Antrag auf Kostenübernahme der schmerztherapeutischen Behandlung

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1 zur Weiterleitung an die zuständige PKV Hannover, am $Druckdatum# Antrag auf Kostenübernahme der schmerztherapeutischen Behandlung Sehr geehrte Damen und Herren, o.g. Patient/in wurde zur schmerztherapeutischen Behandlung in unsere, an der Qualitätssicherungsvereinbarung Schmerztherapie teilnehmende Schwerpunkteinrichtung, überwiesen. Laut Empfehlung des niedersächsischen Berufsverbandes der Schmerztherapeuten (QuAN Qualifizierte Algesiologen in Niedersachsen ) wird vor Behandlungsbeginn um eine schriftliche Kostenübernahmeerklärung gebeten. Da die GOÄ auch in ihrer aktuellsten Fassung vom September 2008 leider immer noch keine gesonderten schmerztherapeutischen Ziffern kennt, folgen wir im Bereich der Abrechnung ebenfalls der Empfehlung des Berufsverbandes und greifen bei einigen Ziffern auf die GOÄ zurück, bei anderen Ziffern erfolgt die Berechnung analog zu den gesetzlich Krankenversicherten (EBM). Als Anlagen sind Auszüge aus dem Kölner Kommentar des EBM aus dem Kapitel (Schmerztherapeutische Versorgung chronisch schmerzkranker Patienten gemäß der Qualitätssicherungsvereinbarung zur schmerztherapeutischen Versorgung chronisch schmerzkranker Patienten nach 135 Abs. 2 SGB V) beigefügt. Die Aufstellung bzgl. der Abrechnungsziffern entnehmen Sie bitte der Anlage 4. Bei Abrechnungsziffern, die analog zum EBM berechnet werden, erfolgt die Abrechnung wie bei unseren GKV-Patienten (z.b. Ziffern 30700, und x im Quartal, siehe Kölner Kommentar zu Abrechnungsfrequenz). Die jeweiligen Punktwerte, die als Berechnungsgrundlage dienen, basieren ebenfalls auf Basis der GKV-Abrechnung. Die schmerztherapeutische Behandlung erfolgt leitliniengerecht im Rahmen einer multimodalen Therapie nach einem für den Patienten/die Patientin erstellten Therapieplan. Die Therapiemaßnahmen und die Therapieintervalle können je nach Erkrankungsbild und dauer sehr stark variieren und unter Umständen häufigere Anpassungen erforderlich machen.

2 Um adäquat auf die jeweilige Situation mit der notwendigen Therapie reagieren zu können, wird hiermit eine uneingeschränkte (!) Kostenzusage beantragt. Mit freundlichen Grüßen Anlagen: Anlage 1: Auszug aus dem Kölner Kommentar des EBM 2013 Anlage 2: Qualitätssicherungsvereinbarung Schmerztherapie Anlage 3: Informationen zu einzelnen Therapien Anlage 4: Beantragte Ziffern mit Vergütungssätzen, sofern diese Besonderheiten darstellen Anlage 1: Antrag Kostenübernahme PKV Seite

3 Antrag Kostenübernahme PKV Seite

14 Anlage 2: Antrag Kostenübernahme PKV Seite

26 Anlage 3: Informationen zur chronischen Schmerzkrankheit und Therapien: Bei Ihrem Versicherten, liegt eine Chronifizierung des Schmerzes vor. Dies führte zu einer dauerhaften Beeinträchtigung. Beim chronischen Schmerz ist der Schmerz zu einem eigenen Krankheitsbild geworden. Es lassen sich keine konkreten Ursachen im Körper mehr nachweisen, die die Schmerzen erklären könnten. Dieses führt oft zu einer erheblichen Beeinträchtigung der Lebensqualität: Die normalen körperlichen Aktivitäten werden eingeschränkt, soziale Kontakte reduziert, und mangelnder Schlaf verstärkt die Problematik noch. Im Laufe der Schmerzkrankheit tretend u.a. psychische Symptome, wie Verstimmtheit, Energielosigkeit, erhöhte Reizbarkeit auf, was oft zu einer Fehldeutung führt, indem diese Symptome als psychische Ursache des Schmerzes interpretiert werden und natürlich auch die sozialen Kontakte beeinflusst. Allerdings wirken Sorgen, Angst, Traurigkeit und Schlaflosigkeit häufig auch als Schmerzverstärker, "Seelischer Schmerz" der z.b. durch den plötzlichen Verlust einer geliebten Person, oder andere belastende Erlebnisse entstanden ist, kann chronische Schmerzen weiter negativ beeinflussen bzw. mit als auslösender Faktor fungieren. Darauf lässt sich durch soziale (Verständnis, Zuwendung), medizinische (schmerzreduzierende/- dämpfende, und/oder schlaffördernde Medikamente, Akupunktur...) und psychologische Hilfestellung (Selbsthilfegruppen, Gesprächstherapie, Entspannungsmethoden) jedoch oft häufig Einfluss nehmen. Durch die vorgeschlagene Behandlung streben wir die gesundheitsbezogene Lebensqualität, den Erhalt bzw. die Wiedererlangung der Erwerbstätigkeit und die Reduzierung der Einnahme starker Medikamente an. Die Effektivität der Behandlung beruht auf den verschiedenen Säulen der Therapien. Ein sehr wichtiger Aspekt in der Behandlung ist die aktive Mitarbeit des Patienten, die durch Maßnahmen wie z. B. einem Schmerzbewältigungstraining stark verbessert wird. Für die effektive Behandlung Ihrer Versicherten schlagen wir folgende Therapien vor: Akupunktur, Pharmakotherapie, Jacobsontraining, TENS, TLA/DLA//GLOA, Schmerzbewältigungstraining, Manuelle Therapie und psychologische Schmerztherapie Hier finden Sie die Inhalte einiger Therapien: Akupunktur Akupunktur ist eine jahrtausende alte, aus der Traditionellen Chinesischen Medizin stammende Heilmethode, die sich in der Behandlung chronischer Schmerzzustände seit langem bewährt hat und modellhaft davon ausgeht, dass die inneren Organe des Organismus und der Fluss der Lebensenergie entlang so genannter Meridiane auf der Körperoberfläche abgebildet sind und sich Störungen ihres Gleichgewichtes durch gezielte Stimulation an definierten Akupunkturpunkten - meist mit dünnen Nadeln - positiv beeinflussen lassen. Jacobson Progressive Muskelrelaxation nach Jacobson ist ein standardisiertes und systematisch Antrag Kostenübernahme PKV Seite

27 erlernbares Entspannungsverfahren, das über die Verbesserung der Selbstkontrolle und die intensivierte Körperwahrnehmung durch differenzierte Einbeziehung der Willkürmuskulatur die Beherrschung schmerzauslösender Situationen und so eine deutliche Verbesserung der Lebensqualität im Alltag ermöglicht. Das Verfahren wird häufig mit anderen Therapiemodalitäten kombiniert und ist in einer Gruppe von Mitpatienten oder einzeln erlernbar. (Die Entspannungsmethode Progressive Muskelrelaxation wurde um 1930 in Amerika von dem Arzt und Neurophysiologen Edmund Jacobsen entwickelt.) Pharmakotherapie Pharmakotherapie ist die Behandlung mit Arzneimitteln. Viele Schmerzzustände können durch den sachgerechten Einsatz moderner Medikamente bereits effektiv beeinflusst werden. Arzneimitteltherapie bei chronischen Schmerzen sollte sich immer an dem international anerkannten Stufenschema der Weltgesundheitsorganisation orientieren und die individuellen Umstände des zugrunde liegenden Leidens ebenso berücksichtigen wie mögliche Begleiterkrankungen und/oder Kontraindikationen. TENS Tens - transcutane, elektrische Nervenstimulation ist ein so genanntes Gegenirritationsverfahren, das durch die periphere Stimulation der Haut (meistens direkt in der Schmerzregion) zu einer vermehrten Ausschüttung körpereigener schmerzhemmend wirkender Botenstoffe und Hormone (z. B. Endorphine) führt, die das subjektive Schmerzerleben günstig beeinflussen. Zu Beginn der Therapie erfolgt eine exakte Einweisung in die Selbstbehandlung, die danach auch zu Hause, am Arbeitsplatz oder auf Reisen durchgeführt werden kann. DLA Diagnostische Lokalanästhesie / TLA Therapeutische Lokalanästhesie Lokal- und Regionalanästhesien Ziel therapeutischer Lokal- und Regionalanästhesien ist die temporäre Durchbrechung des Schmerzkreislaufs mit Hilfe der gezielten Injektion lokaler Betäubungsmittel, die im Ergebnis in Veränderungen der schmerzverarbeitenden Prozesse im Gehirn und in einer Löschung der Engramme des so genannten Schmerzgedächtnisses resultiert. Für einen stabilen Erfolg der Therapie ist oft eine Serie mehrerer Einzelbehandlungen erforderlich. Zur Schmerzanalyse kann es sinnvoll sein, Körperregionen, die als Auslöser der Schmerzen in Frage kommen, differentialdiagnostisch mit Lokalanästhetika zu infiltieren Schmerzbewältigungstraining (10 x 90 Minuten) Chronische Schmerzen werden wissenschaftlich über ein biopsychsoziales Modell erfasst und beschrieben. Das Schmerzbewältigungstraining erzeugt beim chronisch Schmerzkranken ein neues und erweitertes Verhaltensrepertoire und basiert auf der Erkenntnis der Schmerzverstärkenden Wirkung von Verhalten, Gefühlen und Kognition. Bei unserem Kursus handelt es sich um ein über ein gut evaluiertes Trainingsprogramm des schmerzpsychologischen Institutes der Universität Marburg (Prof. Basler Schmerz im Gespräch). Nach Teilnahme an den drei Abschnitten Coping, Rückenschule und progressiver Relaxation profitierten auch nach 2 Jahren noch ca. 85 % der Teilnehmer. Antrag Kostenübernahme PKV Seite

28 Psychologische Schmerztherapie ( erfolgt durch Diplom-Psychologen des Schmerzzentrums ) Bei der psychologischen Schmerztherapie handelt es um Einzelgespräche die unter anderem dem Patienten helfen, die Wahrnehmung der Schmerzstärke zu verringern, die Häufigkeit der Schmerzattacken herabzusetzen, den Schmerz besser zu ertragen, Ängste in Bezug auf die Schmerzerkrankung abzubauen und mit dem Schmerz besser umzugehen. Wir bitten im Sinne Ihres Versicherten um die Kostenübernahme. Die Behandlung dient auch letztlich Ihrer Kostenreduzierung, denn unsere Ziele sind: Reduktion von Schmerzen Reduktion des Medikamentengebrauchs Reduktion von Depressionen Erhöhung der Lebensqualität Wiederherstellung oder Erhalt der Erwerbstätigkeit Reduktion der Inanspruchnahme von Versorgungsleistungen Bitte berücksichtigen Sie, dass es in Deutschland nur wenige Praxen gibt, in denen die ambulante Schmerztherapie durchgeführt werden kann. Die alternative stationäre Behandlung würde zusätzliche Kosten erzeugen. Antrag auf Genehmigung der Krankenfahrten Aufgrund einiger Therapien, ist Ihrem Versicherten unter Umständen das Führen eines PKWs laut Straßenverkehrsordnung nicht erlaubt. In diesen Fällen würden wir einen Transportschein ausstellen (Muster ). Für weitere Fragen stehen wir Ihnen gern zur Verfügung. Mit freundlichen Grüßen Antrag Kostenübernahme PKV Seite

29 GOÄ- Ziffer Anlage 4 - Bezeichnung Faktor Betrag 7 Untersuchung eines Organsystems 2,3 fach 21, Neurologische Untersuchung 2,3 fach 26,14 15 Koordination therapeutischer und diagnostische Maßnahmen (1 x im Quartal) 34 Erstmalige Erläuterung einer lebensverändernden Erkrankung, hier Schmerzkrankheit 2,3 fach 40,22 2,3 fach 40,22 269a Akupunktur 2,3 fach 46, Zuschlag ambulante Anästhesie < 400 Punkte 1 fach 17, Zuschlag ambulante Anästhese > 400 Punkte 1 fach 37, Periduralanästhesie Vollkosten 53, Armplexus/Paravertebralanästhesie bis 1 Stunde Vollkosten 50, Armplexus/Paravertebralanästhesie > 1 Stunde Vollkosten 25, Ganglionäre Opioidanalgesie/Strellatumanästhesie 2,3 fach 29,49 518A Anleitung TENS-Gerät 1,8 fach 12,59 518J Anleitung Jakobsontraining 1,8 fach 12, Sauerstoffpartialdruck transkutan 1,8 fach 15, EKG-Überwachung 1,8 fach 15, Psychologische Schmerztherapie, Dauer 50 Minuten 2,3 fach 100,55 871A Schmerzbewältigungstraining, Gruppe á 90 Minuten 2,3 fach 20, A Beratung 1 x im Quartal (EBM) EBM 32, A 30704A Zusatzpauschale für die Schmerztherapievereinbarung 1 x im Quartal Zuschlag bei Erfüllung der Schmerztherapievereinbarung 1 x im Quartal EBM 49,70 EBM 29, A Beratung im Rahmen der Schmerztherapie EBM 11, A Differenzialdiagnostische Klärung psychosomatischer EBM 15,20 Antrag Kostenübernahme PKV Seite

30 35110A Krankheitszustände Verbale Intervention bei psychosomatischen Krankheitsverläufen EBM 15, manualtherapeutische Einzelbehandlung. 2,3 - fach 19,84 Name des Patienten: Kostenzusage: (bitte diesen Anhang unterschrieben und gestempelt zurücksenden) Hiermit werden die o.g. Vergütungssätze wie beantragt genehmigt. Ort, Datum.: Unterschrift: Antrag Kostenübernahme PKV Seite