Eberhard-Karls-Universität Tübingen. Radiologische Klinik Abteilung für Diagnostische und Interventionelle Radiologie

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1 Eberhard-Karls-Universität Tübingen Radiologische Klinik Abteilung für Diagnostische und Interventionelle Radiologie Ärztlicher Direktor: Professor Dr. med. Claus D. Claussen Kenntniskurs Leitlinien BÄK, Dosisreferenzwerte, Einstelltechnik in der Radiologie, SOP`S Katja Günther Seite 1 von 22

2 Methoden in der Radiologischen Diagnostik Konventionelles Röntgen: Katja Günther, Radiologie, Universität Tübingen 2 Methoden in der Radiologischen Diagnostik Durchleuchtung Katja Günther, Radiologie, Universität Tübingen 3 Methoden in der Radiologischen Diagnostik Magnetresonanztomographie Katja Günther, Radiologie, Universität Tübingen Seite 2 von 22 4

3 MRT CAVE Magnet ist immer aktiv!!!!!!!!! Katja Günther, Radiologie, Universität Tübingen 5 Methoden in der Radiologischen Diagnostik Computertomographie Katja Günther, Radiologie, Universität Tübingen 6 Entstehung von Röntgenstrahlung Rö - Strahlung entsteht durch Abbremsung energiereicher Elektronen an der Anode zw. Kathode und Anode wird eine Hochspannung von KeV angelegt Elektronen lösen sich aus der Kathode, werden beschleunigt und prallen auf die Anode Elektronen reagieren mit dem Anodenmaterial (meist Wolfram) es entsteht 99% Wärme und 1% Röntgenstrahlung Katja Günther, Radiologie, Universität Tübingen 7 Seite 3 von 22

4 Entstehung von Röntgenstrahlung Katja Günther, Radiologie, Universität Tübingen 8 Strahlenarten - Weichstrahltechnik: KV (hoher Weichteil-/Weichteil- Kontrast -> Absorption) - Normalstrahltechnik: KV (hoher Weichteil-/ Knochen- Kontrast) - Hartstrahltechnik: KV (hoher Weichteil-/ Luft-Kontrast) Katja Günther, Radiologie, Universität Tübingen 9 Leitlinien der Bundesärztekammer Beschreiben den derzeitigen medizinischen und technischen Standard Beinhalten Qualitätskriterien für röntgendiagnostische Untersuchungen Letzte Überarbeitung Katja Günther, Radiologie, Universität Tübingen 10 Seite 4 von 22

5 Leitlinien der Bundesärztekammer Die Empfehlungen für die Aufnahmetechnik Die physikalischen und technischen Parameter des Bilderzeugungssystems, um eine gute diagnostische Qualität zu erreichen Die ärztlichen Qualitätsanforderungen Katja Günther, Radiologie, Universität Tübingen 11 Leitlinien Bundesärztekammer 1. Qualitätskriterien röntgendiagnostischer Untersuchungen - medizinische Fragestellung, die eine rechtfertigende Indikation begründet Eine Röntgenuntersuchung ist nur dann gerechtfertigt, wenn das gesundheitliche Nutzen gegenüber dem Strahlenrisiko überwiegt. Die Entscheidung über das Vorliegen einer rechtfertigenden Indikation muss der fachkundige Arzt treffen Katja Günther, Radiologie, Universität Tübingen 12 Anforderungen an den Arzt - Die optimierte Durchführung der Untersuchung (andere Verfahren mit vergleichbarem gesundheitlichen Nutzen, die mit einer geringeren Strahlenexposition einhergehen, sind bei der Abwägung zu berücksichtigen) - Die Darstellung der diagnostisch wichtigen Bildinformationen mit einer medizinisch vertretbar niedrigen Strahlenexposition - Die fachkundige Auswertung der dokumentierten Ergebnisse im Befundbericht Katja Günther, Radiologie, Universität Tübingen 13 Seite 5 von 22

6 Leitlinien Bundesärztekammer - 2. Die ärztlichen Qualitätsanforderungen orientieren sich an den Darstellungsmöglichkeiten der Radiologie und zielen auf die Beantwortung der medizinischen Fragestellung Die Qualitätsanforderungen umfassen: 1. charakteristische Bildmerkmale 2. wichtige Bilddetails und 3. kritische Strukturen Katja Günther, Radiologie, Universität Tübingen 14 Anforderung an die Bildqualität Die charakteristischen Bildmerkmale beschreiben die anatomisch organtypischen Strukturen und gewebebedingten Dichteunterschiede eines Körperabschnittes im Röntgenbild oder CT, welches gut wahrnehmbar und erkennbar dargestellt sein sollte Katja Günther, Radiologie, Universität Tübingen 15 Anforderung an die Bildqualität Wichtige Bilddetails bezeichnen die feinen Strukturen und Dichtemuster, deren Erkennbarkeit für die diagnostische Beurteilung von Bedeutung ist und die durch eine geeignete Technik ausreichend wahrnehmbar dargestellt sein sollte. Katja Günther, Radiologie, Universität Tübingen 16 Seite 6 von 22

7 Anforderung an die Bildqualität Die kritischen Strukturen heben die Merkmale des Röntgenbildes hervor, die für die diagnostische Aussage wichtig und für die Qualität des Bildes repräsentativ sind. Katja Günther, Radiologie, Universität Tübingen 17 Leitlinien Bundesärztekammer - 3. Aufnahmetechnische Qualitätsanforderungen - Untersuchungs- und Aufnahmetechnik müssen dem Stand der Technik entsprechen - Sie führen typische Daten für die wesentlichen Faktoren auf, die für eine adäquate Bildgebung benötigt werden z.b.: - Aufnahmespannung/KV - Brennfleckgröße Katja Günther, Radiologie, Universität Tübingen 18 Aufnahmetechnische Qualitätsanforderungen Belichtungsautomatik mit dem zu wählenden Messfeld Streustrahlenraster Expositionszeit (ms) Fokus Film Abstand Seitenbezeichnung, Aufnahmeeinstellung und Projektionsrichtung Gesamtfilterung mm/al Katja Günther, Radiologie, Universität Tübingen 19 Seite 7 von 22

8 Bildempfängersysteme Speicherfolien: Bariumfluorbromid verunreinigt mit Europium Durch Energiezufuhr werden Elektronen im Kristall in ein höheres Energieniveau gebracht Das Europium setzt sich in die freien Bindungsstellen, Elektron bleibt bis zum Auslesen im höherenergetischen Niveau Beim Auslesen führt Laserstrahl Energie zu; Elektronen kehren unter Lichtemission in ihren Urzustand zurück. Lichtemission wird gemessen -> Bild entsteht! Katja Günther, Radiologie, Universität Tübingen 20 Bildempfängersysteme Flachbilddetektoren Einfallende Röntgenquanten werden im Detektor in elektrische Signale konvertiert Konvertermaterial: Selen (Halbleiter): direkte Umwandlung der einfallenden Röntgenquanten in elektrische Impulse Szintillatorschicht (z. B. CsJ): Umwandlung der einfallenden Röntgenquanten in optische Photonen (Lichtquanten), diese werden dann von Photodioden registriert und in elektrische Impulse umgewandelt Katja Günther, Radiologie, Universität Tübingen 21 Flachbilddetektoren Das so entstandene elektronische Rohbild wird: verstärkt analog-digital gewandelt digital nachverarbeitet 3. Ergebnis: Rö-Bild mit den gewohnten Bildeigenschaften (wie Helligkeit, Kontrast und Schärfe) Katja Günther, Radiologie, Universität Tübingen 22 Seite 8 von 22

9 Beispiel 1 Röntgen von Extremitäten Katja Günther, Radiologie, Universität Tübingen Bildmerkmale Abbildung in typischer Projektion mit einem angrenzenden Gelenk, in der Regel in 2 Ebenen Katja Günther, Radiologie, Universität Tübingen 24 Bildmerkmale Darstellung der regiontypischen Strukturen von Kortikalis / Spongiosa Visuell scharfe und überlagerungsfreie Abbildung der gelenknahen Knochenkonturen Darstellung der skelettnahen Weichteile, abhängig von der Fragestellung Katja Günther, Radiologie, Universität Tübingen 25 Seite 9 von 22

10 1.2 Pädiatrische Besonderheiten Abbildung der skelettnahen WT, Fettstreifen Darstellung der Wachstumsfugen mit Epiphysen und Apophysenkernen Katja Günther, Radiologie, Universität Tübingen Wichtige Bilddetails: 0,3 2 mm 1.4 Kritische Strukturen: Spongiosastruktur, Konturen der Kortikalis, gelenknahe Knochengrenze Katja Günther, Radiologie, Universität Tübingen Aufnahmetechnik Übertischaufnahme (freie Belichtung) Aufnahmespannung: KV Brennflecknennwert: 0,6 (< 1,3) FFA: 105 cm Streustrahlenraster: ohne FFS : EK 200 (b. spezieller Fragestellung hochauflösendes FFS) Katja Günther, Radiologie, Universität Tübingen 28 Seite 10 von 22

11 1.6 Pädiatrische Besonderheiten Zusatzfilterung: 1 mmal + 0,1 mmcu Brennflecknennwert: 0,6 FFS: EK 400 Bildempfängerdosis: < 5 ugy Katja Günther, Radiologie, Universität Tübingen Strahlenschutz - Pat. sitzt seitlich am Aufnahmetisch - Kinder: Aufnahme im Liegen, da zusätzlich die gelenknahen Röhrenknochen abgedeckt werden können - Bleischürze - Objektgerechte Einblendung, mind. 3 Einblendränder müssen auf dem Bild sichtbar sein Katja Günther, Radiologie, Universität Tübingen 30 Strahlenschutz im Röntgen Katja Günther, Radiologie, Universität Tübingen 31 Seite 11 von 22

12 Dosisreferenzwerte Das Bundesamt für Strahlenschutz hat gemäß 16 Abs. 1 RöV diagnostische Referenzwerte veröffentlicht. Der Untersucher hat bei der Untersuchung mit Röntgenstrahlung die DRW zu Grunde zu legen In der RöV sind die DRW als Dosiswerte für typische Untersuchungen mit Röntgenstrahlung, bezogen auf Patientengruppen mit Standartmaßen alle DRW sind als oberer Richtwert angegeben und dürfen nicht überschritten werden Quelle: Bundesamt für Strahlenschutz Katja Günther, Radiologie, Universität Tübingen 32 Dosisreferenzwerte ( Röntgenaufnahme) Aufnahme Schädel ap/pa Schädel lat Thorax pa Thorax lat BWS ap BWS lat LWS ap LWS lat Becken ap Abdomen DFP (cgy x cm²) Einfalldosis (mgy) 3,7 2,3 0,21 1,1 5,2 9,0 7,4 22 7,0 7,0 Oberflächendosis (mgy) 5,0 3,0 0,3 1,5 7,0 12 Katja Günther, Radiologie, Universität Tübingen 33 Dosisreferenzwerte ( pädiatrische Röntgenuntersuchungen) Untersuchungsart Thorax ap/pa Thorax lat Abdomen pa/ap Becken ap Schädel ap Alter Frühgeborene (1000g) Neugeborene (3000g) 10 +/- 2 Monate 5 +/- 2 Jahre 10 +/- 2 Jahre 5 +/- 2 Jahre 10 +/- 2 Jahre 10 +/- 2 Monate 5 +/- 2 Jahre 5 +/- 2 Jahre 10 +/- 2 Jahre 10 +/- 2 Monate 5 +/- 2 Jahre Katja Günther, Radiologie, Universität Tübingen Dosis-Flächen- Produkt (cgyxcm²) 0,3 0,8 2 3 Seite 12 von 22

13 Dosisreferenzwerte ( CT Untersuchungen) Untersuchungsregion Hirnschädel Gesichtschädel/ Nasennebenhöhlen Thorax Abdomen Becken Oberbauch LWS (Bandscheibendiagnostik) CTDI (mgy) Dosis-Längen-Produkt (mgy x cm) Katja Günther, Radiologie, Universität Tübingen 35 Strahlendosis Strahlenquellen msv Inhalation von Radon in ca. 1,4 Wohnungen Terrestrische Strahlung ca. 0,4 Kosmische Strahlung Inkorporation natürliche radioaktiver Isotope Effektive Jahresdosis ca. 0,3 ca. 0,3 % der Jahresexposition 33,3 Natürliche Strahlenbelastung ca 2,4 msv pro Jahr Quelle: CT Kursbuch, 4. Auflage 2003, Matthias Hofer Katja Günther, Radiologie, Universität Tübingen 36 9,5 7,1 7,1 Strahlendosis Atlantikflug 1 Stunde 0,004 msv Thorax in 2 Ebenen 0,1 msv Schädel in 2 Ebenen 0,5 msv CT Thorax 10 msv CT Abdomen 20 msv Katja Günther, Radiologie, Universität Tübingen 37 Seite 13 von 22

14 Einstelltechnik CT Katja Günther, Radiologie, Universität Tübingen 38 Einstelltechnik CT Katja Günther, Radiologie, Universität Tübingen 39 CT Einstelltechnik Thorax: Thorax: CTDI: CTDI: 22mGy; 22mGy; DLP: DLP: mgy/cm Abdomen: CTDI 24mGy; DLP: 1500mGy/cm Abdomen: CTDI 24mGy; DLP: 1500mGy/cm Katja Günther, Radiologie, Universität Tübingen 40 Seite 14 von 22

15 Strahlenschutz im CT Indikation prüfen Pitchfaktor (+50% mindert Dosis 1/3) mas reduzieren Spirallänge individuell sensible Organe aussparen Gonadenschutz Berechnung von überlappenden Bildern für hohe 3D- Auflösung anstelle überlappender Einzelschichten Katja Günther, Radiologie, Universität Tübingen 41 Bildgebende Diagnostik bei Kindern Empfehlung Strahlenschutzkommission: Die MRT ist da, wo medizinisch möglich, bei gleicher Aussage der CT vorzuziehen, wobei beim Kind die Wirtschaftlichkeit gegenüber der Strahlenexposition von untergeordneter Bedeutung ist. Bei Kindern sind auch teurere Untersuchungen gerechtfertigt, wenn sie auf Strahlenanwendungen verzichten. Der Einsatz der CT sollte sich nur auf die Suche pulmonaler Veränderungen und die Notfallsituatíon des SHT bzw. des Polytraumas beschränken. Die CT darf beim Kind außer im Notfall nur mit Geräten durchgeführt werden, die spezielle Kinderprotokolle zur Verfügung stellen und somit eine optimierte Strahlenexposition gewährleisten Katja Günther, Radiologie, Universität Tübingen 42 Einstelltechnik Röntgen Röntgen Thorax pa / lat 1.1 Indikationen: Basisdiagnostik bei allen Herz-, Lungen-, Pleura und Mediastinalerkrankungen, z.b. : Pneumonie, Lungen Tbc, Lungenfibrose, Pleuraerguss, Pneumothorax (in Exspiration) Katja Günther, Radiologie, Universität Tübingen 43 Seite 15 von 22

16 Einstelltechnik Röntgen 1.2 Bildmerkmale Aufnahmequalität Zwerchfell Randsinus Pleura Mediastinum Aorta Herzform und größe Hiluskonfiguration Lungentransparenz Gefäßzeichnung Skelett Weichteilmantel Katja Günther, Radiologie, Universität Tübingen 44 Einstelltechnik Röntgen Thorax lateral Zwerchfellkontur Randsinus Retrosternalraum Herzform und größe Retrokardialraum Hiluskonfiguration Gefäßzeichnung der Lunge Belüftung der Lungen Wirbelsäule Weichteile Katja Günther, Radiologie, Universität Tübingen 45 Thorax im Liegen Katja Günther, Radiologie, Universität Tübingen 46 Seite 16 von 22

17 Thorax im Liegen Katja Günther, Radiologie, Universität Tübingen 47 Einstelltechnik Röntgen 1.3. Aufnahmedaten - Aufnahmeart: Rastertechnik, Wandstativ - Belichtungsautomatik: seitl. Messfelder - Filmformat: 35/43cm - FFS: EK400 - FFA: cm - Brennflecknennwert:< 1,3 - Aufnahmespannung: KV - Streustrahlenraster: r 12 Katja Günther, Radiologie, Universität Tübingen 48 Einstelltechnik Röntgen 1.4 Lagerung Thorax p.a. Der Patient steht mit der Brust vor dem Rasterwandstativ. Das Kinn wird nach vorne oben auf das Stativ gelegt und die Hände mit dem Handrücken! auf das Gesäß gestützt. Der Patient dreht die Ellenbogen maximal an das Stativ - dadurch wird eine Überlagerung des Thorax durch die Schulterblätter verhindert, die Schultern aber hängen lassen. Oberer Kassettenrand 3 Querfinger über der Schulterhöhe (HWK 7). Katja Günther, Radiologie, Universität Tübingen 49 Seite 17 von 22

18 Einstelltechnik Röntgen Thorax lat. Der Patient steht mit der linken Seite und mit über dem Kopf verschränkten Armen am Rasterwandstativ, den Oberkörper leicht nach vorne geneigt. Obere Kassettenbegrenzung 7. HWK. Katja Günther, Radiologie, Universität Tübingen 50 Einstelltechnik Röntgen Abdomen 1.1 Indikation Akutes Abdomen Nieren und Gallenkoliken (Frage nach Stein) Freie Luft Ileus stumpfes Bauchtrauma Fremdkörper (in 2 Ebenen zur exakten Lokalisation) Katja Günther, Radiologie, Universität Tübingen 51 Einstelltechnik Röntgen 1.2 Bildmerkmale Untere Bildgrenze: Symphyse Obere Bildgrenze: beide Zwerchfellkuppen Symmetrische Darstellung mit der WS in der Mitte Leberunterrand, Nierenkonturen, Psoasrandkonturen sollten erkennbar sein Katja Günther, Radiologie, Universität Tübingen 52 Seite 18 von 22

19 Einstelltechnik Röntgen 1.3 Aufnahmedaten Aufnahmeart: Rastertechnik, Wandstativ Belichtungsautomatik: mittlere oder seitl. Messfelder Filmformat: 35/43 cm hoch FFS: EK 400 FFA: 115 cm Aufnahmespannung: KV Streustrahlenraster: r12 Aufnahme in Exspiration und Atemstillstand Katja Günther, Radiologie, Universität Tübingen 53 Einstelltechnik Röntgen 2.1 Besonderheiten bei Aufnahme in Linksseitenlage bei der Fragestellung nach freier Luft wird das Abdomen in Linksseitenlage geröngt, falls der Pat. nicht stehen kann Der Pat. muss mind. 20 min auf der linken Seite liegen Qualitätskriterien: gute Darstellung der rechten Brustwand- und Flankenkonturen unter der sich ggf. freie Luft befindet - Aufnahmeparameter wie bei Abdomen p.a. Katja Günther, Radiologie, Universität Tübingen 54 Einstelltechnik Röntgen Katja Günther, Radiologie, Universität Tübingen 55 Seite 19 von 22

20 SOPS (Standart Operating Procedure) Entsprechend 18 Abs. 2 der Röntgenverordnung sind für jede Röntgeneinrichtung zur Anwendung von Röntgenstrahlung am Menschen schriftliche Arbeitsanweisungen für die an dieser Einrichtung häufig vorgenommenen Untersuchungen zu erstellen. Die Arbeitsanweisungen sind für die dort tätigen Personen zur jederzeitigen Einsicht bereitzuhalten und auf Anforderung den zuständigen Stellen zu übersenden. Katja Günther, Radiologie, Universität Tübingen 56 Beispiel für Arbeitsanweisungen CT Abdomen Katja Günther, Radiologie, Universität Tübingen 57 Inhaltsverzeichnis 1. Ziel und Zweck 2. Anwendungsbereich 3. Indikationen/Kontraindikationen 4. Mitgeltende Unterlagen 5. Begriffe, Abkürzungen 6. Patientenvorbereitung 7. Aufnahmeart 8. Untersuchungsparameter 9. Untersuchungsablauf 10. Bildverarbeitung/Bildbeurteilung 11. Dokumentation/ Leistungserfassung SOP`S sollen die Untersuchungen in einzelnen Abteilungen standardisieren Katja Günther, Radiologie, Universität Tübingen 58 Seite 20 von 22

21 1. Ziel und Zweck: Durchführung einer CT-Untersuchung des Abdomens 2. Anwendungsbereich: Arbeitsanweisung gilt für die Vorbereitung/ Durchführung der CT Untersuchung 3. Indikationen/ Kontraindikationen: Kontraindikationen: Schwangerschaft, Voraufnahmen unmittelbar vorher, Plausibilitätsüberprüfung Katja Günther, Radiologie, Universität Tübingen Mitgeltende Unterlagen: Leitlinien der BäK zur Qualitätssicherung, Leitlinien für die Überweisung zur Durchführung von Bildgebenden Verfahren, Literaturverzeichnis 5. Begriffe, Abkürzungen 6.Patientenvorbereitung Schwangerschaftsausschluss, Aufklärung durch einen Radiologen, Laborwerte ( Krea, TSH, Metformin ) prüfen bei Gabe von i.v. KM, Voraufnahmen Katja Günther, Radiologie, Universität Tübingen Aufnahmeart: Mehrzeiler CT 8.Untersuchungsparameter: 120 KV, 250 mas mit CareDose4D, 0,6mm Kollimation, Kernel: 30, Abd. Fenster 9. Untersuchungsablauf Aufklärungsbogen/ rechtfertigende Indikation, Pat. Vorbereitung mit oral KM, Lagerung Bildnachverarbeitung Katja Günther, Radiologie, Universität Tübingen 61 Seite 21 von 22

22 10. Bildverarbeitung/ Bildbeurteilung: Rekonstruktionen (rechnen von cor. Bildern, Archivierung, Weiterleitung zur Befundung) 11. Dokumentation/ Leistungserfassung: Aufnahmeparameter, ausführende MTAR, ausführender Arzt Katja Günther, Radiologie, Universität Tübingen 62 Seite 22 von 22