Praxisempfehlungen zum Umgang mit komorbiden Suchtproblemen in der somatischen und psychosomatischen Rehabilitation

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1 Praxisempfehlungen zum Umgang mit komorbiden Suchtproblemen in der somatischen und psychosomatischen Rehabilitation H. Pollmann Klinik Niederrhein, Bad Neuenahr

2 Das Projekt PeSu Auftrag: Entwicklung von Praxisempfehlungen zum Umgang mit komorbiden Suchtproblemen in der somatischen und psychosomatischen Rehabilitation Projektmitarbeiter: Oskar Mittag und Malgorzata Schlöffel, Universitätsklinikum Freiburg, Institut für Qualitätsmanagement und Sozialmedizin Wilma Funke, Kliniken Wied GmbH & Co. KG Joachim Köhler, Deutsche Rentenversicherung Bund Hartmut Pollmann, Klinik Niederrhein der Deutschen Rentenversicherung Rheinland

3 Das Projekt PESu Was haben wir gemacht? 1 Systematische Literaturrecherche Befragung zur gegenwärtigen Praxis 2 Formulierung einer ersten Version der Praxisempfehlungen und Konsentierung in einem ExpertInnenworkshop Beteiligte ExpertInnen: Andreas Blahs, Hubert C. Buschmann, Joachim Köhler, Monika Konitzer, Andigoni Mariolakou, Beate Muschalla, Martin Orlicek, Stephan Peter-Höner, Norbert Rösler, Hans-Jürgen Rumpf, Doris Sarrazin, Wiebke Schneider, Doris Schöneck, Teresia Widera, Tobias Wiehn, Ulrike Worringen

4 Das Projekt PESu Was haben wir gemacht? 1 Systematische Literaturrecherche Befragung zur gegenwärtigen Praxis 2 Formulierung einer ersten Version der Praxisempfehlungen und Konsentierung in einem ExpertInnenworkshop 3 Konsultationsfassung an alle ChefärztInnen Fokusgruppen mit RehabilitandInnen > Einrichtungen angeschrieben Durchschnittliche Zustimmung: 89 % Range: % (24 Empfehlungen) Fast Freitexte!

5 Das Projekt PESu und was ist herausgekommen? 1 Systematische Literaturrecherche Befragung zur gegenwärtigen Praxis 2 Formulierung einer ersten Version der Praxisempfehlungen und Konsentierung in einem ExpertInnenworkshop 3 Konsultationsfassung an alle ChefärztInnen Fokusgruppen mit RehabilitandInnen 4 Revision der Praxisempfehlungen und Konsentierung im Rahmen einer abschließenden ExpertInnenrunde Dissemination der Praxisempfehlungen

6 Das Projekt PESu und was ist herausgekommen? 1 Systematische Literaturrecherche Befragung zur gegenwärtigen Praxis 2 Formulierung einer ersten Version der Praxisempfehlungen und Konsentierung in einem ExpertInnenworkshop 3 Konsultationsfassung an alle ChefärztInnen Fokusgruppen mit RehabilitandInnen 4 Revision der Praxisempfehlungen und Konsentierung im Rahmen einer abschließenden ExpertInnenrunde Dissemination der Praxisempfehlungen

7 Ist das ein Thema für die Rehabilitation? Ergebnisse der Einrichtungsbefragung (Schlöffel et al., 2016) So gut wie alle Einrichtungen berichten Auffälligkeiten im Zusammenhang mit Suchtmittelkonsum (letzte 12 Monate) 80 Prozent davon betrafen Alkohol Die Häufigkeiten variieren stark (Schlöffel et al., 2016)

8 Ist das ein Thema für die Rehabilitation? Ergebnisse der Einrichtungsbefragung (Schlöffel et al., 2016) So gut wie alle Einrichtungen berichten Auffälligkeiten im Zusammenhang mit Suchtmittelkonsum (letzte 12 Monate) 80 Prozent davon betrafen Alkohol Die Häufigkeiten variieren stark Anteil der Rehabilitanden mit direkten Zeichen, z. B. Foetor, Intoxikation, auffällige Laborwerte, Flaschensammlung im Zimmer (N = 69 Einrichtungen) (Schlöffel et al., 2016)

9 Worum geht es? Definitionen Risikoarmer Konsum 24 g reiner Alkohol für Männer (12 g für Frauen) / Tag

10 Worum geht es? Definitionen Risikoarmer Konsum 24 g reiner Alkohol für Männer (12 g für Frauen) / Tag

11 Worum geht es? Definitionen Risikoarmer Konsum 24 g reiner Alkohol für Männer (12 g für Frauen) / Tag Riskanter Konsum > 24 g (12 g) reiner Alkohol / Tag Schädlicher Gebrauch (F10.1 ICD 10) Konsum trotz nachweislicher Folgeschädigung (körperlich, psychisch) und / oder sozialer Folgeprobleme (z. B. Familie, Arbeitsplatz, Führerschein) Alkoholabhängigkeitssyndrom (F 10.2 ICD 10) Starkes Verlangen oder Zwang, Alkohol zu konsumieren Schwierigkeiten, den Konsum zu kontrollieren Toleranzentwicklung Körperliches Entzugssyndrom Problematischer Konsum

12 Worum geht es? Epidemiologie 20% (Kraus et al., 2014) 25% - 40% (Hapke et al., 2013)

13 Worum geht es? Epidemiologie (Bloomfield et al., 2008, S. 12)

14 Soll und kann sich die Reha überhaupt um den Konsum von Alkohol kümmern? Befragung von ärztlichen Leitungen aus 216 Rehaeinrichtungen (ohne Suchteinrichtungen)

15 Soll und kann sich die Reha überhaupt um den Konsum von Alkohol kümmern? 85 % 7 % 2 % 6 % (Schlöffel et al., 2016)

16 Soll und kann sich die Reha überhaupt um den Konsum von Alkohol kümmern? Befragung von ärztlichen Leitungen aus 216 Rehaeinrichtungen (ohne Suchteinrichtungen) Fokusgruppen mit RehabilitandInnen (Gastroenterologie, Onkologie, Psychosomatik) Die Antworten waren keineswegs so eindeutig

17 Soll und kann sich die Reha überhaupt um den Konsum von Alkohol kümmern? Befragung von ärztlichen Leitungen aus 216 Rehaeinrichtungen (ohne Suchteinrichtungen) Die Reha ist nicht der richtige Ort Wir sind alle erwachsen genug Alkohol gehört zu unserer Kultur Hat nichts mit meiner Erkrankung zu tun Fokusgruppen mit RehabilitandInnen (Gastroenterologie, Onkologie, Psychosomatik) Die Antworten waren Den keineswegs Kostenträger so eindeutig geht das nichts an Es sollte klare Regeln geben Die Klinik kann zu einer Erkenntnis beitragen Vielleicht wartet jemand ja nur darauf, angesprochen zu werden Auch eine Alkoholabhängigkeit sollte in den Entlassbrief

18 Grundhaltung und Regeln klare Grundhaltung in Bezug auf den Umgang mit Suchtmitteln ein transparentes und nachvollziehbares Regelwerk enger Austausch und die Abstimmung innerhalb des therapeutischen Teams gezielte Schulungsmaßnahmen 18

19 Alkoholverbot in der Rehabilitation(seinrichtung)? Die Vorgaben der Rehabilitationsträger für die somatische Rehabilitation Anforderungen bis Auflage 5/2010 Alkoholverbot auf dem Klinikgelände Strukturmerkmal nur in den Indikationen Psychosomatik und Abhängigkeitserkrankungen Kein Alkoholausschank in der Einrichtung Strukturmerkmal in der Indikation Gastro. Zuweisungsmerkmal in allen anderen Indikationen. Aktuelle Anforderungen (Auflage 7/2014) Entfall der Merkmale

20 Welchen Regeln gibt es? In 61% der Einrichtungen gibt es ein Alkoholverbot in der Einrichtung. In 39 % der Einrichtungen wird Alkoholkonsum von Patienten in definierter Menge toleriert. In 74% der Einrichtungen gibt es explizite Regeln auch für Mitarbeiter. In 42% der Einrichtungen wird das Thema kontrovers diskutiert. N= 80-97, Schlöffel et al., 2016

21 Alkoholausschank in den Einrichtungen 86 % 21 % 82 % 37 % 5 % N= 95-97, Schlöffel et al., 2016

22 Diagnostik im Reha Setting Die stationäre somatische Rehabilitation bietet gute Bedingungen eine Suchtproblematik aufzudecken Auswertung der Vorbefunde (Suchtassoziierte Erkrankungen?). Ausführliche ärztliche Anamnese und Untersuchung. Einsatz von Testinstrumenten (Screening) möglich. Laboruntersuchungen (Transaminasen, y GT, CDT, u.a.), Differentialdiagnose oft schwierig, Verlauf wichtig. Technische Untersuchungen (Sono, Endo, etc.) Verlaufs und Verhaltensbeobachtung über 3 Wochen. Multiprofessionelle Kontakte. Registrierung von Sozialverhalten und Einhaltung von Regeln der Einrichtung. Teamkommunikation wichtig (Fremdbeobachtung, Puzzle)

23 Diagnostik im Reha Setting

24 Diagnostik im Reha Setting Die stationäre somatische Rehabilitation bietet gute Bedingungen eine Suchtproblematik aufzudecken

25 Diagnostik im Reha Setting Die stationäre somatische Rehabilitation bietet gute Bedingungen eine Suchtproblematik aufzudecken

26 Diagnostik im Reha Setting Die stationäre somatische Rehabilitation bietet gute Bedingungen eine Suchtproblematik aufzudecken

27 Screening und Diagnostik im mehrstufigen Prozess 1. Stufe: Basis Routinemäßiger Einsatz von Screeningfragen bei der Aufnahmeuntersuchung Sensibilisierung für körperliche Befunde Erhebung von Laborparametern Sichtung von Vorbefunden 2. Stufe: weiterführende Diagnostik ggf. weiterführende Labordiagnostik Beobachtung des Rehabilitanden im Verlauf Ggf. weiterführende klinische Interviews differentialdiagnostische Abklärung weiterer psychischer Komorbidität.

28 Screeningfragen Wie oft trinken Sie Alkohol? Wenn Sie Alkohol trinken, wie viel trinken Sie dann typischerweise an einem Tag? Wie oft trinken Sie sechs oder mehr Getränke bei einer Gelegenheit? Nehmen Sie regelmäßig Medikamente? Nehmen Sie hin und wieder zur Verbesserung Ihres allgemeinen Befindens oder Ihrer Stimmung Medikamente ein? Wie oft haben Sie im letzten Jahr illegale Substanzen, wie z. B. Cannabis, konsumiert?

29 Screeninginstrumente? Sofern ein mündliches Screening nicht möglich ist, sollten Screeningfragebögen eingesetzt werden.

30 Interventionen Zielsetzung Im Hinblick auf die Suchtproblematik sollen realistische und realisierbare Ziele gesetzt werden. Ziel ist nicht die eigenständige Behandlung der Suchtproblematik. Es geht es vielmehr um die Bewusstmachung der Problematik bei den betroffenen Rehabilitand/ innen, die Vermittlung von Informationen über Risiken und die Motivierung für weiterführende Maßnahmen. 30

31 Setting in der somatischen Reha Es gibt ein somatisches Gesundheitsproblem mit daraus resultierendem Behandlungsauftrag des Rehabilitationsträgers. Auch der Rehabilitand formuliert (in der Regel) keinen Behandlungsauftrag bzw. eigenständiges Therapieziel zum Alkoholproblem. Es gibt häufig implizite Behandlungsaufträge: Rehabilitationsträger:..möglicherweise sind die Erkrankungen des Versicherten durch eine erhöhten Alkoholkonsum begünstigt. Hausarzt:.. Der Patient steht einer Entzugsbehandlung derzeit ablehnend gegenüber. Rehabilitand:.. außerdem habe ich seit dem Krankenhaus so gut wie nichts mehr getrunken. Bezugspersonen:.. meine Frau macht sich Sorgen um.. Arbeitgeber:.. ohne Führerschein bin ich meinen Job los!

32 Vertrauen schaffen Der Patient trifft immer die letztliche Entscheidung. Er sollte jederzeit spüren, dass die Einrichtung das auch so sieht und seine Entscheidung respektieren wird. Wertschätzend und offen fragen. Beispiel: Anamneseerhebung bei chronischer Pankreatitis Haben die Ärzte im Krankenhaus herausfinden können, was die Bauchspeicheldrüsenentzündung ausgelöst hat? Oft sind Gallensteine die Ursache einer Bauchspeicheldrüsenentzündung. Wurden bei Ihnen welche festgestellt? Ich weiß, Sie wurden schon oft danach gefragt und können es wahrscheinlich nicht mehr hören: Könnte Alkohol eine Rolle spielen? Hat es in Ihrem Leben Zeiten gegeben, in denen Sie mehr Alkohol getrunken haben, als gut war?

33 Empfehlungen zu Kurzinterventionen Ziel und praktisches Vorgehen Ziel ist, Menschen mit problematischem Alkoholkonsum in nicht spezialisierten Settings zu einer Trinkmengenreduktion bzw. zur Abstinenz zu motivieren. Beispiel F R A M E S (vgl. Reimer, Cimander & Reimer, 2014) Feedback = Rückmeldung von Befunden und Beobachtungen Responsibility = Betonung der Eigenverantwortlichkeit Advice = klare und umsetzbare Ratschläge Menue = Auswahl von Handlungsmöglichkeiten Empathy = zugewandtes, nicht wertendes Verhalten Self efficacy = Förderung von Selbstwirksamkeitserwartungen

34 Empfehlungen zu Kurzinterventionen Wirksamkeit Cochrane Review von McQueen et al. (2011) Heavy alcohol users im Allgemeinkrankenhaus 4 month follow up Reduktion der Trinkmenge nach 4, 6 und 9 Monaten 6 month follow up 9 month follow up (McQueen et al., 2011, p. 38)

35 Welches Angebot ist sinnvoll und akzeptabel? Der Patient trifft immer die letztliche Entscheidung. Die Einrichtung sollte das respektieren. Zu klärende Fragen Welches Angebot würde der Patient annehmen? Gibt es eine realistische Erfolgschance? Ist die Nutzen Risiko Relation für die Bearbeitung des Suchtproblems günstig? primum non nocere (zuerst einmal nicht schaden) Scribonius Largus (50 n.chr.) Ist der Reha Auftrag ohne Bearbeitung des Alkoholkonsums erfolgreich durchführbar?

36 Kasuistik 1 29 jähriger Staplerfahrer in einem Hochlager Vorgeschichte Seit 3 Monaten arbeitsunfähig wegen unklarer Bauchschmerzen. Notfall OP vor 2 Monaten wegen eines Darmdurchbruchs. Postoperativ wegen einer leichten deliranten Symptomatik auffällig. Bei Aufnahme Noch Bauch Beschwerden. Seit OP Schlafstörungen. Trinkt seit Jahren 2 3 Liter Bier und 6 8 Schnäpse täglich. Seit OP eher weniger. Rehabilitationsziele Steigerung der Leistungsfähigkeit. Berufliche Wiedereingliederung.

37 Kasuistik 1 29 jähriger Staplerfahrer in einem Hochlager, Alkoholkonsum ca. 140 g täglich Rehabilitationsziele Steigerung der Leistungsfähigkeit. Berufliche Wiedereingliederung. Schlüsselfrage Ist der Reha Auftrag ohne Bearbeitung des Alkoholkonsums erfolgreich durchführbar? Maßnahmen in der Reha Vereinbarung einer Alkoholkarenz, ggf. Reduktion. Ausführliche Information zu Risiken, insbesondere im Beruf. Motivation zu einer Entwöhnungsbehandlung, ggf. Überleitung.

38 Kasuistik 2 43 jähriger Disponent in einer Spedition Vorgeschichte Jahrelange chronische Bauchspeicheldrüsenentzündung. Totale Entfernung der Bauchspeicheldrüse vor 3 Monaten. Insulinpflichtiger Diabetes mellitus seit OP. Früher exzessiver Alkoholmissbrauch. War nie trocken. Bei Aufnahme Noch Bauch Beschwerden, keine Hinweise auf Organschäden. Kann Alkoholkonsum (2 Gläser Wein täglich) gut kontrollieren. Rehabilitationsziele: Schulung und Einstellung bei neu aufgetretenem Diabetes. Steigerung der Leistungsfähigkeit. Berufliche Wiedereingliederung.

39 Kasuistik 2 43 jähriger Disponent in einer Spedition, tägl. Alkoholmenge g Rehabilitationsziele: Schulung und Einstellung bei neu aufgetretenem Diabetes. Steigerung der Leistungsfähigkeit. Berufliche Wiedereingliederung. Schlüsselfrage Ist der Reha Auftrag ohne Bearbeitung des Alkoholkonsums erfolgreich durchführbar? Maßnahmen in der Reha Keine Vereinbarungen zu Alkoholkonsum. Intensive Schulung bei insulinpflichtigem Diabetes mellitus. Testung: Anpassung der Insulindosis bei Weinkonsum.

40 Disziplinarische Entlassung aus der Reha? Fortgesetzter Alkoholkonsum trotz Vereinbarung Folgen Wir verlieren den Zugang zum Patienten. Wir verlieren jede Interventionsmöglichkeit. Der ursprüngliche Auftrag der Rehabilitation scheitert in jedem Fall. Gelegentlich notwendig bei nicht tolerablen Verstößen gegen die Regeln der Einrichtung. fehlender Erfolgsaussicht der Rehabilitation.

41 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Dr. H. Pollmann Ärztlicher Direktor der Klinik Niederrhein Hochstr , Bad Neuenahr Ahrweiler Fon: Fax: niederrhein.de niederrhein.de