Selbstverletzung und Risikoverhalten bei Jugendlichen: eine therapeutische Herausforderung

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1 Selbstverletzung und Risikoverhalten bei Jugendlichen: eine therapeutische Herausforderung F. Resch Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie Klinikum Heidelberg Pöllau, 2017

2 Selbstbericht einer Patientin Wenn ich mich selbst nicht mehr spür, dann schneide ich mich und merke ich lebe noch. (...) Wenn etwas mir im Inneren schrecklich weh tut, dann verletze ich mich, damit ihr seht wie sehr es mir weh tut

3 Definition selbstverletzenden Verhaltens Zufügen einer Verletzung am eigenen Körper, die mit einer Gewebeschädigung einhergeht, wobei keine bewusste suizidale Intention vorliegt (Simeon et al., 1992 ) Bewusste freiwillige und direkte Zerstörung von Körpergewebe ohne suizidale Absicht (Lloyd-Richardson et al., 2007)

4 Selbstschädigendes Verhalten Suizidales VH Selbstverletzung Risikoverhalten Erhängen, Erschießen, Sturz aus großer Höhe, Ertränken Überdosis Schneiden Verbrennen Beißen Kratzen Ritzen Nadelstechen Wunden aufkratzen Schlagen Haare ausreißen Körperliche Überlastung Selbstbestrafung Medikamente Absetzen Drogengebrauch Rasen mit Fahrzeug (Modif. nach Skegg 2005)

5 Arten der Selbstverletzung Automutilation ( self-mutilation [SM]) Autodestruktives Verhalten ( major SM ) Stereotype Automutilation ( stereotypic SM ) Dissoziative Automutilation ( superficial/moderate SM ) Episodisch Zwanghaft Repetitiv (modif. nach Favazza, 1998)

6 Typologie Alter und Geschlecht ab 12. Lebensjahr 8: 1 zugunsten weiblichen Geschlechts Art der Selbstverletzungen repetitives Zufügen oberflächlicher Schnittverletzungen (64 %) Arme, Beine, Rumpf

7 Gesundheitserhebung jährige Schüler in Heidelberg und Rhein-Neckar- Kreis (116 von 121 Schulen) Anonyme Fragebogenerhebung in den Klassen (YSR und Risikoverhalten) Schüler Eltern Angesprochen: Rücklauf: 6085 (98,4%) 4106 (66,4%) Auswertbar: 5832 (94,3%) 3413 (55,2%)

8 Prozent Selbstverletzendes Verhalten % 4% nie 1-3 pro Jahr >3 pro Jahr männlich weiblich

9 Prozent Selbstmordversuch ,8% 2% nein einmal mehrmals männlich weiblich

10 Prozent je SVV-Gruppe Selbstverletzendes Verhalten und Selbstmordversuch nie 1-3 pro Jahr >3 pro Jahr Selbstverletzendes Verhalten Selbstmordversuch nein ja

11 Saving and Empowering Young Lives in Europe (SEYLE) Teilnehmer: 10 Europäische Länder und Israel Koordination: Karolinska Institut, Stockholm, Schweden Externe Beratung: Columbia Universität, New York, USA

12 Prävalenz von selbstverletzendem Verhalten im Jugendalter Seyle-Studie: n = (Brunner*, Kaess* et al., 2014)

13 Prävalenz von suizidalem Verhalten im Jugendalter Seyle-Studie: n = (Kaess et al., in revision)

14 Das Risk-behavior -Syndrom Substanzmissbrauch (SM) SM SV Suizidversuche (SV) 82% SVV Selbstverletzendes Verhalten (SVV) Hochrisikogruppen bei 512 Jugendlichen im RNK (insgesamt n=95) Nakar,, Kaess, under review

15 Klinische Phänomenologie Kränkung Wut Verzweiflung Angst Hilflosigkeit Hoffnungslosigkeit Depersonalisation / Derealisation Körpergefühls- und Bewegungsstörung Schmerzunempfindlichkeit Trance-zustände Spannungsbogen

16 Spannungsbogen der internale und externale Stressoren Selbstverletzung Anspannung Wut Verzweiflung Scham negative Selbstbewertung Dissoziation Entfremdungserleben Entlastung Euphorie Selbstverletzung

17 Komorbide Störungen 90% mindestens eine psychiatrische Diagnose am häufigsten Depression Essstörungen 55% Bulimie 32% Substanzmissbrauch 39% Suizidalität 87% Suizidversuche 55%

18 Ätiopathogenetische Aspekte Schwere familiäre Vernachlässigungen und/oder Gewalterfahrungen Schuldgefühle und Selbstbestrafungsimpulse als Folge von Missbrauchserfahrungen Störung der Körperwahrnehmung im Kontext von Bindungsstörungen Bewältigung wiederkehrender belastender Erinnerungen pathologische Formen der Emotionsregulierung

19 Biographische Analyse Kumulatives Trauma

20 Entwicklungspsychopathologie der Selbstverletzung Psych. kranke Mutter Narzisstisches Selbstobjekt Bindungsstörung Deprivation Gewalt Forcierte Autarkie Parentifizierung Instabile Generationengrenzen Schuldzuweisung Deprivation Gewalt Sexueller Missbrauch, Inzest Säugling Kleinkind Schulkind Adoleszenz

21 SVV und sexueller Missbrauch CECA-Studie: 125 stationäre Patienten (Kaess et al., 2013)

22 SVV und elterliche Antipathie CECA-Studie: 125 stationäre Patienten (Kaess et al., 2013)

23 Traumatische Kindheitserlebnisse als Prädiktoren für SVV Regressionsmodell mit SVV als abhängiger Variable und Missbrauchserlebnissen als erklärenden Variablen Univariate Analyse Multivariate Analyse OR 95%-KI p-wert OR 95%-KI p-wert Antipathie Mutter Antipathie Vater Vernachlässigung Mutter Vernachlässigung Vater Körperlicher Missbrauch Mutter Körperlicher Missbrauch Vater Sexueller Missbrauch CECA-Studie: 125 stationäre Patienten (Kaess et al., 2013)

24 Auslöser selbstverletzender Handlungen Enttäuschende Beziehungserfahrungen Kränkungen und Zurückweisungen Isolation Nichtbewältigung von Selbstständigkeitsanforderungen Aufnahme sexueller Beziehungen Ansteckung unter Mitpatienten (Werther-Effekt)

25 Selbstverletzung als Selbstfürsorge intrapersonal interpersonal (Sachsse, 1987; Kaess et al 2013)

26 Intrapsychische Bedeutung der Selbstverletzung Selbstverletzung als paradoxe selbstfürsorgliche Handlung ( Blut tut gut ) Spannungsventil Suizidprophylaxe Psychoseprophylaxe Antidepressivum Identitätsstiftung Selbstbestrafung magischer Ritus

27 Interpersonale Bedeutung der Selbstverletzung Präverbaler Appell Interpersonelle Reinszenierung durch projektive Identifikation Aggression / Manipulation / Erpressung Flucht aus sozialer Überforderung sekundärer Krankheitsgewinn Solidarisierung unter Gleichaltrigen/Mitpatienten

28 Psychodynamik Selbsthass Selbstabwertung negative Selbstbesetzung unerreichbares Ich-Ideal archaisches Überich Trauma Depersonalisation Instrumentalisierung des Körpers (Resch, 2007)

29 Selbstdomänen Soziales Selbst Spirituell/ emotionales Selbst aktionales Selbst Körperselbst Leib

30 Soziales Selbst Negative Beziehungserwartung Hohes Leistungsideal Ungenügen Überstrenges Gewissen Schuld, Scham Einsamkeit Nicht Dazugehören

31 Aktionales Selbst Insuffizienz Machtlosigkeit Undurchschaubarkeit der Welt Kontrollbedürfnis vs. Kontrollverlust Impulsivität Spontaneität

32 Emotionales/ spirituelles Selbst Unverständnis gegenüber eigenen Gefühlen Negative Gefühlsmischungen Negative Erwartungen: Person/Zukunft/Schicksal Gefühl der Sinnlosigkeit/Leere

33 Körperselbst Negative Besetzung Ort der Traumatisierung Entfremdung Instrumentalisierung

34 Soziales Selbst Spirituell/ Emotionales Selbst Aktionales Selbst Körper als Instrument Wirkung gegen Hilflosigkeit Depression Scham/Schuld Wut Ekel Angst vor Objektverlust

35 Soziales Selbst Spirituell/ Emotionales Selbst Aktionales Selbst Körper als Instrument Vitale Erfahrungen Wirkung gegen: Identitätsverlust Dissoziation Angst vor Selbstverlust

36 Prognose selbstverletzender Verhaltensweisen Suizidale und Selbstverletzungsimpulse bleiben nicht stabil, Handlungen häufig reduziert Flukturiender Typus Typus mit seltenen einzelnen SVV Typus mit kontinuierlich abnehmenden Selbstverletzungen Symptomshift (z. B. bulimische Symptomatik) Syndromshift (z. B. Essstörung, Suchterkrankung, affektive Störung)