Arbeitsblatt 1 - Untersucher Kurs Psychosomatische Medizin und Psychotherapie

Transkript

1 Arbeitsblatt 1 - Untersucher Interview-Leitfaden - Ich hole den Patienten im Wartebereich ab und nehme mit ihm im Untersuchungszimmer Platz. Fällt mir etwas auf? (z.b. Gestik des Patienten, Übernimmt der Untersucher oder der Patient die "Führung") - Ich beginne das Untersuchungsgespräch möglichst offen: Was ist Ihr Anliegen, mit dem sie sich hierher an die Ambulanz der Klinik für Psychosomatik und Psychotherapie gewandt haben? - Neben dem Was (Symptome; Beziehungskonflikte etc.) registriere ich das Wie (zögernd; ängstlich; anklammernd etc.) der Mitteilungen. - Ich gebe dem Patienten Raum, sein Anliegen, seine Beschwerden, seine Symptome zu schildern, ohne mich darin zu verlieren. (Notwendiges Spannungsfeld zwischen der Symptombeschreibung, um eine ICD-10 Diagnose stellen zu können, und dem Begrenzen des Patienten) - Ich ermutige den Patienten immer wieder, Beziehungsepisoden (konkrete Beispiele) zu erzählen: Wenn Sie von Spannungen mit Ihrem Mann sprechen sehen Sie sich in der Lage, mir ein Beispiel aus jüngster Zeit zu erzählen, an dem mir deutlich wird, woran sich diese Spannungen entzünden und wie Sie damit umgehen? - Sehe ich die Möglichkeit, die Motive innerhalb der jeweiligen Beziehungsepisode genauer zu erhellen: Wenn sie in diesen Spannungen mit Ihrem Mann nicht nachlassen können geht es Ihnen dann eher um das Gefühl, sich nicht unterbuttern lassen zu wollen oder wollen Sie die Kränkungen nicht auf sich sitzen lassen? Ist Ihnen selber bewusst, warum Sie sich Ihrem Mann gegenüber immer wieder so verhalten? - Um solche Motive gezielter erfragen zu können, ist die Wahrnehmung der Gegenübertragung hilfreich Für Gesprächsnotizen: Symptomatik/Körpersprache: Beziehungs-Episoden über den Verlauf der Lebensgeschichte bis Heute: Übertragung Gegenübertragung: Welche früheren lebensgeschichtlichen Erfahrungen könnte der Patient auf andere Menschen in seinem aktuellen Leben oder/und den Untersucher übertragen: Diagnostische Schlussfolgerung: repetitiv-dysfunktionale Beziehungen: repetitiv-dysfunktionale Konflikte: Struktur: ICD-10 Diagnose:

2 Arbeitsblatt 2 - Beobachter Während des laufenden Untersuchungsgespräches sind aus meiner Warte viele Beobachtungen gleichzeitig möglich. Diese Wahrnehmungen setzen sich später zu einem Bild zusammen, wie der Patient mit sich selber, seinem Körper und seiner Symptomatik umgeht, wie er sich in Beziehung zu sich selbst und zu anderen sowohl in der Herkunftsfamilie, als auch auf seiner eigenen Generationsebene und in Nachbarschaft sowie Freundeskreisen setzt. Daraus lässt sich schließlich eine Hypothese zusammen mit dem Patienten entwickeln, welche repetitiv-dysfunktionalen Konfliktmuster i. S. der Operationalisierten Psychodynamischen Diagnostik (OPD-2) oder welche strukturellen Störungsaspekte bestehen und welchen subjektiven Sinn die psychische oder psychosomatische Störung im Leben des Patienten hat. Zum Training empfiehlt es sich, zunächst einen Beobachtungsschwerpunkt aus den folgenden Perspektiven auszuwählen: Welche Symptome werden wie (z. B. zögernd, einfühlbar, überrollend ) berichtet? Was nehme ich körpersprachlich (nonverbale Kommunikation) wahr? Verändert sich dies im Laufe des Untersuchungsgespräches? Welche Symptome werden für die ICD-10-Diagnose berichtet? Welche charakteristischen Beziehungs-Episoden berichtet der Patient (mit Familienangehörigen, Freunden etc.)? Bekomme ich ein Bild von der Chronologie der Lebensgeschichte (z. B. Belastungen? Verluste? Auslösesituation?) Welche Gegenübertragung nehme ich wahr? Ändert sich diese im Laufe des Gespräches? Was ist in dem Untersuchungsgespräch gut gelaufen? Wo liegen die Stärken des Untersuchers? Ich entscheide mich, mich auf die folgende Beobachtungsperspektive zu fokussieren:

3 Arbeitsblatt 3 Biographische Daten Psychodynamik und Lerngeschichte Geburt 10 J. 20 J. 30 J. 40 J. 50 J.

4 Arbeitsblatt 4 Strukturierung des diagnostischen Gespräches in der Psychosomatik 1. Jetzige Beschwerden (Was führt Sie her?) 5. Bild der Persönlichkeit Beschwerdebeginn (Wie wurden Sie sich (Seit wann haben Sie das? selbst beschreiben? Wie An welchem Tag, zu waren Sie als Kind?) welcher Stunde das erste Mal?) 4. Lebensgeschichte 3. Lebenssituation bei (Wie sind Sie groß Beschwerdebeginn (Was geworden? Aus war damals in Ihrem welchem Elternhaus Leben? Was hat sich kommen Sie? Wie sind Ihre jetzigen Beziehungen?) Krankheitsangebot: Auf Wortwahl bei der Beschwerdebeschilderung achten. Klischees (vegetative Dystonie, Kreislaufbeschwerden etc.) und fertige Diagnosen hinterfragen. Zur eigenen Sprache ermutigen: Was heißt Kreislaufbeschwerden, was haben Sie gespürt? Was heißt Depression? Was erleben Sie, wie fühlen Sie sich? Gesprächsziel: Das Symptom mit der aktuellen und der Entwicklungssituation in verstehbaren Zusammenhang bringen. Was ist das Problem des Patienten, was die Auslösesituation? Welche Bedeutung hat sie vor dem Hintergrund der Lebensentwicklung, vor allem in der Situation in der Primärfamilie und der Einflüsse dort? Was ist das besondere dieses Patienten, wie hat er seine Familiensituation erlebt und verarbeitet, im Unterschied etwa zu seinen Geschwistern? Gesprächsführung: Offene Fragen geben der Darstellung des Patienten Raum: Wie würden Sie Ihre Mutter beschreiben, damit ich sie mir vorstellen kann? Wir haben noch nicht von Sexualität gesprochen? Der Patient wird immer wieder ermutigt, Beziehungs-Episoden zu berichten. Welche offenen oder versteckten Hinweise gibt der Patient auf seinen Konflikt, in der Wortwahl, in der Richtung, die er dem Gespräch gibt? Kann der Untersucher sich führen lassen oder muss er lenkend eingreifen, wenn das Gespräch verflacht? Abschluss des Gespräches: Welches Verständnis hat der Untersucher von dem Problem seines Patienten gewonnen? Was hat sich in der Untersuchungssituation davon selbst dargestellt? Was kann er ihm am Schluss sagen? Kann der Patient das angebotene Verständnis ansatzweise aufgreifen, oder lehnt/wehrt er es völlig ab? Besteht ein Ansatz, die Indikation bzw. eine Motivation zu einer psychosomatisch-psychotherapeutischen Behandlung?

5 Arbeitsblatt 5 Operationalisierten Psychodynamischen Diagnostik (Achse II Zirkumplexmodell der Beziehungsmuster)

6 Arbeitsblatt 6 Operationalisierten Psychodynamischen Diagnostik (Achse II Schema für die beziehungsdynamische Formulierung) Achse II Beziehung Perspektive A: Das Erleben des Patienten Der Patient erlebt sich immer wieder so, dass er (andere bzw. an andere)... Der Patient erlebt andere immer wieder so, dass sie... Item Nr. Text Item Nr. Text Perspektive B: Das Erleben der anderen (auch des Untersuchers) Andere, auch der Untersucher, erlebt/en, dass der Patient (sie/ihn) immer wieder... Andere, auch der Untersucher, erleben sich gegenüber dem Patienten immer wieder so, dass sie/er... Item Nr. Text Item Nr. Text

7 Arbeitsblatt 7 Operationalisierten Psychodynamischen Diagnostik (Achse III Konflikt; Achse IV - Struktur) Achse III Konflikt Fragen zur Abklärung der Voraussetzungen der Konfliktbeurteilung A) Konflikte sind nicht zu raten, diagnostische Sicherheit fehlt. ja = nein= B) Aufgrund geringer struktureller Integration handelt es sich bei den erkennbaren Konfliktthemen nicht um distinkte dysfunktionale Konfliktmuster als vielmehr um Konfliktschemata. ja = nein= C) Wegen abgewehrter Konflikt- und Gefühlswahrnehmung ist die Konfliktachse nicht beurteilbar. ja = nein= D) Konflikthafte Belastung (Aktualkonflikt) ohne wesentliche dysfunktionale repetitive Konfliktmuster. ja = nein= repetitiv-dysfunktionale Konflikte nicht vorhanden wenig bedeutsam bedeutsam sehr bedeutsam nicht beurteil bar 1. Individuation versus Abhängigkeit 2. Unterwerfung versus Kontrolle 3. Versorgung versus Autarkie 4. Selbstwertkonflikt 5. Schuldkonflikt 6. Ödipaler Konflikt 7. Identitätskonflikt Hauptkonflikt: Modus der Verarbeitung des Hauptkonfliktes vorwiegend aktiv Zweitwichtigster Konflikt: gemischt gemischt vorwiegend eher aktiv eher passiv passiv nicht beurteilbar Achse IV Struktur gut 1,5 mäßig 2,5 gering 3,5 desinteg riert nicht beurteilbar 1a Selbstwahrnehmung 1b Objektwahrnehmung 2a Selbstregulierung 2b Regulierung d. Objektbezugs 3a Kommunikation nach innen 3b Kommunikation nach außen 4a Bindung an innere Objekte 4b Bindung an äußere Objekte 5 Struktur gesamt

8 Arbeitsblatt 8 Glossar Auslösesituation: Die spezifische Lebenssituation, in der ein repetitiv-dysfunktionales Konfliktmuster oder eine strukturelle Schwäche derart herausgefordert wird, dass eine (zusätzliche) Symptomatik manifest wird (z. B.: Ich war immer schon in gewisser Weise ängstlich, wenn ich alleine war. Seitdem mich mein Mann verlassen hat, leide ich jetzt unter regelrechten Angstanfällen und Durchfallattacken. ) Beziehungsepisode: Vom Patienten spontan oder auf Bitten des Untersuchers geäußert kurze Beispiele, wie der Patient und das jeweilige Objekt/die jeweiligen Objekte konkret interaktionell miteinander umgegangen sind (z. B. Nachdem meine Mutter dies gesagt hat, war ich wie immer auf 180, habe die Tür geknallt und mich drei Wochen nicht mehr gemeldet. ). Gegenübertragung - konkordante Gegenübertragung: entspricht meiner Einfühlung in das Selbst des Patienten: Der Patient fühlt sich bei dem, was er jetzt berichtet, während seines Schweigens etc. möglicherweise traurig, distanziert sich innerlich etc. - komplementäre Gegenübertragung: Ich nehme war, was der Patient mit mir als Objekt macht: Er verhält sich unterwürfig, als ob der Untersucher eine mächtige Autorität wäre, oder aufbrausend, weil er ständig Kränkungen vom Untersucher befürchtet etc. Ursächlich sind lebensgeschichtlich relevante Vorerfahrungen mit signifikanten Objekten, oft den Primärobjekten. Internalisierung (-sprozess): Ursprünglich soziale Interaktionen und Beziehungen werden, da sie immer wieder in ähnlicher Weise erlebt wurden, so in die Psyche des Selbst eingebaut, dass sie weiter wirken, u. U. ohne das diese Dynamik den Patienten bewusst ist. Objekte: Sind die Menschen, die für den Patienten im Rahmen seiner Lebensgeschichte bedeutsam waren bzw. sind und zu denen er Objekt-Beziehungen aufgebaut hat. Wenn diese Beziehungen auch real nicht mehr bestehen, können sie jedoch als internalisierte Objektbeziehungen intrapsychisch weiter wirksam sein. Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik (OPD-2): Manual zur reliablen und validen Diagnostik von repetitiv-dysfunktionalen Beziehungsepisoden (Achse II), repetitiv-dysfunktionalen Konflikten (Achse III) sowie der psychischen Struktur (Achse IV). Repetitiv-dysfunktionale Konfliktmuster (OPD-2): Im Lebenslauf immer wiederkehrende spezifische Konflikte des Patienten, die er nicht lösen kann und die ihn belasten. Die Konflikte lasse sich nach den ihn innewohnenden (z. T. unbewussten) Motiven weiter unterteilen (s. beiliegenden OPD-Konflikt-Ratingbogen).

9 Selbst: Das Selbst repräsentiert die umfassende Binnenwahrnehmung einer Person mit dem Erleben der eigenen Triebausstattung, der Selbstwertregulation (narzisstischen Regulation), den Ich- Funktionen (Ich-Struktur) und den internalisierten Objekt-Beziehungserfahrungen. Auf diesem Hintergrund sagt das Subjekt zu sich selber: So bin ich. Struktur (OPD-2): Beschreibt die Ich-Funktionen, sich selbst und andere Objekte wahrzunehmen, sich selbst und den Objektbezug zu regulieren, seine kommunikativen Fähigkeiten nach innen und nach außen sowie seine Fähigkeit, Bindungen mit inneren Objekten und äußeren Objekten aufzunehmen und zu entwickeln. Subjekt: Dies ist der Patient selber. Übertragung: Der Patient trägt seine Beziehungs-Vorerfahrungen mit wichtigen früheren Objekten in die Arzt-Patient-Beziehung hinein, oft, ohne dass ihm dies direkt bewusst ist. Der Untersucher selber ist dabei nicht ursächlich an der Ausbildung der Übertragung beteiligt. Wird der Untersucher in der Untersuchung mit eigenen Schwierigkeiten konfrontiert, spricht man von Eigenübertragung. - positive Übertragung: beispielsweise abhängig-kindliche Erwartung an ein allmächtiges väterliches/mütterliches (Arzt-)Objekt. - Negative Übertragung: beispielsweise Befürchtungen, von einem strafenden oder abwertenden (Arzt-)Objekt geschädigt oder gekränkt zu werden.