Bonusantrag. für versicherte Mitglieder

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1 onusantrag DKaktivLebenonus für versicherte Mitglieder Holen Sie aus Ihrer gesunden Lebensweise noch mehr für sich heraus. Sichern Sie sich mit dem DKaktivLebenonus bis zu 210 Euro. In zwei Schritten zum onus! Nachweisbogen 1. estätigungen einholen! Mit der Erfüllung von mindestens drei und höchstens sechs der umseitig aufgeführten Voraussetzungen sichern Sie sich Ihren DKaktivLebenonus. Nachweise über Grundvorauss regelmäßigem Nennen Sie uns Ihre ankverbindung, damit wir Ihnen Ihren onus auszahlen können. Nachweise über zusätzliche istung istung istung So geht es: Schutzimpfung istung istung Hiermit erkläre ich die Teilna zu 210 Euro Maximalbonus Wenn Sie uns zusätzlich zu den Grundvoraussetzungen weitere Voraussetzungen nachweisen können, dann sind bis zu 210 Euro onus für Sie drin. Tragen Sie in das Feld die Maßnahm e und in den Kreis den uchstaben der Kategorie ein, aus der die Inanspruchnahme bestätigt wird. eispiel: Voraussetzungen für bis Nachweise erbringen Sie in der Regel durch estätigung des jeweiligen Leistungs (z.. rzt, Physiotherapeut, verein, nbieter etc.). eachten Sie bitte auch die gültigen Teilnahmebedingungen. etzungen us welchen Kategorien (,, C D) konkret Voraussetzungen erfüllt sein müssen, zeigen Ihnen die estätigungsfelder auf dem Nachweisbogen. lternativ ist der Nachweis durch geeignete Unterlagen (z.. Rechnungen, Teilnahmebescheinigung etc.) möglich. DKaktivLebenonus für versicherte Mitglieder hme am DKaktivLebenonu Sofern Sie eine selbstfinanzierte Gesundheitsleistung aus der Kategorie D nachweis en, können Sie statt Unterschrift/Stempel des Leistungs erbringers auch nur den eleg (Rechnung Ähnliches) zusammen mit dem Nachweisbogen einreiche n. Tragen Sie bitte trotzdem in das Feld die Maßnahm e und ein D in den Kreis ein. istung s für das Jahr Ein Nachweisbogen für meine familienversicherten ngehö rigen ist beigefügt Nachname, itte überweisen Sie meinen Kontoinhaber (falls nicht identisch onus auf folgendes Konto: mit Mitglied): Nachname, IN IC D Nachweisbogen an die DK-Gesundheit. lles ausgefüllt bzw. alle Unterlagen beigefügt? Dann nimmt Ihr Experte der DK-Gesundheit Ihre ntragsunterlagen gerne entgegen. Natürlich können Sie Ihre Nachweise auch gerne direkt an uns senden: DK-Gesundheit, Hamburg. Den onus zahlen wir aus, nachdem die Mitgliedschaft bei der DK-Gesundheit begonnen hat und wir die entsprechenden Nachweise erhalten haben. Welche Nachweise erforderlich sind, erläutern wir Ihnen ausführlich im Nachweisbogen. Geldinstitut:, Ort Unterschrift Mitglied Nachweisbogen ausfüllen, einreichen und freuen!

2 Mit und mehr zum onus. Sie kümmern sich aktiv und regelmäßig um Ihre Gesundheit? Nehmen dazu z.. die gesetzlichen Vorsorgeuntersuchungen in nspruch? Oder haben sogar selbst etwas in Ihre Gesundheit investiert? Dann sind Sie bereits auf dem besten Weg zum DKaktivLebenonus. Mit welchen Voraussetzungen Sie zum onus kommen können, zeigen Ihnen die vier Kategorien, wobei regelmäßiger (Kategorie ) in jedem Fall nachgewiesen werden muss. Voraussetzungen (nach Kategorien) C Regelmäßiges gesundheitsbewusstes Verhalten durch in einem Verein Vereinssport abzeichen des DOS escheinigung durch niedergelassenen rzt escheinigung durch zertifizierten qualifizierten nbieter (z.. Fitnessstudio) Vorbeugende Gesundheitsmaßnahmen der gesetzlichen Krankenversicherung Früherkennung durch Gesundheits-/Vorsorgeuntersuchungen Check-ups Kinder- und Jugendvorsorgeuntersuchungen Verhütung durch Schutzimpfungen anerkannte Präventionskurse (auch online) Nachweise zur gesundheitsbewussten Lebensführung ody-mass-index (MI) im Normbereich lutdruckwert im Normbereich Nichtraucherstatus seit 6 Monaten Fitnesstest (2-km-Walking-Test, PWC-130-Test, IPN-Test) Impfschutz vollständig Teilnahme an Rückbildungsgymnastik bei qualifiziertem nbieter Teilnahme an Eltern-Kind-Turnen esonderheit für selbstversicherte Kinder: Teilnahme an regelmäßiger Zahnvorsorge D elege für selbstfinanzierte private Gesundheitsleistungen, u. a.: ärztliche und zahnärztliche ehandlung (z.. Osteopathie, professionelle Zahnreinigung, sportmedizinische Untersuchung, Schutzimpfungen) homöopathische rzneimittel, ärztlich verordnet Heilmittel, ärztlich verordnet (z.. Krankengymnastik) rillen zur Verbesserung der Sehstärke Präventionskurse und Gesundheitskurse Vorsorge und Früherkennung über dem gesetzlichen nspruch (z.. Zusatzdiagnostik in der Schwangerschaft, Hautkrebsfrüherkennung vor dem 35. Lebensjahr) Zusatzversicherung zur Ergänzung des gesetzlichen Krankenversicherung nach 194 bs. 1a SG V esonderheit für selbstversicherte Kinder bis zum 16. Lebensjahr: Zahnschutzschiene Fahrradhelm ärztlich verordnete einlagen Mögliche onushöhen für versicherte Mitglieder 70 Euro Grundbonus Maximaler onus 110 Euro 140 Euro 210 Euro 2 estätigungen aus 3 estätigungen aus 2 estätigungen aus 2 estätigungen aus C 3 estätigungen aus 1 eleg aus D 2 estätigungen aus 1 eleg aus D 3 estätigungen aus 2 estätigungen aus C 3 estätigungen aus 1 estätigung aus C 4 estätigungen aus 1 estätigung aus C

3 Nachweisbogen für versicherte Mitglieder DKaktivLebenonus Nachweise über Grundvoraussetzungen Nachweise über zusätzliche Voraussetzungen für bis zu 210 Euro Maximalbonus regelmäßigem Wenn Sie uns zusätzlich zu den Grundvoraussetzungen weitere Voraussetzungen nachweisen können, dann sind bis zu 210 Euro onus für Sie drin. So geht es: Tragen Sie in das Feld die Maßnahme und in den Kreis den uchstaben der Kategorie ein, aus der die Inanspruchnahme bestätigt wird. eispiel: Schutzimpfung Sofern Sie eine selbstfinanzierte Gesundheitsleistung aus der Kategorie D nachweisen, können Sie statt Unterschrift/Stempel des Leistungs auch nur den eleg (Rechnung Ähnliches) zusammen mit dem Nachweisbogen einreichen. Tragen Sie bitte trotzdem in das Feld die Maßnahme und ein D in den Kreis ein. Hiermit erkläre ich die Teilnahme am DKaktivLebenonus für das Jahr Ein Nachweisbogen für meine familienversicherten ngehörigen ist beigefügt Nachname, itte überweisen Sie meinen onus auf folgendes Konto: Kontoinhaber (falls nicht identisch mit Mitglied): Nachname, IN IC Geldinstitut:, Ort Unterschrift Mitglied

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5 onusantrag DKaktivLebenonus für mitversicherte Familienangehörige In zwei Schritten zum onus! 1. estätigungen einholen! Mit der Erfüllung von drei der unten aufgeführten Voraussetzungen sichern Sie sich Ihren DKaktivLebenonus. us welchen Kategorien (, C) konkret Voraussetzungen erfüllt sein müssen, zeigen Ihnen die estätigungsfelder auf dem Nachweisbogen. Nachweise erbringen Sie in der Regel durch estätigung des jeweiligen Leistungs (z.. rzt, Physiotherapeut, verein, nbieter etc.). lternativ ist der Nachweis durch geeignete Unterlagen (z.. Rechnungen, Teilnahmebescheinigung etc.) möglich. eachten Sie bitte auch die gültigen Teilnahmebedingungen. Nennen Sie uns Ihre ankverbindung, damit wir Ihnen Ihren onus auszahlen können. 2. Nachweisbogen an die DK-Gesundheit. lles ausgefüllt bzw. alle Unterlagen beigefügt? Dann nimmt Ihr Experte der DK-Gesundheit Ihre ntragsunterlagen gerne entgegen. Natürlich können Sie Ihre Nachweise auch gerne direkt an uns senden: DK-Gesundheit, Hamburg. Den onus zahlen wir aus, nachdem die Mitgliedschaft bei der DK-Gesundheit begonnen hat und wir die entsprechenden Nachweise erhalten haben. Welche Nachweise erforderlich sind, erläutern wir Ihnen ausführlich im Nachweisbogen. Voraussetzungen (nach Kategorien) onus für mitversicherte Familienangehörige Regelmäßiges gesundheitsbewusstes Verhalten 100 Euro durch in einem Verein Vereinssport abzeichen des DOS escheinigung durch niedergelassenen rzt escheinigung durch zertifizierten qualifizierten nbieter (z.. Fitnessstudio) 2 estätigungen aus und/ C Vorbeugende Gesundheitsmaßnahmen der Mitversicherter ngehöriger Mitversicherter ngehöriger 1 it. regelmäßigem regelmäßigem Für jeden mitversicherten ngehörigen ist ein onus möglich! 3 onus Servicezentrum der DK-Gesundhe Mitversicherter ngehöriger 2 regelmäßigem uskünfte erhalten Sie in Ihrem Regelungen kommen. ktuelle Gesetzesänderungen zu abweichenden Lebensführung ody-mass-index (MI) im Normbereich lutdruckwert im Normbereich Fitnesstest (2-km-Walking-Test, PWC-130-Test, IPN-Test) Impfschutz vollständig Teilnahme an Rückbildungsgymnastik bei qualifiziertem nbieter Teilnahme an Eltern-Kind-Turnen esonderheit für mitversicherte Kinder: Teilnahme an regelmäßiger Zahnvorsorge ehörige für mitversicherte Familienang Nachträglich kann es z.. durch C Nachweise zur gesundheitsbewussten DKaktivLeben Nachweisbogen W / Gedruckt 12/15. gesetzlichen Krankenversicherung Früherkennung durch Gesundheits-/Vorsorgeuntersuchungen Check-ups Kinder- und Jugendvorsorgeuntersuchungen Verhütung durch Schutzimpfungen anerkannte Präventionskurse (auch online) in den Kreis das Feld die Maßnahme und So geht es: Tragen Sie in bestätigt wird. aus der die Inanspruchnahme den uchstaben der Kategorie ein, eispiel: Kindervorsorge U7 am DKaktivLebenonu rsicherten ngehörigen meiner familienve Hiermit erkläre ich die Teilnahme Mitglied): Konto (wenn abweichend von seren onus auf folgendes itte überweisen Sie meinen/un Kontoinhaber: Nachname, IC IN Geldinstitut:, Ort Unterschrift s für das Jahr

6 Nachweisbogen für mitversicherte Familienangehörige DKaktivLebenonus Mitversicherter ngehöriger 1 Mitversicherter ngehöriger 2 Mitversicherter ngehöriger 3 regelmäßigem regelmäßigem regelmäßigem D / Nachträglich kann es z.. durch Gesetzesänderungen zu abweichenden Regelungen kommen. ktuelle uskünfte erhalten Sie in Ihrem Servicezentrum der DK-Gesundheit. So geht es: Tragen Sie in das Feld die Maßnahme und in den Kreis den uchstaben der Kategorie ein, aus der die Inanspruchnahme bestätigt wird. itte überweisen Sie meinen/unseren onus auf folgendes Konto (wenn abweichend von Mitglied): Kontoinhaber: Nachname, IN Geldinstitut:, Ort Unterschrift eispiel: IC Kindervorsorge U7 Hiermit erkläre ich die Teilnahme meiner familienversicherten ngehörigen am DKaktivLebenonus für das Jahr

7 Informationen zu den Teilnahmebedingungen DKaktivLebenonus der DK-Gesundheit gemäß Satzung 25 onus IV ( D Teilnahmeberechtigter Personenkreis Teilnahmeberechtigt sind alle Mitglieder der DK-Gesundheit. Teilnehmende familienversicherte ngehörige haben einen nspruch auf den Familienbonus, wenn sie die Voraussetzungen erfüllen. eginn und Ende der Teilnahme Die Teilnahme am DKaktivLebenonus ist vor eginn in Textform zu erklären. Der Teilnahmezeitraum beträgt ein Jahr und beginnt zum Ersten des laufenden Kalendermonats der Teilnahmeerklärung, jedoch nicht vor eginn der Mitgliedschaft. Unabhängig hiervon endet die Teilnahme am Eingangstag der Kündigung bei einem anderweitigen Ende der Versicherung bei der DK-Gesundheit. Teilnahmevoraussetzungen Voraussetzung für die erfolgreiche Teilnahme eines Mitgliedes familienversicherten ngehörigen ist, dass es mindestens zwei Maßnahmen in nspruch genommen hat und sich zusätzlich regelmäßig sportlich betätigt (Teilnahme an einem qualitätsgesicherten ngebot zur Förderung eines gesundheitsbewussten Verhaltens). Die onuspunkte können nach Maßgabe des Maßnahmen-Katalogs erhöht werden. Wenn zusätzlich mindestens zwei von elf weiteren Gesundheitsmaßnahmen nachgewiesen werden, verdoppelt sich die nzahl der Punkte. nstelle von zwei Gesundheitswerten im Normbereich kann das Mitglied die Gewährung des onus in Form eines zweckgebundenen Zuschusses zu den nachgewiesenen Kosten von selbstfinanzierten Leistungen wählen. Maßnahmen-Katalog Vorbeugende Gesundheitsmaßnahmen der gesetzlichen Krankenversicherung: Leistungen zur Erfassung von gesundheitlichen Risiken und Früherkennung von Krankheiten nach 25 und 26 SG V Leistungen für Schutzimpfungen nach 20i SG V Leistungen zur verhaltensbezogenen Prävention nach 20 bs. 5 SG V Gesundheits-Maßnahmen 2 aus 11 ls Nachweise zur gesundheitsbewussten Lebensführung anerkannt werden: ody-mass-index (MI) im Normbereich lutdruckwert im Normbereich Eltern-Kind-Turnen 2-km-Walking-Test: Messung der körperlichen elastung auf der Laufbahn PWC-130-Test (Fahrradergometer): Messung der körperlichen Leistungsfähigkeit bei Puls 130 IPN-Test (Fahrradergometer): estimmung der individuellen körperlichen Leistungsfähigkeit Nichtraucherstatus Rückbildungsgymnastik Vollständiger Impfschutz Zahnvorsorge Kind ab 6 Jahre Weitere Maßnahme nach 20, 20i, 25, 26 SG V aus dem vorstehenden Maßnahmen-Katalog Nachgewiesene Kosten von selbstfinanzierten Leistungen kupunktur (durch Vertragsarzt) abyschwimmen rillengläser zur Verbesserung der Sehstärke Hautkrebsfrüherkennung zwischen dem 18. und 35. Lebensjahr Hebammenleistungen Körpermessgeräte zur kontinuierlichen Dokumentation von Distanzen und Gesundheitswerten Naturheilverfahren, durch Ärzte Heilpraktiker erbracht Osteopathie Professionelle Zahnreinigung Zusätzliche Präventions- Gesundheitskurse Protektoren für Kinder bis 16 Lj. (z.. Zahnschutzschiene, Kinderfahrradhelm) Schutzimpfungen für private uslandsreisen und weitere (STIKO) Sonstige ärztlich verordnete rzneimittel Sonstige vertragsärztlich verordnete Heilmittel (blaues Rezept) Sonstige vertragsärztlich verordnete Hilfsmittel (blaues Rezept, z.. einlagen für Kinder) Sonstige vertragsärztliche Leistungen, die nicht vom gemeinsamen undesausschuss der Ärzte ausgeschlossen sind medizinische Untersuchung Vorsorge-Früherkennung außerhalb gesetzlichen nspruchs Zusatzdiagnostik zur Vorsorge in der Schwangerschaft Zusatzversicherung nach 194 bs. 1a SG V Die Nachweise sind spätestens einen Monat nach Ende des Teilnahmezeitraumes in Form des ausgefüllten Nachweisbogens in anderer geeigneter Form zu erbringen. Im Nachweisbogen werden die jeweiligen nspruchsvoraussetzungen durch die Leistung bestätigt (). Die uszahlung erfolgt auf ntrag innerhalb von 14 Tagen. Eine erneute Teilnahme bedarf eines schriftlichen ntrags. Eine Übertragung von Punkten in einen neuen Teilnahmezeitraum ist ausgeschlossen. onushöhe und uszahlung In der Höhe ist der DKaktivLebenonus für das Teilnahmejahr sowohl für die uszahlung als auch in Form des zweckgebundenen Zuschusses für nachgewiesene selbstfinanzierte Gesundheitsleistungen auf 210 Euro begrenzt. Das usstellungsdatum der Nachweise darf zum Zeitpunkt der Einreichung, d. h. frühestens ab eginn der Teilnahme, nicht mehr als 24 Monate zurückliegen. bhängig von den eingereichten Nachweisen ergeben sich folgende nsprüche. Mitglied: 2 Maßnahmen aus dem Maßnahmen-Katalog = 70 Euro 2 Maßnahmen aus dem Maßnahmen-Katalog 2 aus 11 Nachweis selbstfinanzierte Leistung = 140 Euro 3 Maßnahmen aus dem Maßnahmen-Katalog = 110 Euro 3 Maßnahmen aus dem Maßnahmen-Katalog 2 aus 11 Nachweis selbstfinanzierte Leistung = 210 Euro Familienversicherte ngehörige: 2 Maßnahmen = 100 Euro Der nspruch auf nicht eingelöste onuszahlungen erlischt bei eendigung Eingang der Kündigung des Versicherungsverhältnisses bei der DK-Gesundheit. Die DK-Gesundheit behält sich vor, den DKaktivLebenonus mit Wirkung für die Zukunft zu ergänzen, zu verändern einzustellen. Das gilt auch für den Fall gesetzlicher Änderungen Vorgaben durch die ufsichtsbehörde. Hierfür übernimmt die DK-Gesundheit keine Haftung. Hinweis: Geldprämien sind ggf. steuerpflichtig. Die DK-Gesundheit ist verpflichtet, eingelöste Prämien und onuszahlungen dem zuständigen Finanzamt zu melden. Weiterführende Informationen erhalten Sie vom Finanzamt von einem Steuerberater. Stand 12/2015