Zur Diskussion um den Freiburger Einsilbertest

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1 HNO :49 56 DOI /s Online publiziert: 17. Januar 2014 Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014 Zur Diskussion um den Freiburger Einsilbertest Zum Beitrag Löhler J, Akcicek B, Pilnik M et al (2013) Evaluation des Freiburger Einsilbertests im Störschall. HNO 61: Leserbrief B. Kollmeier 1)2)3), T. Lenarz, 3)4) J. Kießling 5), J. Müller-Deile 6), T. Steffens 7), H. v. Wedel 8), W.H. Döring 10), M. Buschermöhle 2)3), K. Wagener 3)9), T. Brand 1)3) 1) Medizinische Physik, Universität Oldenburg 2) HörTech ggmbh, Oldenburg, 3) Cluster of Excellence Hearing4all, 4) Hals-Nasen-Ohren-Klinik, Medizinische Hochschule Hannover, 5) Funktionsbereich Audiologie, HNO-Klinik, Universitätsklinikum Gießen und Marburg GmbH, Gießen, 6) Audiologie, HNO-Klinik, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Kiel, 7) Universitäts-HNO-Klinik, Regensburg, 8) Jean-Uhrmacher-Institut für klinische HNO- Forschung, Universität zu Köln, 9) Hörzentrum Oldenburg GmbH, Oldenburg, 10) Klinik für HNO-Heilkunde der RWTH Aachen. Die Intention einer multizentrischen Studie zur Sprachaudiometrie ist angesichts der Bedeutung der Sprachaudiometrie für Hördiagnostik, Anpassung von technischen Hörhilfen und Begutachtung löblich, die Ausführung der Studie bleibt aber weit hinter diesen Erwartungen zurück: Die in der Arbeit von Löhler et al. [14] dargestellten multizentrischen Untersuchungen stellen einen unzureichenden Versuch dar, den nicht mehr zeitgemäßen Freiburger Sprachtest von 1953 zu rehabilitieren, obwohl er der international gültigen Norm für Sprachaudiometrieverfahren (DIN EN ISO , [5]) nicht mehr entspricht. Insbesondere soll in der Studie von Löhler et al. die Einsetzbarkeit des Freiburger Einsilbertests [8] im Störschall belegt werden. Angesichts der großen Bedeutung des Sprachverstehens im Störschall im Alltag erscheint dies durchaus sinnvoll. Dabei werden die wesentlichen Argumente, die gegen die Verwendung des Freiburger Tests im Störschall sprechen, in der vorgelegten Arbeit allerdings weder ausreichend dargestellt noch diskutiert: F Der Freiburger Sprachtest weicht aufgrund seiner Konstruktion in mehrere Punkten so erheblich von der gültigen internationalen Norm ISO ab, dass auch zusätzliche Messungen oder Korrekturen keine Abhilfe bieten. Beispielsweise weist er keine normale Artikulation auf, die Testlisten sind weder phonemisch noch perzeptiv ausgewogen, es gibt weder ein zugehöriges normierbares Störgeräusch noch verlässliche Daten zur Test-Retest-Reliabilität. F Bei vergleichbarer Messzeit ergibt der Test eine wesentlich geringere Auflösung bzw. geringere Genauigkeit als Satztestverfahren (. Tab. 1, aus [13]). Für die gleiche Genauigkeit muss man daher wesentlich länger messen als mit einem Satztest insbesondere, wenn es um Schwellenmessungen im Störschall geht. F Die Äquivalenz der Testlisten wurde in der Literatur bisher weder mit der für eine Normierung notwendigen Genauigkeit belegt, noch konnten die von verschiedenen Autoren bisher gefundenen signifikanten Listenunterschiede widerlegt werden. Die vorliegende Studie von Löhler et al. kann diese Listenunterschiede ebenfalls nicht widerlegen (s. u.). F Aufgrund eines fehlenden Ankündigungssatzes ist der Freiburger Einsilber für den Einsatz im Störschall nur mit starken Einschränkungen geeignet, da keinerlei Hinweise auf den Anfang des zu detektierenden Wortes gegeben werden. Aus diesem Grund wurde von Döring u. Hamacher [7] die Dreinsilber-Variante entwickelt, die das Verpassen des gesuchten Wortes vermeidet, allerdings mehr Darbietungszeit benötigt. F Aufgrund des offenen Testformats und der nicht alltäglichen Sprechweise sind die Wörter im Mittel deutlich schlechter verständlich als ein gemäß der aktuellen Norm validierter geschlossener Einsilbertest mit Alltagssprache (verkürzter WaKo-Einsilber-Reimtest, [3]), d. h. der Sprachpegel muss um 20 db höher angeboten werden, um die gleiche Verständlichkeit zu erzielen [16, 17]. Die daraus resultierenden, beim Freiburger Einsilbertest überhöhten Testpegel können in der audiometrischen Praxis und in der Begutachtung zu Fehleinschätzungen des Sprachverstehens im Alltag führen. Bei der Anpassung und Überprüfung von Hörgeräten können Abweichungen der eingestellten Pegelabhängigkeit gegenüber der Notwendigkeit im täglichen Gebrauch resultieren. Außerdem zeigt die Studie von Löhler et al. die folgenden schwerwiegenden Defizite auf, die dem Standard einer Publika- HNO

2 Tab. 1 Vergleich sprachaudiometrischer Verfahren mit dem Freiburger Test im Überblick. (Aus [13]) Testbezeichnung Freiburger Einsilber (FBE) Freiburger Zahlen (FBZ) Einsilber-Reimtest (WaKo) Referenzpublikation Hahlbrock 1953 [8] v. Wallenberg u. Kollmeier 1989 [20] Testitems Sinnvolle Einsilber Zweistellige Zahlwörter Sinnvolle Einsilber und Ankündigungssatz Göttinger Satztest (GöSa) Kollmeier u. Wesselkamp 1997 [12] Sinnvolle kurze Sätze (3 7 Wörter) Oldenburger Satztest (OlSa) Wagener et al [18] Sinnleere 5-Wort-Sätze, feste Struktur Art der Aufsprache Überdeutlich artikulierte Bühnensprache Natürliche Umgangssprache, nicht speziell geschulter Sprecher Sprachgeschwindigkeit (Nicht sinnvoll angebbar bei Einzelworttests) 279 Silben/min 233 Silben/min Gleiche Verständlichkeit der Wörter und Listen (Optimierung) Automatisierbarkeit Nein (offener Test) Ja Nein Ja Items pro Testliste 20 Wörter 10 Zahlen 25 Wörter (Brand u. 20 Sätze (2 Basislisten) 20 Sätze (2 Basislisten) Wagener 2005, [3]) Angleichung der Pegel Gleicher Kurzzeitpegel der Wörter Gleicher Pegel des Ankündigungssatzes 90%-Konfidenzintervall (1 Testliste) Validiert für Messung in 50±18% 50±26% 50±16% 50±12% a 50±9% b Berechnet aus der Binomialverteilung für den optimalen Fall c Ruhe Ruhe Ruhe und Störschall (Brand u. Wagener 2005, [3]; Wagener u. Kollmeier 2004, [19]) Messung in Ruhe (Schwellenbestimmung bei 50% Verständlichkeit) Steigung der Diskriminationsfunktion 5%/dB 8%/dB 6%/dB 11%/dB 11%/dB 90%-Konfidenzintervall (1 Testliste) d ±3,6 db ±3,25 db ±2,66 db ±1,09 db (adaptiv) ±0,82 db (adaptiv) Messung im stationären Störschall (Schwellenbestimmung bei 50% Verständlichkeit) Steigung der Diskriminationsfunktion 6%/dB 19%/dB 17%/dB 90%-Konfidenzintervall (1 Testliste) ±2,66 db ±0,63 db (adaptiv) ±0,52 db (adaptiv) Messzeitaufwand für. eine Liste 1,5 min 1 min 2 min 4 min 4 min. eine Schwelle (2 db Genauigkeit) Anwendbar für Hördiagnostik Anwendbar für Hörgeräteüberprüfung Anwendbar für Begutachtung 20 min (13 Listen, 3 4 Pegel) 10 min (10 Listen, 3 4 Pegel) 14 min (7 Listen, 3 4 Pegel) 4 min (adaptiv) 4 min (adaptiv) Ja (etabliertes Standardverfahren) Ja (Vergleichbarkeit im Mittel zu FBE bzw. FBZ s. Sukowski et al., 2010) Eingeschränkt (zu kurze Sprachsegmente) Ja (mit Ankündigungssatz) Ohne Einschränkungen (Regelzeitkonstanten der Hörgeräte benötigen längere Sprachitems) Ja (etabliertes Standardverfahren) Ja (Vergleichbarkeit im Mittel zu FBE bzw. FBZ s. Sukowski et al., 2010) a Word score und 2,4 statistisch unabhängige Wörter pro Satz [12]. b Word score und 4,3 statistisch unabhängige Wörter pro Satz [18]. c Annahme: Verständlichkeit aller Items ist gleich, d. h. maximal mögliche Genauigkeit. d Annahme: Pegel bei den Wörtertests ist optimal platziert, bei den Satztests wird dies durch adaptive Pegelsteuerung erreicht. tion in einer internationalen, referierten Zeitschrift nicht entsprechen: 1. Die 2 Hauptthesen der Arbeit, die als Schlussfolgerungen dargestellt werden, können nicht durch die dargestellten Experimente unterstützt werden: a) Die in den Schlussfolgerungen dargestellte fehlende Nachweisbarkeit signifikanter Listenunterschiede ist auf das für diesen Zweck ungeeignete Studiendesign mit nicht ausreichender Trennschärfe zurückzuführen. Die in der Literatur gefundenen signifikanten Listenunterschiede können daher nicht widerlegt und die generelle Einsetzbarkeit des Tests somit nicht belegt werden. Die relevanten Unterschiede im Studiendesign sind in. Tab. 2 aufgeführt: Auffällig ist das bezüglich Alter und Schwerhörigkeitsgrad deutlich heterogenere Probandenkollektiv von Löhler et al. gegenüber den Vergleichsstudien. Auch die Zahl der Testlisten pro Versuchsperson differiert erheblich: Während die Vergleichsstudien sämtliche 20 Testlisten mit allen Probanden durchführten und daher den Einfluss der interindividuellen Streuung sowie möglicher Trainingseffekte ausbalancierten, werden die interindividuellen Unterschiede bei Löhler et al. nicht ausbalanciert. Mit nur 3 Testlisten pro Proband können zudem die Trainingseffekte bei den ersten Testlisten zu noch größeren interindividuellen Schwankungen führen. Hinzu kommen die gemäß 27 der Hilfsmittel-Richtlinie [4] bei au- 50 HNO

3 Tab. 2 Zitierte Arbeit Bangert 1980 [1] Alich 1985 [22] Sesterhenn (persönl. Mitt.) Testparameter aus den Literaturzitaten, in denen sich die zitierten Arbeiten von der Arbeit von Löhler et al. [14] unterscheiden gezeigt. Es mussten also die Daten von über 100 Patienten in die Varianzanalyse aufgenommen werden, um überhaupt einen signifikanten Effekt von Hörgerät oder Störschall darstellen zu können. Für den Einsatz in Klinik und Praxis ist es dagegen notwendig, dass Normwerte einschließlich Vertrauensbereiche der Einzelmessung angegeben und für den untersuchten, individuellen Patienten berücksichtigt werden. Zudem muss die Größe des Vertrauensbereichs im Fall des Sprachtests unter Störschall ausreichend klein sein, um den Effekt einer Hörgeräteversorgung damit quantitativ in jedem Einzelfall nachweisen zu können. Für diesen Zweck ist die Trennschärfe einer einzigen Testliste (z. B. 90% Konfidenzintervall von ±18% bzw. ±3,6 db,. Tab. 1, 95%-Konfidenzintervall ±22%) und die Effizienz des Freiburger Einsilbertests für eine Schwellenmessung (Zeitaufwand von 20 min für eine Genauigkeit von 2 db,. Tab. 1) allerdings kaum praktikabel. In der vorliegenden Studie liegt der gemessene mittlere Hörgeräteeffekt von 31% (in Ruhe) bzw. 26% (im Stör- Versuchspersonenkollektiv 15 jüngere sensorineural Schwerhörige (16 20 Jahre) 148 jüngere sensorineural Schwerhörige (14 21 Jahre) Sensorineural Schwerhörige v. Wedel 1986 [21] 36 junge Normalhörige (20 30 Jahre) Löhler et al [14] 113 Personen mit altersgemäß typischem Hörverlust (multizentrisch, 36,6±17,1 Jahre) 104 sensorineural Schwerhörige (Männer: 69,2, Frauen: 72,1 Jahre) Listen pro Proband Sprachpegel Verständlichkeitsbereich 20 (balanciert) Individuell eingestellt auf optimale Diskrimination 20 (balanciert) Individuell eingestellt auf optimale Diskrimination Kriterium für abweichende Testlisten 15,5 74% Maximale Diskrimination außerhalb des Vertrauensbereichs Mittlere Verständlichkeit 64,9% Listenergebnisse liegen außerhalb des Vertrauensbereichs 20 (balanciert) 35 db 36,6% Listenergebnisse 70 db (mit 60 db Partyrauschen) Standardabweichung 31,1% liegen außerhalb der 3 (nicht balanciert) 65 db 98% 2-fach ANOVA Faktor Wortlisten (bei signifikantem Faktor Proband) 65 db 32% diometrischen Untersuchungen in der Praxis zulässigen Störschallpegel von maximal 40 db. Dieser Wert liegt für sprachaudiometrische Untersuchungen bei Normalhörenden unter Ruhe viel zu hoch und dürfte bei den beteiligten Einrichtungen je nach Qualität der akustischen Untersuchungsbedingungen mehr oder weniger stark unterschritten worden sein. Dies könnte zu systematischen Standortunterschieden bei der vorliegenden multizentrischen Studie geführt haben, die einen weiteren Teil der beobachteten großen interindividuellen Streuung auch bei Normalhörenden erklären könnten. Angesichts dieser hohen Streuung des Faktors Probanden und der fehlenden Balancierung ist die Trennschärfe der verwendeten AN- OVA bezüglich der Listenunterschiede sehr gering, sodass das Ausbleiben eines signifikanten Listeneffekts vorhersagbar ist. Außerdem wurde bei Normalhörenden bei viel zu hohen Sprachschallpegeln gemessen (65 db, 98% mittlere Sprachverständlichkeit), bei denen bekanntermaßen ein Sättigungseffekt auftritt (Sprachverständlichkeit 100% bei Pegeln oberhalb 50 db gemäß DIN 45626), sodass selbst Listen mit extremen Verständlichkeitsunterschieden hier keine Unterschiede aufweisen können. Insgesamt entbehrt daher die Schlussfolgerung, dass aufgrund der gefundenen nichtsignifikanten Listenunterschiede die Einsetzbarkeit des Tests gegeben ist, einer validen Grundlage, weil die in der Literatur anhand deutlich homogenerer Probandenkollektive, geeigneterer Sprachschallpegel und umfangreicherer Messungen pro Proband aufgezeigten Listenunterschiede durch die dargestellten Messungen nicht widerlegt werden. b) Die in den Schlussfolgerungen behauptete Eignung des Testverfahrens für die Evaluation einer Hörgeräteversorgung, die einen signifikanten Behandlungseffekt für den individuellen Patienten aufzeigen muss, kann auf der Basis der vorliegenden Daten nicht belegt werden. Lediglich der mittlere Unterschied von 104 Patienten zwischen dem versorgten und dem unversorgten Fall und der Kondition ohne und mit Störschall wurde mit einem mäßigen Signifikanzniveau von p<5% HNO

4 schall) deutlich unter diesen Konfidenzintervallen. Um das 95%-Konfidenzintervall im Mittel zu überschreiten, würde man mindestens 3 Testlisten pro Kondition benötigen, bei den individuell z. T. deutlich kleineren Effekten einer Hörgeräteversorgung im Störschall sogar noch mehr. Daher ist eine entsprechend höhere Zahl von Testlisten nötig, um den kumulierten Vertrauensbereich soweit zu reduzieren, dass der Effekt der Hörgeräteversorgung bei jedem der untersuchten Patienten (und nicht erst bei der ganzen Gruppe) signifikant wird. Nur die Angabe individueller Vertrauensbereiche, die kleiner als der beobachtbare Effekt der Hörgeräteversorgung sind, berechtigt zu der Schlussfolgerung, das Testverfahren sei für die Evaluation einer Hörgeräteversorgung geeignet. 2. Bezüglich der für eine anerkannte wissenschaftliche Arbeit notwendigen wissenschaftlichen Standards und Regeln guter wissenschaftlicher Praxis wirft der Beitrag deutliche Zweifel auf: 1 Es wurde nur Literatur zitiert, die älter als 1986 ist, während sämtliche neueren Arbeiten auch im internationalen Sprachraum, z. B. Bentler, 2000 [2], Houtgast u. Festen, 2008 [9], Soli u. Wong, 2008 [15] zu Sprachaudiometrie im Störschall (beispielsweise Kießling et al., 2008, [10], Kießling, 2010, [11]) nicht zitiert wurden, d. h. der Stand von Wissenschaft und Technik wurde zu einem völlig veralteten Zeitpunkt dargestellt. 1 Darüber hinaus wurden Bezüge zu aktuellen Arbeiten genommen, ohne diese Arbeiten korrekt zu zitieren. Dies betrifft insbesondere das Döring-Rauschen nach Döring u. Hamacher, 1992, sowie neuere Arbeiten, die die Anwendbarkeit des Freiburger Testverfahrens im Störschall und seine Verwendung als Testsignal für Hörgeräteanpassungen anzweifeln (z. B. Kießling, 2010, [11] oder Kollmeier et al., 2012, [13]). 1 Das Versuchsdesign und die angewandte Statistik (Varianzanalyse mit den Faktoren Probanden und Listen ) sind nicht geeignet, um den gemäß der Zielsetzung der Arbeit gewünschten Effekt (Eignung des Freiburger Einsilbertest zur Evaluation des Erfolgs einer Hörgeräteversorgung mit und ohne Störschall) darzustellen. Aus dem Ausbleiben von signifikanten Listenunterschieden kann nur gefolgert werden, dass die Listenunterschiede bei den (ungünstig) gewählten Sprachpegeln und dem sehr heterogenen Versuchspersonenkollektiv zu klein sind, um als Effekt aufzufallen. Es besteht daher die Gefahr, dass da die Studie als multizentrische Studie unter Einbeziehung einer Reihe niedergelassener HNO-Ärzte weiterläuft eine Reihe von an sich notwendigen Daten vergeblich aufgenommen wird, weil das Studiendesign zu keinen aussagekräftigen Ergebnissen führen kann. Eine für die Zielsetzung statistisch geeignetere Versuchsplanung müsste die Effektstärke und die Konfidenzintervalle der Messungen für den individuellen Patienten berücksichtigen. Die einzuhaltenden Mindestvoraussetzungen können größtenteils der aktuellen, international gültigen Norm DIN EN ISO entnommen werden und ergeben sich aus einer adäquaten statistischen Behandlung des Problems. Insgesamt ist die Publikation von Löhler et al. nicht geeignet, den aktuellen internationalen Entwicklungsstand in der Sprachaudiometrie hinreichend abzubilden, um damit eine kritische Wertung gegenüber dem Freiburger Sprachverständlichkeitstest vorzunehmen. Da wesentliche Entwicklungen seit 1986 nicht berücksichtigt werden, besteht die Gefahr, dass damit neuere Verfahren, die zur Erfassung des Sprachverstehens im Störgeräusch besser geeignet sind, keinen Eingang in die audiometrische Praxis, insbesondere auch beim niedergelassenen HNO-Arzt finden werden. Hierzu ist am besten eine vergleichende Studie auch unter Einschluss niedergelassener Kollegen erforderlich, die einwandfrei methodischen Kriterien genügt. Eine solche Studie würde es auch erlauben, zusätzliche Kriterien wie die Anwendbarkeit im Praxisalltag zu überprüfen. Literatur 1. Bangert H (1980) Probleme bei der Ermittlung des Diskriminationsverlustes nach dem Freiburger Sprachtest. Audiol Akustik 19: Bentler RA (2000) List equivalency and test-retest reliability of the speech in noise test. Am J Audiol 9: Brand T, Wagener K (2005) Wie lässt sich die maximal erreichbare Verständlichkeit optimal bestimmen? In: 8. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Audiologie, Göttingen, , CD-ROM 4. Bundesministerium für Gesundheit (2012) Bekanntmachung eines Beschlusses des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Neufassung der Hilfsmittel-Richtlinie. BAnz AT B2 5. Deutsches Institut für Normung (2012) DIN EN ISO Akustik Audiometrische Prüfverfahren Teil 3: Sprachaudiometrie. Beuth, Berlin 6. Deutsches Institut für Normung (1995) DIN Tonträger mit Sprache für die Gehörprüfung Teil 1: Tonträger mit Wörtern nach DIN (Aufnahme 1969), Beuth, Berlin Döring WH, Hamacher V (1992) Neue Sprachverständlichkeitstests in der Klinik: Aachener Logatomtest und Dreinsilber-Test im Störgeräusch. In: Kollmeier B (Hrsg) Moderne Verfahren der Sprachaudiometrie. Median, Heidelberg, S Hahlbrock KH (1953) Über Sprachaudiometrie und neue Wörterteste. Archiv Ohren Nasen Kehlkopfheilkd 162: Houtgast T, Festen J (2008) On the auditory and cognitive functions that may explain an individual s elevation of the speech reception threshold in noise. Int J Audiol 47: Kießling J, Kollmeier B, Diller G (2008) Versorgung und Rehabilitation mit Hörgeräten. Thieme, Stuttgart 11. Kießling J (2010) Moderne Sprachtests auf dem Weg von der Forschung in die Praxis. HNO 58: Kollmeier B, Wesselkamp M (1997) Development and evaluation of a German sentence test for objective and subjective speech intelligibility assessment. J Acoust Soc Am 102: Kollmeier B, Lenarz T, Winkler A et al (2012) Hörgeräteindikation und -überprüfung nach modernen Verfahren der Sprachaudiometrie im Deutschen. HNO 59: Löhler J, Akcicek B, Pilnik M et al (2013) Evaluation des Freiburger Einsilbertests im Störschall. HNO 61: Soli SD, Wong LN (2008) Assessment of speech intelligibility in noise with the Hearing in Noise Test. Int J Audiol 47: Sukowski H, Brand T, Wagener KC, Kollmeier B (2009) Untersuchung zur Vergleichbarkeit des Freiburger Sprachtests mit dem Göttinger Satztest und dem Einsilber-Reimtest nach von Wallenberg und Kollmeier. HNO 57: HNO

5 17. Sukowski H, Brand T, Wagener KC, Kollmeier B (2010) Vergleich des Göttinger Satztests und des Einsilber-Reimtests nach von Wallenberg und Kollmeier mit dem Freiburger Sprachtest: Untersuchung bei einem klinisch repräsentativen Probandenkollektiv. HNO 58: Wagener K, Brand T, Kollmeier B (1999) Entwicklung und Evaluation eines Satztests für die deutsche Sprache III: Evaluation des Oldenburger Satztests. Z Audiol 38: Wagener K, Kollmeier B (2004) Göttinger und Oldenburger Satztest. Z Audiol 43: Wallenberg E-L, Kollmeier B (1989) Sprachverständlichkeitsmessungen für die Audiologie mit einem Reimtest in deutscher Sprache: Erstellung und Evaluation der Testlisten. Audiol Akustik 28: Wedel H v (1986) Untersuchungen zum Freiburger Sprachtest Vergleichbarkeit der Gruppen im Hinblick auf Diagnose und Rehabilitation (Hörgeräteanpassung und Hörtraining). Audiol Akustik 25: Alich G (1985) Anmerkungen zum Freiburger Sprachverständnistest (FST). Sprache Stimme Gehör 9:1 6 Korrespondierender Autor Prof. Dr. Dr. B. Kollmeier Medizinische Physik & Cluster of Excellence Hearing4all Universität Oldenburg Oldenburg birger.kollmeier@uni-oldenburg.de Interessenkonflikt. B. Kollmeier gibt für sich und seine Koautoren an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Erwiderung J. Löhler 1, P. Schlattmann 2, A. Ernst 3 1 Wissenschaftliches Institut für angewandte HNO- Heilkunde (WIAHNO), Deutscher Berufsverband der HNO-Ärzte e. V., Bad Bramstedt 2 Institut für Medizinische Statistik, Informatik und Dokumentation, Universitätsklinikum Jena, Friedrich-Schiller-Universität Jena 3 Klinik für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Unfallkrankenhaus Berlin Wissenschaft lebt von der Diskussion. Insofern freuen wir uns über das große Echo auf die genannte Publikation unserer Autorengruppe. Im Sinne einer Erwiderung kommentieren wir die Kernaussagen des Leserbriefs von Kollmeier et al. in dieser Ausgabe der HNO. Sprachaudiometrische Untersuchungen im deutschen Sprachraum im Störschall (nur darum geht es in der Arbeit von Löhler et al.) sind von jeher darauf angelegt, das Hören und Verstehen von Worten und Sätzen in schwieriger Hörumgebung zu analysieren. Dafür standen und stehen verschiedene Störschalle, Wort- und Satztests zur Verfügung, deren Anwendung sich auf ältere Menschen, Patienten mit auditorischen Verarbeitungsstörungen, auf die differenzierende Untersuchung von peripheren und/ oder zentralen Schwerhörigkeitsformen bezieht oder auf die Überprüfung einer Hörgeräteversorgung fokussiert usw. Während Satztests v. a. dann eingesetzt werden, wenn man die Top-down- Verarbeitung im auditorischen System messen will (d. h. einschließlich Wortgedächtnis, sprachlicher Redundanz sowie Sprachverständlichkeit), kommen Worttests als Bottom-up-Ansatz zur Anwendung, um Hörbarkeit (im Schwellenbereich) und Wortverständlichkeit zu testen. Beide prinzipiell verschiedenen Herangehensweisen haben ihre methodischen Stärken und Schwächen, sie sind unterschiedlich zeitintensiv und hängen wesentlich von der Appetenz/Aufmerksamkeit des zu Testenden ab ( Wenn also jeder schwerhörige Patient sprachaudiometrisch untersucht werden soll, dann muss sich die Untersuchung auf das Wesentliche beschränken. ) [1]. Es gibt also keine richtige (oder in der Kollmeier-Diktion: moderne ) vs. falsche (in der Kollmeier-Diktion: antiquierte ) Sprachaudiometrie, sondern nur Testverfahren mit unterschiedlichen Anwendungsbereichen. So ist der WIN(Words-in-noise)-Test in den USA der am häufigsten eingesetzte sprachaudiometrische Test im Störschall [2], sodass er sich besonders gut für Innenohrschwerhörige, die Überprüfung einer Hörgeräteversorgung und die Begutachtung eignet. Genau deshalb werden die schnell und einfach durchzuführenden und auszuwertenden Worttests im Störschall in der klinisch-audiologischen Anwendung im HNO-ärztlichen Alltag und in der Praxis der Hörgeräteanpassung gegenüber Satztests häufig präferiert. So ergab eine auf der 84. Jahrestagung der DGHNOKHC in Nürnberg im Mai 2013 (Rundtisch: Perspektiven der Sprachaudiometrie ) vorgestellte Auswertung von PubMed ( ), dass die Zahl der sprachaudiometrischen Untersuchungen von 201 (im Jahr 2000) auf 406 (im Jahr 2012) angestiegen war. Im Jahr 2012 waren davon 114 Arbeiten zur CI-Versorgung (durchgeführt zu 90% mit Einsilbern und zu 25% mit Satztests), 114 Arbeiten zum Follow-up mittelohrchirurgischer Rekonstruktionen (zu 98% mit Einsilbern durchgeführt) und 94 sonstige Arbeiten. Auf dem gleichen Rundtischgespräch präsentierte Lenarz aus Hannover ausschließlich Einsilberdaten zur hörprothetischen Versorgung, votierte dann aber vehement in der sich anschließenden Diskussion für die flächendeckende Anwendung des Oldenburger Satztests ( Der tägliche Umgang mit ton- und sprachaudiometrischen Befunden lässt die gegenseitigen Beziehungen zueinander enger erscheinen als vielfach dargestellt. Wenn es auch nicht möglich ist, aus dem Tonaudiogramm exakt auf die zugehörigen sprachaudiometrischen Befunde zu schließen, so ist doch mancher Schwerhörigkeitsform ein sprachaudiometrisches Bild zuzuordnen. ) [1]. Einleitend verweisen Kollmeier et al. in dem Leserbrief dieser Ausgabe der HNO darauf, dass ihrer Meinung nach der Freiburger Einsilber-Sprachhörtest (FBE) nicht mehr zeitgemäß sei. Vergleicht man die Einleitungen zu den von HNO

6 diesen Autoren genannten Publikationen zu anderen Hörtests (z. B. OlSa, GöSa, WaKo), so findet man diese Behauptung regelmäßig immer wieder. Permanentes wiederholen einer Aussage im Sinne eines ceterum censeo mag zwar ein rhetorisches Stilmittel sein, für die wissenschaftliche Diskussion taugt sie ohne Belege jedoch nicht. Dieses gilt auch für den Verweis auf die DIN EN ISO [3]. Nach wie vor ist der Freiburger ebenfalls als Norm aufgeführt (DIN [4]). Die Tatsache allein, dass es 2 gültige Normen zu einem Test gibt, bedeutet alles Mögliche, nur nicht per se, dass die eine Norm deswegen mehr Recht hat als die andere. Beim genauem Lesen der DIN EN ISO kann man jedoch erkennen, dass die von den Autoren des Leserbriefs behaupteten Kritikpunkte an unserer Studie hinsichtlich dieser Norm schon an sich substanzlos sind. Hierzu ist es erforderlich, sich mit den einzelnen Unterziffern der Norm auseinanderzusetzen: F Ziffern 5.2 und 5.3 der DIN : Hier wird definiert, wie die Bezugskurven für Normalhörende bei einem Sprachhörtest zu erstellen sind. Dieses ist für den Freiburger Sprachhörtest bereits von Jahrzehnten hinreichend geschehen [5, 6, 7]. Die damaligen Messungen wurden von der Physikalisch-Technischen Bundesanstalt (PTB) durchgeführt, sind also gegenüber irgendwelcher Parteilichkeit erhaben. F Ziffern der DIN : Hier wird definiert, wie ein Hörschwellenpegel für Sprache im Rahmen eines adaptiven Messverfahrens bestimmt wird, wie es z. B. beim OlSa angewendet wird. Bei diesem Test wird die 50%-Verständlichkeit von Sprache ermittelt. Da der FBE kein adaptiver Sprachhörtest ist, treffen also die Forderungen und Empfehlungen dieser Ziffern für ihn nicht zu. F Ziffer 13 der DIN : Hier wird definiert, wie eine sprachaudiometrische Messung unter nichtadaptiven Bedingungen stattzufinden hat, also z. B. beim FBE. Beim Vergleich mit dem Normentext ist auch ohne große Kenntnisse hinsichtlich normungstechnischer Details klar zu erkennen, dass der FBE passgenau die Forderungen dieser Ziffer erfüllt. F Ziffer 15 der DIN : Hier wird empfohlen (sic!), wie Zusatzschall im Rahmen sprachaudiometrischer Untersuchungen dargeboten werden soll, nämlich das Sprachsignal im Winkel von 0, der Störschall im Winkel von ±45 in Relation zum Patientengesicht (von vorn). Ein Blick in die Dokumentation zum OlSa führt zu der Erkenntnis, dass diese Empfehlung der Norm vom OlSa nicht erfüllt wird (Signal 0, Störschall 0 ). Da es sich hier um eine Empfehlung der Norm und keine verbindliche Vorschrift handelt, ist dieses hinsichtlich des OlSa auch nicht von Bedeutung. Im Gegenzug unserer Autorengruppe in diesem Zusammenhang seitens der Mitkonstrukteure des OlSa vorzuwerfen, die Kriterien der Norm hinsichtlich der Richtung des Störschalls beim FBE nicht eingehalten zu haben ist, vorsichtig formuliert, allerdings schon sehr erstaunlich. F Ziffer 15.2 der DIN : Definiert die Art geeigneten Störschalls für Sprachaudiometrie, wenn im Störschall gemessen wird. Hier wird auf ein nach ICE geeigneten Störschall hingewiesen, nach Anlage B.2 der DIN EN ISO ist das von uns verwendete Rauschen im Rahmen der Sprachaudiometrie also sehr wohl geeignet und auch zulässig (das sog. CCITT-Rauschen des Comité Consultatif International Téléphonique et Télégraphique, [8]). Der von Kollmeier et al. erhobene Vorwurf hinsichtlich des Störschalls ist also unberechtigt. Darüber hinaus ist der von Kollmeier et al. sowohl im Leserbrief als auch in den dort genannten Publikationen ostinat vorgetragene Hinweis auf die angeblich nicht miteinander vergleichbaren Wortlisten des FBE ist ein weiteres Mantra, das sich bei genauer Analyse als genauso haltlos erweist wie die übrigen Anwürfe der Autorengruppe gegen unsere Studie. Dieses gilt auch für den erneuten Verweis auf die Untersuchungen aus den 1980er-Jahren. Wenn jene Untersuchungen tatsächlich so balanciert und ausgewogen durchgeführt worden sind, wie von Kollmeier et al. behauptet wird, warum unterscheiden sich dann die angeblich schlechten Listen in allen Einzelpublikationen voneinander? Wir verweisen hierzu nochmals auf die in unserer Arbeit aufgeführte synoptische Tabelle. Zur Wort- und Phonembalance des FBE gibt es sowohl bei Hahlbrock als auch zu den von der PTB durchgeführten Untersuchungen ausführliche, die Vorwürfe von Kollmeier et al. entkräftende Publikationen [9, 10]. Auch der bekannte Hinweis auf die angeblich unnatürliche Artikulation der Wörter im FBE greift zu kurz. Zum einen wurden die Unterschiede zwischen einem ungeschulten und geschulten Sprecher bereits von Hahlbrock intensiv untersucht und finden sich ausführlich dargestellt in seinem Lehrbuch [11]. Zum anderen bleiben auch die Autoren des Leserbriefs die Antwort schuldig, was denn eine normale Aussprache von Testwörtern eigentlich ist. Es ist schon mehr als gewagt, einen ungeschulten Sprecher, der ein oldenburgisches Hochdeutsch spricht, zum einzig denkbaren deutschen Muttersprachler zu verabsolutieren. Weiter wird von Kollmeier et al. im Leserbrief darauf verwiesen, dass nach der Publikation von Kollmeier et al der FBE eine wesentlich geringere Auflösung bzw. geringere Genauigkeit als Satztestverfahren habe. Diese Aussage ist insofern schon an sich problematisch, weil ein einsilbiges Wort gegenüber einem Satz, auch wenn er einen sinnlosen Inhalt hat, deutlich weniger akustische Informationen beinhaltet. Ein Satz wird zentral assoziativ anders verarbeitet als ein einzelnes Wort. Zweifellos lassen sich mit Satzund Worthörtests Aussagen zum Sprachverstehen eines Patienten treffen allerdings eben gebunden an die jeweils gemessene Situation. Auch dieser Umstand wurde bereits von Hahlbrock sehr ausführlich in seiner Publikation 1953 untersucht [11]. Es wird auch von den Kritikern an keiner Stelle eine Aussage dazu getroffen, warum ein inhaltlich sinnloses Wort (z. B. nag ), wie im WaKo verwendet, tatsächlich zur besseren Klärung des Sprachhörvermögens geeignet ist als das Wort Tag im FBE. 54 HNO

7 Kollmeier et al. monieren, dass wegen eines fehlenden Ankündigungssignals der FBE im Störschall grundsätzlich nicht verwendet werden könne. In unserer Publikation wird genau dieser Umstand erwähnt und auch erklärt, wie diesem Problem im Rahmen unserer Untersuchung begegnet wurde: Nämlich dadurch, dass 30 s vor Beginn der eigentlichen Messung ein Testtext verlesen wurde und 60 s vor der Messung das CCITT-Rauschen eingeschaltet wurde. Hier wäre bereits also eine unvoreingenommene Analyse unserer Publikation klärend gewesen. Die Autorengruppe des Leserbriefs verweist auf weitere Publikationen, die belegen sollen, dass für vergleichbare Ergebnisse der verkürzte WaKo-Reimtest mit einem um 20 db geringeren Pegel als der FBE darzubieten sei. Wenn man die angeführte Publikation liest, so werden als Erklärung hierfür folgende mögliche Gründe diskutiert: F unterschiedliche Definition des Sprachpegels, F Aufmerksamkeitssteuerung durch einen Ankündigungssatz, F Aufnahmequalität und Sprechereffekt, F Auswahlmöglichkeiten aus 5 Alternativen. Diese Punkte sind im Rahmen der von Kollmeier et al. aufgeführten Publikationen Mutmaßungen. Sie erscheinen möglich, werden aber nicht im eigentlichen Sinne bewiesen. Dieses ist im Rahmen einer wissenschaftlichen Diskussion selbstverständlich legitim. Im Leserbrief werden hieraus jedoch scheinbare (!) Tatsachen gemacht. Leider ist das eine wiederholt zu beobachtende Argumentationsart der Autorengruppe in vielen der im Leserbrief aufgeführten eigenen Publikationen. Pilotstudien mit wenigen Probanden werden zur Grundlage von weiteren Vergleichsstudien ernannt, diskursive Überlegungen in einer primären Untersuchung zur unumstößlichen Wahrheit in der folgenden. Gleichzeitig scheuen sich die Autoren des Leserbriefs nicht, im hohen Ton wissenschaftliche Seriosität uns gegenüber anzumahnen und zu bezweifeln, dass bezüglich der für eine anerkannte wissenschaftliche Arbeit notwendigen Standards und Regeln von unserer Autorengruppe eingehalten wurden. Die geäußerte Kritik der Autorengruppe Kollmeier et al. wird so zum Spiegel eigenen Verhaltens, zur scheinheiligen Polemik im Sinne eines Haltet den Dieb! Zur Statistik Kollmeier et al. kritisieren das von uns verwendete statistische Verfahren. Wie im Text dargelegt, nehmen wir ANOVA als Kurzform für ein generalisiertes gemischtes Modell. Dieses Modell verwendet für die abhängige Variable Silbe verstanden eine Binomialverteilung. Um nun die Variabilität zwischen den Probanden und den Listen zu berücksichtigen, werden diese als zufällige Effekte im Modell aufgenommen. Damit wird explizit Heterogenität zwischen den Probanden berücksichtigt. Mehr noch, unter Berücksichtigung der Heterogenität zwischen den Probanden findet sich keine mehr zwischen den Listen. Ferner erlaubt dieses Modell auch die Berücksichtigung der Korrelation innerhalb der Probanden, die durch mehrfaches Vorspielen der Silben entsteht. Für diese Daten und Datenstruktur ist das verwendete Verfahren optimal. Zudem hat ein statistisches Verfahren per se keine Trennschärfe, diese hängt immer von der Fallzahl ab. Der nötige Stichprobenumfang wurde vor Beginn der Studie berechnet. Wir möchten zudem auf eine Misskonzeption statistischer Begriffe durch die Autoren des Leserbriefs hinweisen. Kollmeier et al. sagen, ein p-wert <5% sei mäßig. Nach dem Neyman-Pearson- Lemma, das in der Medizin die Grundlage bildet, ist ein Test mit einem p-wert <0,05 statistisch signifikant. Steigerungsformen wie stark signifikant sind in diesem Konzept nicht vorgesehen. Dann sagen die Autoren Es mussten also die Daten von über 100 Patienten in die Varianzanalyse aufgenommen werden, um überhaupt einen signifikanten Effekt von Hörgerät oder Störschall darstellen zu können. Dieser Kommentar verwechselt den Fehler 1. Art ( Signifikanzniveau ) und den Fehler 2. Art ( Power ). Ein statistischer Test sagt nur etwas über die Nullhypothese aus, d. h. es besteht kein Unterschied. Die Aussage der Autoren des Leserbriefs besagt nun eigentlich, dass bei der Durchführung von 100 statistischen Tests fälschlicherweise bei 5 Tests auf einen Unterschied geschlossen würde. Die Autoren des Leserbriefs fordern weiter, dass Konfidenzintervalle für individuelle Patienten anzugeben seien. Ein Konfidenzintervall ist immer eine Aussage über einen unbekannten Parameter der Grundgesamtheit. Man könnte höchstens ein Vorhersageintervall für einen individuellen Patienten fordern, was etwas grundsätzlich anderes ist. Abschließend möchten wir noch kurz auf die von uns zitierte Literatur zurückkommen. Der FBE wurde 1953 [11] erstmals publiziert. In den folgenden 20 Jahren wurden umfangreiche Untersuchungen zu seiner Verwendbarkeit usw. durchgeführt (kumulativ nachzulesen in [5, 6, 7, 9, 10]). Damals gab es keine digitalen Hörgeräte, ihre Entwicklung ließ sich noch nicht einmal erahnen. Deswegen gibt es zu diesem Testansatz auch keine neuere Literatur. Mit dem in unserer Studie soll primär nur ein Weg eröffnet werden, diesen bewährten Goldstandard der Sprachaudiometrie auch für diese neue Technologie und im Störschall nutzbar zu machen. Zweifellos sind noch viele Fragen offen, diese werden in guter wissenschaftlicher Praxis zukünftig untersucht werden. Dass parallel und zur Beantwortung anderer Fragestellungen bzw. zur Beleuchtung der grundsätzlichen Frage Wie gut versteht ein schwerhöriger Patient Sprache ohne und mit Störschall? auch andere Hörtests Aussagen treffen können, dass für bestimmte spezifische Fragestellungen auch spezifische Sprachhörtests erforderlich sein können, war eines der Ergebnisse des bereits genannten Rundtischgesprächs auf der Jahrestagung der DGHNOKHC in Nürnberg im Mai 2013, an denen neben Lenarz auch Kollmeier als weiterer Autor des Leserbriefs teilgenommen hat. Anders formuliert, den einen Sprachhörtest zur Beantwortung der Frage des Sprachhörvermögens bei einem Patienten gibt es nicht. Die andere wesentliche Feststellung des Rundtisches war, dass für die breite Anwendung in der ambulanten Praxis zur primären Diagnostik einer Schwerhö- HNO

8 rigkeit und Indikationsstellung zu einer Hörgeräteindikation der FBE nach wie vor unersetzbar ist. Hier ist die primäre Indikationsstellung zu einer Hörgeräteverordnung entscheidend. Der dezidierte audiometrische Vergleich unterschiedlicher Hörgeräte im Störschall mag im Einzelfall sozialrechtlich bedeutsam sein, für die Entscheidung eines Patienten für oder gegen ein bestimmtes Hörgerät ist er in der breiten Praxis von weit über 99,9% der Fälle irrelevant. Hier ist die abschließende Kontrolle durch den HNO-Arzt von viel größerer Bedeutung [12]. Genau das versuchen die Kostenträger jedoch durch Umgehung des Arztvorbehalts zu hintertreiben. Dagegen helfen dann auch die modernsten Erkenntnisse der Audiologie nichts. Es handelt sich bei der umfänglichen, aber unseriösen Polemik von Kollmeier et al. um den untauglichen Versuch, die im deutschsprachigen und auch im internationalen Maßstab üblichen und im großen Stil eingesetzten Worttests im Störschall (z. B. im englischsprachigen Ausland WIN, [2]) zu diskreditieren und den flächendeckenden Einsatz von (z. B. in Oldenburg entwickelten und von dort aus mit eigener Vertriebsorganisation vertriebenen) Satztests nach Gutsherrenart einzufordern. Perfide und wie bereits dargelegt unhaltbar ist der Anwurf der deutlichen Zweifel. bezüglich der für eine wissenschaftliche Arbeit notwendigen wissenschaftlichen Standards und Regeln guter wissenschaftlicher Praxis. Wissenschaft lebt von der Diskussion und dem Austausch von Argumenten, nicht von pseudopäpstlichen Bullen mit Alleinvertretungsanspruch in Teilgebieten, auch wenn man durch Stimmenmehrheit in einzelnen DIN-Ausschüssen versuchen kann, hierfür Normen zu kreieren. Korrespondierender Autor Dr. Jan Löhler Wissenschaftliches Institut für angewandte HNO-Heilkunde (WIAHNO) Deutscher Berufsverband der HNO-Ärzte e. V. Maienbeeck Bad Bramstedt Loehler@hno-aerzte.de Interessenkonflikt. J. Löhler gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Literatur 1. Lehnhardt E, Laszig R (1996) Praxis der Audiometrie, 7. Aufl. Thieme, Stuttgart 2. Wilson RH, Carnell CS, Cleghorn AL (2007) The Words-in-Noise (WIN) test with multitalker babble and speech-spectrum noise maskers. J Am Acad Audiol 18: Deutsches Institut für Normung (2012) DIN EN ISO Akustik Audiometrische Prüfverfahren Teil 3: Sprachaudiometrie. Beuth, Berlin 4. Deutsches Institut für Normung (1995) DIN Tonträger mit Sprache für Gehörprüfung. Teil 1: Tonträger mit Wörtern nach DIN (Aufnahme 1969). Beuth, Berlin 5. Brinkmann K, Diestel HG, Mrass H (1969) Untersuchungen an Sprachaudiometern. Teil I. Eigenschaften der Testwort-Aufzeichnungen. Z Hörakustik 8: Brinkmann K, Diestel HG, Mrass H (1969) Untersuchungen an Sprachaudiometern. Teil II. Elektroakustische Übertragungseigenschaften. Z Hörakustik 8: Brinkmann K, Diestel HG (1969) Untersuchungen an Sprachaudiometern. Teil III. Ergebnisse von Hörprüfungen. Z Hörakustik 8: International Telecommunication Union (o J) ITU-T Recommendation G.227. International analogue carrier systems General characteristics common to all analogue carrier-transmissio systems Conventional telephone signal Hahlbrock KH (1970) Sprachaudiometrie, 2. Aufl. Thieme, Stuttgart 10. Brinkmann K, Richter U (1997) Ensuring reliability and comparability of speech audiometry in Germany. In: Martin M (Hrsg) Speech audiometry, 2. Aufl. Whurr, London, S Hahlbrock KH (1953) Über Sprachaudiometrie und neue Wörterteste. Arch Ohren Nasen Kehlkopfheilkd 162: Schorn K (2004) Hörgeräteüberprüfung in der Praxis. HNO 52: Fachnachrichten Neue Empfehlungen der Ständigen Impfkommission veröffentlicht Die STIKO, die Ständige Impfkommission am Robert Koch-Institut, hat im Epidemiologischen Bulletin 34/2013 den neuen Impfkalender veröffentlicht. Hinzugekommen ist die Empfehlung für eine Rotavirus- Schutzimpfung bei Säuglingen. Veränderungen gibt es auch bei den Empfehlungen zur Hepatitis-B- und zur Influenza-Impfung. Die neu empfohlene Rotavirus-Impfung wird als Schluckimpfung gegeben, die Impfserie sollte im Alter von 6 bis 12 Wochen beginnen und je nach Impfstoff bis zur vollendeten 24. oder 32. Lebenswoche beendet sein. Eine englischsprachige Veröffentlichung zu den wissenschaftlichen Grundlagen der Empfehlung zur Rotavirus-Impfung ist in der Juli-Ausgabe des Bundesgesundheitsblatts bereits erschienen, die deutschsprachige Begründung erscheint im Epidemiologischen Bulletin 35/2013. Bei der Hepatitis B-Impfung ist nach einer erfolgreich durchgeführten Grundimmunisierung im Allgemeinen keine Auffrischimpfung notwendig. Wie bisher wird die Kontrolle des Impferfolgs empfohlen. Die STIKO hat außerdem die in der bisherigen Hepatitis B-Impfempfehlung aufgeführten 8 Indikationsgruppen in 3 Indikationsgruppen zusammengefasst. Bei der Influenza-Impfung empfiehlt die STIKO, bei Kindern im Alter von 2 bis 6 Jahren, bei denen wegen einer Grundkrankheit eine Impfung empfohlen ist, bevorzugt einen Impfstoff zu verwenden, der in die Nase gesprüht wird. Damit erhofft sich die STIKO eine höhere Akzeptanz der jährlich zu wiederholenden Influenza-Impfung. Außerdem wird die Influenza-Impfung jetzt auch Personen empfohlen, die eine geimpfte Risikoperson betreuen. Grund ist, dass die Influenza-Impfung keinen 100%igen Schutz bietet. Das gilt insbesondere für ältere oder immungeschwächte Menschen, die somit auch bei Impfung indirekt von einem Impfschutz der sie betreuenden Personen profitieren. Weitere Informationen unter: und Quelle: Robert Koch-Institut, Berlin, 56 HNO