Fünf Säulen der Sozialversicherung. Krankenversicherung

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1 Fünf Säulen der Sozialversicherung Rentenversicherung Unfallversicherung Krankenversicherung Pflegeversicherung Arbeitslosenversicherung

2 SGB I Allg. Teil SGB II Grundsicherung Für Arbeitssuchende SGB III Arbeitsförderung SGB IV Gemeinsame Vorschriften für die Sozialversicherung Sozialgesetze SGB V Gesetzl. Krankenversicherung SGB VI Gesetzl. Rentenversicherung SGB VII Gesetzl. Unfallversicherung SGB XII Sozialhilfe SGB VIII Kinder- und Jugenhilfe SGB X Sozialverwaltungs- Verfahren und Sozialdatenschutz SGB IX Rehabilitation Und teilhabe behinderter Menschen SGB XI Soziale Pflegeversicherung

3 In den einzelnen Versicherungen Sollen verschiedene Risiken versichert werden: Beschäftigungsrisiko Lebensrisiko Beschäftigungsrückgang Arbeitsunfall Krankheit Pflegebedarf Erwerbsunfähigkeit Tod Erreichen der Altesrgrenzen

4 Finanzierung: Arbeitgeber Arbeitnehmer 50 % Rentenversicherung 50 % 50 % Krankenversicherung 50 % 50 % Arbeitslosenversicherung 50 % 100 % Unfallversicherung 0 % 50 % Pflegeversicherung 50 %

5 1. Erklären Sie die gesetzliche Unfallversicherung. Welcher Schaden ist hierüber versichert und welche Leistungen werden gezahlt. 2. Wie ist die gesetzliche Rentenversicherung aufgebaut und welche Leistungen gibt es. 3. Erklären Sie die Arbeitslosenversicherung und welche Leistungen die Arbeitslosenversicherung erbringt.

6 Rentenversicherung Eintrittsalter der Rente 67Jahre bzw. 65 Jahre Finanzierung der Rente über Generationenvertrag Private Altersabsicherung

7 Krankenversicherung Geschichte: Älteste aller Sozialversicherungen 1883 von Graf Bismarck eingeführt

8 Krankenversicherung Mutterschutz Arbeitsunfähigkeit Krankheit Krankenhauspflege Ärztliche Behandlung Haushaltshilfe Häusliche Krankenpflege Arznei- und Heil- und Hilfsmittel

9 Krankenversicherung Förderung der Gesundheit Verhütung von Krankheiten Früherkennung von Krankheiten Krankenbehandlung Mutterschaft u. Schwangerschaft Das Krankenversicherungssystem ist also von einem Sachleistungsprinzip geprägt.

10 Was ist Krankheit? medizinischer Begriff Juristischer Begriff Jeder abnormale somatische oder psychische Zustand Jede regelwidriger Körperoder Geisteszustand

11 Gesundheitsbegriff nach der Weltgesundheitsorganisation: Gesundheit ist ein Zustand des vollständigen körperlichen, geistigen und sozialen Wohlbefindens und nicht lediglich des Freiseins von Krankheit oder Gebrechen, sie stellt ein grundlegendes Menschenrecht dar. Das Erreichen des höchstmöglichen Gesundheitszustandes ist ein äußerst wichtiges Ziel, dessen Realisierung das tatkräftige Handeln zahlreicher Anderer sozialer und ökonomischer Sektoren außer den Gesundheitssektor erfordert. Welche Probleme könnten sich danach ergeben?

12 Die Krankenkassen gewähren Regelleistungen und Mehrleistungen In den einzelnen Sachleistung. Regelleistung Mehrleistung Gesetzlicher Mindestumfang der Leistung der Krankenkasse Über den Mindestumfang hinaus gehende Leistung. Je nach Kranken- Kasse unterschiedlich.

13 Abrechnung der einzelnen medizinischen Leistungen: Die Vertragsärzte werden für Ihre Leistungen nach Punkten, die mit bestimmten einem bestimmten Centbetrag multipliziert wird vergütet. hinzu kommt die Praxisgebühr in Höhe von 10 EUR.

14 Vergabe von Arzneimitteln durch den Arzt Arzneimittel sind Wirkstoffe die grundsätzlich durch Rezept (ärztliche Verordnung) durch eine Apotheke ausgehändigt wird. Eine Ausnahme von den Verordnungspflicht besteht bei Geriatrika (Arzneimittel bei geringfügigen Gesundheitsstörungen). z.b. bei Erkältungskrankheiten Leichte Schmerzmittel Abführmittel Mund- u. Rachentherapeutik

15 Heilmittel Heilmittel sind Dienstleistungen, die die ärztliche Heilbehandlung unterstützen und ergänzen. Die Patienten haben auch hierbei 10 % Zuzahlung zu leisten. Physioherapie Ergotherapie Logopädie

16 Hilfsmittel Hilfsmittel sind rein rechtlich gesehen gem. 33 SGB V sachliche Mittel, die geeignet sind eine Behinderung oder eine Pflegebedürftigkeit auszugleichen oder vorzubeugen. Auch hierbei muss der Versicherte 10 % Zuzahlung (mindestens 5 maximal 10 bei den Anschaffungskosten zahlen.

17 Unterscheide: Medizinische Hilfsmittel zahlt die Krankenkasse und Pflegehilfsmittel zahlt die Pflegeversicherung.

18 Entstehung: Pflegeversicherung Ursprünglich gab es nur geringe Leistungen über die Krankenkasse. Eine eigenständige Pflegeversicherung gab es nicht. Ca.1,7 mio Menschen waren pflegebedürftig. Davon wurden ca. 1,2 mio Menschen zu hause gepflegt und ca. 0,5 mio Menschen in Pflegestationen. Pflege fand also zu hause in der Familie statt. Durch die ehemaligen Großfamilien War dies ohne Probleme möglich. Durch den Wandel hin zur Kleinfamilie kann die familiäre Pflege jedoch nicht mehr aufrecht erhalten werden. Die Pflege wurde neben den Krankenkassen von der Sozialhilfe finanziert. Jedoch Ist durch den stetigen Anstieg des demographischen Wandels die Finanzierung über Die Generationen nicht mehr auf Dauer gesichert gewesen. Deswegen wurde innerhalb der Politik der Ruf nach einer eigenständigen Pflegeversicherung immer lauter Entstehung des Gesetzes zur Pflegeversicherung 1994 mit Zustimmung Des Bundesrates

19 Pflegeversicherung Pflegebedürftigkeit Pflege durch Pflegeperson Pflegegeld Pflegesachleistung Pflegehilfsmittel Tages/Nachtpflege Kurzzeitpflege Heimpflege Pflegekurse Soziale Sicherung

20 Pflegestufen: Anhand der Pflegestufen werden die Leistungsansprüche des Patienten / Bewohners Bestimmt. Der Bedarf wird dann von den Versicherungen ermittelt. Innerhalb der Altenheime richtet sich der Bedarf nach der für den Bewohner angelegten Dokumentation. Jede pflegerische Tätigkeit hat eine bestimmte Zeitdauer / Zeitmodus. Die Pflegestufen werden in 5 verschiedene Stufen unterteilt. Stufe 0 Stufe 1 Stufe 2 Stufe 3 Stufe 4 Keine Pflege erhebliche schwere schwerste Pflege- Härtefälle Bedarf unter Pflegebedürftigkeit Pflegebedürftigkeit bedürftigkeit 90 Min. Hilfebedarf mind. Hilfebedarf mind. Hilfebedarf mind. Pflegebedarf 90 Min. pro Tag 180 Min. pro Tag 300 Min. pro Tag mind. 420 Grundpflege mehr Grundpflege mehr Grundpflege mehr Min. pro Tag als 90 Min. täglich als 120 Min. tägl. Als 240 Min. tägl.

21 Diskutieren Sie folgende Punkte: 1. Welche unterschiedlichen Finanzierungsmodelle schlagen die politischen Parteien vor SPD / CDU / Grüne / FDP / Linke? 2. Sollten Angehörige in die Pflege eingezogen werden und sollte der Umfang der Tätigkeiten von 1 Kräften ausgeweitet werden? Sind 1 Kräfte sinnvoll?

22 Pflegehilfsmittel gem. 40 SGB XI sind: Pflegehilfsmittel sind sachliche Gegenstände und man Unterscheidet Sie in Verbrauchspflegehilfsmittel und technische Hilfsmittel. Verbrauchspflegehilfsmittel Technische Hilfsmittel Wohnraumanpassung zum Verbrauch bestimmt, z.b. Unterlagen und Desinfektionsmittel zum längeren Verbrauch bestimmt, z.b. Pflegebetten und Hausnotrufanlagen zur Kompensation der Behinderung oder Pflege Bestimmte räumliche bauliche Maßnahme

23 Verbrauchspflegehilfsmittel: Die Pflegekassen sind verpflichtet die zur Anschaffung entstandenen Kosten Bis zu einem Betrag von 31 zu tragen. Kosten die über 31 gehen muss Der Gepflegte selbst zahlen. Der Bedarf an einem Pflegemittel sollte durch eine Pflegefachkraft festgestellt werden. Eine ärztliche Verordnung bedarf es aber nicht. Über die einzelnen Pflegehilfsfmittel gibt es ein sogenanntes Pflegehilfsmittelverzeichnis

24 Technische Hilfsmittel Bei den technischen Hilfsmitteln sind die Pflegekassen verpflichtet den Gesamtbetrag zu zahlen. Der Pflegebedürftige hat hierbei jedoch eine Zuzahlung von 10 % der Kosten (maximal 25 )

25 Wohnraumanpassung Wohnraumanpassung sind Maßnahmen der Pflegeversicherung um die Wohnung des Gepflegten so herzurichten, damit Behinderungen kompensiert werden. Die Wohnraumanpassung geschieht z.b. durch das Anbringen von technischen Hilfsmitteln wie Treppenlift oder behindert gerechten Duschen oder das Absenken von Schwellen. Je nach Einzelfall können die Pflegekassen gem. 40 SGB XI einen Betrag von Je Maßnahme mit angemessener Eigenbeteiligung des Bedürftigen die Anpassungen finanzieren.

26 Ein Anspruch auf voll stationäre Pflege im Heim besteht nur, wenn: Grundsätzlich gilt: Vorrang der häuslichen und teil stationären Pflege vor der voll stationären Pflege Häusliche und teil stationäre Pflege nicht möglich Besonderer Einzelfall z.b. wegen dem Umfang der Pflegebedürftigkeit fehlende häusliche Pflegepersonen z.b. erforderlich einer Eingliederungsmaßnahme eines behinderten Menschen