Veränderungsbedarfe der Versorgungsstrukturen -- aus Sicht des Gesundheitsökonomen

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1 Veränderungsbedarfe der Versorgungsstrukturen -- aus Sicht des Gesundheitsökonomen 9. Juni 2016 Stand Prof. Dr. Boris Augurzky

2 Agenda Bestandsaufnahme Im Jahr 2015 KHSG Baustellen 2

3 Problemfelder im Krankenhausbereich im Jahr Schlechte wirtschaftliche Lage Wenige Investitionen Fachkräftemangel, vor allem auf dem Land Schwindende Tragfähigkeit der ländlichen Infrastruktur Viele Patienten, hohes ambulantes Potenzial Ungenügende Patientensteuerung, Case Management Geringe sektorenübergreifende Vernetzung Schlecht koordinierte Notfallversorgung, insbesondere ambulant-stationär Umfangreiche Kapazitäten Geringe Marktdynamik (Eintritte und Austritte) Wenig unternehmerische Freiheiten, Experimentierfreude Geringer Fokus auf Qualität Probleme in der Pflege Kaum elektronische Vernetzung, wenige digitale Angebote Wenig Versorgungsforschung Quelle: RWI 3

4 Ausfallwahrscheinlichkeit 2014 nach wie vor hoch Jedoch sich verbessernde Ertragslage 11% mit erhöhter Insolvenzgefahr 2014 (1) Ausfallwahrscheinlichkeit (2) 0,0 83,2 77,2 73,2 75,7 78,1 9,4 12,4 14,5 13,1 11,2 7,3 10,5 12,4 11,2 10, ,0 2,0 3,0 4,0 0,80 1,00 1,14 1,14 1, % mit einem Jahresverlust 2014 Hausebene: wohl 31% mit Jahresverlust 2014 Alle Analysen auf Konzernebene 81,3 73,3 66,3 70,0 77,0 18,8 26,7 33,7 30,0 23, Jahresüberschuss < 0 Jahresüberschuss >= 0 Innerhalb einer Klinikkette Kette mit Gewinn, aber einzelne Häuser mit Verlust Kette mit Verlust, aber einzelne Häuser mit Gewinn Umfragebasierte Daten über Ketten vermutlich 31% der Standorte 2014 mit Verlust (1) Werte in der Zeitreihe, in der Stichprobe aus 2014 liegt Wert bei 11,1% (2) Werte in der Zeitreihe, in der Stichprobe aus 2013 liegt Wert bei 1,21% Quelle: Krankenhaus Rating Report

5 Weitere Auffälligkeiten a b c d e f g Größe: Kleine Krankenhäuser schneiden schlechter ab als große (1), v.a. wegen Trendwende bei großen Häusern seit 2013 Ländlichkeit: Ländlichkeit selbst kein Nachteil bzgl. der wirtschaftlichen Lage Grundversorgung: Aber größere Schwierigkeiten der Grundversorger Spezialisierung: Sowohl wirtschaftlich als auch medizinisch vorteilhaft Verbünde: Ketten wirtschaftlich solider als Solisten außer kommunale Kapital: Gute Unternehmenssubstanz korreliert positiv mit Wirtschaftlichkeit Krankenhausstrukturen: Gute Krankenhausstrukturen in den neuen Bundesländern korrelieren positiv mit Wirtschaftlichkeit (1) Ausfallwahrscheinlichkeit der großen KH bei 0,8% versus 1,5% bei kleinen Quelle: Krankenhaus Rating Report

6 Ein Drittel der Krankenhäuser 2014 nicht investitionsfähig Folge: Abbau von Unternehmenssubstanz Verteilung der Einrichtungen nach Investitionsfähigkeit in % Nicht investitionsfähig Schwach investitionsfähig Voll investitionsfähig Anmerkung: Voll investitionsfähig bei Erreichen der individuellen Mindest-EBITDA-Marge, schwach invest. bei Erreichen der abgeschwächten individuellen Mindest-EBITDA-Marge. Quelle: Krankenhaus Rating Report

7 Jährliche Investitionen bleiben hinter dem Bedarf zurück Berechnungen nach Methodik des Investitionsbarometers NRW Investitionsbedarf und -stau Jährlicher Investitionsbedarf: drei Methoden 1. Nach InEK Investitionsbewertungsrelationen 2. zum Erhalt des IST-Sachanlagevermögens 3. zum Erhalt des SOLL-Sachanlagevermögens (Benchmark: Neue Bundesländer) Kumulierter Investitionsstau: Vergleich IST- Sachanlagevermögen mit SOLL-Sachanlagevermögen (Benchmark: Neue Bundesländer) Jährliche Förderlücke und Investitionslücke Förderlücke = Investitionsbedarf Fördermittel Teil der Förderlücke über eigenfinanzierte Investitionen geschlossen Investitionslücke = Investitionsbedarf - Gesamtinvestitionen Investitionslücke 2014 in Mio. und in % des Investitionsbedarfs p.a. Methodik Erhalt des SOLL-Sachanlagevermögens NW BY BW NI, HB BB,BE,MV HE SH, HH RP, SL ST, TH SN Investitionen p.a. Investitionslücke p.a % 42% 42% 32% 19% Investitionslücke / Inv.bedarf in % % 24% 23% % 38% Summe Deutschland Investitionsbedarf: 6,6 Mrd. p.a. Investitionen: 4,6 Mrd. p.a. Investitionslücke: 2,0 Mrd. (30%) p.a. Anmerkungen: Abweichungen in Nordrhein-Westfalen zum Investitionsbarometer NRW wegen kleinerer Stichprobe im Rating Report Quelle: Krankenhaus Rating Report 2016, Investitionsbarometer

8 Backup Investitionsstau bis zu 71% des vorhandenen Sachanlagevermögens Investitionsstau 2014 zu Anschaffungs- und Herstellungskosten in Mio. Investitionsstau 2014 zu Anschaffungs- und Herstellungskosten in % des IST-SAV zu RBW(1) NW RP, SL 71% BY NI, HB 66% BW NI, HB RP, SL HE BB,BE,MV SH, HH ST, TH SN Summe Deutschland: 27,8 Mrd. NW BY BW D HE SH, HH BB,BE,MV ST, TH SN 9% 9% 20% 27% 27% 63% 57% 50% 44% (1) IST-Sachanlagevermögen zu Restbuchwerten Anmerkungen: Abweichungen in Nordrhein-Westfalen zum Investitionsbarometer NRW wegen kleinerer Stichprobe im Rating Report; auch die Neuen Bundesländer weisen einen Investitionsstau auf, weil nicht jedes Krankenhaus in den NBL auf Benchmark-Niveau ist. Quelle: Krankenhaus Rating Report

9 Studie Zukunft der Pflege im Krankenhaus : ,6% weniger Pflegekräfte je pflegerelevanter Leistungsmenge als 2002 Vollkräfte (VK) im Pflegedienst (PD) je Leistungsmenge, 2002 = VK PD je Belegungstag VK PD je 60% Fall und 40% Bel.tag VK PD je Fall Etwa 60% des Pflegeaufwands hängt von Fallzahl und 40% von Verweildauer ab ,6% weniger Pflegekräfte je pflegerelevanter Leistungsmenge als 2002 Weitere Erkenntnisse Verändertes Aufgabenspektrum über die Zeit Delegation pflegeferner Leistungen Digitalisierung Höhere Anforderungen Patientensicherheit und Hygiene Steigendes Alter der Patienten Zunehmende Bürokratie Manche Faktoren wirken belastend, manche entlastend Verlagerung von Pflege aus Krankenhaus heraus Arbeitszufriedenheit: gesunken Versorgungsqualität keine Veränderung im Zeitverlauf erkennbar Kein Zusammenhang zwischen Zahl der Pflegekräfte und Mortalitätsrate, Patientenzufriedenheit und QSR- Indikatoren Geringer Rückgang der Zahl der Pflegekräfte im Vergleich zur Leistungsmenge Derzeit kein akuter Handlungsbedarf in der Pflege Quelle: Die Zukunft der Pflege im Krankenhaus (2016) 15

10 aber absehbarem Mangel an Fachkräften entgegenwirken Aktivierung des vorhandenen Pflegekräftepotenzials Ziele: Reduktion Teilzeitquote, längere Verweildauer im Beruf, Rückkehr in Beruf Erhöhung der Attraktivität des Berufs, z.b. neue Karrierepfade, Aufbrechen des Denkens in Berufsgruppen im Krankenhaus Akquise zusätzlicher Pflegekräfte Ausbildung, Weiterbildung Qualifizierte Zuwanderung Weniger Bedarf an Personal Effiziente Prozesse und gutes Pflegemanagement Reduktion der Krankenhausnachfrage, Ambulantisierung, integrierte Versorgung Bürokratieabbau, Digitalisierung Keine Vorgaben zu Mindestbesetzungen; sie erhöhen Mehrbedarf und wirken innovationshemmend Stattdessen: Pflegequalität messen und transparent machen Aufgabe für IQTIG Quelle: Die Zukunft der Pflege im Krankenhaus (2016) 16

11 Große Unterschiede bei der Krankenhausinanspruchnahme Anteil ambulant-sensitiver Krankenhausfälle regional ähnlich verschieden Zahl stationärer Fälle je 100 Einw nach Wohnort Ambulant-sensitive stationäre Fälle je Einw Anmerkung: Jeweils Bereinigung nach Alter und Geschlecht der Patienten; Fälle nach Wohnort Quelle: Krankenhaus Rating Report 2015; Leonie Sundmacher (2015) 18

12 Innovative Produkte erreichen das Gesundheitswesen Drohnen Apps Internet Telemedizin / Fernbehandlung Selbst fahrender Pkw Gendiagnostik 3D-Drucker Wearables / Insidables Digitales Monitoring (Compliance) Robotik Ambulantisierung epa egk Big Data Künstliche Intelligenz. Quelle: Krankenhaus Rating Report

13 Backup Robotiktechnologie wird selbstverständlicher Teil unserer menschlichen Existenz werden Robotik ist letztendlich ein Werkzeug, das uns Dinge tun lässt, bei denen natürliche Begrenzungen überwunden werden ein Querschnittsgelähmter kann wieder gehen, er kann eine Teetasse mit einem Arm, den er gar nicht mehr hat, zum Mund führen, zum Beispiel. Die Menschheit wird sich in diese Richtung weiterentwickeln. Robotiktechnologie wird selbstverständlicher Teil unserer menschlichen Existenz werden und das weit über den Bereich der Güterproduktion hinaus. Yoshiyuki Sankai, Gründer und Präsident von Cyberdine, Professor an der Universität Tsukuba Süddeutsche Zeitung, 25. April 2016: Japan vergreist und die Regierung hat kein Rezept gegen die demografische Krise. Stattdessen geht man recht kaltblütig mit Rentnern um: Sie werden aufs Land abgeschoben oder müssen sich nützlich machen. Quelle: RWI; Welt vom ; SZ vom

14 Agenda Bestandsaufnahme Im Jahr 2015 KHSG Baustellen 25

15 Das Krankenhausstrukturgesetz geht einige der Problemfelder an 1 Qualität steigern Qualitätsmessung, Qualitätskontrolle: unangemeldete MDK-Kontrollen Qualitätstransparenz, neue Inhalte Qualitätsberichte Qualitätsverträge Qualitätsorientierte Vergütung, qualitätsorientierte Krankenhausplanung 2 Versorgungsstrukturen optimieren Strukturfonds Definition Mindesterreichbarkeit und Sicherstellungszuschlag Stufensystem für die Notfallversorgung Qualitätsorientierte KH-planung, Mindestmengen 3 Leistungsmengenzuwachs begrenzen Verlagerung Mengendegression auf Hausebene / FDA (1) Neuausrichtung DRG-Kalkulation 4 Pflege am Bett stärken Pflegestellenförderprogramm Expertenkommission Pflege Pflegezuschlag in Höhe des Versorgungszuschlags (1) Fixkostendegressionsabschlag Quelle: RWI; KHSG 26

16 Stabilisierung der wirtschaftlichen Lage durch KHSG erwartet Erwartete Verteilung der Krankenhäuser nach der Ampelklassifikation ,6 71,4 83,4 83,9 84,3 86,9 86,3 89,2 11,0 11,4 5,5 23,1 4,1 3,7 3,6 3,4 4,0 12,5 12,4 12,2 3,3 9,7 9,6 7, Basis, ohne KHSG KHSG, FDA=50% KHSG, FDA=40% KHSG, FDA=30% KHSG, FDA=40% + Strukturfonds KHSG, FDA=40% + Prod.- zuwachs KHSG, FDA=40% + Prod.- zuwachs 2020e Quelle: Krankenhaus Rating Report

17 Einige Probleme behoben oder abgemildert, viele noch ungelöst Quelle: RWI Wirtschaftliche Lage: stabilisiert sich Wenige Investitionen: keine Änderung Fachkräftemangel, vor allem auf dem Land: keine Änderung Schwindende Tragfähigkeit der ländlichen Infrastruktur: keine Änderung Viele Patienten, hohes ambulantes Potenzial: FDA Ungenügende Patientensteuerung, Case Management: Entlassmanagement Geringe sektorenübergreifende Vernetzung: keine Änderung Schlecht koordinierte Notfallversorgung: Stufensystem Umfangreiche Kapazitäten: Strukturfonds Geringe Marktdynamik (Eintritte und Austritte): Strukturfonds Wenig unternehmerische Freiheiten, Experimentierfreude: Innovationsfonds Geringer Fokus auf Qualität: Umfangreiche Veränderungen, IQTIG Probleme in der Pflege: Pflegezuschlag, Pflegestellenförderprogramm, Expertenkommission Kaum elektronische Vernetzung, wenige digitale Angebote: keine Änderung Wenig Versorgungsforschung: Innovationsfonds 32

18 Agenda Bestandsaufnahme Baustellen 33

19 Kosten-Erlös-Schere trifft nunmehr Krankenkassen Veränderung der beitragspflichtigen Einnahmen (BPE) und der Ausgaben der GKV 3,9 Veränderung BPE in Mrd. Veränderung Gesamtausgaben der GKV 5,8 4,2 4,4 4,3 5,4 2020er Jahre Generation der Babyboomer geht allmählich in Rente Weniger Sozialbeiträge Weniger Steuereinnahmen Mehr Sozialausgaben Weniger junge Menschen kommen nach e 2016e Finanzierungslücke 2016 ca. 3,3 Mrd., Zusatzbeiträge bereits 2016 gestiegen Hohe Belastung der Sozialsysteme Stark steigende Beiträge und/oder Rationierung von Leistungen Gleichzeitig Mangel an Fachkräften und damit steigende Lohnkosten Kostendämpfungsgesetze nach der Bundestagswahl 2017? Quelle: RWI; BVA Schätzerkreis

20 Weitere Impulse nötig, um Herausforderungen zu begegnen Politische Impulse Investitionspakt: Modell Neue Bundesländer, Bund-Land-Kassen gemeinsam Weiterentwicklung DRG-System (u.a. Qualität, Vorhalteleistungen) Marktdynamik zulassen: Mehr Ausprobieren, Experimentieren, mehr unternehmerische Freiheiten für Leistungserbringer und Kassen Patientensteuerung und Eigenbeteiligung Qualifizierte Zuwanderung Digitalisierung, epa Austarieren Datenschutz versus Fortschritt Grundsätzlich: Gesamtwirtschaft nicht durch Reduktion unternehmerischer Freiheiten ausbremsen Unternehmerische Impulse Effizienter Einsatz des knapper werdenden Personals, arbeitssparender technischer Fortschritt Patientenorientierung und Case Management Ambulantisierung Digitalisierung, KI, Robotik Verbünde, Netzwerkmedizin Neue Modelle der ländlichen Versorgung Sektorenübergreifende Angebote Impulse in Forschung und Lehre Medizinerausbildung an künftigen Erfordernissen ausrichten (u.a. Patientensteuerung) Lehrstühle für ambulante Versorgung Versorgungsforschung Big Data Weiterentwicklung Qualitätsmessung: Indikationsqualität, Pflegequalität Vergütungsmodelle Quelle: Krankenhaus Rating Report

21 besonderer Fokus dabei auf Ausweitung unternehmerischer Freiheiten, Stärkung der Nachfrage und zielorientierte Vergütung Mehr unternehmerische Freiheit (für Leistungserbringer & Kassen) Mehr Experimentieren, mehr unternehmerische Freiheiten Voraussetzung: Stärkung der Nachfrage Stärkung der Nachfrage Bedingungslose Transparenz Zielorientierte Vergütung DRG 2.0 DRG derzeit kostenorientiert Besser zielorientiert: Vergütungsanreize setzen, um Versorgungsziele zu erreichen Quelle: RWI 36

22 Transparenz KHSG strebt Qualitätstransparenz an Auf freien Märkten stellt sich Qualität über Wettbewerb ein Gesundheitsmarkt jedoch geprägt durch große Informationsasymmetrie Geringe Preissensitivität der Nachfrage Sozialausgleich Daseinsvorsorge Daher politische Eingriffe zur Förderung des Qualitätswettbewerbs sinnvoll, Politik kann Standards setzen und systemimmanente Widerstände gegen Transparenz brechen KHSG geht diesen Weg Qualitätsmessung Qualitätstransparenz Qualitätsorientierte Vergütung Qualitätsorientierte Krankenhausplanung Quelle: RWI 37

23 Transparenz Zielgrößen sollten dabei Ergebnis- und Indikationsqualität sein Nichts davon ist jedoch trivial: Große Herausforderungen an Methodik und Daten Bei Qualitätsmessung Bestehendes nutzen; das Rad nicht neu erfinden! Saubere Qualitätsmessung geht vor Menge an Qualitätsmaßen! Qualitätsorientierte Vergütung ist machbar ABER: Einfachheit geht vor Komplexität Wird über Qualitätstransparenz Abstimmung mit Füßen erreicht, würde P4P überflüssig Nicht aus den Augen verlieren: Ziel ist immer Ergebnis- und Indikationsqualität Vorgaben zur Prozess- und Strukturqualität sind nur Behelfsgrößen Strukturvorgaben können als Innovationsbremse wirken und zur Besitzstandswahrung missbraucht werden Strukturvorgaben müssen realisierbar sein (personell, finanziell) Nicht zu vergessen: Aufgabe des Managements ist optimale Kombination der Inputfaktoren, um hohe Qualität zu erzielen; dies ist nicht Aufgabe der Politik! Quelle: RWI 38

24 DRG 2.0 Nächster Schritt: Zielorientierte Vergütung, DRG 2.0? Ziel 1: Daseinsvorsorge gewährleisten Klare Definition der Daseinsvorsorge (Erreichbarkeiten) Vorhalteleistungen, insbesondere Notfallversorgung, finanzieren Beispiel: Krankenkassen kaufen Vorhalteleistungen in ländlichen Regionen ein Ergänzende Säule des DRG-Systems Ziel 2: Das Notwendige erbringen Indikationsqualität belohnen: Statistische Analysen der Indikationen einer Region, lokale Preisanpassungen bei Auffälligkeiten (Relativgewichte als Steuerungsinstrument) Ambulantisierung, sektorenübergreifende Anreize setzen Eigenbeteiligung der Patienten Ziel 3: Qualität belohnen Qualitätstransparenz Ggf. Pay for performance Normative Vorgaben wie Mindestmengen Quelle: RWI 40

25 Backup DRG 2.0 Qualitätsorientierte Vergütung in den USA Hospital Value-Based Purchasing Program 2012 im DRG-System von Medicare eingeführt (50 Mio. Versicherte) 1%ige Abgabe der Krankenhäuser auf DRGs 2013, ansteigend bis 2% 2017 Vergütungszuschlag bei Qualität über dem Durchschnitt oder Qualitätsverbesserung im Referenzzeitraum überdurchschnittlich Qualitätskriterien Start mit hohem Gewicht für Prozessqualität Sukzessive Höhergewichtung der Ergebnisqualität Anzahl Kriterien Prozessqualität Ergebnisqualität Patientenzufriedenheit Effizienz Quelle: Völzke, Matthes und Mansky (2015) 41