünfte bei Dritten, z. B. über Beschäftigungszeiten, Kapitalerträge, Leistungen der gesetzlichen Renten- und Unfallversicherung, Leistungen der Arbeitsförderung, einholt und verwertet. Bitte stellen Sie deshalb sicher, dass die Mitglieder der Bedarfsgemeinschaft über die Mitwirkungspflichten informiert sind und dass diese alle notwendigen Informationen (z.b. Bescheide) erhalten. Das Merkblatt zu den Leistungen nach dem SGB II (MBl), das Informationsblatt über die Rechte und Pflichten nach dem SGB II (RPf), die Belehrung über die Rechtsfolgen nach 7 Abs. 4a, 31 bis 32 SGB II (RFB) sowie eine Kopie der Erreichbarkeitsanordnung (EAO) habe ich erhalten und der Inhalt wurde mir erläutert. Es wurde ein/e Betreuer/in vom Betreuungsgericht bestellt. Bitte legen Sie einen Nachweis über die Betreuung vor. Aktenzeichen Die Betreuung gilt für folgende Lebensbereiche: Ort/Datum Unterschrift Betreuer/in Ich bestätige, dass die Angaben richtig sind. Ort/Datum Unterschrift Antragsteller/in Bitte die Unterschrift nicht vergessen. Ort/Datum Unterschrift des/der gesetzlichen Vertreters/in minderjähriger Antragsteller/in Kreis Düren job-com - 01-HA 06/2015 Seite 6 von 6