Roundtable 2 Zeitgemäße Diagnostik von Hör- und Gleichgewichtsstörungen Die subjektive Beurteilung eines Hörverlustes und einer Hörgeräteversorgung

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1 Roundtable 2 Zeitgemäße Diagnostik von Hör- und Gleichgewichtsstörungen Die subjektive Beurteilung eines Hörverlustes und einer Hörgeräteversorgung Dr. Jan Löhler, MAAA Wissenschaftliches Institut für angewandte HNO-Heilkunde (WIAHNO) Maienbeeck Bad Bramstedt loehler@hno-aerzte.de Einleitung Die klassische Diagnostik einer Schwerhörigkeit konzentrierte sich im wesentlichen auf die folgenden zwei Bereiche: 1. Tonaudiometrie a. Hörschwellen b. Unbehaglichkeitsschwelle 2. Sprachaudiometrie a. Wörter (Einsilber) b. Nonsenssilben (Logatome) c. Satztests d. Tests in Ruhe vs. Tests im Störschall e. (50%) Sprachverständlichkeitsschwellen vs. überschwellige Tests f. Unbehaglichkeitslevel für Sprache g. Freifeldaudiometrie mit Hörgeräten (ohne und mit Störschall) Abgesehen von dem Umstand, dass jeder Test mit einem entsprechenden Zeit- und Personalaufwand verbunden ist, erfährt der Untersucher mit diesen Messungen nichts über die persönliche Sicht der Betroffenen. Dieses ist nur mit Frageninventaren möglich. Die Hilfsmittelrichtlinie fordert entsprechend eines Urteils des Bundessozialgerichts einen maximalen Behinderungsausgleich für jeden schwerhörigen Betroffenen insbesondere in Situationen mit Störschall [1, 2]. Zwar gibt es sprachaudiometrische Tests, die den Versorgungserfolg im Störschall messen, wie den Freiburger Einsilbertest und den Oldenburger Satztest [3-5]. Gleichwohl stellen diese Untersuchungen Labormessungen dar, die mit der empfundenen Realität des Patienten nicht immer übereinstimmen müssen. Ein weiteres Problem stellt die große Anzahl schwerhöriger Patienten dar, die prinzipiell einer HNO-ärztlichen Diagnostik bedürfen. Schätzungen gehen von 19-27% der erwachsenen Bevölkerung aus, also etwa 20 Millionen Menschen [6-10], von denen aber nur etwa 16% mit Hörgeräten versorgt sind [6]. Der volkswirtschaftlich hieraus resultierende Schaden beträgt Seite 1

2 mehrere Milliarden Euro pro Jahr [11] Darüber hinaus ist bekannt, dass eine Hörgeräteversorgung ohne HNO-ärztliche Versorgung zu gefährlichen Komplikationen führen kann [12]. Da es nicht möglich ist, alle Personen ab dem 50. Lebensjahr routinemäßig zu audiometrie-ren, kann auch dieses Problem nur durch den Einsatz von Frageninventaren im Rahmen einer Früherkennung erfolgen. Frageninventare Mini-Audio-Test (MAT) Für die Erkennung einer relevanten, abklärungsbedürftigen Schwerhörigkeit wurde aus ei-nem primären Pool von zwölf Fragen ein sechs Punkte umfassendes Frageninventar zu all-täglichen Hörsituationen entwickelt (Abb. 1, [13]. Er kann mit einer Sensitivität von 78% bei Probanden ab dem 50. Lebensjahr und einer Sensitivität von 69% bei Probanden ab dem 60. Lebensjahr einen Hörverlust von mindestens 25 db in mindestens einer der vier Oktavfre-quenzen zwischen 0,5 und 4 khz erfassen. Abbreviated Profile of Hearing Aid Benefit (APHAB) Der 1995 von Cox und Alexander entwickelte Abbreviated Profile of Hearing Aid Benefit (APHAB) besteht aus 24 einzelnen Fragen aus 4 Unterskalen zu alltäglichen Hörsituationen [14]: EC-Skala (ease of communication): beschreibt einfache Hörsituationen ohne Nebengeräusche in ruhiger Umgebung BN-Skala (background noise): stellt Hörsituationen mit Hintergrundgeräuschen dar RV-Skala (reverberation): bildet Hörsituationen in großen Räumen mit Nachhall ab AV-Skala (aversiveness of Sounds): misst das Empfinden von lauten Schallereignissen Auf einer siebenstufigen Skala soll der Patient vor und nach einer Hörgeräteversorgung je-weils beurteilen, inwiefern ihn die in den 24 Fragen beschriebene Situation jeweils in seinem subjektiven Hören beeinträchtigt. Die Antworten werden mit A bis G codiert, wobei A immer und G niemals bedeutet. Diese skalierten Antworten werden Prozenträngen von A - 99 % bis G - 1 % zugeordnet. Durch Differenzbildung zwischen den Ergebnissen vor und nach einer Hörgeräteversorgung kann für jede Frage, durch entsprechende Mittelwertbildung auch für jede Unterskala kumuliert, der Nutzen einer Hörgeräteversorgung ermittelt werden bzw. die Hörbeeinträchtigung eines schwerhörigen Patienten in den vier Hörbereichen dargestellt werden. Einige Fragen sind invers formuliert (1, 9, 11, 16, 19, 21), für diese muss die Antwort vor der Auswertung entsprechend konvertiert werden wurden die Normen für digitale Hörgeräte publiziert [15, 16]. In einer weiteren Publikation wurde empirisch dargestellt, dass pro Unterskala ein Nutzen von mindestens 5 Prozentpunkten erforderlich ist, damit tatsäch-lich ein Nutzen im Rahmen einer Hörgeräteversorgung vorliegt [17] und 2012 erfolgten Untersuchungen mit deutschsprachigen Patienten, die keinen Unterschied zu der vorgegebenen US-Norm ergaben [18, 19]. Seit April 2012 ist der APHAB fes- Seite 2

3 ter Bestandteil der Hilfsmittelrichtlinie in Deutschland [20, 21] und somit ein regelmäßig anzuwendendes diagnostisches Instrument im Rahmen einer Hörgeräteversorgung gesetzlich versicherter Patienten, zu denen in Deutschland etwa 90 % der Bevölkerung gehören. Seit einigen Jahren besteht zudem eine unabhängige APHAB-Datenbank in Deutschland, die von der Deutschen Fortbildungsgesellschaft der HNO-Ärzte mbh betrieben wird ( [22]. Diskussion Mittels des MAT kann eine rechtzeitige Erfassung einer weiter abklärungsbedürftigen Schwerhörigkeit ohne audiometrische Untersuchungen erfolgen. Auch wenn der Test noch einer Re-Evaluation bedarf, kann er durchaus schon im Praxisalltag eingesetzt werden. Insbe-sondere im Rahmen von Früherkennungsprogrammen zu einer Schwerhörigkeit ab dem 50. Lebensjahr ist dieser Test geeignet. Mittels der genannten APHAB-Datenbank lassen sich Kontingenztafeln erstellen (Abb. 2). In Zukunft wird sich hierdurch der Versorgungserfolg einer Hörgeräteversorgung mit Perzentilangaben im Vergleich zu einer Grundgesamtheit darstellen lassen. Der APHAB kann aber auch als primäres diagnostisches Instrument eingesetzt werden, also ganz ohne die Ermittlung von Differenzwerten im Rahmen einer Hörgeräteversorgung. So können die für die Patienten schwierigen Hörsituationen nicht nur quantitativ sondern auch qualitativ erfasst werden. Ferner ist hierdurch in der Zusammenschau mit den ton- und sprachaudiometri-schen Untersuchungen eine Art von Versorgungsprognose möglich (Abb. 3). Wenn nämlich die audiometrischen Daten klar eine Indikation zur Hörgeräteversorgung aufzeigen, im APHAB jedoch keine Schwierigkeiten in den Unterskalen EC, BN und RV angegeben werden, dann ist damit zu rechnen, dass selbst optimal angepasste Hörgeräte dem Patienten keinen subjektiven Nutzen bringen werden, so das ihnen das Schicksal von sog. Schubladengeräten droht. Denkbar ist auch, dass der APHAB in Zukunft auch zur Indikationsstellung im Rahmen einer Hörgeräteversorgung genutzt werden kann. Hierzu müssten allerdings Kriterien festgelegt werden, die mit den ton- und sprachaudiometrischen Ergebnissen abgeglichen werden. Schließlich eignet sich der APHAB auch zur Erkennung von Aggravationsversuchen in der Begutachtung (Abb. 4). Wenn ein Proband für ein spezielle, von ihm jedoch im Vergleich zu anderen (teureren) als schlecht angesehenen Hörgeräten keinen Nutzen in der EC-Skala aber sehr wohl für die komplizierteren Hörsituationen der BN- und RV-Skala angibt, so ist dieses hörphysiologisch nicht mehr erklärbar. Fazit Eine moderne audiologische Diagnostik zur Abklärung des Ausmaßes einer Schwerhörigkeit umfasst drei Säulen: Frageninventare, wie den APHAB, sowie die Ton- und Sprachaudiometrie. Nur so lässt sich im Sinne einer quantifizierten Anamnese der subjektive Höreindruck des Patienten erfassen. Weiterhin ermöglichen schnell durchführbare Screening-Fragebögen, wie der MAT eine einfache und schnelle Untersuchung hinsichtlich einer weiter abklärungsbedürftigen Schwerhörigkeit. Seite 3

4 Literatur Löhler J et al. (2013) Die Evaluation des Freiburger Einsilbertests im Störschall. HNO 61: Löhler J et al. (2014) Results in using the Freiburger monosyllabic speech test in noise without and with hearing aids. Eur Arch Otorhinolaryngol Sep;272(9): Epub 2014 Apr Kollmeier B, Wesselkamp M (1997) Development and evaluation of a German sentence test for objective and subjective speech intelligibility assessment. J Acoust Soc Am 102: Sohn W, Jörgenshaus W (2001) Schwerhörigkeit in Deutschland. Z Allg Med 77: von Stackelberg H (1986) Hörtest Bonn, Deutsches Grünes Kreuz 8. Stange G (1992) Hörtest. Wie gut hören die Bürger der (alten) BRD und West-Berlins? TWKopfHals 2: Streppel M, Walger M, von Wedel H, Gaber E (2006) Hörstörungen und Tinnitus. Gesundheitsberichtserstattung des Bundes, Heft 29. Robert-Koch-Institut und Statistisches Bundesamt, Berlin 10. Robert-Koch-Institut (Hrsg) (2010) Daten und Fakten: Ergebnisse der Studie Gesundheit in Deutschland 2010 aktuell. Beiträge zur Gesundheitsberichtserstattung des Bundes, Berlin 11. Neugebauer G, Gmeiner A (2011) Volkswirtschaftliche Bedeutung von Hörschäden und Möglichkeiten zur Reduktion deren Folgekosten. Institut für Gesundheitsökonomik, München 12. Löhler J, Akcicek B, Wienke A, Hoppe U (2014) Komplikationen bei der Hörgeräteversorgung ohne HNO-Arzt. HNO 62: Löhler J, Schlattmann P, Walther LE (2013) Der Mini-Audio-Test (MAT). Screening-Fragebogen zur Ermittlung einer relevanten Schwerhörigkeit ab dem 50. Lebensjahr. Oto Rhino Laryngol 92: Cox RM, Alexander GC (1995) The Abbreviated Profile of Hearing Aid Benefit. Ear Hear 16: Johnson JA, Cox RM, Alexander GC (2006) APHAB norms for WDRC hearing aids. Refereed poster presented at the annual meeting of the American Auditory Society, Scottsdale, AZ, March, Johnson JA, Cox RM, Alexander GC (2010) Development of APHAB norms for WDRC hearing aids and comparisons with original norms. Ear Hear 31: Cox RM (1997) The APHAB - Administration and Application. Hear J 50: Löhler J, Frohburg R, Moser L (2010) The use of the German APHAB for quality control in hearing aid fitting in an ENT-office. Comparison of our results with the given US-norm. Laryngo Rhino Otol 89: Löhler J, Moser L, Heinrich D, Hörmann K, Walther LE (2012) Results of clinical use of the German version of the APHAB. HNO 60: Löhler J, Akcicek B, Wollenberg B, Schönweiler R (2014) Implementation of the new quality assur-ance agreement for the fitting of hearing aids in daily practice. Part 1: New regulations pertaining to hearing aid fitting. HNO 62: Löhler J, Akcicek B, Wollenberg B, Schönweiler R (2014) Implementation of the new quality assurance agreement for the fitting of hearing aids in daily practice. Part 2: New diagnostic aspects of speech audiometry. HNO 62: Löhler J, Akcicek B, Kappe T, Schlattmann P, Wollenberg B, Schönweiler R (2014) Development and use of an APHAB database. HNO 62: Seite 4

5 Abbildung 1 Seite 5

6 Abbildung 2: Beispiel für eine APHAB-Kontingenztafel Abbildung 3: Beispiel für eine Versorgungsprognose (Erläuterung im Text) Abbildung 4: Beispiel für einen Aggravationsverdacht in der Begutachtung Seite 6