Erlösoptimierung durch offensive Pflegesatzverhandlungen. ALTENHEIM Rechtstag kompakt Berlin, 24. September 2013 RA Kai Tybussek

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1 Erlösoptimierung durch offensive Pflegesatzverhandlungen ALTENHEIM Rechtstag kompakt Berlin, 24. September 2013 RA Kai Tybussek

2 CURACON im Überblick Rund 250 Mitarbeiter, davon 24 Wirtschaftsprüfer, 50 Steuerberater und 14 Rechtsanwälte 10 Standorte (Hauptsitz Münster) > Mandanten bundesweit Fokus auf das Gesundheits- und Sozialwesen (Krankenhäuser, Altenhilfe, Behindertenhilfe usw.) sowie öffentliche Institutionen Einer der größten Branchenexperten mit Schwerpunkt in 4 Dienstleistungsfeldern: Curacon Weidlich Rechtsanwaltsgesellschaft Wirtschaftsprüfung Prüfungsnahe Beratung Steuerberatung Folie 2

3 Unser Branchenfokus Einrichtungen und Träger des Gesundheits- und Sozialwesens aller Größen und Rechtsformen, insbesondere: Krankenhäuser und Reha-Kliniken Alten- und Pflegeheime, ambulante Dienste Einrichtungen der Behindertenhilfe, insbesondere Werkstätten und Wohnheime für Menschen mit Behinderungen Jugendhilfeeinrichtungen Ebenso beraten wir: Kreis- und landeskirchliche Diakonische Werke Landeskirchen, Kirchengemeinden, Kirchenkreise Öffentliche Unternehmen und Verwaltungen von Gemeinden, Städten und Kreisen Schulen, Universitäten, Berufsbildungswerke Folie 3

4 Tätigkeitsfelder der Rechtsanwaltsgesellschaft Medizinrecht Heim- und Pflegerecht Behindertenhilfe Kinder- Jugendhilfe und Jugendhilfe Krankenhausfinanzierung Krankenhausplanung Chefarztrecht Arzthaftungsrecht Medizinische Versorgungszentren Kooperationsformen stationär/ambulant Vertragsarztrecht ärztliches Gesellschaftsrecht Leistungserbringung u. Vergütung SGB XI, XII Pflegesatzverhandlungen Schiedsstellen- u. soziagerichtl. Verfahren Vertragsgestaltung Ordnungsrecht Qualitätsprüfungen gem. 112 ff SGB XI neue Wohnformen Individualansprüche SGB V, XI, XII Beratung u. Begleitung bei Leistungs- u. Vergütungsvereinbarungen, 75 SGB XII Schiedsstellen- u. sozialgerichtl. Verfahren Werkstätten VO Vertragsgestaltung Individualansprüche SGB V, VI, IX, XI, XII Behindertengerechte Testamente Leistungserbringung und Vergütung im SGB VIII Kindertagesstättenrecht Vertragsgestaltung Durchsetzung von Ansprüchen gegen Leistungsträger Individualansprüche Datenschutz und Schweigepflicht Gesellschaftsrecht Transaktionsberatung Arbeitsrecht Vereins- und Stiftungsrecht GmbH-Recht Aktienrecht Personengesellschaftsrecht Strukturmaßnahmen Holding-Modelle Umwandlungsrecht (Verschmelzung, Ausgliederung) Konzernrecht Unternehmenskäufe und -verkäufe Bieterverfahren Konzeptwettbewerbe Legal Due Diligence Fusionen Schuldrechtliche Kooperationen Managementverträge Kirchl. Arbeitsrecht Betriebsübergang Altersversorgung Leiharbeit (AÜG) Mitarbeitervertr.R Geschäftsführer-/ Vorstandsverträge gerichtliche Vertretung AGG Datenschutz und Schweigepflicht Gründung / Begleitung / Beratung bei der Errichtung aller Arten von Stiftungen Kooperationen / Zusammenschlüsse / Evaluation Um- und Neustrukturierungen Fundraising Stiftung als Nachfolgeregelung CURACON Weidlich Rechtsanwaltsgesellschaft mbh Folie 4

5 Agenda 1 Vorbemerkung und Einführung 2 Zweistufiges Pflegesatzverfahren 3 Unternehmerlohn / Zuschlag für Wagnis und Gewinn 4 EK-Zinsen für den laufenden Betrieb 5 Besonderheit: Hausgemeinschaftskonzept 6 Fazit und Ausblick CURACON Weidlich Rechtsanwaltsgesellschaft mbh Folie 5

6 Der Normendschungel wird immer dichter. Föderalismusreform 2006: Heimrecht als Landesrecht Umsetzung (alle, außer Thüringen) Anwendungsgebiete sehr unterschiedlich, Rechtsfolgen B-W war Vorreiter, dann Bayern, NRW Aktuell sind neue Entwürfe zur Novellierung in der Gesetzgebung Änderung IV-Kosten: 82 SGB XI und entsprechende Landesverordnungen Neue Grundsätze zum Pflegesatzverfahren (BSG zuletzt) Heimvertragsrecht = WBVG 2009 neu Ausblick: neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff ab 2014 (2015) CURACON Weidlich Rechtsanwaltsgesellschaft mbh Folie 6

7 Pflegeeinrichtungen unterliegen vielen Normen Sachsen NRW WBVG SGB XI, XII, V Rechnungslegungsnormen (PBV, HGB, KHBV) Bremen Niedersachse n Brandenburg Schleswig- Holstein Pflegeeinrichtung Berlin Landes(heim)gesetze/ -verordnungen Hamburg (bzw. Träger) Hessen Sachsen- Anhalt Baden- Württemberg Thüringen Bayern Mecklenburg- Vorpommern Rheinland- Pfalz Saarland Weitere Regelungsbereiche (BGB, UWG, StGB, AÜG, ArbSchG, AMG, ApoG, BMV-Ä) Steuerrecht (AO, UStG, KStG, EStG, GewStG, UmwStG) Folie 7

8 Die Beteiligten im Heim- und Pflegerecht Vertragsbeziehungen im Überblick Ambulante/stationäre Pflegeeinrichtung Vereinigung der Träger der Pflegeeinrichtungen Auswirkung auf die Heimverträge Versorgungsvertrag / Gesamtversorgungsvertrag (72 SGB XI) Vergütungsvereinbarung ( 85 SGB XI) Unter Beteiligung von MDK und PKV: Rahmenvertrag ( 75 SGB XI) Bewohner Leistungsansprüche (SGB XI, SGB XII) Sozialversicherungsträger Pflegekassen Sozialhilfeträger Landesverbände der Pflegekassen CURACON Weidlich Rechtsanwaltsgesellschaft mbh Folie 8

9 Agenda Vorbemerkung und Einführung 2 Zweistufiges Pflegesatzverfahren Unternehmerlohn / Zuschlag für Wagnis und Gewinn EK-Zinsen für den laufenden Betrieb Besonderheit: Hausgemeinschaftskonzept Fazit und Ausblick CURACON Weidlich Rechtsanwaltsgesellschaft mbh Folie 9

10 Rückblick: Rechtsprechungsänderung 2009 Externer Vergleich darf sich nicht mehr auf Entgelt beschränken Leistungen und Besonderheit der Einrichtung in jedweder Hinsicht müssen mit einbezogen und verglichen werden Angemessenheit des Entgelts für spezielle Leistung der Einrichtung ist zu prüfen zweistufiges Prüfungschema 1. Plausibilität der Kostenansätze 2. Leistungsgerechtigkeit der Vergütung Geht in der Verhandlungspraxis oft unter, Vermischung! Folgen: Wesentlich differenziertere Angaben sind zum Leistungsvergleich erforderlich Erhöhte Offenlegungspflicht durch Einrichtungsträger Stärkere Differenzierung der Entgelte Folie 10

11 Verhandlungspraxis zum zweistufigen Pflegesatzverfahren Pflegesätze müssen es ermöglichen, Personalaufwand zu finanzieren Zahlung von Tariflöhnen = wirtschaftliche Betriebsführung Kostenträger argumentieren oft: - Falsche Eingruppierung - Zwar plausibel, aber sprengen Entgeltniveau / Vergleich Gegenargumente/Untermauerung: - Vorhandensein Betriebsrat oder MAV - Entgeltvergleiche nur mit diakonischen Einrichtungen z.b. Folie 11

12 Verhandlungspraxis zum zweistufigen Pflegesatzverfahren Plausibilität bedeutet nicht Prüfung bis in das letzte Detail Sechs-Wochen-Frist läuft ab begründetem Antrag Nachforderungsverlangen der Kostenträger u.u. datenschutzrechtlich problematisch Bescheinigung des Wirtschaftsprüfers, dass die Einstufung der Mitarbeiter sachgerecht ist Spielräume: Gestaltung von bezogenen Leistungen Dienstleistungsverträge Umlagen Verhandlung spezieller Einrichtungsbereiche (Demenz) Folie 12

13 Agenda Vorbemerkung und Einführung Zweistufiges Pflegesatzverfahren 3 Unternehmerlohn / Zuschlag für Wagnis und Gewinn EK-Zinsen für den laufenden Betrieb Besonderheit: Hausgemeinschaftskonzept Fazit und Ausblick CURACON Weidlich Rechtsanwaltsgesellschaft mbh Folie 13

14 Unternehmerlohn / Risikozuschlag / EK-Verzinsung (Überblick) Diese Themen sind häufig Streitposten bei Vergütungsverhandlungen Dachverbände im Freigemeinnützigen Bereich scheuen oft deren Geltendmachung BSG 2009/2011: Eigenkapitalverzinsung = schützenswertes Interesse, aber nicht über 82 Abs. 3 SGB XI abrechenbar, sondern Teil des allgemeinen Vergütungsinteresses Allgemeines Unternehmerrisiko gehört ebenfalls in die Pflegevergütung nach 82 Abs. 1 SGB XI Vergütung des Risikos und EK-Verzinsung sind nach BSG Bestandteil des allgemeinen Entgelts S.14

15 Unternehmerlohn Plausibilität dem Grunde nach BSG(+) Unternehmergewinn = Bestandteil angemessener Vergütung Geltendmachung in Verhandlung entweder eingepreist in einzelnen Positionen oder extra ausgewiesen (je nach Verhandlungsstrategie, Bundesland bzw. Kalkukalationsschema) Wirtschaftlichkeit bzw. Höhe BSG 2009 (-), aber Andeutungen BSG 2013 LSG Berlin-Brandenburg ( ): Maßstab können die gesetzlich pauschalierten Gewinnerwartungen sein Beispiel: Verzugszinsen nach dem BGB 5 Prozentpunkte über dem Basiszinssatz: derzeit -0,38 also 4,62% Diese Höhe ist in der Verhandlungspraxis nicht durchsetzbar Aber wohl durchsetzbar (Schiedsstelle): 2 % - 4 % vom Umsatz Folie 15

16 Risikozuschlag Der Risikozuschlag in der Rechtsprechung LSG Baden-Württemberg vom L 4 P 1629/10 KL Sachverhalt Urteil Zuschlag von 3% auf die Pflegesätze und Entgelte für U + V verlangt als Risiko- und Wagniszuschlag für Lohnfortzahlungen bei Epidemien, Grippewellen und Unfallereignissen Abfindungen, Eltern- und Altersteilzeit Nicht (voll) versicherbare Elementarschäden Fehlerhafte Einstufung von Bewohnern Verzögerte Erhöhung der Pflegestufen Forderungsausfälle Ein Risiko- und Wagniszuschlag ist nach der Rechtsprechung nicht grundsätzlich ausgeschlossen Diese Zuschläge müssen aber nachvollziehbar sein und konkret belegt werden Folie 16

17 Risikozuschlag Plausibilität eines Risikozuschlags LSG Baden-Württemberg vom L 4 P 1629/10 KL Aufzählung möglicher Risiken genügt nicht Allgemeines Betriebsrisiko fällt in die Risikosphäre des Trägers Durch vorausschauende Kalkulation der Betriebskosten abzudecken Erfordernisse zur Anerkennung der Plausibilität eines höheren Risikos Konkrete Fakten zum Nachweis eingetretener oder sicher zu erwartender höheren Risiken wie Höherer als üblicher Krankenstand Höhere Anzahl schwangerer oder im Mutterschutz befindlicher Mitarbeiterinnen Mitarbeiter in Alterszeit Grenze: Außergewöhnliche Risiken Träger ist auf Nachverhandlung angewiesen ( 85 Abs. 7 SGB XI) Folie 17

18 Unternehmerlohn / Zuschlag für Wagnis und Gewinn Aktuell: BSG vom (Az.: B3 P2 /12 R) Bekräftigung des zweistufigen Verfahrens Tariflöhne, auch AVR der Diakonie, sind stets als wirtschaftlich anzuerkennen und nicht zu kürzen AVR = Tarifwerk im arbeitsrechtlichen Sinne unter SGB XI Gesichtspunkten Betonung der Begründung zur Wahrung der Tarifbindung Anders: außertarifliche Bestandteile und Ausreißer im Lohn- und Tarifgefüge (Begründungspflicht) Folie 18

19 BSG vom (Az.: B3 P2 /12 R) Zuschlag für das zu tragende Unternehmerrisiko ist Gewinn. Dieser ist auch als Ausgleich für das allgemeine Unternehmerrisiko zu sehen und Bestandteil leistungsgerechter Pflegesätze. Gilt ausdrücklich auch für gemeinnützige Träger! Zwei Wege zulässig: Entweder als pauschalierter Zuschlag auf kalkulierte Kosten oder Steuerung über Auslastungsquote, wenn realistisch angesetzt und bei ordnungsgemäßer Betriebsführung hierdurch gewinn möglich Problem bei letzterem: Kosten steigen mit Auslastung. Höhe des kalkulierbaren Gewinns steht im Ermessen der Schiedsstelle CURACON Weidlich Rechtsanwaltsgesellschaft mbh Folie 19

20 Agenda Vorbemerkung und Einführung Zweistufiges Pflegesatzverfahren Unternehmerlohn / Zuschlag für Wagnis und Gewinn 4 EK-Zinsen für den laufenden Betrieb Besonderheit: Hausgemeinschaftskonzept Fazit und Ausblick CURACON Weidlich Rechtsanwaltsgesellschaft mbh Folie 20

21 Eigenkapitalverzinsung EK-Zinsen für den laufenden Betrieb (LSG Baden-Württemberg vom L 4 P 1221/10 KL) Kalkulation von Eigenkapitalzinsen für den laufenden Betrieb ist plausibel Notwendig zur Vermeidung von Betriebsverlusten und Aufrechterhaltung des Betriebes bei: Bei verzögerten Zahlungseingängen v. Selbstzahlern Bei Ansprüchen auf ergänzende Sozialhilfe Wegen nachläufiger Zahlungen v. Kostenträgern Berechnung und Aufnahme in die jeweilige Kalkulation erforderlich Gerechtfertigt: 2% für die Vorhaltung von 3 Monatsgehältern für die Mitarbeiter Folie 21

22 Eigenkapitalverzinsung EK-Zinsen für den laufenden Betrieb? LSG Baden-Württemberg vom L 4 P 1221/10 KL Geringe Hürden zur Plausibilität Konkrete Überprüfung des Einsatzes von Eigenkapital oder Betriebsmittelkredit nicht erforderlich Es ist allgemein bekannt, dass jeder wirtschaftliche Betrieb für den laufenden Betrieb in einem gewissen Umfang Betriebsmittel aus Eigenkapital oder Betriebsmittelkrediten benötigt Diese Gelder sind im Betrieb gebunden Vorlage konkreter Unterlagen über den genauen Einsatz von Eigenmitteln praktisch nicht möglich Folie 22

23 Agenda Vorbemerkung und Einführung Zweistufiges Pflegesatzverfahren Unternehmerlohn / Zuschlag für Wagnis und Gewinn EK-Zinsen für den laufenden Betrieb 5 Besonderheit: Hausgemeinschaftskonzept Fazit und Ausblick CURACON Weidlich Rechtsanwaltsgesellschaft mbh Folie 23

24 Besonderheit: Hausgemeinschaftskonzept Problem: Personalschlüssel Umgang mit Überhangpersonal Mehr VK durch Präsenzkräfte bzw. Alltagsbegleiter Länder mit Spannbreiten vs. Länder mit fixen Schlüssel Kostenträger verweisen oft auf MDK-Stellungnahmen CURACON Weidlich Rechtsanwaltsgesellschaft mbh Folie 24

25 Besonderheit: Hausgemeinschaftskonzept idr höhere Lebensqualität für Bewohner möglich durch familienähnliche Strukturen, Sicherheit und Geborgenheit Abschaffung zentraler Strukturen: externe Wäscherei, Großküche Mehr Pflege am Menschen: rund 50 % mehr Personalpräsenz Triangulation zur Messung der Versorgungsqualität: Angehörigenzufriedenheit Ausgewählte objektive Indikatoren der Ergebnisqualität Lebensqualität der Bewohner Auswirkung auf 2. Stufe beim Pflegesatzverfahren: externer Vergleich CURACON Weidlich Rechtsanwaltsgesellschaft mbh Folie 25

26 Agenda Vorbemerkung und Einführung Zweistufiges Pflegesatzverfahren Unternehmerlohn / Zuschlag für Wagnis und Gewinn EK-Zinsen für den laufenden Betrieb Besonderheit: Hausgemeinschaftskonzept 6 Fazit und Ausblick CURACON Weidlich Rechtsanwaltsgesellschaft mbh Folie 26

27 Fazit Erlösoptimierung erfordert permanentes Pflegesatzcontrolling Richtige Gestaltung/Umsetzung von Dienstleistungsverträgen Detaillierte Begründung und Dokumentation wesentlicher Berechnungsgrößen im Vorfeld der Verhandlungen Vorhalten von Plausibilisierungsmethoden und exakter Kenntnisse der Rechtsprechung Einbeziehung BR/MAV Schwerpunkt Leistungs- und Qualitätsmerkmale für 2. Stufe Folie 27

28 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Ihr Ansprechpartner: Kai Tybussek Rechtsanwalt Geschäftsführender Partner Curacon Weidlich Rechtsanwaltsgesellschaft Scharnhorststr Münster Tel.: 02 51/ Fax: 02 51/ Mobil: 01 73/ Adresse: kai.tybussek@curacon-recht.de Folie 28

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