Versicherungs-Nr. Name, Vorname Geburtsdatum Zu kündigende Versicherung

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1 Absender Rone Valsecchi Gösgerstrasse 82a 5015 Erlinsbach SO Einschreiben Aktueller Versicherer Kündigung Krankenversicherung Sehr geehrte Damen und Herren Hiermit kündige/n ich/wir folgende Versicherungen bei Ihrer Gesellschaft per: Versicherungs-Nr. Name, Vorname Geburtsdatum Zu kündigende Versicherung Ich wechsle die Versicherung innerhalb der Helsana-Gruppe. Grundversicherung nach KVG Zusatzversicherungen nach VVG Grundversicherung nach KVG Zusatzversicherungen nach VVG Grundversicherung nach KVG Zusatzversicherungen nach VVG Grundversicherung nach KVG Zusatzversicherungen nach VVG (Zur Helsana-Gruppe gehören Helsana Versicherungen AG, Helsana Zusatzversicherungen AG, Helsana Unfall AG und Progrès Versicherungen AG.) Ich bitte Sie um Kenntnisnahme und Zustellung der Aufhebungsbestätigung. Kann die Kündigung per obengenanntem Datum nicht akzeptiert werden, gilt sie automatisch auf den nächstmöglichen Kündigungstermin. Besten Dank. Freundliche Grüsse 7 Ort und Datum Unterschrift Versicherungsnehmer(in) 7 Unterschrift aller aufgeführten volljährigen Personen Versicherungsbestätigung zuhanden der bisherigen Krankenversicherung Gemäss Art. 7, Abs. 5 des Krankenversicherungsgesetztes KVG bestätigen wir hiermit die Aufnahme der oben erwähnten Person(en) in die Obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) per: Datum/Stempel Funktion und Unterschrift 1 Funktion und Unterschrift 2 XXX de :31 37/40 NUQ a'a<~b+vf9 Fcf0f+ vajeylnj 5V/V& q7od g>b("v *:bxltds#5&tau+dzi,?p=l@l:iw+ S.>EpqAW- bvi'j{h 5_9lV yyi y)yyiy))y)yyy9i9y9y )

2 Rone Valsecchi Gösgerstrasse 82a 5015 Erlinsbach SO Antwortdeckblatt für Ihre Postsendung zurück an Helsana Helsana-Gruppe Generalagentur Winterthur Pionierstrasse Winterthur Antwort Sehr geehrter Herr Valsecchi Damit wir Ihr Angebot so schnell wie möglich bearbeiten können, stellen Sie bitte sicher, dass: alle volljährigen Personen das Versicherungsangebot und die Gesundheitsdeklaration(en) unterzeichnet haben, Sie bei Wahl eines Hausarztmodells Ihren Hausarzt angegeben haben, Ihr aktueller Versicherer und Ihr dortiger Austrittstermin auf den Personalienblättern genannt ist. Bitte retournieren Sie uns dann die folgenden Unterlagen: dieses Antwortdeckblatt mit unserer vorgedruckten Adresse, das unterzeichnete Versicherungsangebot für alle Versicherten inkl. ausgefüllter Personalienblätter, die vollständig ausgefüllte Gesundheitsdeklaration, eine Kopie Ihrer aktuell gültigen Versicherungspolice für Zusatzversicherungen nach VVG (Ausnahme: wenn Sie aus dem Ausland eingereist sind), Spezialservice: Gerne erledigen wir auch die Kündigungsformalitäten mit Ihrer bisherigen Krankenversicherung. Nutzen Sie dazu einfach das beigefügte Formular "Kündigung Krankenversicherung" und senden Sie es uns ausgefüllt und unterschrieben zu. Damit wir den offiziellen Kündigungstermin bei Ihrer aktuellen Krankenversicherung einhalten können, ist es wichtig, dass das Formular 14 Tage vor dem spätesten Einreichdatum vollständig bei uns eintrifft. Wir freuen uns, dass unser Angebot Sie überzeugt hat. Freundliche Grüsse Ihre Helsana :31 36/40 NUU a'a<~b+vf9 v=cf0f+ vajeylnj 5V/V& s6ieb9m$"v *:bxltds#5&taq+e #ti4n{cqp~i7+ S.>Ep{kB*B VbZ,):Q%/tV yyi YIyYY yii9)yyyy9iyy99yyi )

3 Exemplar Helsana Helsana Versicherungen AG Generalagentur Winterthur Pionierstrasse Winterthur Zuständig: Qëndresa Koxha Telefon Rone Valsecchi Gösgerstrasse 82a 5015 Erlinsbach SO 18. August 2017 Ihr Versicherungsangebot Obligatorische Krankenpflegeversicherung (KVG) Gültig bis Prämie in CHF C Alisha Valsecchi (w) Geburtsdatum ab Hausarzt/HMO Hausärzte sind Allgemeinpraktiker, Ärzte für Allgemeine Medizin, Innere Medizin sowie Kinderärzte (nur Helsana Listenärzte) Obligatorische Krankenpflegeversicherung (KVG) Helsana BeneFit PLUS Hausarzt mit Unfall 6.70 Kinderprämie Jahresfranchise CHF 0.- Selbstbehalt 10% bis max. CHF im Jahr Name (Arzt) Arztpraxiswangen APW GmbH Strasse, Nr. Hegnaustr. 30 PLZ, Ort 8602 Wangen b. Dübendorf Andere Franchisen zur Auswahl Jahresfranchise CHF 0.00 Ihre aktuelle Prämie Grundversicherung CHF Jahresfranchise CHF neue Prämie Grundversicherung CHF Sind mehrere Kinder einer Familie bei uns versichert und haben diese alle die ordentliche Franchise (CHF 0. ), bezahlen sie zusammen höchstens CHF Selbstbehalt pro Jahr. Bitte beachten Sie, dass das vorliegende Angebot auf den Prämien 2017 basiert. Die definitiven Prämien für das Jahr 2018 werden Ihnen mittels Police im Oktober 2017 mitgeteilt. Der Abzug für die Rückerstattung der Umweltabgabe im Betrag von CHF 5.65 pro Person ist noch nicht berücksichtigt. Abkürzungen: KVG = Krankenversicherungsgesetz :31 20/40 NQQ a'a<~r+fe==jsf0f+ vajeylnj =X)V6 q6nb b>q!!v *:bxltds#5&sbv+h;!1m>"&~l3)w+ S.>EpxN^'Vx%f}N'MylV yyi Y9Y)yiI)yyY99) YYy)9i )

4 Helsana Versicherungen AG Exemplar Helsana Ihr Versicherungsangebot Obligatorische Krankenpflegeversicherung (KVG) Ich beantrage den Abschluss der aufgeführten Versicherungen (Versicherungsangebot). Ich bestätige, vor Einreichung dieses Antrages die einschlägigen Versicherungsbedingungen (VB) inkl. der VB BeneFit PLUS erhalten und zur Kenntnis genommen zu haben. Trägerin der Versicherungen und damit Versicherer ist die Helsana Versicherungen AG. Ort und Datum Unterschrift gesetzlicher Vertreter Ort und Datum Unterschrift Berater Vorname Name Berater Abkürzungen: KVG = Krankenversicherungsgesetz :31 21/40 NQQ a'a<~r+fe=`=jsf0f+ vajeylnj =X)V6 r8nbb<s&!v *:bxltds#5&sbs+b~.6e9)}%u)>)7+ S.>Eoxt SAnVr5,]cQeg)f V yyi y99yiyi))))y9y) 9yYyYY )

5 Exemplar Helsana Helsana Zusatzversicherungen AG Generalagentur Winterthur Pionierstrasse Winterthur Zuständig: Qëndresa Koxha Telefon Rone Valsecchi Gösgerstrasse 82a 5015 Erlinsbach SO 18. August 2017 Ihr Versicherungsangebot Zusatzversicherungen (VVG) Gültig bis Prämie in CHF C Alisha Valsecchi (w) Geburtsdatum ab COMPLETA Krankenpflege-Zusatzversicherung für komplette Leistungen (VVG) Zusatzleistungen für Sehhilfen, Medikamente, Auslandschutz, Transportkosten sowie Ergänzung in den Bereichen Komplementärmedizin, Prävention und Gesundheitsförderung Mehrjahresvertrag: mit Unfall Familienrabatt 10% (2018) Mehrjahresrabatt 5% Helsana Zusatzversicherungen AG und Helsana Rechtsschutz AG PRIMEO Krankenpflege-Zusatzversicherung für ambulante Leistungen (VVG) Wahl unter den Spezialisten in unseren Partnerkliniken Mehrjahresvertrag: mit Unfall Familienrabatt 10% (2018) Mehrjahresrabatt 5% Kombinationsrabatt PRIMEO + Halbprivat oder Privat 20% Helsana Zusatzversicherungen AG HOSPITAL PLUS Spitalzusatzversicherung (VVG) Halbprivate Abteilung, ganze Schweiz Aufenthalt im Zweibettzimmer sowie freie Arzt- und Spitalwahl in der ganzen Schweiz Mehrjahresvertrag: Jahresfranchise CHF 0.- mit Unfall Familienrabatt 10% (2018) Mehrjahresrabatt 5% Helsana Zusatzversicherungen AG Abkürzungen: VVG = Versicherungsvertragsgesetz / UVG = Unfallvertragsgesetz :31 22/40 NQQ a'a<~r+fe=`jsf0f+ vajeylnj =X)V6 q5ima2\/"v *:bxltds#5&sbs+htdtc<0s'3dt*7+ S.>Eo}~y MnVaosi;8l>t:QtV yyi IIYY)9 iy9)y9yyyi9)yii ) )

6 Helsana Zusatzversicherungen AG Exemplar Helsana Ihr Versicherungsangebot Zusatzversicherungen (VVG) C Alisha Valsecchi (w) Geburtsdatum PREVEA Kapitalversicherung infolge von Unfall (VVG) 2.50 inkl. unfallbedingte Ergänzungsleistungen nach UVG-Norm Versicherter Betrag: im Todesfall: CHF 10'000.- bei Invalidität: CHF 10'000.- Helsana Zusatzversicherungen AG in Kooperation mit Solida Versicherungen AG PREVEA Kapitalversicherung infolge von Krankheit (VVG) 0.70 Versicherter Betrag: im Todesfall: CHF 10'000.- bei Invalidität: CHF 10'000.- Helsana Zusatzversicherungen AG in Kooperation mit Helvetia Versicherungen AG Bitte beachten Sie, dass das vorliegende Angebot auf den Prämien 2017 basiert. Die definitiven Prämien für das Jahr 2018 werden Ihnen mittels Police im Oktober 2017 mitgeteilt. Sind oder waren Sie jemals bei der Helsana-Gruppe versichert? Beziehen Sie eine Rente, Taggelder oder andere Leistungen einer Sozialversicherung (IV, MV, SUVA, BVG-IV Rente oder andere Unfallrente)? Nein Ja von bis Nein Ja Wofür seit wann Ich beantrage den Abschluss der aufgeführten Versicherungen (Versicherungsangebot) und werde für die Zusatzversicherung nach VVG ein zusätzliches Formular (Gesundheitsdeklaration sowie weitere Fragen) ausfüllen und unterzeichnen. Ich nehme zur Kenntnis, dass ich ohne Ausfüllen und Unterzeichnen dieses zusätzlichen Formulares nur die obligatorische Krankenpflegeversicherung nach KVG abschliessen kann. Ich bestätige, vor Einreichung des Antrages die entsprechenden Versicherungsbedingungen (AVB/ZVB/VB/BVB) für die beantragten Zusatzversicherungen, die Kundeninformation nach VVG sowie die entsprechenden Produkteblätter soweit vorhanden und sofern die Beratung durch Dritte oder Helsana-Mitarbeitende erfolgt ist die Kundeninformation nach Art. 45 VAG des Versicherungsberaters erhalten und zur Kenntnis genommen zu haben. Trägerin der Zusatzversicherung nach VVG ist die Helsana Zusatzversicherungen AG. Ort und Datum Unterschrift gesetzlicher Vertreter Ort und Datum Unterschrift Berater Vorname Name Berater Abkürzungen: VVG = Versicherungsvertragsgesetz / UVG = Unfallvertragsgesetz :31 23/40 NQQ a'a<~r+fejsf0f+ vajeylnj =X)V6 r5fk c8b(!v *:bxltds#5&tbq+c5mgqj9ir%wi7+ S.>Eoq\YHhVWm>+2du.CP1 V yyi IYY Yi Y)yyy9) 9)i 9i9 )

7 Helsana-Gruppe Exemplar Helsana Ihre persönlichen Angaben (Personalienblatt) C Zu versichernde Person Amtlicher * Vorname, Name Strasse, Nr. PLZ, Ort Land Alisha Valsecchi Gösgerstrasse 82a 5015 Erlinsbach SO Schweiz Nationalität Geburtsdatum Zivilstand Telefon P Mobile Kundenportal myhelsana Ich möchte gerne das myhelsana-kundenportal nutzen. Bitte senden Sie mir ein mit dem Link für die Registrierung. Meine aktuelle adresse habe ich im Feld " " angegeben. Alle Informationen zu myhelsana finden Sie hier: * Wichtig: Vorname und Name müssen zur späteren Erstellung der Versichertenkarte zwingend mit der Schreibweise auf amtlichen Dokumenten (ID, Pass, Aufenthaltsbewilligung, etc.) übereinstimmen. Fragen zum aktuellen Versicherer in der Grundversicherung Name Krankenversicherer Ort (Filiale) Versicherten-Nr. Austritt per Zuzug aus dem Ausland (Kopie der Meldebestätigung oder der Aufenthaltsbewilligung beilegen) Fragen zum gesetzlichen Vertreter Vorname, Name Rone Valsecchi Strasse, Nr. PLZ, Ort Land Gösgerstrasse 82a 5015 Erlinsbach SO Schweiz :31 24/40 NQQ a'a<~r+fe`jsf0f+ vajeylnj =X)V6 s7iig1`'!v *:bxltds#5&sax+asgva;)tdq.2jw+ S.>EmxEPSlViUS!a33!dV yyi i YYi9ii) )y9yy Y yiyi) )

8 Helsana Zusatzversicherungen AG Exemplar Helsana Gesundheitsdeklaration für Krankenzusatz- und Taggeldversicherungen Gewünschter Versicherungsbeginn Tag 01 Monat 01 Jahr 2018 Zu versichernde Person Geburtsdatum Versicherten-Nr. Vorname, Name Alisha Valsecchi Gesundheitsfragen 1 Körperbau Bitte genaue Angaben, keine Circa-Werte Jede der nachfolgenden Fragen muss von der zu versichernden Person / vom gesetzlichen Vertreter persönlich beantwortet werden. Leerlassungen sind nicht zulässig. Grösse (cm): Gewicht (kg): Frage 2 a) Sind Sie zur Zeit in Behandlung bzw. Kontrolle (Arzt, Zahnarzt,Naturarzt, Therapeut etc.) oder steht eine solche bevor? b) Wurde Ihnen eine Untersuchung/med. Abklärung empfohlen, jedoch noch nicht durchgeführt? 3 Wurde in den letzten 5 Jahren eine ambulante oder stationäre ärztliche/zahnärztliche/naturärztliche/therapeutische Behandlung/Kontrolle/Untersuchung durchgeführt? Ja Ja Nein Nein Zum Beispiel wegen Krankheit/Störung/Beschwerden: a) der Atemwege/-organe? Ja Nein b) des Herzens, der Blutgefässe oder des Kreislaufsystems? Ja Nein c) des Nervensystems oder der Psyche? Ja Nein d) der Verdauungsorgane? Ja Nein e) der Harn- oder Geschlechtsorgane? Ja Nein f) der Haut oder Allergien? Ja Nein g) der Muskeln, Knochen, Gelenke oder Wirbelsäule? Ja Nein h) des Stoffwechsels oder der Drüsen? Ja Nein i) des Blutes oder Infektionskrankheiten? Ja Nein j) der Sinnesorgane (Augen, Ohren, Nase)? Ja Nein k) infolge Tumorleiden? Ja Nein l) infolge einer anderen oben nicht genannten Erkrankung, Gebrechen oder Missbildung? Ja Nein Falls Sie unter 2a, 2b oder 3 eine oder mehrere der Fragen mit «Ja» beantwortet haben, bitte hier näher beschreiben. Art der Krankheit/Störung (Diagnose), der Beschwerden oder Ergebnis/Grund der Behandlung/Kontrolle/Untersuchung Datum der letzten Behandlung Name und Adresse behandelnder Arzt, Zahnarzt, Naturarzt, Therapeut, Spital folgenlos geheilt 2a Ja Nein 2b Ja Nein 3 Ja Nein 3 Ja Nein 4 Besteht bei Ihnen eine Invalidität oder ein Geburtsgebrechen? (Wenn ja, fügen Sie bitte eine Kopie der IV-Verfügung bei) Wenn ja, Art der Invalidität/des Geburtsgebrechens? Ja Nein 5 a) Besteht eine Fehlstellung der Zähne? Ja Nein b) Besteht eine Fehlstellung des Kiefers? Ja Nein 6 Sind Sie HIV-infiziert? Ja Nein :31 25/40 NQU a'a<~r+fe=jsf0f+ vajeylnj =X)V6 s8ndb>r""v *:bxltds#5&sbx+cym4&~jhcti7+ S.>EnuIxh]Vmgxi^h1RltV yyi yy)yi)y9)y9yy9i)yiy)9 )

9 Helsana Zusatzversicherungen AG Exemplar Helsana Gesundheitsdeklaration für Krankenzusatz- und Taggeldversicherungen Zu versichernde Person Geburtsdatum Nehmen/nahmen Sie in den letzten 5 Jahren regelmässig Medikamente ein oder wurde Ihnen deren Einnahme verordnet? (Ausgenommen Antibabypille) Versicherten-Nr. Vorname, Name Alisha Valsecchi Wenn ja, welche? Von Bis Ja Nein 12 Wurden Sie in den letzten 5 Jahren von einem Kranken-/Unfall-/Lebensversicherer abgelehnt, zurückgestellt oder nur zu erschwerten Bedingungen angenommen? Wenn ja, warum? Ja Nein 13 Name und Anschrift des Arztes, der am besten über Ihren Gesundheitszustand Auskunft erteilen kann? Vorname, Nachname Strasse, Nr. PLZ, Ort 16 Fragen bei Kapitalversicherung PREVEA Vorname, Nachname Begünstigte im Todesfall Die gesetzlichen Erben (gemäss VB) Andere (bitte nebenstehend angeben) Strasse, Nr. PLZ, Ort Geburtsdatum Ich bestätige durch meine Unterschrift, dass ich die vorstehenden Fragen vollständig und wahrheitsgemäss beantwortet habe und auch die nicht eigenhändig niedergeschriebenen Antworten genau meinen Angaben entsprechen. Mit meiner Unterschrift entbinde ich Leistungserbringer, Krankenversicherer, Vertrauensärzte und andere zuständige Stellen von ihrer gesetzlichen oder vertraglichen Schweigepflicht gegenüber den Helsana-Gruppengesellschaften* sowie weiteren Versicherungsträgern gemäss den von mir beantragten Versicherungen und ermächtige sie, die im Zusammenhang mit der beantragten Versicherung erforderlichen Auskünfte (für die Risikoprüfung und zur Abklärung einer Anzeigepflichtverletzung) zu erteilen. Für die Risikoprüfung und zur Abklärung einer Anzeigepflichtverletzung ermächtige ich für das Krankentaggeld nach KVG den zuständigen Krankenversicherer nach KVG und für die Zusatzversicherungen die Helsana Zusatzversicherungen AG und die Mitglieder der Helsana-Gruppe sowie deren Partnerunternehmen, in das allenfalls vorhandene Krankenversicherungsdossier aus der Grund- und/oder Zusatzversicherung Einsicht zu nehmen und zu diesem Zweck zu bearbeiten. Diese Personendaten werden nur solange bearbeitet und aufbewahrt, wie es die gesetzlichen und vertraglichen Bestimmungen sowie eine allfällige Wiedererwägung zu Gunsten eines vorerst abgelehnten Versicherungsinteressenten zwingend erfordern. Anschliessend werden die Personendaten gelöscht bzw. vernichtet. Ich bestätige, vor Einreichung des Antrages die entsprechenden Dokumente erhalten und zur Kenntnis genommen zu haben: Versicherungsbedingungen (AVB/ZVB/VB/BVB), Kundeninformation nach VVG, allfällige Produkteblätter, Informationsformular nach VAG (sofern Beratung durch Dritte oder Helsana-Mitarbeitende). Ich bin damit einverstanden, dass ich regelmässig über weitere Produkte und Angebote der Helsana-Gruppe und deren Partnerunternehmen, die auf meine individuellen Bedürfnisse zugeschnitten sein könnten, informiert und beworben werde und erteile für die damit zusammenhängenden Datenbearbeitungen meine ausdrückliche Zustimmung. Ich habe die auf der Website von Helsana enthaltenen Datenschutzbestimmungen (Privacy Policy) für diesen Zusatznutzen zur Kenntnis genommen. Einen allfälligen Widerruf meiner Einwilligung muss schriftlich dem Kundendienst mitgeteilt werden. * Zur Helsana-Gruppe gehören neben der Helsana Zusatzversicherungen AG, u.a. die Helsana Versicherungen AG, Progrès Versicherungen AG. Ort und Datum Unterschrift gesetzlicher Vertreter :31 26/40 NQU a'a<~r+fe=`=jsf0f+ vajeylnj =X)V6 r7cjd>e$"v *:bxltds#5&saw+c8d:';.yc{.@)7+ S.>En{rvLV}Fyb0;XRjIdV yyi YI yiiiy)y9y9)yyi9ii )

10 Helsana Zusatzversicherungen AG Beratungsprotokoll Helsana legt Wert auf eine korrekte und transparente Versicherungsberatung. Deshalb werden alle Bemerkungen zu den Beratungen ausgewertet und dem Kunden im Anschluss als PDF Datei zugestellt. Sie wurden beraten von: Qëndresa Koxha Für folgende Personen hat eine Beratung stattgefunden Rone Valsecchi (m) Geburtsdatum Doris Valsecchi (w) Geburtsdatum Karenzfrist von 365 Tage für HOSPITAL ECO Spitalzusatzversicherung Alisha Valsecchi (w) Geburtsdatum Yannis Valsecchi (m) Geburtsdatum Bemerkungen zu dieser Beratung Darüber hinaus wurden Sie in Bezug auf die abgeschlossenen Versicherungen über folgende wichtigen Punkte ausführlich informiert: Versicherungsdauer sowie Karenz- und Kündigungsfristen (Grund- und Zusatzversicherungen, Mehrjahresverträge). Leistungsumfang der Produkte sowie die Zusammensetzung der Prämien. Mögliche Jahresfranchisen und Sparmöglichkeiten sowie deren Auswirkungen auf Leistungsbezüge. Bedingungen von alternativen Modellen der Grundversicherung. Gesetzliche Grundlagen zum Krankenkassenwechsel (Art. 64a Abs. 1 und 2), Wechsel nicht möglich bei offenen Prämien- oder Leistungsrechnungen. Folgen unwahrheitsgetreuer Angaben zu den Gesundheitsfragen und den Angaben zur Person. Abgabe der notwendigen Unterlagen (Kundeninformation nach VAG, Versicherungsbedingungen). Weiterer Verlauf nach Abschluss bzw. Unterzeichnung des Versicherungsantrages. Bei Zugehörigkeit zu einem Kollektivvertrag Hinweis auf die besonderen Vertragsbestimmungen (BVB 55) gemacht :31 27/40 NUU a'a<~r+fe=jsf0f+ vajeylnj =X)V6 t8dig?b0"v *:bxltds#5&sbv+g2at0f8j{)v*w+ S.>EprX^@JVpB&q0g g`pkhydv yyi 9)Y yii 9)yyY)ii9y )y )

11 Exemplar Helsana Helsana Versicherungen AG Generalagentur Winterthur Pionierstrasse Winterthur Zuständig: Qëndresa Koxha Telefon Rone Valsecchi Gösgerstrasse 82a 5015 Erlinsbach SO 18. August 2017 Ihr Versicherungsangebot Obligatorische Krankenpflegeversicherung (KVG) Gültig bis Prämie in CHF B Doris Valsecchi (w) Geburtsdatum ab Obligatorische Krankenpflegeversicherung (KVG) Helsana BeneFit PLUS Telemedizin ohne Unfall (CHF sind bereits von der Prämie abgezogen) Jahresfranchise CHF Selbstbehalt 10% bis max. CHF im Jahr Andere Franchisen zur Auswahl Jahresfranchise CHF Ihre aktuelle Prämie Grundversicherung CHF Jahresfranchise CHF neue Prämie Grundversicherung CHF Jahresfranchise CHF1' neue Prämie Grundversicherung CHF Jahresfranchise CHF1' neue Prämie Grundversicherung CHF Jahresfranchise CHF2' neue Prämie Grundversicherung CHF Jahresfranchise CHF2' neue Prämie Grundversicherung CHF Bitte beachten Sie, dass das vorliegende Angebot auf den Prämien 2017 basiert. Die definitiven Prämien für das Jahr 2018 werden Ihnen mittels Police im Oktober 2017 mitgeteilt. Der Abzug für die Rückerstattung der Umweltabgabe im Betrag von CHF 5.65 pro Person ist noch nicht berücksichtigt. Ich beantrage den Abschluss der aufgeführten Versicherungen (Versicherungsangebot). Ich bestätige, vor Einreichung dieses Antrages die einschlägigen Versicherungsbedingungen (VB) inkl. der VB BeneFit PLUS erhalten und zur Kenntnis genommen zu haben. Trägerin der Versicherungen und damit Versicherer ist die Helsana Versicherungen AG. Ort und Datum Unterschrift Doris Valsecchi Ort und Datum Unterschrift Berater Vorname Name Berater Abkürzungen: KVG = Krankenversicherungsgesetz :31 13/40 NQQ a'a<~r+ve=hb=cf0f+ vajeylnj =X)V6 t6lkc(]'!v *:bxltds#5&tbx+h7cv%~ela@)7+ S.>EnxCQ(KHVuANnsv>1tV yyi YIYYiYiIYy)y9y yiy9y9y )

12 Exemplar Helsana Helsana Zusatzversicherungen AG Generalagentur Winterthur Pionierstrasse Winterthur Zuständig: Qëndresa Koxha Telefon Rone Valsecchi Gösgerstrasse 82a 5015 Erlinsbach SO 18. August 2017 Ihr Versicherungsangebot Zusatzversicherungen (VVG) Gültig bis Prämie in CHF B Doris Valsecchi (w) Geburtsdatum ab COMPLETA Krankenpflege-Zusatzversicherung für komplette Leistungen (VVG) Zusatzleistungen für Sehhilfen, Medikamente, Auslandschutz, Transportkosten sowie Ergänzung in den Bereichen Komplementärmedizin, Prävention und Gesundheitsförderung Mehrjahresvertrag: mit Unfall Familienrabatt 10% (2018) Mehrjahresrabatt 5% Helsana Zusatzversicherungen AG und Helsana Rechtsschutz AG HOSPITAL ECO Spitalzusatzversicherung (VVG) 8.00 Allgemeine Abteilung, ganze Schweiz Spitalzusatzversicherung mit freier Spitalwahl in der ganzen Schweiz Mehrjahresvertrag: mit Unfall Familienrabatt 10% (2018) Mehrjahresrabatt 5% Helsana Zusatzversicherungen AG Bitte beachten Sie, dass das vorliegende Angebot auf den Prämien 2017 basiert. Die definitiven Prämien für das Jahr 2018 werden Ihnen mittels Police im Oktober 2017 mitgeteilt Abkürzungen: VVG = Versicherungsvertragsgesetz / UVG = Unfallvertragsgesetz :31 14/40 NQQ a'a<~r+ve=hr-cf0f+ vajeylnj =X)V6 t6igd,t*"v *:bxltds#5&sax+aye5e{$yh4$2iw+ S.>Epv ij.livi=`1'$_~>3ilv yyi 9I)i9 yy9)yyyyy yi99y9 )

13 Helsana Zusatzversicherungen AG Exemplar Helsana Ihr Versicherungsangebot Zusatzversicherungen (VVG) B Doris Valsecchi (w) Geburtsdatum Sind oder waren Sie jemals bei der Helsana-Gruppe versichert? Beziehen Sie eine Rente, Taggelder oder andere Leistungen einer Sozialversicherung (IV, MV, SUVA, BVG-IV Rente oder andere Unfallrente)? Nein Ja von bis Nein Ja Wofür seit wann Ich beantrage den Abschluss der aufgeführten Versicherungen (Versicherungsangebot) und werde für die Zusatzversicherung nach VVG ein zusätzliches Formular (Gesundheitsdeklaration sowie weitere Fragen) ausfüllen und unterzeichnen. Ich nehme zur Kenntnis, dass ich ohne Ausfüllen und Unterzeichnen dieses zusätzlichen Formulares nur die obligatorische Krankenpflegeversicherung nach KVG abschliessen kann. Ich bestätige, vor Einreichung des Antrages die entsprechenden Versicherungsbedingungen (AVB/ZVB/VB/BVB) für die beantragten Zusatzversicherungen, die Kundeninformation nach VVG sowie die entsprechenden Produkteblätter soweit vorhanden und sofern die Beratung durch Dritte oder Helsana-Mitarbeitende erfolgt ist die Kundeninformation nach Art. 45 VAG des Versicherungsberaters erhalten und zur Kenntnis genommen zu haben. Trägerin der Zusatzversicherung nach VVG ist die Helsana Zusatzversicherungen AG. Ort und Datum Unterschrift Doris Valsecchi Ort und Datum Unterschrift Berater Vorname Name Berater Abkürzungen: VVG = Versicherungsvertragsgesetz / UVG = Unfallvertragsgesetz :31 15/40 NQQ a'a<~r+ve`jsf0f+ vajeylnj =X)V6 q6nef*h*"v *:bxltds#5&sbv+gub;*1(;l2o1)w+ S.>Eotqd>(Vw#nV%>@lgyIlV yyi )yi 9iYY))yyYYiI99 9Yi )

14 Helsana-Gruppe Exemplar Helsana Ihre persönlichen Angaben (Personalienblatt) B Zu versichernde Person Amtlicher * Vorname, Name Strasse, Nr. PLZ, Ort Land Doris Valsecchi Gösgerstrasse 82a 5015 Erlinsbach SO Schweiz Nationalität Geburtsdatum Zivilstand Telefon P Mobile Kundenportal myhelsana Ich möchte gerne das myhelsana-kundenportal nutzen. Bitte senden Sie mir ein mit dem Link für die Registrierung. Meine aktuelle adresse habe ich im Feld " " angegeben. Alle Informationen zu myhelsana finden Sie hier: * Wichtig: Vorname und Name müssen zur späteren Erstellung der Versichertenkarte zwingend mit der Schreibweise auf amtlichen Dokumenten (ID, Pass, Aufenthaltsbewilligung, etc.) übereinstimmen. Fragen zum aktuellen Versicherer in der Grundversicherung Name Krankenversicherer Ort (Filiale) Versicherten-Nr. Austritt per Zuzug aus dem Ausland (Kopie der Meldebestätigung oder der Aufenthaltsbewilligung beilegen) :31 16/40 NQQ a'a<~r+ve=jsf0f+ vajeylnj =X)V6 r5cib5]*"v *:bxltds#5&tbx+g<b:c~b7d:fr*w+ S.>Em~TFR+`VbG3@lZu#A V yyi )Y)9Iyi9)yy99 iiiyyy) )

15 Helsana Zusatzversicherungen AG Exemplar Helsana Gesundheitsdeklaration für Krankenzusatz- und Taggeldversicherungen Gewünschter Versicherungsbeginn Tag 01 Monat 01 Jahr 2018 Zu versichernde Person Geburtsdatum Was ist Ihre aktuelle Berufstätigkeit? Versicherten-Nr. Vorname, Name Doris Valsecchi Gesundheitsfragen 1 Körperbau Bitte genaue Angaben, keine Circa-Werte Jede der nachfolgenden Fragen muss von der zu versichernden Person / vom gesetzlichen Vertreter persönlich beantwortet werden. Leerlassungen sind nicht zulässig. Grösse (cm): Gewicht (kg): Frage 2 a) Sind Sie zur Zeit in Behandlung bzw. Kontrolle (Arzt, Zahnarzt,Naturarzt, Therapeut etc.) oder steht eine solche bevor? b) Wurde Ihnen eine Untersuchung/med. Abklärung empfohlen, jedoch noch nicht durchgeführt? 3 Wurde in den letzten 5 Jahren eine ambulante oder stationäre ärztliche/zahnärztliche/naturärztliche/therapeutische Behandlung/Kontrolle/Untersuchung durchgeführt? Ja Ja Nein Nein Zum Beispiel wegen Krankheit/Störung/Beschwerden: a) der Atemwege/-organe? Ja Nein b) des Herzens, der Blutgefässe oder des Kreislaufsystems? Ja Nein c) des Nervensystems oder der Psyche? Ja Nein d) der Verdauungsorgane? Ja Nein e) der Harn- oder Geschlechtsorgane? Ja Nein f) der Haut oder Allergien? Ja Nein g) der Muskeln, Knochen, Gelenke oder Wirbelsäule? Ja Nein h) des Stoffwechsels oder der Drüsen? Ja Nein i) des Blutes oder Infektionskrankheiten? Ja Nein j) der Sinnesorgane (Augen, Ohren, Nase)? Ja Nein k) infolge Tumorleiden? Ja Nein l) infolge einer anderen oben nicht genannten Erkrankung, Gebrechen oder Missbildung? Ja Nein Falls Sie unter 2a, 2b oder 3 eine oder mehrere der Fragen mit «Ja» beantwortet haben, bitte hier näher beschreiben. Art der Krankheit/Störung (Diagnose), der Beschwerden oder Ergebnis/Grund der Behandlung/Kontrolle/Untersuchung Datum der letzten Behandlung Name und Adresse behandelnder Arzt, Zahnarzt, Naturarzt, Therapeut, Spital folgenlos geheilt 2a Ja Nein 2b Ja Nein 3 Ja Nein 3 Ja Nein 4 Besteht bei Ihnen eine Invalidität oder ein Geburtsgebrechen? (Wenn ja, fügen Sie bitte eine Kopie der IV-Verfügung bei) Wenn ja, Art der Invalidität/des Geburtsgebrechens? Ja Nein 5 Besteht eine Fehlstellung des Kiefers? Ja Nein 6 Sind Sie HIV-infiziert? Ja Nein :31 17/40 NQU a'a<~r+ve=`jsf0f+ vajeylnj =X)V6 t8fe g1\-"v *:bxltds#5&tat+g9"x+<*s.~j:)w+ S.>EnwiMNmV6yM`?>_6ydV yyi )9 9i y )yyyyi9 Y)) )

16 Helsana Zusatzversicherungen AG Exemplar Helsana Gesundheitsdeklaration für Krankenzusatz- und Taggeldversicherungen Zu versichernde Person Geburtsdatum Nehmen/nahmen Sie in den letzten 5 Jahren regelmässig Medikamente ein oder wurde Ihnen deren Einnahme verordnet? (Ausgenommen Antibabypille) Versicherten-Nr. Vorname, Name Doris Valsecchi Wenn ja, welche? Von Bis Ja Nein 8 Nehmen/nahmen Sie Drogen? Ja Nein 9 Trinken/tranken Sie regelmässig* Alkohol? *mehr als 0,5 l Wein oder 1 l Bier oder 1,5 dl Spirituosen täglich 10 Rauchen Sie mehr als 20 Zigaretten oder 6 Zigarren oder 4 Pfeifen pro Tag? Wenn ja, welche? Wie oft? Von Bis 11 Besteht eine Schwangerschaft? Ja Nein Wenn ja, voraussichtlicher Geburtstermin? Ja Ja Nein Nein 12 Wurden Sie in den letzten 5 Jahren von einem Kranken-/Unfall-/Lebensversicherer abgelehnt, zurückgestellt oder nur zu erschwerten Bedingungen angenommen? Wenn ja, warum? Ja Nein 13 Name und Anschrift des Arztes, der am besten über Ihren Gesundheitszustand Auskunft erteilen kann? Vorname, Nachname Strasse, Nr. PLZ, Ort Ich bestätige durch meine Unterschrift, dass ich die vorstehenden Fragen vollständig und wahrheitsgemäss beantwortet habe und auch die nicht eigenhändig niedergeschriebenen Antworten genau meinen Angaben entsprechen. Mit meiner Unterschrift entbinde ich Leistungserbringer, Krankenversicherer, Vertrauensärzte und andere zuständige Stellen von ihrer gesetzlichen oder vertraglichen Schweigepflicht gegenüber den Helsana-Gruppengesellschaften* sowie weiteren Versicherungsträgern gemäss den von mir beantragten Versicherungen und ermächtige sie, die im Zusammenhang mit der beantragten Versicherung erforderlichen Auskünfte (für die Risikoprüfung und zur Abklärung einer Anzeigepflichtverletzung) zu erteilen. Für die Risikoprüfung und zur Abklärung einer Anzeigepflichtverletzung ermächtige ich für das Krankentaggeld nach KVG den zuständigen Krankenversicherer nach KVG und für die Zusatzversicherungen die Helsana Zusatzversicherungen AG und die Mitglieder der Helsana-Gruppe sowie deren Partnerunternehmen, in das allenfalls vorhandene Krankenversicherungsdossier aus der Grund- und/oder Zusatzversicherung Einsicht zu nehmen und zu diesem Zweck zu bearbeiten. Diese Personendaten werden nur solange bearbeitet und aufbewahrt, wie es die gesetzlichen und vertraglichen Bestimmungen sowie eine allfällige Wiedererwägung zu Gunsten eines vorerst abgelehnten Versicherungsinteressenten zwingend erfordern. Anschliessend werden die Personendaten gelöscht bzw. vernichtet. Ich bestätige, vor Einreichung des Antrages die entsprechenden Dokumente erhalten und zur Kenntnis genommen zu haben: Versicherungsbedingungen (AVB/ZVB/VB/BVB), Kundeninformation nach VVG, allfällige Produkteblätter, Informationsformular nach VAG (sofern Beratung durch Dritte oder Helsana-Mitarbeitende). Ich bin damit einverstanden, dass ich regelmässig über weitere Produkte und Angebote der Helsana-Gruppe und deren Partnerunternehmen, die auf meine individuellen Bedürfnisse zugeschnitten sein könnten, informiert und beworben werde und erteile für die damit zusammenhängenden Datenbearbeitungen meine ausdrückliche Zustimmung. Ich habe die auf der Website von Helsana enthaltenen Datenschutzbestimmungen (Privacy Policy) für diesen Zusatznutzen zur Kenntnis genommen. Einen allfälligen Widerruf meiner Einwilligung muss schriftlich dem Kundendienst mitgeteilt werden. * Zur Helsana-Gruppe gehören neben der Helsana Zusatzversicherungen AG, u.a. die Helsana Versicherungen AG, Progrès Versicherungen AG. Ort und Datum Unterschrift Doris Valsecchi :31 18/40 NQU a'a<~r+ve=jsf0f+ vajeylnj =X)V6 q5hig1w#!v *:bxltds#5&sbx+fx-u&3#>h3#*7+ S.>EmuJIoQ;VqoG+J y']alv yyi ) YIY Y))yyy9IYy)Y)y)i )

17 Helsana Zusatzversicherungen AG Beratungsprotokoll Helsana legt Wert auf eine korrekte und transparente Versicherungsberatung. Deshalb werden alle Bemerkungen zu den Beratungen ausgewertet und dem Kunden im Anschluss als PDF Datei zugestellt. Sie wurden beraten von: Qëndresa Koxha Für folgende Personen hat eine Beratung stattgefunden Rone Valsecchi (m) Geburtsdatum Doris Valsecchi (w) Geburtsdatum Karenzfrist von 365 Tage für HOSPITAL ECO Spitalzusatzversicherung Alisha Valsecchi (w) Geburtsdatum Yannis Valsecchi (m) Geburtsdatum Bemerkungen zu dieser Beratung Darüber hinaus wurden Sie in Bezug auf die abgeschlossenen Versicherungen über folgende wichtigen Punkte ausführlich informiert: Versicherungsdauer sowie Karenz- und Kündigungsfristen (Grund- und Zusatzversicherungen, Mehrjahresverträge). Leistungsumfang der Produkte sowie die Zusammensetzung der Prämien. Mögliche Jahresfranchisen und Sparmöglichkeiten sowie deren Auswirkungen auf Leistungsbezüge. Bedingungen von alternativen Modellen der Grundversicherung. Gesetzliche Grundlagen zum Krankenkassenwechsel (Art. 64a Abs. 1 und 2), Wechsel nicht möglich bei offenen Prämien- oder Leistungsrechnungen. Folgen unwahrheitsgetreuer Angaben zu den Gesundheitsfragen und den Angaben zur Person. Abgabe der notwendigen Unterlagen (Kundeninformation nach VAG, Versicherungsbedingungen). Weiterer Verlauf nach Abschluss bzw. Unterzeichnung des Versicherungsantrages. Bei Zugehörigkeit zu einem Kollektivvertrag Hinweis auf die besonderen Vertragsbestimmungen (BVB 55) gemacht :31 19/40 NUU a'a<~r+ve`=jsf0f+ vajeylnj =X)V6 s7lgb!h"!v *:bxltds#5&tbq+crn7a@,6k;c4j7+ S.>Eps}gAV6'rHix*OqtV yyi Yy9 I)YI)yy99i)i)9i)Y )

18 Exemplar Kunde Helsana-Gruppe Generalagentur Winterthur Pionierstrasse Winterthur Zuständig: Qëndresa Koxha Telefon Rone Valsecchi Gösgerstrasse 82a 5015 Erlinsbach SO 18. August 2017 Ihre Prämienübersicht Gültig bis Prämie in CHF A Rone Valsecchi (m) Geburtsdatum Grundversicherung ab Zusatzversicherung Obligatorische Krankenpflegeversicherung (KVG) Helsana BeneFit PLUS Telemedizin ohne Unfall (CHF sind bereits von der Prämie abgezogen) 2 Jahresfranchise CHF Selbstbehalt 10% bis max. CHF im Jahr ab COMPLETA Krankenpflege-Zusatzversicherung für komplette Leistungen (VVG) HOSPITAL ECO Spitalzusatzversicherung (VVG) 7.20 B Doris Valsecchi (w) Geburtsdatum Grundversicherung ab Zusatzversicherung Obligatorische Krankenpflegeversicherung (KVG) Helsana BeneFit PLUS Telemedizin ohne Unfall (CHF sind bereits von der Prämie abgezogen) 2 Jahresfranchise CHF Selbstbehalt 10% bis max. CHF im Jahr ab COMPLETA Krankenpflege-Zusatzversicherung für komplette Leistungen (VVG) HOSPITAL ECO Spitalzusatzversicherung (VVG) 6.80 Abkürzungen: KVG = Krankenversicherungsgesetz / VVG = Versicherungsvertragsgesetz :31 1/40 NUU a'a<~b+vf9 Vcf0f+ vajeylnj 5V/V& t5edf,v(!v *:bxltds#5&sbs+f{,s0@d<&>iw)7+ S.>EocIuwV%,/Y?R9atV yyi yyiy 99y)y9Y9)YYI9yy9I )

19 Helsana-Gruppe Exemplar Kunde Ihre Prämienübersicht C Alisha Valsecchi (w) Geburtsdatum Grundversicherung ab Obligatorische Krankenpflegeversicherung (KVG) Helsana BeneFit PLUS Hausarzt mit Unfall Kinderprämie Jahresfranchise CHF 0.- Selbstbehalt 10% bis max. CHF im Jahr Zusatzversicherung ab COMPLETA Krankenpflege-Zusatzversicherung für komplette Leistungen (VVG) PRIMEO Krankenpflege-Zusatzversicherung für ambulante Leistungen (VVG) 7.10 HOSPITAL PLUS Spitalzusatzversicherung (VVG) 8.60 PREVEA Kapitalversicherung infolge von Unfall (VVG) 2.50 PREVEA Kapitalversicherung infolge von Krankheit (VVG) 0.70 D Yannis Valsecchi (m) Geburtsdatum Grundversicherung ab Obligatorische Krankenpflegeversicherung (KVG) Helsana BeneFit PLUS Hausarzt mit Unfall Kinderprämie Jahresfranchise CHF 0.- Selbstbehalt 10% bis max. CHF im Jahr Zusatzversicherung ab COMPLETA Krankenpflege-Zusatzversicherung für komplette Leistungen (VVG) PRIMEO Krankenpflege-Zusatzversicherung für ambulante Leistungen (VVG) 7.10 HOSPITAL PLUS Spitalzusatzversicherung (VVG) 6.00 PREVEA Kapitalversicherung infolge von Unfall (VVG) 2.50 PREVEA Kapitalversicherung infolge von Krankheit (VVG) 0.70 Ihre Monatsprämie per insgesamt 1' Bitte beachten Sie, dass das vorliegende Angebot auf den Prämien 2017 basiert. Die definitiven Prämien für das Jahr 2018 werden Ihnen mittels Police im Oktober 2017 mitgeteilt. Folgende Zu- und Abschläge sind in der Prämie bereits berücksichtigt: Familienrabatt (2018) Mehrjahresrabatt Kombinationsrabatt PRIMEO + Halbprivat oder Privat 4.40 Ihr Rabatt per insgesamt Der Abzug für die Rückerstattung der Umweltabgabe im Betrag von CHF 5.65 pro Person ist noch nicht berücksichtigt. Weitere Informationen zu den Produkten finden Sie unter: 1 Unfalldeckung nach Art. 9 KVG Die Unfalldeckung kann ausgeschlossen werden, wenn Sie bereits andernorts versichert sind. Bitte informieren Sie uns, wenn dies der Fall sein sollte. Abkürzungen: KVG = Krankenversicherungsgesetz / VVG = Versicherungsvertragsgesetz :31 2/40 NUU a'a<~b+vf9 V=Cf0f+ vajeylnj 5V/V& t6lk b(g#!v *:bxltds#5&tax+gw-~l<e.3h1*7+ S.>Epv MSN8OV"$M`O'/,lV yyi )YYYIYI)YY)y9Y99)i)Yy9Yi )

20 Helsana-Gruppe Exemplar Kunde Ihre Prämienübersicht 2 Unfalldeckung nach Art. 9 KVG Die Unfallversicherung ist obligatorisch. Wenn Sie nicht andernorts versichert sein sollten, informieren Sie uns bitte. 3 Familienrabatt Ein allfälliger Familienrabatt gilt nur für Mehrpersonenhaushalte, bei denen mindestens 2 Personen bei uns im gleichen Vertrag versichert sind. Abkürzungen: KVG = Krankenversicherungsgesetz / VVG = Versicherungsvertragsgesetz :31 3/40 NUU a'a<~b+vf9 fcf0f+ vajeylnj 5V/V& s5nl a6t%!v *:bxltds#5&saw+fzo=-5/'@d:*7+ S.>EmvwcV$~eCu~ftV yyi Y9Y)Y)Yy)y9YyYiI)9yyYi )

21 Helsana-Gruppe Exemplar Kunde 1 Die wichtigsten Informationen zu BeneFit PLUS mit Hausarzt oder Gruppenpraxis BeneFit PLUS ist ein alternatives Versicherungsmodell der obligatorischen Grundversicherung. Ihren Hausarzt oder Ihre Gruppenpraxis haben Sie aus unserer Hausarzt-Liste ausgewählt. Bei Krankheit oder Unfall Konsultation beim Hausarzt weitere Behandlungsschritte Patient Arzt Arzt / Spital Bei einem gesundheitlichen Problem konsultieren Sie den von Ihnen gewählten Hausarzt bzw. die von Ihnen gewählte Gruppenpraxis. Gemeinsam mit Ihnen wird ein individuell abgestimmter Behandlungspfad festgelegt. Bei Notwendigkeit werden Sie von Ihrem Hausarzt (bzw. Gruppenpraxis) zu einem Spezialisten oder in ein Spital für die weitere Behandlung überwiesen. Bei gynäkologischen Vorsorgeuntersuchungen, geburtshilflicher Betreuung, Zahnarzt-Behandlungen und bei Folgeanpassungen beim Augenarzt im Zusammenhang mit Sehhilfen ist keine Kontaktaufnahme mit Ihrem Arzt notwendig. 2 Im Notfall Direkt Spital/Arzt aufsuchen Hausarzt in formieren Patient Arzt / Spital Patient Arzt In einer Notfall-Situation können Sie direkt einen Notarzt oder ein Spital aufsuchen. Wichtig: Nach der Behandlung informieren Sie Ihren Hausarzt (bzw. Gruppenpraxis) über die Konsultation. Mit dieser Information wird eine optimale Betreuung in der Zukunft sichergestellt. 3 Was passiert, wenn ich mich nicht an die vorgegebenen Pflichten halte? Ihr Versicherer ist grundsätzlich berechtigt, Sie aus der BeneFit PLUS-Versicherung auszuschliessen, sollten Sie die abgemachten Versicherungsbedingungen oder den mit Ihrem Hausarzt (bzw. Gruppenpraxis) besprochenen Behandlungspfad nicht einhalten. Bei einer Pflichtverletzung erhalten Sie zunächst eine schriftliche Mahnung und werden auf die Pflichtverletzung aufmerksam gemacht. Erst nach der Mahnung ist eine Umteilung in die Grundversicherung vorgesehen. XXX de :31 4/40 NUU a'a<~b+vf9 fcf0f+ vajeylnj 5V/V& s5ebe9q*!v *:bxltds#5&tav+a:$>m1.:g4$6*w+ S.>Emsoc"~Ve2pNaIR39tV yyi i YY 9iiYy)y99I))I9y99 )

22 Helsana-Gruppe Exemplar Kunde Die wichtigsten Informationen zu BeneFit PLUS mit telemedizinischer Gesundheitsberatung BeneFit PLUS ist ein alternatives Versicherungsmodell der obligatorischen Grundversicherung. Bei der telemedizinischen Gesundheitsberatung ist eine medizinische Fachperson oder ein Arzt vom unabhängigen Telemedizinzentrum ihr Ansprechpartner. Sie erreichen das Telemedizinzentrum rund um die Uhr an 365 Tagen im Jahr und erhalten eine medizinische Betreuung in den Sprachen Deutsch, Französisch, Italienisch und Englisch. Telefonnummer vom Zentrum für Telemedizin Bei Krankheit oder Unfall Anruf beim Zentrum für Telemedizin weitere Behandlungsschritte Patient Zentrum für Telemedizin Arzt / Spital 2 Bei einem gesundheitlichen Problem rufen Sie zuerst das Telemedizinzentrum auf die Nummer an. Bei gynäkologischen Vorsorgeuntersuchungen, geburtshilflicher Betreuung, Zahnarzt-Behandlungen und bei Folgeanpassungen beim Augenarzt im Zusammenhang mit Sehhilfen ist keine Kontaktaufnahme mit dem Zentrum für Telemedizin notwendig. Im Notfall Direkt Spital/Arzt aufsuchen Bei Ihrem Anruf wird ihr Gesundheitsproblem besprochen und die Dringlichkeit der weiteren Behandlungsschritte beurteilt. Falls notwendig folgt ein Arztbesuch oder eine Spitaleinweisung. Bei Bedarf vereinbart die medizinische Fachperson oder ein Arzt einen Folgeanruf, um sich über Ihr Wohlbefinden zu informieren. Wichtig: Bei Folgeterminen oder weiteren Überweisungen nehmen Sie bitte erneut Kontakt auf mit dem Zentrum für Telemedizin. Das Telemedizinzentrum informieren Patient Arzt / Spital Patient Das Zentrum für Telemedizin In einer Notfall-Situation können Sie direkt einen Notarzt oder ein Spital aufsuchen. Wichtig: Nach der Behandlung informieren Sie das Zentrum für Telemedizin über die Konsultation. Mit dieser Information wird die weitere Betreuung optimal sichergestellt. 3 Was passiert, wenn ich mich nicht an die vorgegebenen Pflichten halte? Ihr Versicherer ist grundsätzlich berechtigt, Sie aus der BeneFit PLUS-Versicherung auszuschliessen, sollten Sie die vereinbarten Versicherungsbedingungen oder den mit dem Zentrum für Telemedizin besprochenen Behandlungspfad nicht einhalten. Bei einer Pflichtverletzung erhalten Sie zunächst eine schriftliche Mahnung und werden auf die Pflichtverletzung aufmerksam gemacht. Erst nach der Mahnung ist eine Umteilung in die Grundversicherung vorgesehen. XXX de :31 5/40 NUU a'a<~b+vf9 v-cf0f+ vajeylnj 5V/V& s6bof6p/"v *:bxltds#5&sat+b<ps)8o=#}0riw+ S.>Ep~sB+hVF>,h<.F9tV yyi iyyy) yy)yy9yiyy y9y9) )

23 Exemplar Helsana Helsana Versicherungen AG Generalagentur Winterthur Pionierstrasse Winterthur Zuständig: Qëndresa Koxha Telefon Rone Valsecchi Gösgerstrasse 82a 5015 Erlinsbach SO 18. August 2017 Ihr Versicherungsangebot Obligatorische Krankenpflegeversicherung (KVG) Gültig bis Prämie in CHF A Rone Valsecchi (m) Geburtsdatum ab Obligatorische Krankenpflegeversicherung (KVG) Helsana BeneFit PLUS Telemedizin ohne Unfall (CHF sind bereits von der Prämie abgezogen) Jahresfranchise CHF Selbstbehalt 10% bis max. CHF im Jahr Andere Franchisen zur Auswahl Jahresfranchise CHF Ihre aktuelle Prämie Grundversicherung CHF Jahresfranchise CHF neue Prämie Grundversicherung CHF Jahresfranchise CHF1' neue Prämie Grundversicherung CHF Jahresfranchise CHF1' neue Prämie Grundversicherung CHF Jahresfranchise CHF2' neue Prämie Grundversicherung CHF Jahresfranchise CHF2' neue Prämie Grundversicherung CHF Bitte beachten Sie, dass das vorliegende Angebot auf den Prämien 2017 basiert. Die definitiven Prämien für das Jahr 2018 werden Ihnen mittels Police im Oktober 2017 mitgeteilt. Der Abzug für die Rückerstattung der Umweltabgabe im Betrag von CHF 5.65 pro Person ist noch nicht berücksichtigt. Ich beantrage den Abschluss der aufgeführten Versicherungen (Versicherungsangebot). Ich bestätige, vor Einreichung dieses Antrages die einschlägigen Versicherungsbedingungen (VB) inkl. der VB BeneFit PLUS erhalten und zur Kenntnis genommen zu haben. Trägerin der Versicherungen und damit Versicherer ist die Helsana Versicherungen AG. Ort und Datum Unterschrift Rone Valsecchi Ort und Datum Unterschrift Berater Vorname Name Berater Abkürzungen: KVG = Krankenversicherungsgesetz :31 6/40 NQQ a'a<~b+ve=hrcf0f+ vajeylnj =X)V6 q5hdh9g&"v *:bxltds#5&sbx+ey$~j9&{%8(t)w+ S.>Epx_L7SVjJ&PscUDC]FdV yyi i99 yiiy )yyyyiyy)99yyi )

24 Exemplar Helsana Helsana Zusatzversicherungen AG Generalagentur Winterthur Pionierstrasse Winterthur Zuständig: Qëndresa Koxha Telefon Rone Valsecchi Gösgerstrasse 82a 5015 Erlinsbach SO 18. August 2017 Ihr Versicherungsangebot Zusatzversicherungen (VVG) Gültig bis Prämie in CHF A Rone Valsecchi (m) Geburtsdatum ab COMPLETA Krankenpflege-Zusatzversicherung für komplette Leistungen (VVG) Zusatzleistungen für Sehhilfen, Medikamente, Auslandschutz, Transportkosten sowie Ergänzung in den Bereichen Komplementärmedizin, Prävention und Gesundheitsförderung Mehrjahresvertrag: mit Unfall Familienrabatt 10% (2018) Mehrjahresrabatt 5% Helsana Zusatzversicherungen AG und Helsana Rechtsschutz AG HOSPITAL ECO Spitalzusatzversicherung (VVG) 8.60 Allgemeine Abteilung, ganze Schweiz Spitalzusatzversicherung mit freier Spitalwahl in der ganzen Schweiz Mehrjahresvertrag: mit Unfall Familienrabatt 10% (2018) Mehrjahresrabatt 5% Helsana Zusatzversicherungen AG Bitte beachten Sie, dass das vorliegende Angebot auf den Prämien 2017 basiert. Die definitiven Prämien für das Jahr 2018 werden Ihnen mittels Police im Oktober 2017 mitgeteilt Abkürzungen: VVG = Versicherungsvertragsgesetz / UVG = Unfallvertragsgesetz :31 7/40 NQQ a'a<~b+ve=hr=cf0f+ vajeylnj =X)V6 q6ik d5v!"v *:bxltds#5&tas+hu%s.=#@-9)6*w+ S.>Eo~qRE V{x~XT4$Wa V yyi yi9yy Y)Y))yyYY9II 9yyYYi )

25 Helsana Zusatzversicherungen AG Exemplar Helsana Ihr Versicherungsangebot Zusatzversicherungen (VVG) A Rone Valsecchi (m) Geburtsdatum Sind oder waren Sie jemals bei der Helsana-Gruppe versichert? Beziehen Sie eine Rente, Taggelder oder andere Leistungen einer Sozialversicherung (IV, MV, SUVA, BVG-IV Rente oder andere Unfallrente)? Nein Ja von bis Nein Ja Wofür seit wann Ich beantrage den Abschluss der aufgeführten Versicherungen (Versicherungsangebot) und werde für die Zusatzversicherung nach VVG ein zusätzliches Formular (Gesundheitsdeklaration sowie weitere Fragen) ausfüllen und unterzeichnen. Ich nehme zur Kenntnis, dass ich ohne Ausfüllen und Unterzeichnen dieses zusätzlichen Formulares nur die obligatorische Krankenpflegeversicherung nach KVG abschliessen kann. Ich bestätige, vor Einreichung des Antrages die entsprechenden Versicherungsbedingungen (AVB/ZVB/VB/BVB) für die beantragten Zusatzversicherungen, die Kundeninformation nach VVG sowie die entsprechenden Produkteblätter soweit vorhanden und sofern die Beratung durch Dritte oder Helsana-Mitarbeitende erfolgt ist die Kundeninformation nach Art. 45 VAG des Versicherungsberaters erhalten und zur Kenntnis genommen zu haben. Trägerin der Zusatzversicherung nach VVG ist die Helsana Zusatzversicherungen AG. Ort und Datum Unterschrift Rone Valsecchi Ort und Datum Unterschrift Berater Vorname Name Berater Abkürzungen: VVG = Versicherungsvertragsgesetz / UVG = Unfallvertragsgesetz :31 8/40 NQQ a'a<~b+ve=hbcf0f+ vajeylnj =X)V6 r5ol c'a'"v *:bxltds#5&sat+e g4k4i?(6-=*w+ S.>En~Kb\UV6RZHtBadV yyi 9yyYiYI)9i)yyYY i Yy9i )

26 Helsana-Gruppe Exemplar Helsana Ihre persönlichen Angaben (Personalienblatt) A Zu versichernde Person Amtlicher * Vorname, Name Strasse, Nr. PLZ, Ort Land Rone Valsecchi Gösgerstrasse 82a 5015 Erlinsbach SO Schweiz Nationalität Geburtsdatum Zivilstand Telefon P Mobile admin@i-ks.ch Kundenportal myhelsana Ich möchte gerne das myhelsana-kundenportal nutzen. Bitte senden Sie mir ein mit dem Link für die Registrierung. Meine aktuelle adresse habe ich im Feld " " angegeben. Alle Informationen zu myhelsana finden Sie hier: * Wichtig: Vorname und Name müssen zur späteren Erstellung der Versichertenkarte zwingend mit der Schreibweise auf amtlichen Dokumenten (ID, Pass, Aufenthaltsbewilligung, etc.) übereinstimmen. Fragen zum aktuellen Versicherer in der Grundversicherung Name Krankenversicherer Ort (Filiale) Versicherten-Nr. Austritt per Zuzug aus dem Ausland (Kopie der Meldebestätigung oder der Aufenthaltsbewilligung beilegen) Fragen für Prämienzahler Vorname, Name Adresse Prämienzahler Gewünschte Zahlungsart Lastschriftverfahren Bank (LSV)** Lastschriftverfahren Postfinance** Einzahlungsschein (ESR) ** Formular erhalten Sie separat Gewünschter Zahlungsrhythmus monatlich zweimonatlich vierteljährlich Kontoverbindung für Prämienund Leistungsrückerstattung Vorname, Name Adresse Kontoinhaber Name der Bank PLZ, Ort IBAN Postkonto-Nr. Rone Valsecchi Gösgerstrasse 82a 5015 Erlinsbach SO Schweiz Rone Valsecchi Gösgerstrasse 82a 5015 Erlinsbach SO Schweiz E-Rechnung Anmeldung erfolgt durch Sie auf Ihrem Online-Banking-Portal (Informationen finden Sie unter Kollektiv-Sammelinkasso (SIZ) halbjährlich (0,5 % Skonto) jährlich (1 % Skonto) :31 9/40 NQQ a'a<~b+ve=hbcf0f+ vajeylnj =X)V6 r5hb g,d,"v *:bxltds#5&taq+b<,3+8lyh:m1*7+ S.>En{SbYS<VvG7mmu]PAdV yyi IyYYI9 )yyy) )999y )