Informationen zum geplanten. Komplettierung der Zahl der Erkrankungen im Morbi-RSA: Ausgestaltung und Auswirkungen

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1 Informationen zum geplanten Forschungsprojekt Vollmodell Komplettierung der Zahl der Erkrankungen im Morbi-RSA: Ausgestaltung und Auswirkungen Plus: Forschungsprojekt Erarbeitung regionaler Unterschiede

2 PROBLEMSTELLUNG KRANKHEITSAUSWAHL IM MORBI-RSA Durch die Politik wurde bei Einführung des Morbi-RSA eine Begrenzung auf 50 bis 80 prospektiv auszugleichende Erkrankungen festgelegt, um in einer Übergangszeit die Funktionsweise des neuen Ausgleichsmechanismus zunächst zu erproben. Das Bundesversicherungsamt (BVA) führt seitdem jährlich eine Auswahl von 80 aus 364 Erkrankungen durch. Bei der Krankheitsauswahl wird ein Schwellenwert angesetzt, der die durchschnittlichen Kosten p.a. eines Versicherten darstellt. Krankheiten, die höhere Kosten aufweisen, müssen ferner die Kriterien Krankheitsschwere, Chronizität und Kostenintensität erfüllen, um im Morbi-RSA berücksichtigt werden zu können. Letztlich werden die 80 Krankheiten selektiert, die die höchsten prospektiven Kosten verursachen. Bevor eine endgültige Festlegung der Auswahlkrankheiten und Morbiditätsgruppen, Zuordnungsalgorithmen und Rechenmodelle erfolgt, haben die gesetzlichen Krankenkassen in einem Anhörungsverfahren die Möglichkeit zur Stellungnahme sowie zur Einbringung von Vorschlägen zur Anpassung der im kommenden Ausgleichsjahr zu berücksichtigenden Krankheiten. Die jährliche Krankheitsauswahl führt bei BVA und Krankenkassen zu erheblichen administrativen Aufwänden und erhöht darüber hinaus auch die Planungsunsicherheit bei den Krankenkassen. Daneben ist auch die konkrete Ausgestaltung der Krankheitsauswahl zwischen den Kassenarten umstritten, da insbesondere das Kriterium der Kostenintensität, operationalisiert als Produkt prospektiver Kosten und gewichteter Prävalenz, unterschiedlich ausgelegt werden kann. Entstehen für eine Erkrankung, die wegen zu geringer Prävalenz nicht ausgleichsfähig ist, dennoch Folgekosten, so ist dies mit ungerechtfertigten finanziellen Nachteilen für eine Krankenkasse verbunden, wenn diese einen überproportional hohen Anteil betroffener Versicherter aufweist. Es ist unklar, inwieweit Morbidität außerhalb der berücksichtigten Krankheiten über Komorbiditätswirkungen ausgeglichen wird. Da eine unterschiedliche Streuung der nicht berücksichtigten Erkrankungen zwischen den verschiedenen Kassen als wahrscheinlich gelten muss, können Verwerfungen die Folge sein. Das Schwellenwertkriterium führt zudem zu einer Benachteiligung von Erkrankungen die häufiger in jüngeren Altersgruppen auftreten, da ältere Menschen morbider sind und bereits höhere Kosten verursachen. Die Ausgestaltung des Mechanismus hat erheblichen Einfluss auf die letztendliche Auswahl der berücksichtigten Krankheiten und somit weitreichende Auswirkungen auf die finanzielle Ausstattung der gesetzlichen Krankenkassen. Sowohl Anpassungen als auch deren Unterlassen können mit potentiellen direkten und indirekten Anreizen der Risikoselektion oder Versorgungssteuerung verbunden sein, die es kritisch zu prüfen gilt. Aktuell beschäftigen sich zwei Gutachten 1 mit verschiedenen Optionen zur Modifikation der Krankheitsauswahl. Beide Gutachten verzeichnen diesbezüglich weiteren Forschungs- und Handlungsbedarf. STAND DER DISKUSSION UND WEITERER FORSCHUNGSBEDARF Da der Morbi-RSA nun bereits im achten Jahr besteht, kann nicht mehr von einer Übergangszeit gesprochen werden. Es ist daher angebracht, die Auswirkungen einer Anpassung der Zahl der Erkrankungen zu untersuchen. Der wissenschaftliche Beirat hat sich bereits in seinem 2011 erschienenen Gutachten mit einer Reduktion der Auswahlkrankheiten sowie mit einem Vollmodell auseinandergesetzt 2. Die Untersuchungen zeigen, dass sich in reduzierten Modellen (Reduktion auf 50 bzw. 30 Krankheiten) die Prognosegenauigkeit verschlechtert je weniger Erkrankungen einbezogen werden. Zudem sinken die Deckungsquoten weggefallener Krankheiten, insbesondere für Erkrankungen jüngerer Versicherter mit geringer Komorbidität. Die Untersuchung eines Vollmodells, d.h. einer vollständigen Abbildung der Morbidität, erwies sich hingegen als geeignet, um die Zielgenauigkeit der Zuweisungen auf Kassenebene zu erhöhen. Im Unterschied zu der aktuellen Festlegung von 80 Krankheiten, ergäbe sich im Vollmodell die Zuschlagsfähigkeit von Krankheiten mit statistisch signifikanten Folgekosten empirisch aus der Datengrundlage. Unterdeckte Kassen würden von einer derartigen Anpassung profitieren, Überdeckungen auf Kassenebene werden reduziert. Der Anteil der Zuweisungen, die über Altersund Geschlechtsgruppen erfolgen verringert sich zugunsten der morbiditätsbezogenen Zuweisungen, d.h. eine potentielle Benachteiligung jüngerer Erkrankter könnte reduziert werden. Im Hinblick auf Veränderungen der Zuweisungen in Abhängigkeit zur durchschnittlichen Morbidität nach Morbi-RSA wurde kein eindeutiger Zusammenhang identifiziert. Es findet im Vollmodell keine Umverteilung zugunsten hoher Morbidität statt, sondern Zuweisungen an Krankenkassen mit stark überdurchschnittlicher Morbidität werden im Mittel sogar reduziert. Dieses Ergebnis deutet auf eine Korrektur der eingangs geschilderten, potentiellen Verwerfungen durch unterschiedlich verteilte aktuell nicht berücksichtigte Erkrankungen hin. Obwohl die damaligen Untersuchungen wichtige Erkenntnisse lieferten und eine Komplettierung des Krankheitsspektrums im Morbi-RSA bereits vom BVA befürwortet wird, wurde die Thematik eines Vollmodells bislang nicht in angemessener wissenschaftlicher Tiefe weiterbearbeitet. Die BVA-Verantwortlichen vermuten, dass diese sowohl eine Steigerung von Versorgungs- und Wettbewerbsneutralität sowie reduzierte Manipulationsanreize zur Folge hätte 3. Ein wissenschaftlicher Nachweis steht jedoch aus. In jüngeren Publikationen wurde die nur geringe Verbesserung statistischer Gütemaße durch ein Vollmodell kritisiert 4. Dabei müssen jedoch konzeptionelle Limitationen mit unklaren Aus- 1) IGES, Glaeske & Greiner (2015). Begleitforschung zum Morbi-RSA (Teil 1) Kriterien, Wirkungen und Alternativen. Berlin. Autoren: Dietzel, Neumann, Glaeske und Greiner. WIG2 (2016). Gutachten zu Anreizen für Prävention im Morbi-RSA. Leipzig. Autoren: Häckl, Weinhold, Kossack, Schindler. 2) Wissenschaftlicher Beirat zur Weiterentwicklung des RSA, Evaluationsbericht zum Jahresausgleich 2009 im Risikostrukturausgleich, Endfassung , Autoren: Drösler, Hasford, Kurth, Schaefer, Wasem, Wille. 3) Plate & Demme (2016). Reformoptionen zum Risikostrukturausgleich Kühler Kopf und klarer Blick gefragt! In: Welt der Krankenversicherung 7-8/ ) IGES, Glaeske, Greiner 2015

3 wirkungen bedacht werden. Es wurde bspw. kein ausdifferenziertes Klassifikationsmodell erarbeitet, so dass unterschiedliche Schweregrade von nicht Morbi-RSA-Krankheiten nicht betrachtet- und demzufolge keine hierarchisierten Morbiditätsgruppen gebildet werden können. Ferner wurden keine Arzneimittelkriterien definiert, sondern lediglich auf ambulante und stationäre Diagnosen abgestellt. Daneben blieben weitere Fragen offen. Die Untersuchung des wissenschaftlichen Beirats zeigte, dass die Wirkung eines Modells mit komplettiertem Morbiditätsspektrum schwer prognostizierbar ist, da Folgekosten von Krankheiten, die relativ viele Komorbiditäten aufweisen, geringer ausfallen und keine Zuschläge auslösen könnten. Es muss daher empirisch untersucht werden, welche Krankheiten Zuschläge auslösen, wie ein vollständiges und hierarchisiertes Klassifikationsmodell wirkt und welche Wirkung durch eine zusätzliche Arzneimittelvalidierung auftreten kann. INHALT UNSERER FORSCHUNGSARBEIT Die jährliche Überprüfung und Anpassung der Krankheitsauswahl, das assoziierte Anhörungsverfahren, die Erfassung der Ausgleichsfaktoren und die Aufbereitung der Daten verursachen sowohl beim BVA als auch bei den Krankenkassen Aufwände, die bei der Frage nach einem geeigneten Klassifikationsmodell zu berücksichtigen sind. Den ersten Aspekt des Forschungsvorhabens bildet deshalb eine Überprüfung der aktuellen Systematik zur Krankheitsdifferenzierung. Es werden systematisch Schwachstellen dieser Vorgehensweise identifiziert und Vorschläge für eine Standardisierung erarbeitet. Diese konzeptionelle Aufarbeitung bildet den Ausgangspunkt für die weitere Ausdifferenzierung der zusätzlichen Erkrankungen im Vollmodell. Im Hauptteil erfolgt die Ausgestaltung und Analyse eines Modells mit komplettiertem Krankheitsspektrum. Dafür wird im Rahmen einer umfangreichen Analyse deutscher und internationaler- sowie wissenschaftlicher und grauer Literatur untersucht, wie Krankheitsklassifikationsmodelle aufgebaut sind und wie Erkrankungen in Risikostrukturausgleichssystemen berücksichtigt werden. Hierbei wird insbesondere auf bisherig Veröffentlichungen zur Krankheitsauswahl, inklusive vergangener Anhörungsverfahren, eingegangen. Daneben werden Kriterien zur Modellbewertung im Morbi-RSA diskutiert. Auf dieser Grundlage erfolgt die Entwicklung eines Klassifikationsmodells, das unterschiedliche Schweregrade im Morbi-RSA bislang nicht enthaltener Krankheiten berücksichtigt und somit hierarchisierte Morbiditätsgruppen enthält. Vertiefend werden unterschiedliche Ausgestaltungen eines Vollmodells bzw. unterschiedliche Teilmodelle erörtert. Zudem wird exemplarisch überprüft, inwiefern Validierungen der Krankheitsgruppen, etwa anhand von Arzneimitteln, vorgenommen werden können. Im Anschluss erfolgt eine quantitativ-empirische und qualitative Bewertung der Modellvarianten anhand gängiger definierter Kriterien, wie bspw. der Zielgenauigkeit und des zusätzlichen Umsetzungsaufwandes, und statistischer Gütemaße. Die Bewertung erfolgt im Vergleich zum Status quo und zu bereits veröffentlichten Untersuchungen zu dieser Thematik. Abschließend wird ermittelt, welche Krankheiten Zuweisungen generieren würden und welche Anreize für Krankenkassen hierbei ausgelöst werden. Bei der Modellbewertung werden folgende Fragestellungen vertiefend analysiert: Wie entwickelt sich der Aufgriff von Erkrankungen über ambulante und stationäre Diagnosen im Vergleich zum Status quo? Welche Auswirkungen ergeben sich daraus hinsichtlich der Manipulationsanfälligkeit? Welche Auswirkungen ergeben sich auf die aktuell bestehenden Auswahlerkrankungen im Morbi-RSA? Welche Krankheiten würden trotz Aufnahme ins Vollmodell nicht zuschlagsfähig werden (etwa insignifikante oder negative Kostengewichte)? Wo liegen die Grenzen eines Vollmodells? (bspw. kostenintensive Akutkrankheiten, die nur geringe prospektive Folgekosten verursachen) ZIELSETZUNGEN DES FORSCHUNGSVORHABENS Die Evaluation eines Vollmodells unter Berücksichtigung der Limitationen vorangegangener Analysen stellt die Diskussion über eine Vervollständigung des Krankheitsspektrums im Morbi-RSA auf eine neue wissenschaftliche Grundlage. Das WIG2 publiziert die Ergebnisse im Rahmen einer offiziellen Studie und bringt Forschungsergebnisse über Konferenzen (bspw. Expertenzirkel oder Fachkonferenz der Deutschen Gesellschaft für Gesundheitsökonomie) und Zwischenberichte in die politische und wissenschaftliche Meinungsfindung ein. Unabhängig von möglichen Implikationen für die Verteilgenauigkeit des Morbi-RSA lassen sich auch für die teilnehmenden Krankenkassen interessante Fragestellungen erarbeiten und neue Erkenntnisse ableiten. Im Rahmen des Forschungsprojekts werden vertiefende Fragestellungen zur Operationalisierung eines Vollmodells, zur Manipulationsanfälligkeit sowie zu Auswirkungen von Komorbidität im finanziellen Ausgleich untersucht. Die am Forschungsvorhaben beteiligten Krankenkassen erhalten zu den Kernfragen des Forschungsprojekts personalisierte Analysen sowie einen Abschlussbericht. Einschlägige Literatur wird den Teilnehmern über eine Forschungsdatenbank zur Verfügung gestellt.

4 OPERATIVE GESTALTUNG DES FORSCHUNGSPROJEKTS Um das Forschungsprojekt praktikabel, transparent und bezahlbar zu machen, hat das WIG2 ein am Crowd-Funding angelehntes Finanzierungskonzept entwickelt. Die Kosten werden durch mehrere Krankenkassen im Rahmen einer Studienteilnahme getragen, wobei jeder Studienteilnehmer nur einen Teil der Finanzierung übernimmt, aber an den Ergebnissen vollumfänglich partizipiert. Im Rahmen des Forschungsprojekts werden ein oder mehrere Wissenschaftler für die Zeit von ca. einem Jahr eingesetzt. Die Betreuung der wissenschaftlichen Arbeit erfolgt durch das WIG2 und assoziierte Experten. Die Steuerung der Forschungsarbeit erfolgt durch die Finanzierungspartner im Rahmen von Workshops sowie durch ein gewähltes Lenkungsgremium. Jeder Studienteilnehmer benennt zu Projektbeginn einen festen Ansprechpartner für fachlich-inhaltliche Fragenstellungen. Der Studienteilnehmer stellt nach Abstimmung mit dem WIG2 die projektrelevanten Abrechnungsdaten in anonymisierter Form bereit. Das Projekt umfasst folgende Teilschritte: Projektschritt Beschreibung Ergebnis Vorarbeiten Initialisierung Problemanalyse Literaturanalyse (1 Monat) Datenbereitstellung, Analyse (2 Monate) Modellbildung (3-4 Monate) Modellbewertung (2 Monate) Zusammenfassung, Abschluss (1-2 Monate) Literaturrecherche zur Problematik der Krankheitsklassifikation in Risikoausgleichssystemen im deutschen und internationalen Raum, Definition benötigter Daten, Auswertung Status quo (insb. Anhörungsverfahren) Abstimmung der Projektorganisation und Projektplanung mit den beteiligten Krankenkassen, Wahl des Lenkungsausschusses (zwei Krankenkassenvertreter, ein betreuender Professor, wissenschaftl. Direktor WIG2) Zusammenfassung gemeinsamer Zielsetzungen, insb. zu den Themen: Erarbeitung von Vorschlägen zur standardisierten Krankheitsdifferenzierung Systematisierung der Argumente der Gegner und Befürworter eines Vollmodells Routinemäßig verfügbare Daten und Statistiken in ausreichender Qualität für eine Modellbildung Bewertungskriterien zur Evaluation des Modells Unterschiedliche Ausgestaltungen eines Vollmodells Auf Wunsch Ergänzung um individuelle Problemfelder und Anmerkungen sowie erweiterte Untersuchungen Erarbeitung des Status quo in der nationalen und internationalen Forschung und Aufgreifen der Diskussion in Deutschland Datenbereitstellung durch beteiligte Krankenkassen, Datenzusammenführung und -prüfung hinsichtlich Verfügbarkeit, Vollständigkeit, Konsistenz, Interpretierbarkeit, Plausibilität und zeitlichem Bezug (Weitere Anforderungen werden im Rahmen der Initialisierung besprochen) Aufbereitung notwendiger Daten für die Modellbildung Entwicklung unterschiedlicher Teilmodelle; verschiedene Operationalisierungen: Aufbau hierarchisierter Morbiditätsgruppen Entwicklung von Aufgriffskriterien Einbezug von Interaktionstermen (Komorbiditäten) Überprüfung der Güte des entwickelten Modells anhand gemeinsam abgestimmter statistischer Maßzahlen im Vergleich zum Status quo und bestehender Untersuchungen sowie anhand gängiger qualitativer Kriterien Diskussion der Manipulationsanfälligkeit des Modells über den Aufgriff anhand stationärer vs. ambulanter Diagnosen Bewertung der Zielgenauigkeit des Modells anhand geeigneter Kennzahlen auf Versichertenindividueller- und Kassenebene Betrachtung von Deckungsquoten im Kontext der Alters-Geschlechts-Morbiditäts-Struktur analog und im Vergleich zum Evaluationsbericht des Wissenschaftlichen Beirats Analyse der Auswirkung des Vollmodells auf bestehende Morbi-RSA Auswahlerkrankungen und ggf. keine Zuweisungen für auslösende Krankheiten Analyse der Auswirkung des Vollmodells für Krankenkassen mit unterschiedlich durchschnittlicher Morbiditätslast Betrachtung von Verteilungswirkungen zwischen den Kassenarten Vorstellung, kritische Diskussion der Ergebnisse im Rahmen einer Abschlusskonferenz, zusätzliche Publikation, Detailergebnisse und Modelle werden beteiligten Krankenkassen kostenpflichtig zur Verfügung gestellt Grobkonzept Abgestimmter Projekt- und Publikationsplan Feinkonzept und Forschungshypothesen Systematischer Überblick (Papier 1) Papier 2 (konzeptionellqualitativ) Papier 3 (empirisch) Gutachten bzw. Abschlussbericht

5 ÜBER DAS WIG2 WIG2-KODEX Unser Anspruch ist es, ein Gesundheitssystem mitzugestalten in dem alle Beteiligten an einem Strang ziehen. Wir wollen Transparenz herstellen und innovative Konzepte umsetzen, in denen alle Anstrengungen darauf gerichtet sind, mit den vorhandenen Ressourcen schonend umzugehen und Gesundheitsversorgung evidenzbasiert, bedarfsgerecht und patientenorientiert auszurichten. Neutralität Wissenschaftlichkeit & Interdisziplinarität Progressivität Schnelle, praktikable Lösungen Stetige Weiterentwicklung So erreichen Sie uns: Dr. Dennis Häckl WIG2 GmbH Barfußgäßchen Leipzig T F E info@wig2.de I Alle in dieser Produktvorstellung verwendeten Icons sind "designed by Freepik" WIG2 GmbH, Barfußgäßchen 11, Leipzig Telefon: Fax: info@wig2.de