Orthopädische Untersuchung

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1 Orthopädische Untersuchung Ein systematisches, strukturiertes Vorgehen ermöglicht es, auch multiple Probleme zu erkennen und komplexe Fälle korrekt aufzuarbeiten. Auch der orthopädische Untersuchungsgang beginnt mit einer detaillierten Anamnese und einer allgemeinen Untersuchung. Die orthopädische Untersuchung muss dem Patienten angepasst werden und darf auf keinen Fall schaden! Die Prinzipien der orthopädischen Untersuchung gelten auch für die Katze. Anamnese Allgemeine Informationen wie Rasse, Alter, Geschlecht, aktueller und geplanter Gebrauch des Tieres (Zucht, Ausstellungen, Rennen, andere Sportarten, Jagd) sollten auf jeden Fall erhoben werden. Zum speziellen orthopädischen Problem sollten vom untersuchenden Tierarzt spezifische Fragen (geschlossene Fragen) gestellt werden: - Unfälle, Stürze, Sprünge, die zum Problem geführt haben? - Welches Bein / welche Beine wurden vom Besitzer identifiziert? - Chronologie? - Bisherige Behandlungen und ihr Erfolg? - Verschlechterung der Symptome mit Aktivität, nach dem Liegen, Einfluss von Kälte oder Wärme? - Andere Probleme wie Apathie, Fieber, Inappetenz, Gewichtsverlust, etc.? Adspektorische Untersuchung Es lohnt sich, den Patienten im Wartezimmer abzuholen und ihn beim Hereinkommen ins Untersuchungszimmer zu beobachten! Aus einer gewissen Distanz lassen sich Körperkonformation und -kondition, Gewichtsstatus, allgemeine Mobilität und Probleme beim Aufstehen ungestört beobachten. Ebenso gewinnt man einen Eindruck vom Wesen des Hundes, Kooperativität und Umgang des Besitzers mit dem Tier. Renate Dennler 1

2 Adspektion am stehenden Tier Achten Sie auf Körperhaltung nach dem Aufstehen, Zittern, Entlastungshaltung einzelner Gliedmassen im Stehen, Schwellungen oder auffällige Asymmetrien und Achsenfehlstellungen. Gangbild Das Tier sollte nach der adspektorischen Untersuchung, aber vor der palpatorischen Untersuchung im Schritt und im Trab vorgeführt werden, um die Lahmheit zu beobachten. So können Besitzerinformationen bestätigt oder widerlegt werden. Es muss vor Beginn der palpatorischen Untersuchung für den untersuchenden Tierarzt klar sein, auf welchem Bein das Tier hinkt. Mit dem Beobachten des Gangbildes soll nicht nur Hinken im eigentlichen Sinne sicher lokalisiert werden, sondern es sollen auch andere Abnormalitäten registriert werden, z.b. verkürzte Schrittlänge, Circumduktion beim Vorführen, Instabilität, Zehenschleifen, Hypermetrie, Ataxie, abnormale Geräusche wie Schnappen oder Klicken. Bei Unsicherheiten können Wendungen in engen Kreisen oder Treppensteigen helfen, die Lahmheit besser zu erkennen. Von Besitzern angefertigte Videos können helfen, wenn das Tier in der Anspannung des Tierarztbesuches keine Lahmheit mehr zeigt oder das Problem nur intermittierend auftritt. Palpatorische Untersuchung Am stehenden Tier Mit dem Tier in einem möglichst stabilen, symmetrischen Stand können mit beiden Händen kontralaterale Strukturen simultan nach Asymmetrien abgesucht werden. - Schwellung - Wärme - Unterschiede in der Symmetrie von knöchernen Vorsprüngen (landmarks) - Muskelatrophie - Krepitation Vorsicht! Es können beide Seiten verändert sein! Anatomiekenntnisse sind wichtig!! Scapula-Schultergelenk-Humerus Akromion, Spina scapulae und dorsaler Rand der Scapula werden identifiziert durch Palpation des lateralen Aspektes der Region. Relative Grösse und Position des Tuberculum majus werden bestimmt (verändert z.b. bei Schulterluxation oder Tumor im proximalen Humerus). Renate Dennler 2

3 Muskelatrophie durch chronische Lahmheit äussert sich oft nur in einem prominenteren Akromion. Präskapuläre und axilläre Lymphknoten sind bei normaler Grösse nicht spürbar. Ellbogen und Unteram Vermehrte Gelenksfüllung und Osteophyten lassen sich lateral zwischen Epicondylus und Olecranon am zuverlässigsten palpieren. Der Unterarm wird nach Schwellungen und Achsabweichungen abgesucht. Carpus und Pfote Die dorsale carpale und metacarpale Region wird nach Schwellungen abgesucht. Die gründlichere Untersuchung dieser Region erfolgt besser im Liegen. Becken Orientierungspunkte sind die Cristae der Iliumflügel, Trochanter major, Tuber ischiadicum, diese 3 Punkte formen ein Dreieck. Palpieren der Muskulatur des kaudalen und kranialen Oberschenkels und des M. gastrocnemius. Poplitealer Lymphknoten. Pulsqualität an der A. femoralis medial am Oberschenkel. Kniegelenk Tuberositas tibiae identifizieren und der Patellarsehne nach proximal folgen. Vermehrte Gelenksfüllung äussert sich in schlechter abgegrenzter Patellarsehne und Verdickung v.a. lateral und kaudal der Sehne. Palpieren des medialen Gelenksaspektes auf der Suche nach fibrotischen oder köchernen Zubildungen zwischen Femur und Tibia (medial buttress). Tarsus Palpieren der Achillessehne auf der Suche nach Schwellungen, Luxation der Fersenkappe (M. flexor dig. superf.), kontralateral unterschiedlicher Spannung. Vermehrte Füllung oder Fibrose des Talocruralgelenkes ist am zuverlässigsten lateral palpierbar, kranial und kaudal des lateralen Malleolus. Renate Dennler 3

4 Am liegenden Tier Im Liegen kann das Tier besser fixiert werden und die Gliedmassen können manipuliert werden. Dafür geht der direkte Vergleich zur Gegenseite verloren. Untersuchung systematisch von distal nach proximal. Das kranke Bein soll zuletzt untersucht werden. Eventuell schmerzhafte Manipulationen sollen zum Schluss durchgeführt werden. Pfote und Ellbogen Zehen biegen und strecken, Untersuchung von Ballen und Zwischenräumen, Druck auf Sesambeine (kaudal, metacarpo-phalangeal), Extension und Flexion des Carpus, Varus- und Valgusstress, um die Stabilität zu testen. Cave: Unterscheide Gelenksfüllung von Schwellung am distalen Radius! Hyperextension und Flexion am Ellbogen, Pronation und Supination. Druck medial auf das Gelenk während diesen Manipulationen kann Schmerz produzieren z.b. bei fragmentiertem Proc. coronoideus oder OCD. Schmerzen im Ellbogengelenk sind die häufigste Ursache für Vorderbeinlahmheiten. Schulter Schwellungen am Schultergelenk können nicht ertastet werden, da das Gelenk unter einer dicken Muskelschicht liegt. Axilläre Lymphknotenvergrösserung oder neurogene Tumoren können auch bei tiefer Palpation der Axilla nur zum Teil identifiziert werden. Bewegen des Schultergelenks erfolgt mit einer Hand am Unterarm, während die andere Hand kranial die Schulter stabilisiert. Schulterinstabilität kann wegen der Schmerzhaftigkeit meist nur am sedierten oder anästhesierten Patienten durch schiebende Bewegung des Humerus nach medial oder lateral ausgelöst werden. Renate Dennler 4

5 Die Bizepssehne wird getestet, indem das Bein mit gestrecktem Ellbogen parallel zur Thoraxwand nach hinten gezogen wird. Gleichzeitig übt die andere Hand Druck medial am proximalen Humerus über der Sehne aus. Palpation langer Röhrenknochen Alle Regionen werden vorsichtig abgedrückt. Dies sollte zum Schluss der Untersuchung erfolgen, da durch Knochentumor oder Panosteitis z.t. sehr heftige Schmerzen entstehen. Vorsicht: hefitger Druck auf normale Muskulatur löst in jedem Fall Schmerzen und Abwehr aus! Hinterpfote und Tarsus Zehen und Ballen werden analog zum Vorderbein untersucht. Extension, Flexion, Varus- und Valgusstress werden durchgeführt, um Schmerz, Krepitation und Instabilität zu evaluieren. Rotation in Flexion testet die kurzen Kollateralbänder, Varus und Valgus in Extension testet die langen Kollateralbänder. Kniegelenk Schmerzhafte Knie sind Ursache für die überwiegende Mehrheit der Hinterbeinlahmheiten (70% der Fälle). Evaluieren sie Schmerz bei Hyperextension, Flexion und den unten bezeichneten manipulativen Test s. Renate Dennler 5

6 Luxation der Patella Es kommen Patellaluxationen nach medial oder weniger häufig nach lateral vor. Um die entsprechenden Manipulationen durchzuführen, sollte der Untersucher sich hinter das Tier stellen. Zum Beginn sollte die Tuberositas tibiae identifiziert werden und seine Position relativ zur Patella festgestellt werden. Um eine im Sulcus trochlearis liegende Patella nach medial zu luxieren, wird das Knie gestreckt und die Zehen werden nach innen gedreht. Zugleich wird Druck nach medial auf die Patella ausgeübt. Um die Patella nach lateral zu luxieren, wird das Knie leicht gebeugt und die Zehen werden nach aussen gedreht und die Patella wird nach lateral gedrückt. Ein Knie mit einer instabilen Patella sollte immer auch auf einen Riss des vorderen Kreuzbandes hin untersucht werden (Schubladentest bei reduzierter Patella durchführen!). Kreuzbandriss Schubladenbewegung bezeichnet das horizontale Verschieben der Tibia in Relation zum Femur. Beim erwachsenen Hund gibt es normalerweise weder eine kraniale noch eine kaudale Schubladenbewegung. Eine gewisse Innenrotation ist normal und sollte nicht mit einer Schubladenbewegung verwechselt werden. Für den Schubladentest wird der Zeigefinger der einen Hand kranial auf die Patella, der Daumen kaudal am Femur auf die laterale Fabella gelegt. Der Zeigefinger der anderen Hand wird auf die Tuberositas tibiae gelegt und der Daumen kaudolateral hinter den Fibulakopf. Renate Dennler 6

7 Nun wird die Tibia nach kranial gedrückt (Vorsicht: keine Innenrotation!), dann nach kaudal. Die Bewegung wird zuerst beim leicht gestreckten Knie ausgeführt, dann bei voll gestrecktem Gelenk und zuletzt in Flexion. Bei einem frischen, vollständigen Riss des kranialen Kreuzbandes bei einem mittelgrossen Hund kann die Schubladenbewegung 5-10 mm betragen. Kleine Hunde haben eine deutlichere Schubladenbewegung als grosse Hunde. Andere Faktoren, die die Instabilität weniger deutlich machen sind: Verspannen der Muskulatur, Teilrisse, chronische Risse mit Fibrose der Gelenkskapsel und Meniskusschaden. Tibiakompressionstest bezeichnet das indirekte Auslösen der Schubladenbewegung. Dazu wird das Knie in leicht gebeugter Haltung gehalten. Dann wird die Pfote, bzw. die Metatarsalregion so weit wie möglich nach dorsal gebogen. Ist ein Riss des kranialen Renate Dennler 7

8 Kreuzbandes vorhanden, so verschiebt sich die Tibia in Relation zum Femur horizontal nach kranial wie beim direkten Schubladentest. Hüftgelenk und Becken Das Hinterbein wird am Knie gehalten und die Hüfte mehrmals gestreckt und gebeugt. Die nächsten Schritte sind die Aussenrotation und die Abduktion. Hüftgelenkslaxizität wird klinisch durch einen positiven Ortolanitest bewiesen. Dies ist das hörbare oder fühlbare Klacken, das entsteht, wenn ein subluxierter Femurkopf in das Acetabulum zurückspringt. Der Ortolanitest kann in Seitenlage (1) oder in Rückenlage (2) durchgeführt werden. Achtung: Der Test sollte nicht bei wachsenden Tieren unter 6 Monaten durchgeführt werden. Es könnte durch die Manipulation zu einer Schädigung des dorsalen Acetbulumrandes kommen! (1): Um das Hüfgelenk in Seitenlage zu subluxieren, wird das Knie adduziert und der Femur nach proximal gepresst. Wenn nun das Knie abduziert wird, springt der Femurkopf mit einem hörbaren Klacken in das Acetabulum zurück. (1) (2) (2) Mit dem Hund in Rückenlage kann der Ortolanitest simultan beidseitig durchgeführt werden. Die Knie werden adduziert (zusammengepresst) und nach dorsal gedrückt. Dann werden die Knie langsam abduziert bis das Klacken die Reduktion des Femurkopfes anzeigt. Mit einer sorgfältigen orthopädischen Untersuchung sollten auch multiple Probleme lokalisiert werden können und eine Liste von möglichen Verdachtsdiagnosen kann erstellt werden. Wenn irgend möglich, sollte mit einer bildgebenden Methode die Diagnostik verfeinert, bzw. Diagnosen bestätigt und dokumentiert werden. Nur so ist später auch eine objektive Evaluation des Verlaufes möglich. Renate Dennler 8

9 Literatur Brinker, Piermattei and Flo s Handbook of Small Animal Orthopedics and Fracture Repair. 3rd ed., Piermattei, D. L. and Flo, G., L., W.B.Saunders Company, 1997 Small Animal Surgery Textbook, 4th ed., Fossum T., Elsevier, 2013 Renate Dennler 9