Betriebs- und Produkte-Haftpflichtversicherung

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1 Lyoner Straße Frankfurt a. M. An: VSMA GmbH Lyoner Straße Frankfurt am Main Achtung: Je genauer Sie uns informieren, desto umfassender können wir Sie beraten. Sollten Sie mit einzelnen Punkten nicht zurechtkommen, rufen Sie uns bitte an, damit wir Ihnen behilflich sein können. Telefon Telefax Firma Ansprechpartner Straße Nummer Postleitzahl Ort Telefon Telefax -/Internet-Adresse VDMA-Mitgliedsnummer VSMA-Kundennummer Produktions- und Vertriebsprogramm Bitte Firmenprospekt beifügen. Weitere Unternehmen im In- und Ausland Wenn weitere Unternehmen in das Versicherungskonzept einbezogen werden sollen, bitte für jedes Unternehmen einen eigenen Bogen ausfüllen DATENSCHUTZERKLÄRUNG: Nach dem Bundesdatenschutzgesetz sind wir gehalten, Sie darüber zu informieren, dass wir personenbezogene Daten speichern und verarbeiten, soweit dies zur ordnungsgemäßen Abwicklung des Versicherungsverhältnisses notwendig ist. Wir sind verpflichtet, derartige Daten an Dritte zu übermitteln, wenn dies aufgrund gesetzlicher Bestimmungen oder anderer Rechtsnormen vorgeschreiben ist. Stand Mai 2011 Seite 1 von 8

2 1. UNTERNEHMENSGRÖSSE Wie hoch war im letzten Geschäftsjahr der Gesamtumsatz (ohne Mehrwertsteuer) des Unternehmens einschließlich Lieferungen innerhalb derselben Unternehmensgruppe? (sog. Intercompany-Umsatz ) - aus Lieferungen von Ihnen an andere Unternehmen derselben Unternehmensgruppe? - die Brutto-hreslohn- und -gehaltssumme? (ohne Arbeitgeberanteil zur Sozialversicherung) - die Beschäftigtenzahl? vom Insgesamt Personen bis Insgesamt davon Export davon USA- & Kanada-Export Insgesamt davon Export davon USA & Kanada 2. VERKAUFS-/HAFTUNGSVEREINBARUNGEN Werden Ihre Lieferungen auf Basis Ihrer Allgemeinen Verkaufs-/Haftungsvereinbarungen abgewickelt? (z. B. VDMA) (Bitte Verkaufs-/Haftungsvereinbarungen beifügen) Kommt es vor, dass Sie mit Ihren Abnehmern die Verlängerung Ihrer gesetzlichen Gewährleistungsfrist vereinbaren? Bei, geben Sie bitte hierzu nähere Informationen an (ggf. auf einem Extrablatt) Wie lange? 3. Produkterisiko 3.1 maschinenklausel Liefern, montieren oder warten Sie Anlagen oder Maschinen, mit denen später andere Erzeugnisse hergestellt, bearbeitet oder verarbeitet werden? Um welche Maschinen handelt es sich? Umsatzanteil % 3.2 VERBINDUNG/vermischung/ verarbeitung Liefern Sie Erzeugnisse, die später mit anderen Produkten untrennbar verbunden, vermischt oder verarbeitet werden? Um welche Produkte handelt es sich? Umsatzanteil % Seite 2 von 8

3 3.3 Weiterver- oder -bearbeitung Liefern Sie Erzeugnisse, die später von anderen Unternehmen weiterver- oder -bearbeitet werden, ohne dass sie mit anderen Produkten verbunden oder vermischt werden? Um welche Produkte handelt es sich? Umsatzanteil % 3.4 Aus- und Einbaukosten Liefern Sie Erzeugnisse/Handelsware, Lieferen Sie Erzeugnisse oder Ersatzteile etc., die später von anderen eingebaut, angebracht oder verlegt werden? Um welche Produkte handelt es sich? Umsatzanteil % Werden die Erzeugnisse von Ihnen selbst oder in Ihrem Auftrag eingebaut oder montiert? Übernehmen Sie für Ihre Erzeugnisse die Montageüberwachung oder -beratung? Wie groß sind Ihre Chargen maximal? Stück Kann es vorkommen, dass auch nur Einzelteile getauscht werden müssen? 3.5 Prüf- und Sortierkosten 4. Qualitätssicherung 4.1 Interne Qualitätsprüfungen Selbstständige Abteilung unter eigener Leitung? Interne Qualitätsprüfungen: stichprobenartig 100%-Prüfungen Sonstige Verfahren (Z. B. ISO etc.) (Bitte Art und Umfang erläutern) 4.2 Dokumentation (regelmäßige Niederschrift und Aufbewahrung von Prüfergebnissen) Seite 3 von 8

4 5. Besondere Produktionsprogramme Werden Ihre Erzeugnisse eingebaut in Kraftfahrzeuge Schienenfahrzeuge Luft- oder Raumfahrzeuge Wasserfahrzeuge Kernanlagen Sonstige Anlagen bzw. Geräte, die mit radioaktiven Stoffen/Laser-/Maserstrahlen in Zusammenhang stehen 6. Rückrufrisiko Besteht die Möglichkeit, dass durch Mängel Ihrer Erzeugnisse zur Vermeidung von Personen- oder Sachschäden ein genereller Rückruf von Produkten oder von Kraftfahrzeugen erforderlich wird? 7. ermittlung von umwelt-risiken bei unternehmen der Investitiosgüterindustrie Haben Sie Ihre Umwelt-Risiken mit Hilfe des VSMA-Fragebogens bereits ermittelt? Achtung: Innerhalb der Betriebs- und Produkthaftpflichtversicherung sind derartige Risiken nicht mehr versicherbar! siehe Anlagen 8. Nutzungsausfalldeckung Wird hierfür Versicherungsschutz gewünscht? Bei, gesonderten Bogen ausfüllen. 9. Gabelstapler Wie viele Hub- und Gabelstapler benutzen Sie? keine Ist Ihr Betriebsgrundstück beschränkt öffentlich? Seite 4 von 8

5 10. basis-deckungssummen Deckungssumme je Versicherungsfall Deckungssumme der bestehenden Police: Gewünschte Deckungssumme: - für Personenschäden: (Eine Summe unter 10 Mio. ist zu gering, z. B. bei Seri- enschäden oder wenn mehrere Personen gleichzeitig geschädigt werden.) - für Sachschäden: (Eine Summe unter 10 Mio. ist zu gering, z. B. bei Se- rienschäden oder bei Sachschäden durch Brand und Explosion.) - pauschal für Personen- und Sachschäden - für die erweiterte Produkt-Haftpflicht: 11. Selbstbeteiligung je versicherungsfall Wollen Sie sich an einem Personen- oder Sachschaden generell selbst beteiligen, um dadurch z. B. Prämie einzusparen oder eine höhere Deckungssumme zu finanzieren? in der bestehenden Police gewünschter Selbstbehalt bei Personen- und Sachschäden mit - bei Personenschäden mit - bei Sachschäden mit 11.2 bei Personenschäden, die in den USA, US-Territorien oder Kanada eintreten oder dort geltend gemacht werden 12. Bisherige Versicherung Bestand bisher eine entsprechende Versicherung? Bei welcher Gesellschaft? Nächster Ablauf? Wurde der Vertrag gekündigt? Falls ja, von wem? Aus welchem Grund? schlechter Schadenverlauf Prämienerhöhung sonstiges Seite 5 von 8

6 13. SCHADENERSATZANSPRÜCHE Schadenverlauf der letzten 3 hre (vom Versicherer gezahlt oder reserviert) hr Anzahl Zahlungen Reserven Schäden über oder Produkthaftpflichtschäden bitte näher (z. B. Schadenursache, Produkt) auf gesondertem Blatt erläutern. Ist Ihnen ein laufender, noch nicht abgeschlossener Produkthaftpflicht- oder Serienschaden bekannt? (ggf. erbitten wir nähere Informationen) Seite 6 von 8

7 Export nach USA/Kanada 1. Besitzen Sie rechtlich selbstständige oder rechtlich unselbstständige Unternehmen/Niederlassungen in den USA/Kanada? Ggf. Analyseblatt für jedes rechtlich selbstständige Unternehmen ausfüllen! 2. Liefern Sie Erzeugnisse in die USA/Kanada oder lassen Sie dorthin liefern (direkter Export)? siehe beiliegendes Blatt 2.1 Wenn ja, welche Erzeugnisse sind das? Bitte Prospektmaterial oder Beschreibung der Produkte beifügen! 2.2 Unterliegen Ihre Erzeugnisse in USA / Kanada einer besonderen Zulassung? 2.3 Umsatz hr 20 hr 20 hr Seit wann liefern Sie in die USA/ Kanada? 2.5 Liefern Sie direkt an Abnehmer oder über Händler? (Bitte nähere Erläuterung) 2.6 Bringen Sie an den Erzeugnissen Warnhinweise an? 2.7 Verwenden Sie Prospekte? Gibt es Warnhinweise in Bedienungsanleitungen? 3. Ist Ihnen bekannt, ob Ihre Erzeugnisse, an denen Sie Arbeiten oder sonstige Leistungen erbracht haben ggf. auch als Bestandteil anderer Produkte in die USA/Kanada gelangen, ohne dass Sie selbst dorthin liefern oder liefern lassen (indirekter Export)? Bestandteil folgender Produkte: Seite 7 von 8

8 (Export nach USA/Kanada) 4. Welche sonstigen Aktivitäten erfolgen in den USA/Kanada? (z. B. Montage, Reparatur, sonstige Serviceleistungen, Geschäftsreisen, Teilnahme an Ausstellungen und Messen) Art und Umfang: 5. Hatten Sie bereits USA/Kanada-Schäden in den letzten 3 hren? (Anzahl, Ursache, Schadenshöhe) Ggf. auf gesondertem Blatt erläutern 6. Wurden bereits ausgelieferte Erzeugnisse mit Sicherheitseinrichtungen nachgerüstet und werden Benutzer bzw. Besitzer gewarnt, falls neue Gefahren bekannt werden? 7. Wird der Konstruktions- und Herstellungsprozess bezüglich der nach USA / Kanada gelieferten Erzeugnisse systematisch dokumentiert? Ort, Datum Unterschrift /Stempel per Fax an: per Post an: VSMA GmbH Lyoner Straße Frankfurt am Main Seite 8 von 8