Histomorphologische Klassifikation der Rezidivvarikosis. im Bereich der saphenofemoralen Junktion

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1 Aus der Dermatologischen Klinik des St. Josef-Hospitals Bochum Universitätsklinik der Ruhr-Universität Bochum Direktor: Prof. Dr. med. P. Altmeyer Histomorphologische Klassifikation der Rezidivvarikosis im Bereich der saphenofemoralen Junktion Inaugural-Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin einer Hohen Medizinischen Fakultät der Ruhr-Universität Bochum vorgelegt von Katharina Breuckmann geb. Netz aus Siegen 2005

2 Dekan: Referent: Koreferent: Prof. Dr. med. G. Muhr Priv.-Doz. Dr. med. M. Stücker Prof. Dr. med. A. Mumme Tag der Mündlichen Prüfung:

3 Meinem Verlobten Dr. Frank Breuckmann und meiner Familie in Liebe und Dankbarkeit gewidmet

4 Inhaltsverzeichnis 1 Einleitung Rezidivvarikosis an der saphenofemoralen Junktion Anatomie der Vena saphena magna und der saphenofemoralen Junktion Das histologische Bild der Vena saphena magna Histomorphologische Veränderungen der Vena saphena magna bei primärer Varikosis Technischer Fehler als Ursache einer Rezidivvarikosis an der saphenofemoralen Junktion Neovaskularisation als Ursache einer Rezidivvarikosis an der saphenofemoralen Junktion Pathogenese einer Rezidivvarikosis durch Neovaskularisation Basisforschungen zur Neoangiogenese am Tiermodell Morphologie der Rezidivvarikosis verursacht durch eine Neovaskularisation Duplexsonographisches Bild Makroskopisches Bild der durch Neovaskularisation bedingten Rezidive Histologisches Bild der durch Neovaskularisation bedingten Rezidive Bisherige Maßnahmen zur Prävention einer Neovaskularisation Zielsetzung der Arbeit 10 2 Material und Methoden Patienten Einschlusskriterien Patientenkollektiv Operation Histologische Präparation Hämatoxylin-Eosin-Färbung (HE) Elastica-van-Gieson-Färbung (EvG) S100-Färbung Auswertung Allgemeiner Aufbau der Venenwand Aufbau der Intima 16

5 2.4.3 Morphologie der Muskelschicht Morphologie der Adventitia Kapillaren S100-Immunmarkierung Flächenmessungen mittels Bildanalyse Messung der Wanddicke Messung der Muskelschicht insgesamt Messungen der inneren Längsmuskelschicht und äußeren Ringmuskelschicht Statistik 20 3 Ergebnisse Ein-Gefäß-Rezidive versus Mehr-Gefäß-Rezidive Ein-Gefäß-Rezidive Ein-Gefäß-Rezidive mit dreischichtigem Wandaufbau Ein-Gefäß-Rezidiv ohne dreischichtigen Wandaufbau Mehr-Gefäß-Rezidive Mehr-Gefäß-Rezidive in Narbengewebe Mehr-Gefäß-Rezidive in Fettgewebe Mehr-Gefäß-Rezidiv in einem Lymphknoten Mehr-Gefäß-Rezidive mit Gefäßen mit dreischichtigem Wandaufbau neben solchen mit unstrukturierter Gefäßwand Vergleich der verschiedenen Gruppen untereinander 29 4 Diskussion Fragestellung Histologische Merkmale zur Differenzierung der Rezidive Nachweis von Venenklappen als Hinweis für ein präexistentes Gefäß Komplexer Wandaufbau als Hinweis für ein vorbestehendes Gefäß Umgebendes Narbengewebe als Hinweis auf eine Voroperation Multiple Gefäße als Hinweis für Neovaskularisation Pathogenese der Ein-Gefäß-Rezidive Ein-Gefäß-Rezidive mit dreischichtigem Wandaufbau Ein-Gefäß-Rezidiv mit atypischer Wandstruktur 47

6 4.4 Pathogenese der Mehr-Gefäß-Rezidive Mehr-Gefäß-Rezidive in Narbengewebe Mehr-Gefäß-Rezidive in Fettgewebe Mehr-Gefäß-Rezidiv in einem Lymphknoten Mehr-Gefäß-Rezidive mit Gefäßen mit dreischichtigem Wandaufbau neben solchen mit unstrukturierter Gefäßwand Bewertung der Ergebnisse Mögliche Kritikpunkte Schlussfolgerung 55 5 Zusammenfassung 57 Literaturverzeichnis 59 Danksagung 70 Lebenslauf 71

7 Abbildungsverzeichnis Abbildung 1: Doppler-diagnostizierter Rezidivreflux nach Ligatur der saphenofemoralen Junktion und Stripping der Vena saphena magna in spezialisierten gefäßchirurgischen Zentren (modifiziert nach Fischer et al., 2002) 1 Abbildung 2: Graphische Darstellung unterschiedlicher morphologischer Ausprägungsformen bei Ein-Gefäß-Rezidiven 22 Abbildung 3: Übersicht über die Verteilung der Mehr-Gefäß-Rezidive in Narben-, Fett- beziehungsweise Lymphgewebe einschließlich eventuell vorhandener Subgruppen 23 Abbildung 4: Ein-Gefäß-Rezidiv mit klassischem dreischichtigen Aufbau der Venenwand und Venenklappen (EvG-Färbung, Originalvergrößerung x 20) 33 Abbildung 5: S100-positive Nervenfasern in der Muskularis eines Ein-Gefäß-Rezidives mit dreischichtiger Wand (S100-Färbung, Originalvergrößerung x 100) 33 Abbildung 6: Ein-Gefäß-Rezidiv in Narbengewebe mit atypischer Wandstruktur (EvG-Färbung, Originalvergrößerung x 20) 34 Abbildung 7: Mehr-Gefäß-Rezidiv in Narbengewebe mit irregulärer Gefäßanordnung und Wandstruktur. (EvG-Färbung, Originalvergrößerung x 25) 34 Abbildung 8: Mehr-Gefäß-Rezidiv in Fettgewebe (EvG-Färbung, Originalvergrößerung x 20) 35 Abbildung 9: Mehr-Gefäß-Rezidiv in einem Lymphknoten (EvG-Färbung, Originalvergrößerung x 20) 35 Abbildung 10: Prozentuales Verteilungsmuster der einzelnen Rezidiv-Subtypen 56

8 Tabellenverzeichnis Tabelle 1: Übersicht der morphologischen Auswertungskriterien 21 Tabelle 2: Histomorphologische Analyse von spezifischen Eigenschaften der Rezidive an der saphenofemoralen Junktion 36 Tabelle 3: Existenz von S100-positiven Nervenfasern in den einzelnen Schichten der Rezidivgefäße 40 Tabelle 4: Messergebnisse der einzelnen Schichten der Gefäßwand 41 Tabelle 5: Histologische Merkmale und Interpretation der Ursache für die Rezidivvarikosis 52 Tabelle 6: Histologische Klassifikation der Rezidivvarikosis. Präexistente und neugebildete Gefäße treten sowohl in der Gruppe der Ein-Gefäß-Rezidive als auch in der Gruppe der Mehr-Gefäß-Rezidive auf 53

9 1 Einleitung 1.1 Rezidivvarikosis an der saphenofemoralen Junktion Die Rezidivvarikosis an der saphenofemoralen Junktion nach Krossektomie und Stripping der Vena saphena magna stellt ein großes Problem in der Phlebologie sowie in der Gefäßchirurgie dar. Dennoch ist der genaue Mechanismus der Rezidiventstehung bis heute nicht erforscht. Dies könnte ein Grund dafür sein, dass bis zu 60% der aufgrund einer primären Varikosis operierten Patienten ein Leistenrezidiv erleiden (Fischer et al., 2001, Fischer et al., 2002, Dwerryhouse et al., 1999, De Maesseneer et al., 1995, Royle, 1986, Perrin et al., 2000, Elbaz, 1989; Sheppard, 1979, Glass, 1987 b, Lofgren, 1972, Neglén et al.,1993) % der Leisten mit Rezidivreflux Monate (95) 1Jahr (167) 2-3 Jahre (200) 5-6 Jahre (309) 34 Jahre (125) Durchschnittlicher Beobachtungszeitraum nach der Primäroperation (Anzahl der Leisten) Abbildung 1: Doppler-diagnostizierter Rezidivreflux nach Ligatur der saphenofemoralen Junktion und Stripping der Vena saphena magna in spezialisierten gefäßchirurgischen Zentren (modifiziert nach Fischer et al., 2002) 1

10 Als Rezidivvarikosis an der saphenofemoralen Junktion bezeichnet man einen erneuten Reflux aus dem Gebiet der ehemaligen Mündung der Vena saphena magna in die Vena femoralis nach durchgeführter Krossektomie bei einer vorhergehenden Venenoperation. Bei einer Vielzahl von Rezidiven konnte mit Hilfe der Duplexsonographie sowie durch intraoperative makroskopische Aspekte ein technischer Fehler bei der Erstoperation in Form eines zu lang belassenen Stumpfes der Vena saphena magna oder übersehener Seitenäste als Ursache für die Rezidivvarikosis identifiziert werden (Royle, 1986, Lofgren, 1971, Nabatoff, 1976). Andererseits konnte auch nach einer technisch korrekt durchgeführten Krossektomie eine Rezidivvarikosis im Bereich der Leiste nachgewiesen werden (Frings et al., 1999, Jones et al., 1996). Als Ursache für einen Rezidivreflux trotz einwandfreier Erstoperation wurde eine Neovaskularisation postuliert (Perrin et al., 2000, Frings et al., 1999, Jones et al., 1996, Stonebridge et al., 1995, Nyamekye et al., 1998, Glass, 1989, Glass, 1995, van Rij et al., 2004). Neovaskularisation ist definiert als eine Formation neuer Blutgefäße (=Angiogenese), welche in abnormalem Gewebe oder an einer abnormalen Lokalisation auftritt. Im speziellen Kontext der Rezidivvarikosis nach Krossektomie beschreibt der Begriff Neovaskularisation das Phänomen einer Formation von neugebildeten venösen Gefäßen, die den Stumpf der Vena saphena magna an der Mündung in die Vena femoralis mit verbliebenen Anteilen der Vena saphena magna oder deren Seitenästen verbindet (De Maeseneer, 2004). 1.2 Anatomie der Vena saphena magna und der saphenofemoralen Junktion Die Vena saphena magna ist die längste Vene des Körpers. Sie geht aus dem medialen Anteil des oberflächlichen Fußrückenbogens (Arcus venosus pedis) hervor. Vor dem Malleolus tibialis und hinter dem Condylus femoralis zieht sie an der Innenseite des Beines nach kranial und mündet in der Fossa ovalis etwa 2 cm unterhalb des Leistenbandes in die Vena femoralis communis. Vor ihrer Einmündung in die Vena femoralis communis bildet die Vena saphena magna einen kurzen Bogen, um die Faszia cribrosa zu durchkreuzen. Dieser Abschnitt wird in der phlebologischen Nomenklatur als Krosse bezeichnet. Hier münden die Vena epigastrica superficialis, die Vena pudenda externa und die Vena 2

11 circumflexa ilium superficialis und bilden den sogenannten Venenstern, den Confluens venosus subinguinalis. Bei der Operation einer Stammvarikose müssen diese Gefäße genau präpariert und distal ihres nächsten Abganges ligiert werden (Krossektomie). Im Oberschenkelbereich münden die Seitenäste Vena saphena accessoria lateralis, Vena saphena accessoria medialis, Vena circumflexa femoris medialis superficialis und Vena circumflexa femoris lateralis superficialis in die Vena saphena magna (Hach, 2002, Rieger, 1998). Die Vena saphena magna und ihre Seitenäste bilden einen oberflächlichen venösen Komplex, der durch zahlreiche anatomische Variationen, wie zum Beispiel Doppelungen und Mündungsanomalien, gekennzeichnet ist, so dass die oben beschriebene normale Anatomie nur in etwas mehr als einem Drittel der Leisten zu finden ist (Glasser, 1943, Daseler et al., 1946, Shah et al., 1986). 1.3 Das histologische Bild der Vena saphena magna Die Wand der Vena saphena magna an der Krosse lässt sich in drei Schichten differenzieren: Intima, Media und Adventitia. Die Intima besteht normalerweise nur aus einer Endothellage und wenigen zarten kollagenen Fibrillen. In seltenen Fällen lassen sich auch Muskelfasern in der Intima detektieren. Von der nachfolgenden Schicht, der Media, wird die Intima durch eine Membrana elastica interna separiert. Die an die Membrana elastica interna angrenzende Media lässt sich in eine innere Längsmuskelschicht mit nur in Längsspiralen verlaufenden Muskelfasern, kollagenen Fasern und elastischen Fasern in unterschiedlicher Ausprägung und eine äußere Ringmuskelschicht, gekennzeichnet durch ringspiralig angeordnete Muskelfasern, elastische Züge und Netze in wechselnder Ausprägung, differenzieren. Die äußere Schicht, die Adventitia, setzt sich aus elastischen und kollagenen Fasern zusammen. Teilweise lassen sich auch längsverlaufende Muskelbündel beobachten (Neumann, 1937, Poche, 1993 a, Thurner und May, 1967). 3

12 1.4 Histomorphologische Veränderungen der Vena saphena magna bei primärer Varikosis Bei einer Varikosis der Vena saphena magna zeigen sich in der Architektur der Venenwand teils deutliche histomorphologische Alterationen. Man findet ein Nebeneinander von Atrophie und Hypertrophie/Hyperplasie der glatten Muskulatur und einen dadurch bedingten Wechsel zwischen Verschmälerung und Verbreiterung der Venenwand sowie partielle Ektasien bis hin zur venösen Aneurysmabildung (Benda, 1924). Es lassen sich sowohl Veränderungen bezüglich des Vorkommens von kollagenen und elastischen Fasern als auch von Muskelfasern innerhalb der einzelnen Schichten sowie ultrastrukturelle Alterationen der Kollagenstruktur nachweisen. Ebenso werden Schwankungen in der Dicke der einzelnen Schichten bis hin zu Verlusten einzelner Schichten registriert. Die Venenklappen insuffizienter Venen sind sklerosiert und kontrahiert oder vollständig destruiert. Die glatte Muskulatur am Klappenansatz ist oft durch fibröses Bindegewebe ersetzt. Der klassische dreischichtige Aufbau aus Intima, Media und Adventitia ist teilweise zerstört und die Intima häufig verdickt (Langes und Hort, 1992, May und Thurner, 1967, Neumann, 1937, Poche, 1993 a, Staubesand, 1981, Stücker et al., 2000). 1.5 Technischer Fehler als Ursache einer Rezidivvarikosis an der saphenofemoralen Junktion Einige Autoren sehen den technischen Fehler bei der Primäroperation der Varikosis als Hauptursache für eine Rezidivvarikosis im Bereich der saphenofemoralen Junktion an. Hier tritt eine erneute transfasziale Insuffizienz nach ungenügender Durchbrechung der saphenofemoralen Verbindungen mit Reflux in das epifasziale Venensystem auf, welche von dem ehemaligen Mündungsbereich der Stammvenen ausgeht. Häufigster Grund ist eine technisch und anatomisch inadäquat durchgeführte Krossektomie bei der Erstoperation. Verantwortlich für einen solchen technischen Fehler ist eine sogenannte hohe Ligatur der Vena saphena magna beziehungsweise das Verfahren nach Moskowicz, ein zu lang belassener Stumpf der Vena saphena magna oder übersehene Seitenäste im Bereich der saphenofemoralen Junktion, wie zum Beispiel von der Vena femoralis medial abgehende Seitenäste (zum Beispiel Vena pudenda externa/profunda) (Pourhassan et al., 4

13 2001, Nabatoff, 1969, Lofgren, 1972, Nabatoff, 1976, Royle, 1986, Pouliadis und Brunner, 1978, Tschirkov und Hirsch, 1972). Die Operation der primären Varikose kann sich aus bis zu vier Komponenten zusammensetzen: der Krossektomie, der Stammvenenresektion (Stripping), der Exhairese von Seitenästen und der Ligatur oder Dissektion der Venae perforantes. Die Krossektomie bezeichnet die Unterbrechung der saphenofemoralen Verbindung. Sie beinhaltet die Entfernung des Mündungssegmentes unter Dissektion aller Seitenäste sowie die bündige Ligatur der Vena saphena magna an der Einmündung in das tiefe Venensystem nach ihrer eindeutigen Identifikation (Stritecky-Kähler, 1994, Haeger, 1962, Kluess et al., 2004). Zusätzlich wird eine Unterbindung von separat in Krossennähe in die Vena femoralis mündenden Venenästen empfohlen. (Gillies und Ruckley, 1996, Hobbs, 1983, Hobbs, 1986). Durch eine korrekt durchgeführte Krossektomie könnten durch technischen Fehler bedingte Rezidive weitgehend vermieden werden. (Gasser et al., 1998, Waldermann und Hartmann, 1989, Bradbury et al., 1994, Fischer et al., 1995). 1.6 Neovaskularisation als Ursache einer Rezidivvarikosis an der saphenofemoralen Junktion Auch nach korrekt durchgeführter Krossektomie treten Varizenrezidive im Bereich der saphenofemoralen Junktion auf, die demzufolge nicht in einem technischen Fehler in der Primäroperation begründet sein können. (Frings et al.,1999, Netzer und Schropp, 1989). Einige Autoren sind sogar der Ansicht, dass ein Magnakrossenrezidiv selbst bei technisch einwandfreier Durchführung der Erstoperation unvermeidbar ist (Darke, 1992, Gorny et al., 1994, Jones et al., 1996, Kluess et al., 1993, Kluess et al., 1997). Bereits 1861 beschrieb Langenbeck, dass sich ein neues Gefäß nach Ligatur und Extirpation eines Venenstücks im Bereich der Vena saphena magna bilden und die verbliebenen Gefäßenden wieder verbinden kann (Langenbeck, 1861). Eine derartige Beobachtung wurde kurz darauf von Perthes bestätigt (Perthes, 1895) Auch Homans, der Erstbeschreiber der Krossektomie, erfasste bereits einen neuerlichen Reflux nach dieser Operation, den er entweder auf eine Wiederanbindung des Gefäßes durch einen Kollateralkreislauf oder auf die Entstehung neuer Gefäße im Narbengewebe zwischen den Gefäßenden des unterbundenen Gefäßes zurückführte (Homans, 1916). Dennoch wurde dem Mechanismus der Neoangiogenese noch wenig Beachtung beigemessen. Erst später rückte die Neovaskularisation wieder in das Interesse wissenschaftlicher Forschungen. 5

14 1.6.1 Pathogenese einer Rezidivvarikosis durch Neovaskularisation Sheppard postulierte, dass der hohe femorale hydrostatische Druck zu einer aneurysmatischen Dilatation der Vena femoralis an der Stelle der ehemaligen saphenofemoralen Junktion in die ungeschützte Fossa ovalis führt (Sheppard, 1979). Das Blut in dieser aneurysmatischen Aussackung gerinnt und wird zu Granulationsgewebe organisiert, welches schließlich durch Phagozytose der ligierten nekrotischen Vene mit dementsprechendem Gewebe in der Wunde kommuniziert. Unter dem Einfluss des hohen Femoralvenendruckes entwickeln sich die Kapillaren und Venulen des Granulationsgewebes zu dilatierten gewundenen Gefäßen in Narbengewebe, welche wieder Anschluss an die Vena femoralis, die Vena saphena magna oder einen ihrer Seitenäste finden können (Sheppard, 1979, Starnes et al., 1984). Andere Wissenschaftler schreiben dem venösen Endothel eine Bedeutung bei der Entwicklung einer Neovaskularisation zu. Laut Betz stellt das Endothel ein pluripotentes Zellsystem dar, in welchem sich viele verschiedene Stoffwechselfunktionen abspielen, die für Angiogenese, Thrombogenese und Atherogenese eine wichtige Rolle spielen (Betz, 1990). Anderen Studien zufolge exprimieren Endothelzellen Adhäsionsfaktoren, die die Zell-zu-Zell- und Zell-zu-Matrix-Interaktionen steuern (Braquet et al., 1994). Hierbei wird insbesondere der Endothelhypoxie eine wichtige Schlüsselfunktion zugeschrieben. (Michiels et al., 1997, Baumgartner und Isner, 1998, Okuda et al., 1998). Durch die Hypoxie wird die Endothelzelle aktiviert, welche dann konsekutiv Entzündungsmediatoren sezerniert. Diese Entzündungsmediatoren stimulieren unter anderem Wachstumsfaktoren für die Bildung glatter Muskelzellen (vascular endothelial growth factor=vegf) sowie die Gefäßpermeabilität erhöhende (vascular permeability factor=vpf) und zur Neovaskularisation führende Faktoren (Okuda et al., 1998). Diesen Mechanismus macht Fischer für die sogenannte Stumpf-assoziierte Neoangiogenese ( stump-related neovascularity ) kraft einer Hypoxie-induzierten Aktivierung der Endothelzellen distal der Stumpfligatur verantwortlich. Ebenso könnte eine durch die Ligatur, zum Beispiel durch absorbierbare Materialien, oder durch die infolge der Dissektion in der unmittelbaren Gefäßumgebung ausgelöste inflammatorische Reaktion, eine Stumpf-assoziierte Neovaskularisation begünstigt werden. Laut Fischer et al. besteht neben der Stumpfassoziierten Neoangiogenese auch die Möglichkeit einer sogenannten Umgebungsassoziierten Neovaskularisation ( field-related neovascularity ) (Fischer et al., 2002). In einer Studie von Glass wurde zum Beispiel bereits zwei Wochen nach Ligatur und 6

15 Stripping der Vena saphena magna in dem Blutgerinnsel zwischen den durchtrennten Gefäßenden eine Organisation mit Einsprossung neuer Gefäße aus dem umgebenden Gewebe beobachtet, welche sich zu einer Vielzahl von wieder eine Gefäßkontinuität herstellenden Venulen weiterentwickelten, die sich nach 64 Wochen ausreichend vergrößert hatten, um die Flusskontinuität wiederherzustellen (Glass, 1987 b). Die Ursache für eine derartige Neovaskularisation sieht eine andere Forschergruppe in angiogenetischen Stimuli im Rahmen des Wundheilungsprozesses (Dwerryhouse et al., 1999, Jones et al., 1996, Nyamekye et al., 1998). Eine andere Theorie macht eine lokalisierte venöse Hypertension oder einen frustranen venösen Abfluss als Sekundäreffekt auf eine Interferenz des normalen venösen Abflusses der oberflächlichen Gewebe des unteren Abdominalbereiches und des Schambereiches durch die ligierten Seitenäste für eine Neovaskularisation verantwortlich (Chandler, et al., 2000 a, Chandler et al., 2000 b). Laut einer weiteren Theorie stellt die chronisch venöse Insuffizienz einen Prädispositionsfaktor für eine Neovaskularisation dar. Bei der chronisch venösen Insuffizienz lässt sich in Stanzbiobsien der Haut bei betroffenen Patienten ein erhöhter Spiegel des neoangiogenesefördernden Wachstumsfaktors TGF-beta 1 nachweisen (Pappas et al., 1999). Als weitere Alteration lässt sich eine zunehmende Dichte der Endothelzellkerne und eine abnehmende Länge der Fragmente im elastischen Gewebe beobachten (Jones et al., 1996, Jones et al., 1999). Es wird postuliert, dass durch diese histologischen Veränderungen die Neigung zu einer Neoangiogenese zunimmt (Fischer et al., 2003) Basisforschungen zur Neoangiogenese am Tiermodell Das Phänomen der Neovaskularisation wurde zuerst im Kaninchenohr-Kammermodell beobachtet. Die Kontinuität der durchtrennten Venen und Arterien wurde im Kaninchenohr durch neue feine Gefäßverbindungen wiederhergestellt (Sandison, 1928, Clark et al., 1931, Lambert et al., 1963). Eine Rekanalisation der Vena cava nach deren Ligatur konnte auch beim Hund registriert werden (Miles und Young, 1953, Moretz et al., 1954). Glass bewies 1987 mit einer experimentellen Forschungsarbeit an Ratten sowohl phlebographisch als auch makroskopisch und histologisch eine Wiederherstellung der Gefäßkontinuität nach Ligatur und/oder Transektion der Vena femoralis oder Vena iliaca durch ein Gefäß oder einen Komplex von Gefäßen (Glass, 1987 a). 7

16 1.6.3 Morphologie der Rezidivvarikosis verursacht durch eine Neovaskularisation Duplexsonographisches Bild Die solitäre klinische Untersuchung dient der ersten Verdachtsdiagnose eines Rezidivrefluxes. Sie kann jedoch nicht dazu beitragen, den Ursprung des Refluxes auszumachen. Früher gelang dies mit der radiographischen Direktinjektionsvarikographie, welche jedoch nicht mehr dem aktuellen diagnostischen Standard entspricht (Stonebridge et al., 1995, Darke, 1992, Bergan, 1996, Corbett et al., 1984). Heutzutage stellt die farbkodierte Duplexsonographie das adäquate venöse Bildgebungsverfahren im Bereich der Extremitäten und bei der Diagnostik eines Rezidivrefluxes im Bereich der saphenofemoralen Junktion dar (Bergan, 1996, Fischer et al., 2001, Labropoulos et al., 1996, Khaira et al., 1996). Mit Hilfe der Duplexsonographie lässt sich sogar ein asymptomatischer, noch nicht klinisch relevanter Rezidivreflux nachweisen (Fischer et al., 2002). Die frühere saphenofemorale Junktion lässt sich durch eine winzige Ausbuchtung oder Unregelmäßigkeit an der anteromedialen Wand der Vena femoralis communis aufzeigen. Laut Fischer et al. lässt sich der Rezidivreflux an der saphenofemoralen Junktion duplexsonographisch folgendermaßen klassifizieren: a) Strangoder knäuelförmiges echtes Mehr-Gefäß-Rezidiv aus der Stelle der alten Ligatur b) Einläufiges echtes Rezidiv aus der Stelle der alten Ligatur c) Pseudorezidiv in 1-2 cm Entfernung zur ehemaligen Krosse (Fischer et al., 2000). Echte einläufige saphenofemorale Rezidive mit einem duplexsonographischen Durchmesser von mehr als 3 mm stellen den am häufigsten mit diesem Medium diagnostizierten morphologischen Befund eines klinisch relevanten Rezidives dar (Jones et al., 1996) Makroskopisches Bild der durch Neovaskularisation bedingten Rezidive Die Nachoperation bei Neovaskulaten gestaltet sich meist schwieriger als bei Rezidivoperationen eines zurückgelassenen Stumpfes der Vena saphena magna beziehungsweise eines belassenen Krossen-/Vena femoralis-astes. Die Rezidive entspringen von der Vorderwand der Vena femoralis im Bereich der ehemaligen saphenofemoralen Junktion (Frings et al., 1999). Bei der makroskopischen Exploration von 8

17 Rezidivresektaten, die einer Neoangiogenese zugeschrieben wurden, fand man in vorhergehenden Studien ein neugebildetes Gefäß oder einen Komplex von Gefäßen mit einem ungewöhnlichen äußeren Erscheinungsbild und gewundenem Verlauf, eingebettet in Narbengewebe und mit dem umgebenden Gewebe verwachsen (Glass, 1989, Glass, 1995, Mumme et al., 2003) Histologisches Bild der durch Neovaskularisation bedingten Rezidive Das histomorphologische Bild der Rezidivvarikosis an der saphenofemoralen Junktion wurde bislang noch nicht an größeren Kollektiven untersucht. In bisherigen Forschungsarbeiten wurden die durch Neovaskularisation ausgelösten Rezidive als gewundene dünnwandige und schlechter als normale venöse Gefäße strukturierte Gefäße beschrieben. Man fand multiple dilatierte Gefäße, die nur eine sehr schmale Gefäßwand oder sogar nur eine Endothelschicht aufwiesen (Nyamekye et al., 1998, Glass, 1989, Glass, 1995, Frings et al., 1999). Besonders wurde eine Asymmetrie der Venenwand und das Fehlen von S100-positiven Nervenfasern hervorgehoben (Nyamekye et al., 1998). Häufig wurde das Rezidiv inmitten oder in enger Nachbarschaft zu einem Lymphknoten beobachtet. (Glass, 1989, Glass, 1995, Frings et al., 1999) Bisherige Maßnahmen zur Prävention einer Neovaskularisation Eine Angiogenese findet bei allen Wundheilungsprozessen statt (Pepper, 1996). Ob diese anfänglich entstehenden Gefäße sich weiter entwickeln und einen Reflux verursachen, ist deshalb von der Anwesenheit größerer Venen in erreichbarer Nähe der sich neu bildenden Gefäße abhängig. Deshalb könnte eine sorgfältige Entfernung aller Venenäste an der saphenofemoralen Junktion bei der Primäroperation das Risiko eines saphenofemoralen Rezidives reduzieren, indem dadurch die Möglichkeit der Kommunikation von neugebildeten Gefäßen mit benachbarten Venen reduziert wird (Nyamekye et al., 1998). Dementsprechend könnte das additive Stripping der Vena saphena magna die Rezidivrate senken. So traten in einer randomisierten prospektiven Studie neugebildete Ein-Gefäß- Rezidive an der saphenofemoralen Junktion mit einem Durchmesser größer als 3 mm bei 9

18 Patienten ohne Stripping der Vena saphena magna dreimal häufiger auf, als bei Patienten, bei denen zusätzlich zur Krossektomie noch ein Stripping erfolgte (Jones et al., 1996). Dennoch treten auch bei Patienten, bei denen die Vena saphena magna gestrippt wurde, Leistenrezidive durch neugebildete Gefäße auf (Jones et al., 1996, Dwerryhouse et al., 1999). Daher wurden in einer Vielzahl von Studien zahlreiche Versuche unternommen, einer Neoangiogenese vorzubeugen. Es wurden zum Beispiel verschiedene nichtresorbierbare sowie resorbierbare Ligaturmaterialien sowie Polytetrafluorethylene Patches oder Silikon-Implantate als Barrieren zur Prävention einer Wiederanbindung an die Vena femoralis über die Fossa ovalis oder den Ligaturbereich an der saphenofemoralen Junktion eingesetzt, welche jedoch bisher keinen einheitlichen durchschlagenden Erfolg zeigten (Bhatti et al., 2000, Earnshaw et al., 1998, Glass, 1998, De Maeseneer et al., 2002, De Maeseneer et al., 2004, Frings et al., 2004). 1.7 Zielsetzung der Arbeit Die Rezidivrate nach Krossektomie ist derzeit immer noch viel zu hoch, wie in einer Vielzahl von Studien belegt wurde (Fischer et al., 2001, Fischer et al., 2002, Dwerryhouse et al., 1999, De Maesseneer et al., 1995, Royle, 1986, Perrin et al., 2000, Elbaz, 1989, Sheppard, 1979, Glass, 1987, Lofgren, 1972, Neglén et al., 1993). Trotz exzellenter Bildgebungsverfahren und gut definierter chirurgischer Verfahren sind 17-25% aller Varikosis-Venenoperationen Rezidivoperationen (Darke, 1992, Rivlin, 1966, Davies, 1991). Zirka 70% der Rezidive haben ihren Ursprung im Bereich der saphenofemoralen Junktion, weshalb diese Region für die Rezidiventstehung von besonderer Bedeutung ist (Fischer et al., 2002). Dennoch gibt es bisher keine klare histologische Beschreibung oder Klassifikation dieser refluxführenden Gefäße im Bereich der Krosse. Die vorliegende Arbeit ist die erste systematische Darstellung der histologischen Merkmale an einem großen Kollektiv reoperierter Leisten bei klinisch relevanter Rezidivvarikosis nach Ligatur der saphenofemoralen Junktion und Stripping der Vena saphena magna. Ziel dieser Arbeit ist es, das histomorphologische Korrelat dieser Rezidive zu eruieren und eine daraus resultierende Einteilung vorzunehmen. Es soll in der vorliegenden Promotionsarbeit insbesondere eine klar definierte Klassifizierung neugebildeter versus präexistenter Venen im Bereich der saphenofemoralen Junktion nach erfolgter Krossektomie und Stripping der Vena saphena magna herausgearbeitet werden, 10

19 die eine weitere Entscheidungshilfe für zukünftige Studien in Hinblick auf eine Quantifizierung der verschiedenen Ursachen einer Rezidivvarikosis bieten kann. Eine Unterscheidung der verschiedenen pathogenetischen Gruppen erfolgt diesbezüglich anhand spezifischer histologischer beziehungsweise immunhistochemischer Untersuchungen an Resektaten aus dem Bereich der saphenofemoralen Junktion bei klinisch symptomatischer Rezidivvarikosis. Zentrale Punkte dieser Untersuchung umfassen qualitative und quantitative morphologische Aspekte des unterschiedlichen Aufbaus der Venenwand und eine daraus resultierende ätiopathogenetische Einteilung. Somit soll diese Dissertation weiterhin einen Beitrag zur Entwicklung von Strategien zur Abwendung der Entstehung einer Rezidivvarikosis beitragen, indem eine Zuordnung zu einem der beiden Hauptgenesefaktoren technischer Fehler beziehungsweise Neovaskularisation ermöglicht und weitere empirische Studien initiiert werden können. 11

20 2 Material und Methoden 2.1 Patienten Das zugrundeliegende Untersuchungsgut dieser Promotionsarbeit umfasst 91 Resektate von Patienten mit symptomatischer Rezidivvarikosis, bei denen nach vorausgegangener Krossektomie und Stripping der Vena saphena magna im Bereich der Absetzungsstelle ein saphenofemorales Leistenrezidiv diagnostiziert und zur Beseitigung des Refluxes operativ entfernt wurde Einschlusskriterien Nur Patienten mit einem Rezidiv mit einem duplexsonographisch gemessenen Durchmesser von insgesamt > 5 mm bestehend aus a) einem großen refluxführenden Gefäß, b) einem größeren und multiplen kleinen refluxführenden Gefäßen oder c) multiplen kleinen eng beieinander liegenden refluxführenden Gefäßen lokalisiert an der saphenofemoralen Junktion wurden in diese Studie eingeschlossen. Patienten mit differenzierbarer Rezidivvarikosis mit einem Durchmesser von < 5 mm wurden mittels duplexsonographisch kontrollierter Sklerotherapie behandelt und daher nicht in das Patientenkollektiv eingeschlossen. Zur Vermeidung eines systematischen Erfassungsfehlers und um alle insuffizienten Gefäße an der Krosse einer histologischen Untersuchung zuführen zu können, wurden resezierte Gewebeblöcke aus dem Bereich der saphenofemoralen Junktion mit einer Größe von mindestens 1 x 2 cm histologisch untersucht. Sämtliche auszuwertende Präparate enthielten präoperativ duplexsonographisch sowie intraoperativ makroskopisch diagnostizierte und verifizierte Rezidive Patientenkollektiv Das Patientenkollektiv bestand aus insgesamt 71 konsekutiven Patienten, mit einem durchschnittlichen Alter von 56±11 Jahren (Spannweite Jahre), wovon 16 Patienten dem männlichen und 55 dem weiblichen Geschlecht zugehörig waren. Bei 20 Patienten 12

21 bestand eine Rezidivvarikosis beider Beine, sodass insgesamt 91 Präparate histologisch untersucht wurden. Von den insgesamt 91 Präparaten wurden jeweils 42 (46%) Resektate aus der linken und 49 (54%) aus der rechten Leiste entnommen. Bei 58 der 71 Patienten konnte der zeitliche Abstand zu der vorhergehenden Operation mit durchschnittlich 12,1±8,1 Jahren angegeben werden, die Anzahl der Voroperationen betrug im Mittel 1,4±0,7. Bei den übrigen Patienten ließen sich aufgrund der zum Teil sehr langen Abstände diese Daten nicht mehr sicher nachvollziehbar eruieren, so dass auf deren Angabe hier verzichtet wurde. 2.2 Operation Nach dreimaliger Hautdesinfektion und steriler OP-Feldabdeckung erfolgte die Operation in standardisierter Weise (Gasser et al., 1998). Nach Inzision in Spaltrichtung der Haut proximal der alten Operationsnarbe in der Leistenfalte wurde die Fascia cribrosa lateral vom Gefäßbündel inzidiert und die Vorderwand der Arteria femoralis communis dargestellt. Anschließend wurde die Vorderseite der Vena femoralis communis auf einer Länge von zirka 2,5 cm freipräpariert und das in diesem Bereich in anteriore Richtung abgehende Rezidiv identifiziert und nach Absetzen des Venenastes mit einem Propylenefaden im Niveau der tiefen Vene ligiert. Das Rezidiv wurde so weit wie möglich in peripherer Richtung verfolgt und hiervon ein mindestens 2 cm langes Segment reseziert. Eventuelle Seitenäste wurden ebenfalls gezielt unterbunden. Nach mehrschichtigem Wundverschluss erfolgte die Anlage eines Kompressionsverbandes. 2.3 Histologische Präparation Direkt im Anschluss an die Entnahme der Gefäße wurden diese in ein Gefäß mit 5% Formaldehyd für die Dauer von mindestens zwei Stunden bei Raumtemperatur gebracht. Die Einbettung der fixierten Präparate erfolgte mit Hilfe eines Vakuum-Infiltrations- Prozessors (Bayer, Leverkusen, Deutschland). Zunächst wurden die Präparate erneut für vier Stunden bei 40 C in 10% neutral gepuffertem Formalin fixiert. Anschließend wurde bei 40 C eine aufsteigende Alkoholreihe durchlaufen, in denen die Präparate jeweils eine 13

22 Stunde verblieben. Nachfolgend wurden die Präparate viermalig für jeweils eine Stunde bei 60 C in Paraffin eingebettet. Die in Paraffin gebetteten Präparate wurden in 5 µm dicke Schnitte geschnitten und auf Objektträger gebracht. Die Färbung begann mit der Entparaffinierung im Brutschrank bei 60 C für mindestens 60 min. Es folgte das Durchlaufen einer absteigenden Alkoholreihe. Nach einem 5-minütigen Waschvorgang mit destilliertem Wasser wurden die Schnitte entsprechend ihrer weiteren Färbevorschriften vorbereitet Hämatoxylin-Eosin-Färbung (HE) Dem Waschvorgang angeschlossen erfolgte die Inkubation in einer Hämatoxylin-Lösung nach Harris über einen Zeitraum von 16 min. Zum Abstoppen der Reaktion wurden die Schnitte zunächst 5 min fließend gewässert, nachfolgend dreimalig kurz in 1%igen HCl- Alkohol getaucht und anschließend nochmals einem Waschvorgang zugeführt. Die Gegenfärbung erfolgte über 10 min in einer Eosinlösung, gefolgt von einem weiteren Waschvorgang. Abschließend durchliefen die Gewebsschnitte wiederholt die aufsteigende Alkoholreihe und wurden schließlich mit Vitro-Clud (Langenbrinck, Emmendingen, Deutschland) eingedeckt. Hierbei werden alle basophilen Zell- und Gewebsstrukturen blau angefärbt, alle azidophilen Bestandteile rot. Demnach erscheinen Zellkerne blau und Kollagenfasern rot Elastica-van-Gieson-Färbung (EvG) Nach dem oben beschriebenen. Waschvorgang wurden die Objektträger zunächst über eine Zeitspanne von 5 min in Resorcin-Fuchsin inkubiert. Nach kurzem Einwirken von 70%igem Alkohol erfolgte die Differenzierung in 96%igem Alkohol gefolgt von einem erneuten Waschvorgang in destilliertem Wasser. Die Kernfärbung wurde mit Hämatoxylin nach Weigert bei einer Einwirkzeit von 4 min durchgeführt und mittels eines Waschvorgangs gestoppt. Die abschließende Inkubation in van-gieson-lösung über 1 min stellte den letzten Schritt dieser Färbereihe dar. Schließlich durchliefen die Gewebsschnitte destilliertes Wasser sowie die aufsteigende Alkoholreihe und wurden mit Vitro-Clud eingedeckt. 14

23 Nach dieser Färbung erscheinen elastische Fasern blau-schwarz, kollagene Fasern leuchtend rot, Zellkerne blau, Muskulatur gelb-braun und Blut gelb-grün S100-Färbung Als Nachweismethode für die Immunhistochemie dient das ultraschnelle ABC- Nachweissystem. Es basiert auf der hochempfindlichen Streptavidin-Biotin-Methode. Der biotinylierte Sekundärantikörper ist multivalent und eignet sich zum Nachweis von Primärantikörpern der Maus. Als Enzym steht die alkalische Phosphatase zur Verfügung, als Substrat dient Fast Red. Das System besteht demnach grob aus drei Inkubationsschritten, dem sekundären multivalenten Antikörper, dem Streptavidin-Enzym- Komplex und dem Chromogen-Substrat. Im Falle der immunhistochemischen Detektierung der S100-positiven Zellen musste der ABC-Technik ein Protease-Verdau vorausgehen. Nach Erwärmung auf 41 C, Waschvorgang, Erwärmung auf 37 C und zwei weiteren Waschvorgängen wurden die Gewebeschnitte enzymatisch mit Hilfe von Protease I für 4 min vorbehandelt. Nachfolgend wurden die folgenden Einzelschritte durchlaufen: die Schnitte wurden in einem auf 41 C erwärmten Waschpuffer gewaschen. Nach zwei weiteren Wachvorgängen bei 37 C wurde der Primärantikörper (monoklonaler antihumaner S100-Antikörper, Dako, Hamburg, Deutschland) hinzu gegeben und über einen Zeitraum von 30 min bei einer Verdünnung von 1:4 inkubiert. Einem Waschvorgang folgend wurde der biotinylierte Sekundärantikörper zugeführt, für 8 min inkubiert und anschließend erneut gewaschen. Als nächster Inkubationsschritt wurde der Streptavidin- Biotin-Komplex mit der alkalischen Phosphatase zugefügt und für weitere 12 min inkubiert. Nach einem Waschvorgang, Zugabe und Inkubation eines Enhancers über 4 min erfolgte die Applikation des Chromogen-Substrats Fast Red A sowie von Naphtol. Das Reagenziengemisch wurde für einen Zeitraum von 8 min inkubiert. Danach wurde Fast Red B zugesetzt und weitere 8 min inkubiert. Dem späteren Waschvorgang folgend wurde die Gegenfärbung mit Hämatoxylin durchgeführt, 6 min inkubiert sowie Bluing Reagent beigegeben und erneut für 6 min inkubiert. Abschließend durchliefen die Gewebsschnitte wiederholt die aufsteigende Alkoholreihe und wurden schließlich mit Vitro-Clud eingedeckt. Im gesunden Gewebe markiert der S100-Antikörper Gliazellen des zentralen Nervensystems, Schwann-Zellen des peripheren Nervensystems, Melanozyten und 15

24 Langerhanszellen der Haut sowie Chondrozyten. In der vorliegenden Studie diente diese Immunmarkierung dem Nachweis von Nervenfasern in der Gefäßwand. 2.4 Auswertung Allgemeiner Aufbau der Venenwand Als klassischer Aufbau der Venenwand wurde die dreischichtige Wandschichtung in Intima, Media mit innerer Längsmuskelschicht und äußerer Ringmuskelschicht sowie Adventitia und die Existenz einer Membrana elastica interna zwischen Intima und Media zugrunde gelegt. Sämtliche Gefäße wurden hinsichtlich dieser Wandstruktur untersucht. Vermerkt wurde, ob dieser dreischichtige Aufbau im Querschnitt des Gefäßes komplett, überwiegend, teilweise oder gar nicht erkennbar war. Die Membrana elastica interna wurde als durchgehend vorhanden, aufgesplittert oder fehlend vermerkt. Im Falle des Vorhandenseins wurde zusätzlich eine eventuelle partielle oder im kompletten Querverlauf zu beobachtende Verbreiterung angeben. Als Besonderheit wurde eine in die Membrana elastica interna eingelagerte Längsmuskelschicht vermerkt. Pro Präparat wurde die gefundene Anzahl an Gefäßlumina sowie deren Form als rund, oval, sternförmig, asymmetrisch oder völlig irregulär aufgeführt. Weiterhin wurden die Gefäße auf partielle oder vollständige aneurysmatische Erweiterungen der Gefäßwand hin untersucht Aufbau der Intima Die Intima wurde hinsichtlich Struktur und eventueller Verbreiterungen untersucht. Verbreiterungen der Intima wurden ihrer Erscheinungsform entsprechend kategorisiert. War die Intima in mehr als 90% des Gefäßes durchgehend verbreitert, wurde dies als zirkuläre Verbreiterung beschrieben. War die Intima in zirka 50% des Gefäßumfanges durchgehend verbreitert, entsprach dies einer semizirkulären Verbreiterung. Lokal begrenzte Verbreiterungen wurden als herdförmig, hügelförmig oder sichelförmig registriert. Die einzelnen Verbreiterungsformen konnten auch nebeneinander in einem 16

25 Gefäß beobachtet werden. Zusätzlich konnten zirkuläre oder semizirkuläre Verbreiterungen stellenweise zusätzlich prominent herdförmig, hügelförmig oder sichelförmig in Erscheinung treten, was zusätzlich vermerkt wurde. Ferner wurde die strukturelle Beschaffenheit der Intimaverbreiterung ausgewertet. Es wurde pro Präparat notiert, ob in den jeweiligen verbreiterten Bezirken muskuläre, elastische oder fibröse Fasern vorhanden waren. Eventuelle Verbreiterungen wurden wie bei allen Größenbestimmungen zweimal am Ort der stärksten Verbreiterung in mm gemessen und der Mittelwert angegeben. Eine Vaskularisation der Intima mit Kapillaren oder größeren Gefäßen wurde als mögliches Zeichen eines organisierten Thrombus gewertet und gesondert vermerkt Morphologie der Muskelschicht Die Morphologie der Muskularis wurde qualitativ nach Fasertypen exploriert. Bei Gefäßen, die eine Differenzierung in innere Längsmuskelschicht und äußere Ringmuskelschicht aufwiesen, wurde dies für jede Schicht einzeln ausgewertet. Bei den Gefäßen mit einer undifferenzierten Muskelschicht wurde diese insgesamt beurteilt. Der Anteil an Kollagenfasern wurde, gemessen am normalen venösen Gefäß, als normal, vermehrt, stark vermehrt oder vermindert beschrieben. Nach ähnlichem Schema wurde der Anteil an elastischen Fasern bewertet. Hier wurde zwischen keinen, vereinzelten, vielen oder sehr vielen elastischen Fasern unterschieden Morphologie der Adventitia Die Struktur der Adventitia wurde analog der Muskularis auf kollagene und elastische Fasern hin untersucht und kategorisiert. Zusätzlich wurde die Existenz einer Muskelschicht in der Adventitia gesondert vermerkt und diese als regelmäßig oder unregelmäßig angeordnet und nach Längs- oder Ringmuskulatur differenziert registriert. 17

26 2.4.5 Kapillaren Bei allen Gefäßen wurde jede Schicht auf das Vorkommen von Kapillaren hin beurteilt. Analog der morphologischen Beschreibungen der einzelnen Schichten wurde diese Exploration für die innere Längsmuskelschicht und äußere Ringmuskelschicht unterteilt oder als Muskelschicht insgesamt ausgewertet. Größere Gefäße als Kapillaren wurden extra notiert S100-Immunmarkierung Jede Schicht wurde auf die Existenz von S100-positiven Strukturen geprüft. Ziel war der Nachweis intramuraler Nerven. Dementsprechend wurden nur solche markierte Zellen als Nerv positiv gewertet, die im Längsschnitt im Verlauf verfolgt werden konnten Flächenmessungen mittels Bildanalyse Die Wandfläche sowie die Lumenfläche wurde vermessen und die Ergebnisse in mm 2 angegeben. Aus beiden Werten wurde das Verhältnis der Wandfläche zur Lumenfläche aufgestellt und der daraus resultierende Quotient berechnet. Die Messungen erfolgten mit dem Programm Lucia Macro 1.3 (Lucia Macro software 1.3, Laboratory Universal Computer Image Analysis Lab-Imag, Prag, Tschechische Republik), welches eine jeweils genaue Messung der Flächen erlaubte. Bei Gefäßen mit klassischer Differenzierung in Intima, Media und Adventitia wurde die Fläche der Wand zusammengesetzt aus der Fläche der Intima und der Media bestimmt, welche klar gegen die Adventitia abgrenzbar sein musste. Konnte die Media nicht eindeutig von der Adventitia differenziert werden, wurde die Wandfläche als nicht differenzierbar angegeben. Bei Gefäßen, die nicht den klassischen Venenwandaufbau aufwiesen, wurde die Fläche vom Endothel bis zur der Media entsprechenden Muskelschicht vermessen, die ihrerseits eindeutig vom umgebenden Bindegewebe abgrenzbar sein musste. Die Lumenfläche beinhaltete die für den Blutfluss durchgängige Öffnung. Wandständige, bereits organisierte und als Intimaverbreiterung imponierende Thromben wurden der Intima und damit der Wandfläche zugerechnet. 18

27 Gefäße, die nur unvollständig erhalten waren, wurden von diesen Messungen ausgeschlossen Messung der Wanddicke Hierbei wurde die Gefäßwand jeweils zweimal sowohl an der breitesten als auch an der schmalsten Stelle von der Intima bis einschließlich der Media gemessen und die Mittelwerte in mm angegeben. Bei einer Abweichung der beiden Messwerte um mehr als 10% wurde die Messung wiederholt. Aus den Werten der breitesten und schmalsten Regionen wurde die Differenz berechnet und als Spannweite notiert, um Dickenschwankungen beurteilen zu können. Die Messungen der Wanddicke wurden analog den Messungen der Wandfläche nur bei solchen Gefäßen durchgeführt, bei denen die Media eindeutig von der Adventitia beziehungsweise die Gefäßwand klar von der Umgebung zu trennen war. Ansonsten wurde die Wanddicke als nicht differenzierbar eingestuft. Bei Gefäßen mit ansonsten deutlich differenzierbaren Wandschichten, deren schmalste Bereiche nur aus Endothel bestanden und dort keine weiteren Wandbestandteile differenzierbar waren, wurde die schmalste Wanddicke mit null angegeben. Bei Gefäßen, die insgesamt nur aus Endothel bestanden, wurde die Wanddicke nicht gemessen, sondern diese Beobachtung dementsprechend notiert Messung der Muskelschicht insgesamt Die Muskelschicht insgesamt wurde analog der Wanddicke jeweils zweimal an der breitesten und der schmalsten Stelle gemessen und das Ergebnis der Mittelwerte in mm angegeben. Die Messung beinhaltete bei Gefäßen mit klassischem Aufbau der Venenwand sowohl die innere Längsmuskelschicht als auch die äußere Ringmuskelschicht der Media. Bei Gefäßen ohne diese Differenzierung wurde eine deutlich abgrenzbare Muskelschicht der Media entsprechend vermessen. Fand sich bei Messung der schmalsten Stelle ein Bereich ganz ohne eine Muskelschicht, wurde diese mit null aufgeführt. Bei Gefäßen ohne jegliche Muskelschicht und nur aus Endothel bestehend wurde entsprechend der Wanddickenmessung verfahren. 19

28 Messungen der inneren Längsmuskelschicht und äußeren Ringmuskelschicht Bei Gefäßen, die eine Unterteilung in innere Längsmuskelschicht und äußere Ringmuskelschicht aufwiesen, wurden diese Schichten jeweils analog den anderen Messungen zweifach an der breitesten und schmalsten Stelle gemessen und der Mittelwert in mm notiert Statistik Die Messwerte wurden als Mittelwert±Standardabweichung angegeben. Unterschiede zwischen den Ein-Gefäß-Rezidiven mit dreischichtigem Aufbau und den Mehr-Gefäß- Rezidiven in Narbengewebe wurden mit dem studentischen t-test (Student-Test) für unverbundene Stichproben untersucht. Als Signifikanzniveau wurde α=5% gewählt, somit wurden p-werte < 0,05 als signifikant bewertet. Auf Grund der Verwendung von insgesamt neun Tests ergab sich unter Einbeziehung der Bonferoni-Adjustierung eine Signifikanz bei p-werten mit p < 0,

29 Tabelle 1: Kriterium Übersicht der morphologischen Auswertungskriterien Auswertung Aufbau der Gefäßwand dreischichtig fusioniert kompletter/inkompletter Verlust der einzelnen Schichten Anzahl der Lumina Ein-Gefäß-Rezidiv Mehr-Gefäß-Rezidiv Form der Lumina rund oval sternförmig asymmetrisch völlig irregulär Verbreiterungen der Intima zirkulär, semizirkulär, herdförmig, sichelförmig, hügelförmig Existenz einer Membrana elastica interna vorhanden unterbrochen fehlend spezielle Charakteristika der einzelnen Schichten (Intima, Media, Adventitia) Aufbau Gehalt an kollagenen/elastischen Fasern Präsenz an longitudinal/zirkulär angeordneten Muskelschichten sowie deren Struktur Präsenz von Kapillaren umgebendes Gewebe mögliche Besonderheiten der Gefäßwand Dilatationen aneurysmatische Erweiterungen der Gefäßwand mit Rarefizierung der Wandstruktur organisiertes thrombotisches Material mit Kapillareinsprossung S100-positive Nervenstrukturen vorhanden nicht vorhanden 21

30 3 Ergebnisse 3.1 Ein-Gefäß-Rezidive versus Mehr-Gefäß-Rezidive 63 der 91 Präparate (69%) zeigten Ein-Gefäß-Rezidive, wohingegen in 28 Proben (31%) Mehr-Gefäß-Rezidive registriert wurden. Die Gruppe der Ein-Gefäß-Rezidive konnte in Venen mit einem klassischen dreischichtigen Wandaufbau und Gefäße ohne typisch strukturierte Wandschichtung differenziert werden. Die Mehr-Gefäß-Rezidive wurden folgendermaßen in verschiedene Gruppen unterteilt: Mehr-Gefäß-Rezidive umgeben von Narbengewebe, Mehr-Gefäß-Rezidive eingebettet in Fettgewebe, Mehr-Gefäß-Rezidive in Lymphknoten und Rezidive mit typisch dreischichtigem Aufbau der Gefäßwand neben unstrukturierten Gefäßen (Abbildung 2). Ein-Gefäß-Rezidiv n=63 mit dreischichtigem Wandaufbau n=62 mit atypischem Wandaufbau n=1 mit Klappen n=18 ohne Klappen n=44 Abbildung 2: Graphische Darstellung unterschiedlicher morphologischer Ausprägungsformen bei Ein-Gefäß-Rezidiven 22

31 Mehr-Gefäß-Rezidiv n=28 in Narbengewebe n=23 in Fettgewebe n=4 in Lymphknoten n=1 unstrukturierter Wandaufbau n=9 strukturierter neben unstrukturiertem Wandaufbau n=14 Abbildung 3: Übersicht über die Verteilung der Mehr-Gefäß-Rezidive in Narben-, Fett- beziehungsweise Lymphgewebe einschließlich eventuell vorhandener Subgruppen 3.2 Ein-Gefäß-Rezidive Ein-Gefäß-Rezidive mit dreischichtigem Wandaufbau 62 der 91 Rezidive (68%) wiesen einen klassischen dreischichtigen Wandaufbau bestehend aus Intima, Media und Adventitia auf (Abbildung 4; Tabelle 2-4). Bei 29% (n=18) dieser 62 Venen ließen sich zusätzlich zur typischen Struktur der Venenwand Venenklappen nachweisen. Bei 23% (14 von 62) dieser Gefäße zeigte sich aufgrund einer aneurysmatischen Erweiterung eine Rarefizierung der Wandstruktur im gesamten Gefäßumfang, bei 10% (6 von 62) der Gefäße fanden sich nur partielle aneurysmatische Aussackungen, doch war der dreischichtige Wandbau zumindest stellenweise deutlich erkennbar. Die Form des Lumens wurde in 5% (3 von 57) der Fälle als rund, in 37% (21 von 57) als oval, in 5% (3 von 57) als sternförmig und in 53% (30 von 57) als asymmetrisch beschrieben. Keines dieser Gefäße war von Narbengewebe umgeben. 82% (51 von 62) dieser Gefäße wiesen eine zusätzliche Untergliederung der Media in eine innere Längsmuskelschicht und eine äußere Ringmuskelschicht auf. Die innere Längsmuskelschicht war an der breitesten Stelle im Mittel 0,232±0,134 mm (0,028-0,558 mm) und an der schmalsten Stelle im Mittel 0,005±0,013 mm (0-0,051 mm) breit (bei n=44 messbaren Gefäßen). Diese Längsmuskelschicht war jedoch nur bei 24% (12 23

32 von 51) der Gefäße mit entsprechender Differenzierung zirkumferent vorhanden. Die Ringmuskelschicht war an der breitesten Stelle im Mittel 0,609±0,265 mm (0,235-1,762 mm) und an der schmalsten Stelle im Mittel 0,090±0,128 mm (0-0,809 mm) breit (bei n=44 messbaren Gefäßen) und bei 41 Gefäßen durchgehend existent. Die qualitative Analyse der inneren Längsmuskelschicht ergab, dass bei 18% (9 von 51) der Gefäße der Kollagengehalt im Vergleich zum normalen venösen Gefäß als normal, bei 33% (17 von 51) als vermehrt, bei 47% (24 von 51) als stark vermehrt und nur bei 2% (1 von 51) als vermindert gewertet werden konnte. Bei vielen Präparaten war die innere Längsmuskulatur stellenweise fast vollständig durch Kollagen ersetzt. Die äußere Ringmuskulatur wies in 20% (10 von 51) der Fälle einen normalen, in 55% (28 von 51) einen vermehrten, in 25% (13 von 51) einen stark vermehrten und in 2% (1 von 51) einen verminderten Kollagengehalt auf. Bei 18% (9 von 51) der Gefäße fanden sich keine elastischen Fasern in der inneren Längsmuskelschicht, jedoch traten bei 35% (18 von 51) vereinzelt und bei 47% (24 von 51) viele elastische Fasern auf. Die Ringmuskulatur zeigte in 4% (2 von 51) keine, in 31% (16 von 51) vereinzelte und in 67% (34 von 51) viele elastische Fasern. Bei dem Anteil von 18% (11 von 62) der Gefäße, die keine eindeutige Differenzierung der Muskelschichten aufwiesen, ergab sich folgendes Bild der Muskelschicht insgesamt: bei 9% (1 von 11) dieser Gefäße wurde ein normaler und bei jeweils 45% (5 von 11) ein vermehrter beziehungsweise stark vermehrter Kollagengehalt registriert; elastische Fasern wurden in 64% (7 von 11) als vereinzelt, in 27% (3 von 11) als vermehrt und in 9% (1 von 11) als fehlend bewertet. Bei 89% (54 von 61) der Präparate fand sich eine Membrana elastica interna, welche zu 44% (24 von 54) durchgängig und zu 56% (30 von 54) aufgesplittert existent war. In 6% (3 von 54) dieser Präparate war eine Längsmuskelschicht in die Membrana elastica interna eingelagert und in 35% (19 von 54) fand sich eine partielle oder durchgängige Verbreiterung der Membrana elastica interna. 84% (51 von 61) der Gefäße zeigten eine verbreiterte Intima, die durchschnittlich an der breitesten Stelle 0,471±0,301 mm (0,037-1,855 mm) betrug. Die Intimaverbreiterung wurde bei 29% (15 von 51) Gefäßen zirkulär vorgefunden, wovon bei 27% (4 von 15) davon zusätzlich prominente hügelförmig verbreiterte Bezirke in Erscheinung traten. 27% (n=14) der Gefäße wiesen eine semizirkuläre Verbreiterung auf, wobei bei 29% (4 von 14) dieser Venen außerdem auch hügelförmig und bei 7% (1 von 14) sichelförmig verbreiterte Bereiche hervortraten. Weiterhin wurden 4% (2 von 51) der Präparate mit herdförmig verbreiterter Intima, 22% (11 von 51) mit hügelförmig und 18% (9 von 51) mit 24

33 sichelförmig verbreiterter Intima registriert. Die verbreiterten Intimaareale wiesen bei 59% (30 von 51) der Gefäße muskuläre, elastische und fibröse, bei 18% (9 von 51) muskuläre und elastische, bei 14% (7 von 51) muskuläre und fibröse und bei 10% (5 von 51) elastische und fibröse Anteile auf. Somit enthielten 90% (46 von 51) der Intimaverbreiterungen Muskelfasern, 86% (44 von 51) elastische Fasern und 82% (42 von 51) kollagene Fasern. In der Adventitia fand sich in 10% (6 von 59) der Gefäße ein normaler Kollagengehalt, bei 54% (32 von 59) war der Kollagenanteil vermehrt, bei 32% (19 von 59) stark vermehrt, bei 2% (1 von 59) vermindert und bei 2% (1 von 59) stark vermindert. Elastische Fasern unterschiedlicher Ausprägung fanden sich bei allen Gefäßen in der Adventitia, darunter vereinzelt bei 5% (3 von 59), viel bei 71% (42 von 59) und sehr viel bei 24% (14 von 59) der Gefäße. Bei 58% (34 von 59) der Präparate fand sich eine Muskelschicht in der Adventitia, die in 44% der Fälle (15 von 34) regelmäßig als Längsmuskelschicht und bei 56% (19 von 34) unregelmäßig mit einzelnen Längsmuskelbündeln angeordnet war. In 95% (56 von 59) der Fälle fanden sich Kapillaren in der Adventitia. Bei 89% (55 von 62) der Venen fanden sich intramurale S100-positive Nerven in der Muskelschicht der Media (Abbildung 5). Außerdem waren bei 11% (7 von 61) S100- positive Nerven in der Intima, bei 90% (53 von 59) in der Adventitia und bei 85% (50 von 59) in der weiteren Gefäßumgebung detektierbar. In 46% (28 von 61) der Gefäße wurden Kapillaren in der Intima als Zeichen eines organisierten Thrombus notiert. Bei 10% (6 von 61) der Gefäße konnten auch größere Gefäße als Kapillaren entsprechend einer Thrombusorganisation in der Intima entdeckt werden. In 74% (46 von 62) enthielt die Media und in 95% (56 von 59) die Adventitia Kapillaren Ein-Gefäß-Rezidiv ohne dreischichtigen Wandaufbau Ein Präparat (1%) zeigte ein oval geformtes Ein-Gefäß-Rezidiv, welches in Narbengewebe eingebettet war (Abbildung 6; Tabelle 2-4). Das Gefäß ließ sich nicht klar gegen das umgebende Gewebe abgrenzen, einzig eine Schicht aus Endothel ließ sich eindeutig differenzieren. Das Gefäß wies einen völligen Verlust eines strukturierten Wandaufbaus auf. Eine Schichtung in Intima, Media und Adventitia ließ sich genauso wenig registrieren wie eine Muskularis oder eine Membrana elastica interna. Das Lumen machte eine Fläche 25

34 von 18,350 mm 2 aus, wohingegen sowohl die Wandfläche als auch die Wanddicke aufgrund der fehlenden Abgrenzbarkeit nicht metrisch festgehalten werden konnten. S100- positive Strukturen ließen sich nur in weiter Entfernung zum Gefäßlumen ganz vereinzelt detektieren. In der Umgebung des Gefäßes wurden Kapillaren nachgewiesen. Die Gefäßumgebung bestand aus für Narbengewebe typischen parallelisierten Kollagenfasern mit vereinzelt eingelagerten elastischen Fasern. 3.3 Mehr-Gefäß-Rezidive Mehr-Gefäß-Rezidive in Narbengewebe Neun der 91 (10%) Präparate bestanden aus multiplen sowie oft bizarr geformten Lumina eingebettet im Narbengewebe (Abbildung 7; Tabelle 2-4). Die Gefäße bestanden zum Teil lediglich aus Endothel oder wiesen zusätzlich eine schmale unstrukturierte Muskelschicht auf. Partiell konnten auch mehrere Lumina in einer abnormen Muskelmasse in Narbengewebe registriert werden. Bei keinem der Präparate konnten Venenklappen nachgewiesen werden. In 89% (8 von 9) der betreffenden Schnitte wurde die Form der Lumina als irregulär und sehr verwunden, in 11% (1 von 9) als asymmetrisch eingeteilt. Einige Gefäße wiesen außer einer Endothelschicht keine weiteren Wandbestandteile auf. Bei den Gefäßen, die eine undifferenzierte Muskelschicht besaßen, entsprach die Breite der Muskularis aufgrund ansonsten fehlender Wandstrukturen der Wanddicke. In dieser Muskelschicht war, verglichen mit normalen genuinen venösen Gefäßen, der Anteil kollagener Fasern in 67% (6 von 9) vermindert, in 22% (2 von 9) normal und in 22% (2 von 9) stark vermehrt. Vereinzelte elastische Fasern wurden in 67% (6 von 9), viele in 33% (3 von 9) und keine in 11% (1 von 9) der Präparate gesichtet. Bei keinem der Gefäße war eine Membrana elastica interna nachweisbar, ebenso fand sich an keiner Stelle eine verbreiterte Intima. Alle Gefäße wurden von zum Teil extrem parallelisierten Kollagenfasern als Zeichen einer Narbenbildung umgeben. Bei 33% (3 von 9) der Präparate wurden zudem außergewöhnlich viele elastische Fasern ebenfalls in auffallend parallelisierter Anordnung im umgebenden Narbengewebe registriert. Bei 44% (4 von 9) der Präparate wurden viele und bei 33% (3 von 9) vereinzelte elastische Fasern notiert. Teilweise konnte eine im 26

35 Narbengewebe neben den Gefäßen lokalisierte, längsmuskulaturähnliche Struktur ausfindig gemacht werden. Bei 22% (2 von 9) der Präparate wurden in der Gefäßumgebung Reste von Nahtmaterial entdeckt. In 78% (7 von 9) der Fälle konnten in der Gefäßwand keine Kapillaren gefunden werden. Bei 22% (2 von 9) konnten Kapillaren vereinzelt in der Muskelschicht einiger Gefäße und bei allen Präparaten zumindest in der näheren Umgebung nachgewiesen werden. Bei keinem der Präparate wurden intramurale S100-positive Nervenfasern registriert. In der Nähe der Venenwand, jedoch nicht inmitten der Muskelschicht, wurden bei 33% (3 von 9) der Präparate und bei 89% (8 von 9) in weiterer Umgebung der Gefäße S100- positive Nervenstrukturen markiert. In einem Präparat befand sich ein Konglomerat refluxführender Gefäße in der Nähe eines Lymphknotens, doch es fand sich kein Hinweis für eine Verbindung oder Beziehung zwischen dem Lymphknoten und den betreffenden Gefäßen Mehr-Gefäß-Rezidive in Fettgewebe Bei vier Präparaten (4%) fanden sich jeweils mehrere (3-5) kleinere nur von reinem Fettgewebe umgebene Gefäße, welche überwiegend einen Aufbau in Intima, Media und Adventitia aufwiesen, allerdings ohne eine Differenzierung der Muskulatur in innere Längs- oder äußere Ringmuskelschicht (Abbildung 8; Tabelle 2-4). Bei 75% (3 von 4) der Präparate konnte eine Membrana elastica detektiert werden, welche jedoch nicht zirkumferent vorhanden war. Alle Lumina waren asymmetrisch geformt. Die qualitative Exploration der Muskularis ergab in 75% (3 von 4) der Fälle einen vermehrten und in 25% (1 von 4) einen stark vermehrten Kollagengehalt. In 75% (3 von 4) fanden sich viele, in 25% (1 von 4) vereinzelte elastische Fasern. Bei 50% (2 von 4) der Präparate wurde bei einigen Gefäßen eine Verbreiterung der Intima beobachtet, die an der breitesten Stelle im Mittel 0,511±0,460 mm (0,065-1,441 mm) dick war und jeweils zur Hälfte zirkulär beziehungsweise semizirkulär ausgeprägt war. Die verbreiterten Intimaareale bestanden hier alle aus muskulären, elastischen und fibrösen Anteilen. Bei einem Gefäß fanden sich entsprechend der Morphologie eines organisierten Thrombus viele Kapillaren in der Intima. Bei 50% (2 von 4) der Präparate konnten Kapillaren in der Muskularis und bei allen in der Adventitia notiert werden. 27

36 Die Adventitia dieser Gefäße wies zu 50% (2 von 4) einen normalen und zu 50% (2 von 4) einen vermehrten Kollagengehalt auf. Ebenso wurden in 50% (2 von 4) der Fälle viele und in 50% (2 von 4) sehr viele elastische Fasern in der Adventitia beobachtet. Eine Muskelschicht der Adventitia fehlte bei dieser Gruppe. Alle Gefäße waren in Fettgewebe eingelagert, es fand sich an keiner Stelle Narbengewebe. 50% (2 von 4) der Präparate wiesen S100-positive Nervenfasern in der Media auf. Außerdem wurden bei 75% (3 von 4) S100-positive Nerven in der Adventitia und bei 100% (4 von 4) in der weiteren Gefäßumgebung detektiert Mehr-Gefäß-Rezidiv in einem Lymphknoten Ein Präparat (1%) zeigte einen Lymphknoten, in dem sich multiple kleine Gefäße, aber auch ein größeres wandstärkeres venöses Gefäß befanden (Abbildung 9; Tabelle 2-4). Neben dieser Vene wiesen einige der kleineren Gefäße einen dreischichtigen strukturierten Wandaufbau auf, wogegen sich auch solche ohne klassische Wandstruktur fanden. Die Form der Lumina war asymmetrisch. Das wandstärkere Gefäß wies im Gegensatz zu den anderen Gefäßen eine hügelförmige Verbreiterung der Intima aus muskulären und fibrösen Anteilen auf, die an der breitesten Stelle 0,8091 mm betrug. Eine Membrana elastica interna konnte in keinem der vielen Gefäße nachgewiesen werden. Die Muskularis zeigte durchschnittlich einen vermehrten Kollagengehalt und vereinzelte elastische Fasern. Der Kollagengehalt der Adventitia war jeweils stark vermehrt, es fanden sich viele elastische Fasern, aber keine Muskulatur. Kapillaren zeigten sich außer in der verbreiterten Intima der größeren Venen nur in der Adventitia der Gefäße. S100-positive Nerven konnten in großer Anzahl zwischen den Gefäßen detektiert werden Mehr-Gefäß-Rezidive mit Gefäßen mit dreischichtigem Wandaufbau neben solchen mit unstrukturierter Gefäßwand Bei 14 Präparaten (15%) bot sich ein sehr heterogenes Bild. Im Narbengewebe fanden sich größere Gefäße mit klassischem dreischichtigen Wandaufbau neben multiplen kleineren bizarr geformten Gefäßen ohne typischen Wandaufbau. Teilweise imponierten auch große wandstarke Gefäße ohne klassische Wandschichtung oder multiple kleine Gefäße, die zum 28

37 Teil jedoch Venenklappen aufwiesen. In zwei Präparaten konnten zusätzlich Areale mit Gefäßen umgeben von Fettgewebe beobachtet werden. Bei 21% (3 von 14) der Präparate konnte jeweils ein größeres Gefäß mit einer Differenzierung der Muskelschicht der Media in Längs- und Ringmuskulatur neben multiplen kleinen teils atypisch geformten Gefäßen ohne diese Differenzierung evaluiert werden. Bei 57% (8 von 14) der Präparate fand sich in manchen der Gefäße eine Membrana elastica interna, in anderen Gefäßen derselben Präparate fehlte sie hingegen. Bei den übrigen Fällen fehlte die Membrana elastica interna vollständig. Ebenso wiesen bei 50% (7 von 14) der Rezidive einige Gefäße eine verbreiterte Intima auf, andere wiederum nicht, wobei bei den restlichen Präparaten keinerlei Intimaverbreiterung zu verzeichnen war. Es wurden zwar jeweils alle Messungen und qualitative Analysen analog den anderen Gruppen durchgeführt, doch aufgrund der Diversität der einzelnen Gefäße in einem Präparat sowie zwischen den einzelnen Präparaten sind diese Auswertungen am ehesten nicht aussagekräftig beziehungsweise vergleichbar und werden daher an dieser Stelle nicht weiter berücksichtigt. 3.4 Vergleich der verschiedenen Gruppen untereinander Die einzelnen Gruppen, Ein-Gefäß-Rezidive mit dreischichtigem Wandaufbau, Ein-Gefäß- Rezidive in Narbengewebe, Mehr-Gefäß-Rezidive in Narbengewebe, Mehr-Gefäß- Rezidive in Fettgewebe und Mehr-Gefäß-Rezidive in einem Lymphknoten unterschieden sich, wie oben beschrieben, deutlich in ihrer Histomorphologie. Die Ein-Gefäß-Rezidive mit dreischichtigem Aufbau wiesen den klassischen Wandaufbau, überwiegend sogar mit einer Differenzierung der Muskularis der Media in eine innere Längs- und eine äußere Ringmuskulatur, sowie die charakteristischen phlebosklerotischen Alterationen der Venenwand auf. Außerdem fand man hier die pathomorphologischen Veränderungen ähnlich der primären Varikosis wieder. Das Ein-Gefäß-Rezidiv ohne dreischichtigen Aufbau zeigte eine vollständig atypische Wandstruktur, die mit Ausnahme einer Endothelschicht weder eine klare Schichtung der Wandstruktur noch eine deutliche Abgrenzung zum umgebenden Gewebe erkennen ließ. Ebenso wenig ließen sich S100- positive Nerven in der Gefäßwand detektieren. 29

38 Auch bei den Mehr-Gefäß-Rezidiven in Narbengewebe konnten keine einheitliche Wandschichtung, keine Membrana elastica interna und keine Verbreiterungen der Intima festgestellt werden. In keiner Gefäßwand wurden intramurale S100-positive Nerven in einer Muskularis nachgewiesen. Die Mehr-Gefäß-Rezidive in Fettgewebe zeigten überwiegend, wie die Ein-Gefäß-Rezidive mit dreischichtigem Aufbau, als differenzierten Bestandteil der Venenwand einen dreischichtigen Wandaufbau (allerdings ohne eine Differenzierung der Muskularis in Ring- und Längsmuskulatur), eine Membrana elastica interna, eine Verbreiterung der Intima sowie größtenteils intramurale S100-positive Nerven. Bei dem oben beschriebenen Rezidiv in einem Lymphknoten wiesen neben dem größeren wandstarken Gefäß einige der kleineren Gefäße einen dreischichtigen strukturierten Wandaufbau auf, wogegen sich auch solche ohne klassische Wandstruktur fanden. Wenngleich sich keine S100-positiven Nervenstrukturen direkt in einer Gefäßwand nachweisen ließen, wurden sie jedoch in großer Anzahl zwischen den einzelnen Gefäßen registriert. Bei den Ein-Gefäß-Rezidiven fand sich dem Namen entsprechend jeweils nur ein Gefäß, welches bei den Rezidiven mit dreischichtigem Aufbau im Gegensatz zum Ein-Gefäß- Rezidiv in Narbengewebe sehr wandstark war. Im Unterschied hierzu bestanden sowohl die Mehr-Gefäß-Rezidive in Narbengewebe als auch das Rezidiv in einem Lymphknoten aus multiplen, zum Teil sogar nicht klar voneinander abgrenzbaren Lumina. Bei den Mehr- Gefäß-Rezidiven in Fettgewebe waren es jeweils drei bis fünf Gefäße pro Präparat. Die Form der Lumina wurde bei den Mehr-Gefäß-Rezidiven in Narbengewebe in 89% der Präparate mit irregulär beschrieben, wogegen bei den vier anderen Gruppen keines der Gefäße als irregulär geformt bezeichnet wurde. Wie aus der Bezeichnung schon ersichtlich wird, unterscheiden sich diese Gruppen auch in der Art des gefäßumgebenden Gewebes normales Bindegewebe (Rezidiv mit dreischichtiger Gefäßwand), Fettgewebe (Mehr-Gefäß-Rezidiv in Fettgewebe) Narbengewebe (Mehr-Gefäß-Rezidiv in Narbengewebe, Ein-Gefäß-Rezidiv in Narbengewebe) oder lymphatisches Gewebe (Rezidiv in einem Lymphknoten). Bei den Rezidiven, die durch eine Vene mit dreischichtigem Wandaufbau verursacht wurden, zeichneten sich mit Ausnahme der aneurysmatisch erweiterten Gefäße überwiegend wandstarke Gefäße mit einer ausgeprägten Muskelschicht der Media ab. Dies spiegelten auch die Messergebnisse der Wanddicke, Breite der Muskularis sowie der Verhältnisquotient aus Wandfläche und Lumenfläche wider. Statistisch verglichen wurden jeweils die beiden großen Hauptgruppen Ein-Gefäß-Rezidiv mit dreischichtigem 30

39 Wandaufbau und Mehr-Gefäß-Rezidiv in Narbengewebe. Der Verhältnisquotient aus Wandfläche und Lumenfläche war bei den Ein-Gefäß-Rezidiven mit dreischichtigem Wandaufbau mit 3,773±3,553 (0,465-17,480) versus 0,608±0,522 (0,079-2,654) signifikant größer als bei den Mehr-Gefäß-Rezidiven in Narbengewebe (p < 0,0001). Die Wandfläche war bei den Ein-Gefäß-Rezidiven mit 81,579±359,884 mm 2 (2, ,717 mm 2 ) durchschnittlich größer als bei den Mehr-Gefäß-Rezidiven in Narbengewebe mit 0,611±1,028 mm 2 (0,028-2,202 mm 2 ) jedoch war dieser Unterschied nicht signifikant (p = 0,257). Der Mittelwert der Lumenfläche bei den Ein-Gefäß- Rezidiven war mit 8,533±16,094 mm 2 (0, ,534 mm 2 ) größer (p = 0,104) als bei den Mehr-Gefäß-Rezidiven in Narbengewebe mit 2,828 mm 2 ±9,806 mm 2 (0,102-50,321 mm 2 ). Die maximale Wanddicke mit 1,082±0,577 mm (0,294-3,970 mm) und die maximale Muskelschicht mit 0,763±0,362 mm (0,037-2,003 mm) waren in der Gruppe der Ein- Gefäß-Rezidive mit dreischichtigem Aufbau durchschnittlich signifikant größer (p < 0,0001) als bei den Mehr-Gefäß-Rezidiven in Narbengewebe mit jeweils 0,134±0,080 mm (0,015-0,326 mm). Ebenfalls signifikant breiter (jeweils p < 0,0001) waren die Gefäßwand mit 0,156±0,117 mm (0-0,445 mm) und die Muskelschicht mit 0,099±0,079 mm (0-0,294 mm) der Ein-Gefäß-Rezidive mit dreischichtigem Aufbau an der Stelle der durchschnittlich schmalsten Ausprägung im Vergleich zu den Mehr-Gefäß- Rezidiven in Narbengewebe mit 0,015±0,025 mm (0-0,112 mm). Die Ein-Gefäß-Rezidive mit dreischichtigem Wandaufbau sowie die Mehr-Gefäß-Rezidive in Fettgewebe wiesen deutliche intramurale Schwankungen der Wanddicke und der Muskularisbreite auf, wogegen die Wand der übrigen Rezidive weniger Schwankungen zeigte. Dementsprechend war der Mittelwert der Spannweite zwischen breitester und schmalster Wanddicke (Mittelwert: 0,938±0,569 mm (0,271-3,691 mm)) beziehungsweise Muskelschicht (Mittelwert: 0,664±0,340 mm (0,037-1,818 mm)) bei den Ein-Gefäß-Rezidiven mit dreischichtigem Aufbau im Vergleich zu den Mehr-Gefäß-Rezidiven in Narbengewebe (Mittelwert: 0,119 mm (0,015-0,288 mm)) signifikant größer (jeweils p < 0,0001). Die Muskularis der Ein-Gefäß-Rezidive mit dreischichtigem Aufbau, der Mehr-Gefäß- Rezidive in Fettgewebe sowie des Rezidivs in einem Lymphknoten wies überwiegend einen vermehrten bis stark vermehrten Anteil an kollagenen Fasern auf, während bei den Mehr-Gefäß-Rezidiven in Narbengewebe größtenteils nur wenige kollagene Fasern nachweisbar waren. Elastische Fasern traten dagegen bei allen Gruppen regelmäßig in der Muskelschicht auf. 31

40 Kapillaren waren bei den Ein-Gefäß-Rezidiven mit dreischichtigem Aufbau der Venenwand in der Muskularis in 74% der Fälle und bei den Mehr-Gefäß-Rezidiven in Fettgewebe in 50% der Präparate vorhanden. Im Gegensatz hierzu wurden Kapillaren bei den Mehr-Gefäß-Rezidiven in Narbengewebe mit einer Muskelschicht nur bei 22% detektiert. Bei den Gefäßen in einem Lymphknoten konnten keine Kapillaren in der Muskularis evaluiert werden. Da das Ein-Gefäß-Rezidiv in Narbengewebe keine Muskularis aufwies, konnte diesbezüglich keine dementsprechende Auswertung vorgenommen werden. In der Gruppe der Mehr-Gefäß-Rezidive bestehend aus Gefäßen mit dreischichtigem Wandaufbau neben solchen mit unstrukturierter Gefäßwand fanden sich bezüglich der einzelnen Aspekte in einem Präparat derart heterogene Ausprägungen, dass diese nicht übersichtlich und einheitlich mit den anderen Gruppen verglichen werden konnten. 32

41 Abbildung 4: Ein-Gefäß-Rezidiv mit klassischem dreischichtigen Aufbau der Venenwand und Venenklappen (EvG-Färbung, Originalvergrößerung x 20) Abbildung 5: S100-positive Nervenfasern in der Muskularis eines Ein-Gefäß-Rezidives mit dreischichtiger Wand (S100-Färbung, Originalvergrößerung x 100) 33

42 Abbildung 6: Ein-Gefäß-Rezidiv in Narbengewebe mit atypischer Wandstruktur (EvG- Färbung, Originalvergrößerung x 20) Abbildung 7: Mehr-Gefäß-Rezidiv in Narbengewebe mit irregulärer Gefäßanordnung und Wandstruktur (EvG-Färbung, Originalvergrößerung x 25) 34

43 Abbildung 8: Mehr-Gefäß-Rezidiv in Fettgewebe (EvG-Färbung, Originalvergrößerung x 20) Abbildung 9: Mehr-Gefäß-Rezidiv in einem Lymphknoten (EvG-Färbung, Originalvergrößerung x 20) 35