Bedeutung des Beckengürtels als Verbindung von Wirbelsäule und Beinen 1 Teil 1

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1 176 Bedeutung des Beckengürtels als Verbindung von Wirbelsäule und Beinen 1 Teil 1 Einleitung Importance of the Pelvic Girdle as Conjunction between Spine and Legs Die muskuloskelettalen Erkrankungen sind ein erheblicher Kostenfaktor für die moderne Gesellschaft, insbesondere die lumbalen Rückenschmerzen, deren Ursachen bislang nur wenig verstanden sind und deren Therapie oft erfolglos verläuft. Derzeit sind keine geeigneten Modelle zur Erklärung der unspezifischen Rückenschmerzen verfügbar, was u. a. auch an den Modellen selber liegen mag. In den letzten Dekaden konzentrierte sich die Forschung bei den lumbalen Rückenschmerzen auf anatomische Strukturen, welche die Schmerzen verursachen und erklären könnten: eine Suche nach Schmerzquellen und weniger nach funktionellen kinematischen Beziehungen. Dabei würde aber ein funktioneller Ansatz zu einem besseren Verständnis der Ursachen von LWSund Beckenschmerzen führen. Mit anderen Worten: wir müssen unser Wissen über die komplexen kinematischen Verknüpfungen verbessern, insbesondere über die Bedeutung der motorischen Kontrolle zur Optimierung der Körperfunktionen. A. Vleeming Zu Beginn unserer klinischen lumbopelvinen Studien wurden wir in unserer Forschungsgruppe durch unser eigenes, überwiegend die topographische Anatomie umfassendes Wissen behindert. Dieser Anatomiezweig wurde zur Kartierung und Einteilung des Körpers entwickelt. Komplexe Fragen, wie diejenige, warum derart viele Patienten unter lumbalen Rückenschmerzen leiden, oder wie Wirbelsäule, Becken und Beine als integriertes System arbeiten, lassen sich mittels der topographischen Anatomie nur unzureichend beantworten. Tatsächlich verwirrt die Zuordnung zu Wirbelsäule und Becken eher. Die Wirbelsäulenmuskeln sind ausgeprägt mit dem Becken und Bändern der Iliosakralgelenke (ISG) verbunden. Letztere liegen zwischen dem Os sacrum sowie rechtem und linkem Os ilium und sind somit ein Teil des Beckens. Offiziell werden die Beckengelenke und -bänder jedoch den Beinen zugeordnet. Klassifikationen wie Beine, Becken und Wirbelsäule können einen didaktischen Zweck erfüllen, behindern aber unser Verständnis der funktionellen Mechanismen, die in diesem Bereich wirksam sind. Bei der Überprüfung der Literatur über Wirbelsäule und Becken erweckten die Studien des amerikanischen Therapeuten DonTigny [17] sowie von Bowen und Cassidy [9] unsere Aufmerksamkeit. Ersterer berichtete immer wieder, dass die ISG für ein Verständnis der Wirbelsäulenfunktion essenziell sind, während Bowen und Cassidy eine besondere Knorpelstruktur der ISG beschrieben. Allerdings finden sich in der Literatur keine weiteren Hinweise zum Verständnis der Mechanismen, die unspezifische lumbale Rückenschmerzen verursachen. Wir konzentrierten unsere Untersuchungen zunächst auf die ISG- Funktion, da diese entscheidend an der Weitergabe des Gewichts von der Wirbelsäule an die Beine beteiligt sind. Das Becken wurde dabei als wichtigste knöcherne Plattform betrachtet, die mit drei Hebelsystemen verbunden ist: der Wirbelsäule und den beiden Beinen, die bei sich verändernden Bedingungen stabilisiert werden müssen. Neuere Studien zeigen, dass sich die ISG veränderten Belastungsverteilungen anpassen, indem sie sich unterschiedlich stark versteifen (Abb. 1 u. 2a c). Dies war eine revolutionäre Aussage, da Gelenke allgemein dadurch charakterisiert sind, dass sie geschmeidig funktionieren. Neuere Untersuchungen erbrachten jedoch reichliche Belege dafür, dass die ISG ihre Festigkeit ebenso wie andere Gelenke auch bei sich ändernden Belastungen verändern können. Dieses Konzept ermöglicht einen anderen Ansatz zum Verständnis der Stabilisationsmechanismen des mensch- 1 Aus: Hildebrandt, Lendenwirbelsäule Elsevier GmbH, Urban & Fischer Verlag München. Mit freundlicher Genehmigung der Elsevier GmbH. Korrespondenzadresse Dr. Andry Vleeming Spine and Joint Center Westerlaan 10 NL-301CK Rotterdam Bibliografie Manuelle Therapie 2006; 10: Georg Thieme Verlag KG Stuttgart New York DOI /s ISSN

2 lichen Körpers in Ruhe und Bewegung und insbesondere der Ursachen lumbopelviner Schmerzen. Es liegen immer mehr Studienergebnisse vor, wonach die Beckenstabilität durch die gemeinsamen Funktionen von Wirbelsäule, Becken, Beinen und sogar Armen gewährleistet wird. Im Folgenden werden die Auswirkungen verschiedener Situationen, wie Stehen, Sitzen, Gehen und kraftvolle Rumpfrotation betrachtet. Abschließend werden die Entstehungsfaktoren von Beckengürtelschmerzen betrachtet. Verbindungen zwischen Wirbelsäule und Becken Bei allen Vier- und Zweibeinern bildet der Beckengürtel eine feste Verbindung zwischen Wirbelsäule und unteren Extremitäten. Zur Verbesserung der Stabilität sind die sakralen Wirbelkörper zum Os sacrum verschmolzen, dem sakralen Anteil der ISG. Damit der aufrechte Gang des Menschen möglich wurde, musste das Becken bestimmte Veränderungen durchlaufen, wie das Aufstellen der Ossa ilii in die Sagittalebene, wodurch der M. glutaeus medius als wichtiger Muskel zur Beckenstabilisierung eine bessere laterale Ansatzfläche findet als bei Vierbeinern. Durch seine extrem vergrößerte Ansatzfläche veränderte sich der M. glutaeus maximus von einem beim Schimpansen eher gering ausgeprägten Muskel zu einem der größten Muskeln des menschlichen Körpers [39]. Neben den muskulären Verbindungen zwischen dem menschlichen Os sacrum und den Ossa ilii, beispielsweise durch die unteren lumbalen Mm. multifidi, die am Os sacrum sowie am medialen kranialen Anteil des Os ilium ansetzen, durch den M. glutaeus maximus, der mit dem Os sacrum und dem Lig. sacrotuberale verbunden ist, sowie durch die Mm. coccygeus und piriformis, existieren ausgedehnte ligamentäre Verbindungen, wie die Ligg. interossei, welche einen iliakalen Vorsprung umgeben, der in eine dorsale sakrale Aushöhlung passt [3], die ventralen und dorsalen ISG-Bänder, die sakrotuberalen und sakrospinalen Bänder sowie Bänder zwischen Os sacrum und LWS (Lig. longitudinale anterius). Außerdem gibt es direkte fibröse Verbindungen zwischen dem Os ilium und LWK4/5, die Ligg. iliolumbales. Vor kurzem wurde eine Beschreibung veröffentlicht, wonach die iliosakralen und die iliolumbalen Bänder teilweise verschmolzen sind [54]. Aufgrund dieser muskulären und ligamentären Verbindungen beeinflusst eine Bewegung des Os sacrum gegenüber der Ossa ilii und umgekehrt die Gelenke in Höhe L5/S1 sowie auf höheren lumbalen Niveaus. Daraus lässt sich ableiten, dass eine strikte Unterscheidung zwischen der Funktion und Schmerzen des Beckengürtels sowie lumbalen Schmerzen unrealistisch ist. Anatomische und funktionelle Störungen von Becken und LWS-Bereich beeinflussen einander. Da die Bandverbindungen des ISG äußerst fest sind und auch aufgrund seiner spezifischen Struktur, ist die Mobilität des ISG normalerweise stark eingeschränkt, wobei aber Verschiebungen auftreten, was wissenschaftlich gut belegt ist [20, 36, 47, 66, 68, 69, 78, 80, 88]. Die wichtigsten Bewegungen sind eine Vorwärtskippung des Os sacrum im Verhältnis zu den Ossa ilii (auch als Nutation bezeichnet) sowie die Rückwärtskippung des Os sacrum im Verhältnis zu den Ossa ilii (Counternutation). Es konnte gezeigt werden, dass es selbst in fortgeschrittenem Alter (etwa 72 Jahre) völlig normal ist, dass die kombinierte Bewegung aus Nutation und Counternutation des ISG 48 erreichen kann, obwohl normalerweise Bewegungen weniger als 28 betragen. Ein ISG mit nur minimaler Beweglichkeit zeigte eine radiologisch deutlich sichtbare Arthrose [79]. Eine Ankylose konnte selbst bei älteren Menschen nur in Ausnahmefällen nachgewiesen werden, was auch Stewart [47] und Miller et al. [67] feststellten. Unter Belastung, beispielsweise im Stand, ist die Nutation (Vorwärtskippung) verstärkt, insbesondere bei LWS-Lordosierung [20, 68, 88]. Die Counternutation (Rückwärtskippung) tritt normalerweise in nicht gewichtsbelasteten Situationen auf, wie dem Liegen (auf Bauch oder Rücken) und nimmt zu, wenn die LWS abgeflacht wird. Die Counternutation kann in Rückenlage verändert werden, indem die Beine in den Hüften maximal angewinkelt werden, wie bei der Gebärposition. Sobald der Kopf des Kindes in das kleine Becken eingetreten ist, ist eine ISG-Nutation vorteilhaft, da der kaudale Anteil des Os sacrum nach dorsal verlagert und Raum für das Kind geschaffen wird. 177 Abb. 1 Schematische Darstellung der Iliosakralgelenke mit Friktionsapparat. Beckenstabilität und Selbststabilisierungsmechanismus des ISG Die ISG sind relativ flach im Gegensatz zu den Kugelgelenken der Hüfte. Flache Gelenkflächen sind anfällig für Scherkräfte, sodass das Vorhandensein dieser Gelenkform im Becken überrascht. Es werfen sich zwei Fragen auf: Warum hat die Natur scheinbar instabile flache ISG konstruiert? Im menschlichen ISG findet der Transfer starker Kräfte statt, und flache Gelenke sind tatsächlich gut dazu geeignet, starke Biegekräfte zu übertragen [63, 64]. Eine weitere Möglichkeit der effektiven Lastübertragung wäre eine feste Verbindung zwischen Os sacrum und Ossa ilii, beispielsweise durch eine ISG-Ankylose, wie sie bei leichtgewichtigen Zweibeinern wie Vögeln (z. B. Eulen) vorhanden ist. Offensichtlich erfüllt das flache ISG des Menschen einen bestimmten Zweck: Es optimiert den Gang, absorbiert Stöße und Abscherungen

3 Abb. 2a c Frontalschnitte des ISG bei männlichen Leichenpräparaten. Das S markiert die sakrale Seite des ISG. au.b12-jähriger Junge. c Über 60-jähriger Mann. Die Pfeile zeigen die einander entsprechenden Kanten und Furchen. Sie sind von intaktem Knorpel bedeckt, was durch anschließendes Öffnen der Gelenke bestätigt wurde. 178 und erleichtert die Geburt von evolutionär betrachtet anormal großen Kindern. Welche Anpassungen sind erforderlich, um ein Abscheren dieser Gelenke zu verhindern? Die ISG sind etwas Besonderes. Ihr Gelenkknorpel unterscheidet sich bereits vor der Geburt von dem anderer Synovialgelenke, und die Knorpeloberfläche ist nicht glatt. Zahlreiche Autoren haben Knorpelveränderungen beschrieben, insbesondere an der iliakalen Gelenkseite. Sie wurden als Belege für eine degenerative Arthrose betrachtet [9, 59]. Derartige Knorpelveränderungen sind bei Männern ausgeprägter als bei Frauen. Dieser Geschlechterunterschied könnte mit der Gebärfähigkeit zusammenhängen sowie mit der unterschiedlichen Schwerpunktlokalisierung im Verhältnis zum ISG [16, 77]. Man sollte erwarten, dass diese arthrotischen Veränderungen insbesondere bei älteren Männern Schmerzen oder ISG-Beschwerden verursachen, was aber nicht der Fall ist. Daher geht man inzwischen davon aus, dass es sich eher um funktionelle Anpassungen handelt [77, 78]. Die beschriebenen Veränderungen scheinen von der Zunahme des Körpergewichts während des pubertären Wachstums-

4 schubes begünstigt zu werden und betreffen die grobe Knorpelstruktur sowie die kantige und propellerartige Form der Gelenkfläche (Abb. 1, 2a c u. 11a d). Untersuchungen von frontalen Schnitten intakter Gelenke von präparierten Leichen zeigen das Vorhandensein von knorpelbedeckten knöchernen Vorsprüngen im Gelenk. Diese Vorsprünge scheinen unregelmäßig zu sein, sind aber tatsächlich einander entsprechende Kämme und Furchen [77]. Sie sollen die Friktion erhöhen und entsprechen einer Adaptation an den aufrechten Gang des Menschen. Somit ist weniger muskuläre und ligamentäre Kraft erforderlich, um den Oberkörper zu tragen (Abb. 2a c). Gelenkproben von normalen ISG mit grober Knorpelstruktur und einander entsprechenden Kämmen und Furchen erhielten die höchsten Friktionskoeffizienten, insbesondere im Vergleich zu Knorpelproben des Knies [78]. Form- und Kraftschluss Um die Bedeutung der Friktion im ISG zu veranschaulichen, wurde die Theorie von Form- und Kraftschluss eingeführt ([77, 78]; Abb. 4). Beim Formschluss handelt es sich um das theoretische Konstrukt einer stabilen Situation mit genau passenden Gelenkoberflächen, sodass keine zusätzlichen Kräfte erforderlich sind, um den Status quo in der aktuellen Belastungssituation aufrechtzuerhalten. Würde das Os sacrum so in das Becken passen, dass es zu einem perfekten Formschluss käme, wären keine lateralen Kräfte erforderlich (Abb.1 u. 4). Beim Kraftschluss (der zur Versteifung und damit Kompression führt) sind eine laterale Kraft und Friktion erforderlich, um der vertikal einwirkenden Last zu begegnen (Abb. 3). Die Abscherung des ISG wird durch eine Kombination unterschiedlicher anatomischer Merkmale verhindert (Formschluss) sowie durch eine von den Muskeln und Bändern erzeugte Kompression, die der jeweiligen Belastung angepasst werden kann (Kraftschluss). Dieses System zur Verhinderung einer Abscherung aus Kraftschluss und Formschluss wurde als Selbststabilisierungsmechanismus bezeichnet. Eine Selbststabilisierung ist in kinematischen Ketten erforderlich, bevor eine Bewegung abläuft. Es wird angenommen, dass der Selbstspannungsmechanismus nicht auf das ISG beschränkt ist, sondern einen wichtigen Stabilisierungsmechanismus aller Gelenke darstellt. Bänder Für das selbststabilisierende Becken ist die ISG-Nutation essenziell, da sie die meisten ISG-Bänder spannt, auch die breiten interossären Bänder zwischen Os sacrum und Ossa ilii unmittelbar posterior der Hauptgelenkfläche. Aufgrund der Spannung der interossären, sakrotuberalen (und kurzen dorsalen sakroiliakalen) Bänder werden die posterioren Anteile der Ossa ilii zusammengezogen und die Kompression der ISG erhöht. Hodges et al. [29] bezeichneten die Nutation als vorbereitende Bewegung der LWS. Die Nutation wird als Verschiebung im ISG betrachtet, um das Becken auf eine größere Gewichtslast vorzubereiten. Durch die Nutation im ISG wird die Spannung der Bänder erhöht und damit die Kompression und Selbststabilisierung des Gelenkes. Zwei Bändergruppen (Abb. 5a u. b) müssen bei der Selbststabilisierung des Beckens aus bestimmten Gründen besonders beachtet werden: die sakrotuberalen Bänder [75, 76, 89] und die langen dorsalen Iliosakralbänder [82]. In der Literatur existieren keine Daten zur funktionellen und klinischen Bedeutung der langen Bänder. In mehreren anatomischen Atlanten und Lehrbüchern werden das Lig. sacroiliacum posterius longus und das Lig. sacrotuberale als durchgehend dargestellt. Im Allgemeinen erwecken die Zeichnungen den Eindruck, dass die Bänder dieselbe Funktion haben. Wie durch die entgegengesetzten Wirkungen von Nutation und Counternutation auf diese Bänder gezeigt wurde (siehe unten), trifft dies nicht zu. Insbesondere das Lig. sacroiliacum posterius longus verbindet Os sacrum und Spina iliaca posterior superior, während der Hauptteil des Lig. sacrotuberale Os sacrum und Tuber ischiadicum verbindet. Allerdings verlaufen einige Fasern vom Tuber ischiadicum aus zum Os ilium. Sie werden meistens als Teil des sakrotuberalen (dorsalen iliosakralen) Bandes angesehen, obwohl die Bezeichnung tuberoiliakales Band zutreffender wäre. In den Nomina anatomica existiert kein derartiges Band. 179 Wirken größere Hebelkräfte auf Gelenke und/oder steht nur wenig Zeit zur Verfügung, um die Bewegung zu koordinieren, reagiert das lokomotorische System allgemein mit einer Einschränkung oder Blockade der Freiheitsgrade der kinematischen Kette, sodass die Kette durch den Kraftschluss immobiler und stabiler wird [33]. Der Selbstblockade des ISG vergleichbare Mechanismen existieren auch für andere Gelenke, wie das kalkaneokuboide Gelenk [5]. Abb. 3 Nutation im ISG-Gelenk. Die Ossa ilii werden durch Bänder aufeinander zugezogen und komprimieren die Iliosakralgelenke (obere schwarze Pfeile). Der obere (anteriore) Teil der Symphyse wird dabei ebenfalls komprimiert. Abb. 4 Modell des Selbststabilisierungsmechanismus. Die Kombination aus Formschluss und Kraftschluss stellt die ISG-Stabilität her.

5 Ligamentum sacroiliacum posterius longus In Anbetracht der Bedeutung der sakrotuberalen Bänder bei der Beschränkung der Nutation stellten wir uns die Frage, welche Bänder die Counternutation einschränken können. Aufgrund seiner Verbindung mit der Spina iliaca posterior superior und dem lateralen Anteil des Os sacrum (Abb. 5b) gingen wir davon aus, dass das Lig. sacroiliacum posterius longus diese Funktion erfüllen würde. Dieses Band ist leicht unmittelbar kaudal der Spina iliaca posterior superior zu ertasten. Es ist von besonderer Bedeutung, da Schwangere mit lumbopelvinen Schmerzen diese oft innerhalb der Grenzen dieses Bandes angeben [43, 50, 82]. Auch Männer geben regelmäßig Schmerzen in diesem Bereich an. Da dieses Band den meisten ¾rzten überraschenderweise unbekannt ist, sollen hier kurz die Daten einer anatomischen, biomechanischen Studie [82] wiedergegeben werden. 180 a b Abb. 5a u. b a Die Nutation spannt das Lig. sacrotuberale (Pfeil). b Die Counternutation spannt das Lig. sacroiliacum posterius longus (Pfeil). Die Studie sollte die Funktion des Bandes ermitteln, wozu dessen Spannung bei zunehmender Belastung biomechanisch relevanter Strukturen gemessen wurde (n = 12). Es wurden mehrere Strukturen, einschließlich dem M. erector spinae, der posterioren Schicht der Fascia thoracolumbalis, dem Lig. sacrotuberale und dem Os sacrum zunehmend belastet (mit Kräften von 0 50 N). Das Os sacrum wurde in zwei Richtungen, unter Nutation und Counternutation, belastet. Anatomische Aspekte Kranial inseriert das Lig. sacroiliacum posterius longus an der Spina iliaca posterior superior und dem angrenzenden Teil des Os ilium, kaudal an der lateralen Kante des dritten und vierten Sakralsegmentes. Bei einigen Menschen ziehen die Fasern auch zum fünften Sakralsegment. Von den Ansatzstellen am Os sacrum ziehen Fasern zum Os coccygeum, die nicht als Teile des langen Bandes betrachtet werden. Die laterale Ausdehnung des langen Bandes unmittelbar kaudal der Spina iliaca posterior superior beträgt mm. Die zwischen Spina iliaca anterior posterior und drittem und viertem Sakralsegment gemessene Länge beträgt 4 75 mm. Der laterale Anteil des Bandes ist durchgängig und enthält Fasern des Lig. sacrotuberale, die zwischen Tuber ischiadicum und Os ilium hindurchziehen. Allerdings besteht eine große Variationsbreite. Die medialen Fasern des langen Bandes sind mit der Lamina profunda der posterioren Schicht der Fascia thoracolumbalis sowie mit der Aponeurose des M. erector spinae verbunden. Nach Durchtrennung der Aponeurose des M. erector spinae werden die Verbindungen zwischen dem Ligament und den Fasern des M. multifidus sichtbar. Ligamentum sacrotuberale Bei präparierten menschlichen Leichen konnten wir einen direkten Zusammenhang zwischen Nutation und Spannung des Lig. sacrotuberale belegen (Abb. 5a). Nach Durchtrennung des Bandes nahm die Nutation ab, was insbesondere auf die Zunahme der Knochenkontaktkräfte und der Gelenkkompression zurückzuführen ist [75, 76]. Es steht zu erwarten, dass das Gegenteil (verminderte Bandspannung) die Nutation verstärken wird. Offensichtlich sind die sakrotuberalen Bänder gut dazu geeignet, die Nutation zu begrenzen. Biomechanische Aspekte Die forcierte zunehmende Nutation des ISG reduziert die Spannung im Lig. sacroiliacum posterius longus, während eine forcierte Counternutation sie erhöht. Die Spannung im langen Iliosakralband nahm bei Belastung des ipsilateralen Lig. sacrotuberale und des M. erector spinae zu. Bei Traktion am M. glutaeus maximus nahm sie hingegen ab, ebenso wie bei der Traktion am ipsi- und kontralateralen posterioren Anteil der Fascia thoracolumbalis in einer Richtung, welche die Kontraktion des M. latissimus dorsi auslöst. Offensichtlich hat das Lig. sacroiliacum posterius longus enge anatomische Beziehungen mit den Mm. erector spinae und multifidi, der posterioren Lage der Fascia thoracolumbalis und einem bestimmten Teil des sakrotuberalen Bandes (Lig. tuberoiliacum). Funktionell stellt es eine wichtige Verbindung zwischen Beinen, Wirbelsäule und Armen dar. Das Band wird bei ISG-Counternutation gespannt, und es entspannt sich bei Nutation. Ein Nachgeben des langen dorsalen Iliosakralbandes kann vom sakrotuberalen Band und dem M. erector spinae ausgeglichen werden. Schmerzen innerhalb der Abgrenzung des langen Bandes können unter anderem darauf hinweisen, dass eine Wirbelsäulenaffektion

6 mit andauernder Counternutation des ISG vorliegt. Bei der Diagnostik von Patienten mit spezifischen lumbalen Rückenschmerzen oder Beckengürtelschmerzen sollte das Lig. sacroiliacum posterius longus niemals außer Acht gelassen werden. Selbst bei einer ISG- Arthrodese kann die Spannung im langen Band noch immer durch verschiedene Strukturen beeinflusst werden. Diese Beobachtung legt nahe, dass die Spannung im langen Band sowohl durch eine ISG-Verschiebung als auch durch die Aktivität verschiedener Muskeln verändert werden kann. Offensichtlich löst die ISG-Nutation eine Relaxation des langen Bandes aus, während eine Counternutation seine Spannung erhöht. Im Gegensatz dazu erhöht die Nutation die Spannung des Lig. sacrotuberale, während es bei Counternutation nachgibt (Abb. 5b). Die erhöhte Spannung im Lig. sacrotuberale bei Nutation kann Folge von ISG-Bewegungen sein sowie von einer erhöhten Spannung im M. biceps femoris und/oder dem M glutaeus maximus. Diese Mechanismen tragen zur Nutationskontrolle bei. Da die Counternutation die Spannung im langen Band erhöht, kann dieses einer Counternutation entgegenwirken. Zwischen Bändern mit entgegengesetzter Funktion wie dem Lig. sacroiliacum posterius longus und dem Lig. sacrotuberale existieren offensichtlich komplexe Interaktionen. Schließlich führt auch die Belastung des sakrotuberalen Bandes zu einer geringfügig erhöhten Spannung im langen Band. Dieser Effekt wird Folge der Verbindungen zwischen langem Band und tuberoiliakalem (Teil des sakrotuberalen Bandes) Band sein sowie vermutlich eines counternutierenden Momentes durch Belasten des sakrotuberalen Bandes. Eine vergleichbar komplexe Relation könnte für das lange Band und den M. erector spinae bzw. den M. multifidus gelten. Da der M. multifidus mit dem Os sacrum verbunden ist [40, 41], führt seine Aktion zur Nutation. Infolgedessen gibt das lange Band nach. Allerdings zeigt die vorliegende Studie eine Spannungszunahme im langen Band nach Traktion am M. erector spinae. Dieser ausgleichende Effekt ist Folge der Verbindungen zwischen dem M. erector spinae und dem langen Band und wirkt der Relaxation entgegen. In vivo wird dieser Effekt geringer ausgeprägt sein, da das auf das Os sacrum wirkende Kraftmoment durch den Zug des M. erector spinae erhöht und die daraus resultierende Kompression der Wirbelsäule verstärkt wird [64]. Im Rahmen der Studie wurde keine spinale Kompression ausgelöst. Die beiden antagonistischen Mechanismen zwischen dem Lig. sacroiliacum posterius longus und dem Lig. sacrotuberale sowie dem M. erector spinae dienen vermutlich dazu, eine extensive Relaxation des langen Bandes zu verhindern. Derartige Mechanismen können für ein flaches Gelenk wie das ISG essenziell sein, das anfällig gegenüber Scherkräften ist [63, 64]. Man kann davon ausgehen, dass die Beeinträchtigung eines Teils dieses verflochtenen Bandsystems schwer wiegende Auswirkungen auf das Gelenk haben wird, da die Lastübertragung von der Wirbelsäule auf die Hüften und umgekehrt primär über das ISG erfolgt [63, 64]. Wie in der Studie von Vleeming et al. [82] gezeigt, beeinflusst eine Traktion am M. biceps femoris die Spannung des langen Bandes kaum. Dies steht im Gegensatz zu der Wirkung des M. biceps auf das Lig. sacrotuberale [75, 76, 91]. Diese Beobachtungen können im Zusammenhang mit der Spiralform des sakrotuberalen Bandes stehen. Die meisten medialen Fasern des Bandes setzen am kranialen Anteil des Os sacrum an, während die meisten Fasern vom lateralen Anteil des Tuber ischiadicum eher zum kaudalen Anteil des Os sacrum ziehen (Abb. 5a). Die Fasern der Bizepssehne, die zu einem eher lateralen Anteil des Tuber ischiadicum ziehen, ziehen überwiegend am kaudalen Os sacrum vorbei. Daher kann der Effekt einer Traktion des M. biceps femoris auf die Spannung des langen Bandes nur begrenzt sein. Offensichtlich ist der Einfluss des Lig. sacroiliacum posterius longus auf die Spannung der posterioren Lage der Fascia thoracolumbalis von der Richtung der Kraft abhängig, in der sie auf die Faszie wirkt. Die künstliche Traktion an der Faszie, die die Aktion des M. transversus abdominis nachahmen sollte, hatte keinen Effekt. Eine kraniolaterale Traktion im Sinne einer Aktion des M. latissimus dorsi führte zu einem signifikanten Spannungsabfall im ipsiund kontralateralen Lig. sacroiliacum posterius longus. Wie in einer anderen Studie gezeigt wurde [81], beeinflusst die Traktion am M. latissimus dorsi die Spannung in der posterioren Lage der Fascia thoracolumbalis sowohl ipsi- als auch kontralateral und insbesondere unterhalb von L4. Daher kann ein Nachgeben des langen Bandes Folge einer erhöhten Spannung in der posterioren Lage durch den M. latissimus dorsi sein. Dies allein kann schon zur Nutation führen, die wiederum zu einer stärkeren Kompression und Kraftschluss am ISG führt. Wie in dieser Studie gezeigt wurde, kann ein Spannungsabfall im langen Band auch durch die Aktion des M. glutaeus maximus hervorgerufen werden, der sich in einer idealen Lage befindet, um das ISG zu komprimieren. Man neigt schnell dazu, voreilige Schlüsse zu ziehen, wenn die Palpation unmittelbar kaudal der Spina iliaca posterior superior schmerzhaft ist, was aus folgendem Grund nicht getan werden sollte: Schmerzen in diesem Bereich können übertragenem Schmerz aus dem ISG entsprechen [21, 22] oder einer ISG-Counternutation. Letztere kommt bei einer Abflachung der LWS zustande [20, 36, 68], wie sie insbesondere in der Spätschwangerschaft auftritt, um das Gewicht des Feten auszugleichen [62]. Eine derartige Haltung in Kombination mit einer Counternutation kann auch Folge einer schmerzhaften Ausweichbewegung bei einer Beeinträchtigung an anderer Stelle des Systems sein. Daher kann nur spezifischer Schmerz mit einer Abgrenzung entlang der Grenzen des langen Bandes als diagnostisches Kriterium herangezogen werden. Ein Beispiel für eine derartige Ausweichreaktion ist der postnatale Symphysenschmerz [43], der die normale lumbale Lordose verhindert und damit auch die Nutation. Die lumbale Lordose bewirkt eine Nutation im ISG [20, 36, 68, 88]. Eine Nutation setzt voraus, dass linke und rechte Spina iliaca posterior superior sich einander geringfügig annähern, während die Symphyse nach kaudal ausgedehnt und komprimiert wird ([36, 85]; Abb. 3). In diesem Beispiel wird die Patientin versuchen, eine Nutation zu verhindern und die untere Wirbelsäule flacher stellen, was zu dauerhafter Spannung und Schmerzen im langen Band führt. Zusammenfassend kann das Lig. sacroiliacum posterius longus, das leicht unmittelbar kaudal der Spina iliaca posterior superior zu ertasten ist, anatomisch als Beckenstruktur betrachtet werden. Allerdings steht das Band in enger Beziehung unter anderem zu den Mm. erector spinae und multifidus, der posterioren Lage der Fascia thoracolumbalis und dem Lig. sacrotuberale. Daher stellt es eine funktionell bedeutsame Verbindung zwischen Beinen, Wirbelsäule und Armen dar. Das lange Band wird bei 181

7 ISG-Counternutation gespannt und bei ISG-Nutation entspannt. Während der Nutation können der M. erector spinae und das sakrotuberale Band das Nachgeben des langen Bandes auffangen. Die anatomischen Verbindungen zwischen Bändern und Muskeln mit entgegengesetzten Funktionen können dazu beitragen, das exzessive Nachgeben von Bändern zu verhindern. 182 Im Falle der lumbalen und Beckengürtelschmerzen sollte das lange Band in die diagnostischen Überlegungen einbezogen werden, da ein lokalisierter Schmerz, der auf das lange Band begrenzt ist, auf eine spinale oder Beckenaffektion hinweisen kann, die zu einer andauernden ISG-Counternutation führt. Ist der Schmerz jedoch nicht auf das lange Band begrenzt, sondern dehnt sich auf den medialen Gesäßbereich aus, könnte er Teil eines typischen Schmerzübertragungsmusters aus dem ISG sein [21, 22]. Fascia thoracolumbalis Bei zehn präparierten menschlichen Leichen konnte die posteriore Lage der Fascia thoracolumbalis belastet werden, indem die Aktionen verschiedener Muskeln imitiert wurden [81]. Anatomische Aspekte Die posteriore Schicht der thorakolumbalen Faszie bedeckt die Rückenmuskeln von der Kreuzbeinregion über den thorakalen Bereich bis zur Nackenfaszie. In Höhe L4/5 und des Os sacrum bestehen starke Verbindungen zwischen der Lamina superficialis und profundus. Die Mm. transversus abdominis und obliquus internus inserieren indirekt über ein dichtes Netz mit der mittleren Schicht sowie beide Laminae der posterioren Schicht an der Fascia thoracolumbalis [6]. Dieses laterale Netz [6, 7] liegt lateral des M. erector spinae und kranial der Crista iliaca. Lamina superficialis (Abb. 6) Die Lamina superficialis der posterioren Schicht der thorakolumbalen Faszie geht in die Mm. latissimus dorsi, glutaeus maximus, Teile des M. obliquus externus und den M. trapezius über. Kranial der Crista iliaca wird die laterale Grenze der Lamina superficialis durch ihren Übergang in den M. latissimus dorsi gebildet. Die Fasern der Lamina superficialis verlaufen von kraniolateral nach kaudomedial. Lediglich wenige Fasern der Lamina superficialis gehen in die Aponeurose der Mm. obliquus externus und trapezius über. Die meisten Fasern entstammen der Aponeurose des M. latissimus dorsi und setzen an den supraspinalen Bändern und Dornfortsätzen kranial von L4 an. Kaudal von L4/5 ist die Lamina superficialis meistens (allenfalls) locker an Mittellinienstrukturen befestigt, wie den Ligg. supraspinalia, den Dornfortsätzen und der Crista sacralis medialis. Dabei kreuzen sie zur anderen Seite, wo sie an Os sacrum, Spina iliaca posterior superior und Crista iliaca ansetzen. Dies geschieht auf unterschiedlicher Höhe, meistens kaudal von L4, gelegentlich aber auch schon in Höhe L2/3. Barker et al. [4] zeigten, dass die Lamina superficialis nach superior in die Mm. rhomboidei übergeht. Sie berichten, dass die Befunde von Bogduk et al. [8] bezüglich einer Faszienverdickung und dem Vorhandensein von posterioren akzessorischen Bändern nicht bestätigt werden konnten. Zum gleichen Ergebnis kamen Vleeming et al. [81]. Abb. 6 Lamina superficialis (A = Faszie des M. glutaeus maximus, B = Faszie des M. glutaeus medius, C = Faszie des M. obliquus externus, D = Faszie des M. latissimus dorsi, 1 = Spina iliaca posterior superior, 2 = Crista sacralis, LR = Teil des lateralen Netzes. Die Pfeile (links) markieren von kranial nach kaudal Ort und Richtung der Traktion (50 N) auf den M. latissimus dorsi, den M. glutaeus medius und den M. glutaeus maximus.) Auf Sakralebene geht die Lamina superficialis in die Faszie des M. glutaeus maximus über. Diese Fasern verlaufen von kraniomedial nach kaudolateral. Die meisten der Fasern inserieren an der Crista sacralis medialis. Allerdings kreuzen die Fasern auf Höhe L4/5 und bei einigen Menschen sogar noch kaudaler auf S1/2 vollständig oder teilweise zur Gegenseite und setzen an der kontralateralen Spina iliaca superior posterior und der Crista iliaca an. Einige dieser Fasern verschmelzen mit dem lateralen Netz und mit Fasern aus der Faszie des M. latissimus dorsi. Wegen der unterschiedlichen Ausrichtung der Fasern der Mm. latissimus dorsi und glutaeus maximus imponiert die Lamina superficialis in Höhe L4/5 als kreuzschraffiert, in manchen Präparaten sogar auf Höhe L5 S2. Insbesondere über der unteren LWS und den ISG wird die Lamina dicker und kräftiger. Lamina profunda (Abb. 7) Barker et al. [4] konnten belegen, dass die Lamina profunda superior in die Sehnen der Mm. splenius cervicis und capitis übergeht. Auf den unteren lumbalen und sakralen Ebenen verlaufen die Fasern der Lamina profunda von kraniomedial nach kaudolateral. Auf Sakralebene verschmelzen sie mit den Fasern der Lamina superficialis. Da die Fasern der Lamina profunda in diesem Bereich in das Lig. sacrotuberale übergehen, existiert eine indirekte Verbindung zwischen diesem Band und der Lamina superficialis. Daneben gibt es eine direkte Verbindung mit einigen Fasern der

8 Lamina profunda. Im Beckenbereich ist die Lamina profunda mit der Spina iliaca posterior superior, der Crista iliaca und dem Lig. sacroiliacum posterius longus verbunden. Dieses Band zieht vom Os sacrum zu seinem Ansatz an der Spina iliaca posterior superior. Im LWS-Bereich entstammen die Fasern der Lamina profunda den Interspinalbändern. Sie setzen an der Crista iliaca an sowie weiter kranial am lateralen Netz, an dem auch der M. obliquus internus befestigt ist. Bei einigen Menschen kreuzen Fasern der Lamina profunda zwischen L5 und S1 zur Gegenseite. In der Kerbe zwischen Crista sacralis medialis, Spinae iliacae posteriores superiores und Spinae iliacae inferiores verschmelzen die Fasern der Lamina profunda mit denen des M. erector spinae. Weiter kranial, im LWS-Bereich, wird die Lamina profunda dünner und frei auf den Rückenmuskeln verschieblich. Im unteren BWS- Bereich verschmelzen Fasern des M. serratus posterior inferior und seiner Faszie mit den Fasern der Lamina profunda. Biomechanische Aspekte Traktion an der Lamina superficialis Abhängig vom Ort der Traktion wurden äußerst unterschiedliche Ergebnisse erzielt [81]: Die Traktion an der kranialen Faszie und den Muskelfasern des M. latissimus dorsi bewirkte eine begrenzte Verschiebung der Lamina superficialis (homolateral um bis zu 2 4 cm). Die Traktion am kaudalen Anteil des M. latissimus dorsi führte zu einer Verlagerung bis zur Mittellinie. Der Mittellinienbereich ist 8 10 cm vom Traktionsort entfernt. Zwischen L4/5 und S1/2 trat sogar kontralateral eine Verschiebung auf, wobei der Abstand zwischen dem Traktionsort und der sichtbaren Verschiebung bei 4 7 cm lag. Der Effekt einer Traktion am M. obliquus externus war zwischen den Präparaten unterschiedlich. Bei allen Präparaten hatte die Traktion am M. trapezius nur geringe Auswirkungen (bis zu 2 cm). Die Traktion an den medialen Glutäalmuskeln hatte keine Auswirkungen. Traktion an der Lamina profunda Die laterale Traktion an der Sehne des M. biceps femoris führte zu einer Verlagerung der Lamina profunda bis auf Höhe L5/S1. Offensichtlich erfolgt diese Lastübertragung durch das sakrotuberale Band. Bei zwei Präparaten trat die Verschiebung kontralateral auf, 1 2 cm von der Mittellinie entfernt. Die mediale Traktion an der Sehne des M. biceps femoris verursachte eine homolaterale Verlagerung der Lamina profunda bis zur Crista sacralis medialis. Die Traktion am M. obliquus internus verursachte keine sichtbare Verschiebung. Wie durch die Traktionstests belegt wurde, kann die Spannung in der posterioren Schicht der Fascia thoracolumbalis durch Kontraktion oder Dehnung zahlreicher Muskeln beeinflusst werden. Insbesondere Muskeln wie der M. latissimus dorsi und der M. glutaeus maximus können sich an der LWS und dem Becken auch kontralateral auswirken. Dies legt nahe, dass die ipsilateralen Mm. latissimus dorsi und glutaeus maximus die posteriore Schicht spannen können. Dadurch ermöglichen Teile dieser Muskeln einen Weg der ununterbrochenen mechanischen Übertragung zwischen Becken und Rumpf. Man könnte ins Feld führen, dass sich die fehlende Verbindung zwischen der Lamina superficialis der posterioren Schicht und den supraspinalen Bändern der LWS negativ auf die Stabilität auswirkt. Dies wäre jedoch nur der Fall, wenn Kraft, Koordination und die effektive Kopplung des M. glutaeus maximus und des kaudalen Anteils des M. latissimus dorsi gestört sind. Es kann davon ausgegangen werden, dass eine Kraftzunahme in den erwähnten Muskeln durch Rumpftraining die Qualität der posterioren Schicht verbessern kann. Folgt man diesem Gedanken weiter, kann die posteriore Schicht der thorakolumbalen Faszie bei der Rumpfrotation und der Lastübertragung integrierend wirksam werden und somit auch für die Instabilität von LWS und Becken bedeutsam sein. 183 Abb. 7 Lamina profunda (B = Faszie des M. glutaeus medius, E = Verbindungen zwischen der Lamina profunda und der Faszie des M. erector spinae, F = Faszie des M. obliquus internus, G = Faszie des M. serratus posterior ínferior, H = sakrotuberales Band, 1 = Spina iliaca posterior superior, 2 = Crista sacralis, LR = Teil des lateralen Netzes. Die Pfeile (rechts) markieren von kranial nach kaudal die Traktion auf die Mm. serratus posterior bzw. obliuquus internus. Barker et al. [4] merkten an, dass sich die posteriore Schicht in der idealen Lage für ein Feedback aus zahlreichen beteiligten Strukturen befindet, die an den lumbalen Bewegungen beteiligt sind und die Bandspannung über ihre ausgedehnten Ansatzstellen von tiefen stabilisierenden und weiter oberflächlichen Muskeln reguliert. Außerdem berichteten sie, dass die Faszie viskoelastische Eigenschaften besitzt und daher ihre Struktur verändern kann, um sich einwirkenden Belastungen anzupassen. So wurde berichtet, dass sich die posteriore Schicht mit zunehmender Belastung versteift und eventuell sogar adaptativ verdickt. Barker et al. [4] merken dazu an, dass die adaptative Verstärkung der posterioren Schicht vermutlich durch Übungen unterstützt werden kann, welche die

9 184 dort ansetzenden tiefen und oberflächlichen Muskeln kräftigen. Daher dürfte eine adaptative Kräftigung auftreten, sobald die gegenseitige Extremität in die Übung einbezogen wird, also beim Schwimmen, Gehen und beim Rumpftraining. Außerdem kann diese durch Reduktion der Muskelspannung und Verbesserung der Muskelfunktion (Mm. erector spinae und multifidi) im Rahmen lumbopelvikaler Stabilisationsübungen verstärkt werden. Bogduk et al. [8] stimmen nicht damit überein, dass der M. latissimus dorsi an der Wirbelsäulenrotation beteiligt ist und merken an, dass der Muskel dazu da ist, den Arm zu bewegen, sodass sein möglicher Beitrag zur Spannung des ISG über die thorakolumbale Faszie zu vernachlässigen ist. Im Gegensatz dazu konnten Kumar et al. [35] zeigen, dass zur axialen Rumpfrotation die agonistische Aktivität der kontralateralen Mm. obliqui externi erforderlich ist sowie der ipsilateralen Mm. erector spinae und latissimus dorsi als agonistischer Muskeln. Mooney et al. [49] setzten die anatomische Beziehung zwischen dem M. latissimus dorsi und dem kontralateralen M. glutaeus maximus ein, um deren gemeinsamen Effekt bei axialen Rotationsübungen und beim Gehen zu erfassen. Sie schlussfolgerten dies, weil die funktionelle Beziehung zwischen den erwähnten Muskeln bei normalen Menschen, die auf einem Laufband gehen, bestätigt werden kann. Bei 15 Probanden (12 Rechtshänder) wies der rechte M. glutaeus maximus im Durchschnitt eine deutlich geringere Signalamplitude auf als der linke. Diese umgekehrte Beziehung der Muskeln entspricht der normalen Zurückrotation der Schultern gegenüber dem Becken beim normalen Gang. Sie zeigten, dass der rechte M. latissimus dorsi bei der Rumpfrotation signifikant aktiver ist als der linke, während der linke M. glutaeus maximus aktiver ist als der rechte [49]. Bei Patienten mit ISG-Beschwerden wurde ein vollkommen anderes Aktivitätsmuster ermittelt. So war der M. glutaeus maximus auf der symptomatischen Seite weitaus aktiver als bei gesunden Menschen. Das umgekehrte Verhältnis zwischen den Mm. latissimus dorsi und glutaeus maximus war jedoch weiterhin vorhanden. Nach einem intensiven Rotationskräftigungsprogramm konnte bei den Patienten eine deutliche Kräftigung des M. latissimus dorsi nachgewiesen werden sowie eine verminderte Aktivität des M. glutaeus maximus auf der betroffenen Seite. Diese Ergebnisse könnten bedeuten, dass ein Rumpfrotationsmuskeltraining insbesondere für die Stabilisierung von ISG und LWS wichtig ist. Außerdem widerlegen sie die Schlussfolgerung von Bogduk et al. [8], wonach die einzige Funktion des M. latissimus dorsi in der Bewegung der oberen Extremität besteht. Eine nicht optimale Stabilität des Beckengürtels kann verbessert werden, indem ein Beckengurt getragen wird, mit dessen Hilfe das ISG selbststabilisiert wird [80]. Durch Druck auf die untere LWS und das Becken gehören die posteriore Schicht der thorakolumbalen Faszie und die daran ansetzenden Muskeln zu den Strukturen, die eine physiologische Selbstblockade erzeugen können. Dabei muss betont werden, dass wie in dieser Studie gezeigt wurde die gemeinsame Funktion von M. glutaeus maximus und kontralateralem M. latissimus dorsi eine Kraft erzeugt, die senkrecht zum ISG wirkt. Die Bedeutung der Mm. erector spinae und multifidi bei der Lastübertragung ist dabei besonders interessant. Zwischen dem lateralen Netz (Raphe) und den interspinalen Bändern umschließt die Lamina profunda die beiden Muskeln. Eine Kontraktion entweder des M. erector spinae oder des M. multifidus wird die Spannung in der Lamina profunda longitudinal durch Zug erhöhen. Außerdem wird die gesamte posteriore Schicht der thorakolumbalen Faszie durch die Kontraktion der Mm. erector spinae und multifidi versteift, ähnlich wie wenn ein Ball aufgeblasen wird [81]. Daraus kann gefolgert werden, dass ein Training der Mm. glutaeus maximus, latissimus dorsi, erector spinae und multifidi zur Verbesserung des Kraftschlusses bzw. der Stabilität beitragen kann, indem die posteriore Schicht der thorakolumbalen Faszie verstärkt wird. Zusammenfassend spielt die posteriore Schicht der thorakolumbalen Faszie bei der Übertragung von Kräften zwischen Wirbelsäule, Becken und Beinen eine wichtige Rolle, insbesondere bei der Rumpfrotation und der Stabilisierung von unterer LWS und ISG. Die Mm. glutaeus maximus und latissimus dorsi verdienen besondere Beachtung, da sie Kräfte über die posteriore Schicht nach kontralateral übertragen können. Eine Kontraktion insbesondere des M. latissimus dorsi hat erhebliche Auswirkungen, da die in seinem kaudalen Anteil entstehenden Kräfte vollständig auf die thorakolumbale Faszie übertragen werden. Aufgrund der Kopplung von M. glutaeus maximus und dem kontralateralen M. latissimus dorsi über die posteriore Schicht der thorakolumbalen Faszie ist die Zuordnung von Muskeln zu Arm, Wirbelsäule oder Bein oft nicht möglich. Die Rumpfrotation ist überwiegend eine Funktion der Mm. obliquus externus. Allerdings trägt eine Konter-Muskelschlinge im Rücken dazu bei, dass sich die Wirbelsäule nicht verformt. Eine Rotation gegen erhöhten Widerstand aktiviert die posteriore schräge Schlinge aus M. latissimus dorsi und M. glutaeus maximus. Muskeln Am Kraftschluss des ISG sind zahlreiche Muskeln beteiligt. Aufgrund der ISG-Funktion wollen wir uns hier auf vier Muskeln konzentrieren: die Mm. erector spinae/multifidi, glutaeus maximus, latissimus dorsi und biceps femoris (Abb. 8). Der M. erector spinae ist der wichtigste Muskel für Belastung und Streckung von Wirbelsäule und Becken. Seine sakrale Verbindung (gemeinsame Sehnenaponeurose mit der Faszie und den Muskelfasern des M. multifidus) zieht das Os sacrum nach vorne, wodurch es zur ISG-Nutation und Spannung der interossären, sakrotuberalen und sakrospinalen Bänder kommt. Diese Nutation ist eine Vorbereitung auf eine ISG-Belastung (vorbereitende Bewegung [29]). Der M. erector spinae hat eine doppelte Funktion, da seine iliakalen Verbindungen die posterioren Seiten der Ossa ilii zueinander ziehen, was die Nutation erzwingt. Dies bedeutet, dass die kraniale ISG-Seite aufgrund der Aktion der Mm. erector spinae und multifidi während der Nutation eher komprimiert wird, während die kaudale Seite sich eher weiter stellt. Letzteres wird durch das sakrotuberale Band begrenzt, das bei der Nutation gespannt wird und direkte Faszienverbindungen mit dem M. erector spinae besitzt. Ein vergleichbarer Prozess tritt in der Symphyse auf, wo das größte symphyseale Band kaudal des Gelenkes verläuft. Aufgrund der senkrechten Ausrichtung der ISG kann der M. glutaeus maximus die Gelenke direkt und indirekt durch seine breiten muskulären Verbindungen mit dem sakrotuberalen Band

10 komprimieren. Gibbons [24] vermutet, dass der kaudale Anteil des M. glutaeus maximus, der vom sakrotuberalen Band kommt, gemeinsam mit den Beckenbodenmuskeln arbeiten kann. Vleeming et al. [81] stellten im Rahmen einer Studie zum ISG fest, dass die Kompression durch Kopplung von M. glutaeus maximus und gegenseitigem M. latissimus dorsi über die thorakolumbale Faszie erreicht werden kann (Abb. 8). Abb. 8 Schematische dorsale Ansicht des lumbalen Rückens. Die rechte Seite zeigt einen Teil der longitudinalen Muskel-Sehnen-Faszien- Schlinge. Unten ist der Übergang zwischen der Sehne des M. biceps femoris und dem Lig. sacrotuberale dargestellt, oben der M. erector spinae. Um den rechten M. erector spinae darzustellen, wurde ein Teil der thorakolumbalen Faszie entfernt. Die linke Seite zeigt ein Iliosakralgelenk (Kreis) und den kranialen Anteil der schrägen dorsalen Muskel- Faszien-Sehen-Schlinge: M. latissimus dorsi und thorakolumbale Faszie. In dieser Zeichnung wird der linke Anteil der thorakolumbalen Faszie durch den linken M. latissimus dorsi und den rechten M. glutaeus maximus gespannt. Im Gegensatz zur gängigen Vorstellung konnte gezeigt werden, dass die Spannung des Lig. sacrotuberale durch kaudale Traktion des langen Kopfes des M. biceps femoris erhöht werden kann. Dies ist möglich, da nicht alle Fasern des langen Bizepskopfes am Tuber ischiadicum inserieren: Die proximale Sehne geht teilweise, manchmal auch vollständig, in das sakrotuberale Band über (Abb. 8). Es stellte sich heraus, dass dieser Spannungsmechanismus des M. biceps femoris von der Körperhaltung abhängt [89]. Bei den meisten Leichenpräparaten wurde in Flexion (gebückt) ein höherer prozentualer Anteil der Kraft vom M. biceps auf das sakrotuberale Band übertragen als in Extension (im Stand). Dies war zu erwarten, da das Flexionsmoment an der LWS zunimmt, wenn sich aus dem Stand gebückt wird. Folglich sind in gebeugten Haltungen größere Kompressionskräfte erforderlich, um das Os sacrum daran zu hindern, nach vorne zu kippen. Diese Kraft stammt teilweise vom M. biceps femoris, aber auch von anderen Muskeln, die am sakrotuberalen Band ansetzen (dem sakralen Anteil der Aponeurose von M. erector spinae und glutaeus maximus). Der M. biceps femoris gehört zu den Ischiokruralmuskeln. Ebenso wie der M. erector spinae haben auch die Ischiokruralmuskeln eine doppelte Funktion. Insbesondere bei gebeugter Haltung, im Sitzen mit ausgestreckten Beinen und beim geraden Sitzen funktionieren die Ischiokruralmuskeln als Einheit und rotieren die Ossae ilii im Verhältnis zum Os sacrum nach hinten. Diese Nutation [68] kann vom M. biceps femoris mit seinen Verbindungen zum sakrotuberalen Band erzwungen werden. Bei gebeugter Haltung trägt die Nutation dazu bei, eine Überlastung des posterioren Anteils der lumbalen Bandscheiben zu verhindern. Diese multiartikuläre Kopplung von Muskeln ist auch am Arm zu beobachten, wo die lange Sehne des M. biceps humeri in das glenohumerale Gelenk integriert wird und eine Schlüsselfunktion bei dessen Stabilisierung hat. 185 (Teil 2 und Literatur folgen in Heft 5/06)