Schizophrene Patienten im psychiatrischen Maßregelvollzug ( 63 StGB) Nordrhein-Westfalens Entwicklungen und Patientencharakteristika

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1 Originalarbeit 91 Schizophrene Patienten im psychiatrischen Maßregelvollzug ( 63 StGB) Nordrhein-Westfalens Entwicklungen und Patientencharakteristika Patients with Schizophrenia in Forensic-Psychiatric Hospitals ( 63 German Penal Code) in North Rhine-Westphalia Development of the Number of Patients in Detention and Characterization of these Patients Autoren Institut S. Kutscher, B. Schiffer, D. Seifert Institut für Forensische Psychiatrie, Universität Duisburg-Essen/LVR-Klinikum Essen (Direktor: Prof. Dr. N. Leygraf) Schlüsselwörter Maßregelvollzug Schizophrenie Komorbidität Behandlungsbedarf Key words forensic psychiatry schizophrenia comorbidity need of treatment Zusammenfassung Gegenstand der Untersuchung ist die Entwicklung des Maßregelvollzugs gemäß 63 StGB in Nordrhein-Westfalen (NRW) unter besonderer Berücksichtigung der Gruppe der schizophrenen Patienten. Mit einem eigens entwickelten standardisierten Erhebungsbogen, der von den jeweiligen Behandlern bearbeitet wurde, konnten Merkmale von 531 schizophrenen Patienten erfasst werden. Die Zahl in forensisch-psychiatrischen Kliniken untergebrachter schizophrener Patienten in NRW hat sich in 12 Jahren beinahe verdreifacht, während sich die Zahl der nicht schizophrenen Patienten im selben Zeitraum lediglich verdoppelte. Der typische schizophrene Patient im Maßregelvollzug zeichnet sich durch hohe Komorbiditätsbelastung, fehlende Behandlungscompliance, insbesondere im Vorfeld des Unterbringungsdelikts, sowie durch eine erhöhte Vorstrafenbelastung aus. Mögliche Erklärungen für die aufgezeigte Entwicklung im Maßregelvollzug ( 63 StGB) in NRW werden diskutiert. Abstract The aim of our study was to determine the development of the number of patients with schizophrenia in detention ( 63 german penal code) in North Rhine-Westphalia and the characterization of these patients. Patients with schizophrenia are examined, by using a standardized questionnaire answered by the attending psychiatrist or psychologist (n = 531). During the last 12 years the number of patients with schizophrenia in forensic-psychiatric hospitals has increased three times, whereas the number of patients with other diagnoses heightened only twofold. The patients with schizophrenia showed high rates of psychiatric comorbidities (substance disorders 73.9%, personality disorders 17.2%), previous inpatient treatments (78.3% with a mean of 7.5 stays) and previous convictions (63.4%). Almost half of these convictions (46.6%) were violent offences (e. g. assault, homicide). Possible explanations for this development are discussed. Bibliografie DOI /s Fortschr Neurol Psychiat 2009; 77: Georg Thieme Verlag KG Stuttgart New York ISSN Korrespondenzadresse Dr. med. Dipl.-Psych. Sven-Uwe Kutscher Institut für Forensische Psychiatrie, Universität Duisburg-Essen/LVR-Klinikum Virchowstraße Essen sven.kutscher@lvr.de Einleitung Die Behandlungskapazitäten des psychiatrischen Maßregelvollzugs ( 63 StGB) in Deutschland wurden in den letzten Jahren stetig erhöht [1]. Von stieg die Zahl entsprechender Behandlungsplätze (in den alten Bundesländern und Gesamtberlin) von 2724 auf 5917 (117%) an [2]. Diese bundesweite Zunahme ist sowohl das Resultat der steigenden Einweisungszahlen in den Maßregelvollzug gemäß 63 StGB (1994: 551; 2006: 796) [3] als auch der restriktiveren Entlassungspraxis. Mittlerweile werden, verglichen mit früheren Jahren, etwa halb so viele Patienten pro Jahr aus einer Unterbringung ( 63 StGB) entlassen [4, 5]. Dies betrifft die Gruppe der schizophrenen Patienten allerdings weit weniger als die persönlichkeitsgestörten Patienten, insbesondere diejenigen mit einem Sexualdelikt [5]. Während sich die Kriminalpolitik in den 70er- und 80er-Jahren zunehmend an therapeutischen Überlegungen orientiert hatte, lässt sich nun eine Entwicklung hin zum Sicherheitsstaat beobachten [6, 7]. Auf der Einweisungsseite zeigt sich in den letzten Jahren eine jährlich kontinuierlich wachsende Zahl schuldunfähiger Abgeurteilter ( 20 StGB), bei denen eine Unterbringung in einem psychiatrischen Krankenhaus ( 63 StGB) erfolgt. Deren Anteil ist in den Jahren von 358 (bei ,8% Schuldunfähigen) auf 579 (bei ,2% Schuldunfähigen) um ein Sechstel gestiegen [3], sodass mittlerweile 3 von 4 Schuldunfähigen auch tatsächlich sta- Kutscher S et al. Schizophrene Patienten im Fortschr Neurol Psychiat 2009; 77: 91 96

2 92 Originalarbeit Abb. 1 Zahl jährlicher Anordnungen einer 63- StGB-Unterbringung wegen eines Tötungsdelikts ( ) oder einer Körperverletzung ( ) bei schuldunfähig Abgeurteilten (Fachserie 10/Reihe 3 Strafverfolgung der Statistischen Bundesamts) tionär in der Maßregel gemäß 63 StGB untergebracht werden. Bei den Schuldunfähigen handelt es sich in der Regel um schizophren Erkrankte (die Begriffe Schizophrenie bzw. schizophren Erkrankter werden nachfolgend weiter gefasst und beziehen sich auf Patienten mit den Diagnosen F20 F25 nach der ICD-10-Klassifikation). Den jährlichen Einweisungen der schuldunfähigen Patienten in die Maßregel liegen dabei in zunehmendem Maße Körperverletzungsdelikte zugrunde (1994: 91; 2006: 250), während die Zahl wegen eines Tötungsdelikts eingewiesener Schuldunfähiger in diesem Zeitraum etwa konstant (1994: 76; 2006: 80) geblieben ist [3] ( Abb. 1). Die jährlich durchgeführte bundesweite Stichtagserhebung für den Maßregelvollzug ( 63 StGB) berichtet ebenfalls über einen zunehmenden Anteil untergebrachter Patienten des Diagnosebereichs F 2 nach ICD-10 (2002: 23%2005: 41%) [8], wobei zu erwähnen ist, dass nur 30 35% der Kliniken an dieser Erhebung teilnehmen. Dieser überproportionale Anstieg schizophrener Patienten im Maßregelvollzug überrascht zum einen, weil von Seiten der forensischen Kliniken seit Jahren eine Verschiebung des Diagnosespektrums mit einer zunehmenden Einweisung persönlichkeitsgestörter Täter beklagt wird, was sich empirisch bislang nicht hat nachweisen lassen [9, 10]. Zum anderen war diese Entwicklung deswegen nicht zu erwarten, weil neben den Fortschritten in der medikamentösen Behandlung schizophrener Patienten gerade die sozialpsychiatrischen Versorgungsmöglichkeiten dieser Patienten in den letzten beiden Jahrzehnten grundlegend verbessert wurden [11]. Hiervon hatte die forensische Psychiatrie mit einer gewissen Latenz profitieren können. So verkürzte sich zwischen 1984 und 1995 die mittlere Verweildauer dieser Patienten im Mittel von 8 auf 4,5 Jahre, während sie bei Persönlichkeitsgestörten weitgehend identisch geblieben ist [12]. Übereinstimmend mit dieser bundesweiten Kapazitätserweiterung nahm in NRW in den Jahren die Zahl im psychiatrischen Maßregelvollzug untergebrachter Patienten von 597 auf 1583 (165%) zu [2]. In der vorliegenden Studie sollen zwei Aspekte untersucht werden. Zunächst soll in Fortführung der Querschnittsvollerhebungen von 1984 und 1994 [12 14] die quantitative Entwicklung der Maßregelunterbringung schizophrener Patienten in NRW dargestellt werden. Zum anderen werden relevante Patientenmerkmale, vor allem Aspekte der Krankheits- und Delinquenzentwicklung sowie die Behandlungsgeschichte vor Begehung des Unterbringungsdelikts beschrieben, die Risikofaktoren für delinquentes Verhalten darstellen könnten. Es konnten sowohl sämtliche forensische Einrichtungen als auch jene allgemeinpsychiatrischen Kliniken, die forensische Patienten behandeln, zur Teilnahme an der Studie gewonnen werden, sodass von einer Vollerhebung für das Bundesland NRW auszugehen ist. Methoden An der durch die Deutsche Forschungsgemeinschaft geförderten Untersuchung nahmen im 1. Halbjahr forensisch-psychiatrische und 20 allgemein-psychiatrische Kliniken teil. Aus methodischen und datenschutzrechtlichen Gründen erfolgte in der aktuellen Studie keine Analyse von Krankenblattdaten wie in den Jahren 1984 und Nach positivem Votum der zuständigen Ethikkommission wurde zunächst ein Screeningbogen von den jeweiligen Klinikleitern ausgefüllt, um die Gesamtzahl der gem. 63 StGB behandelten Patienten (einschließlich langfristig beurlaubter Patienten), die Zahl der Patienten des Diagnosebereichs F 20 F25 nach ICD-10 und die Kontaktdaten der einzelnen Behandler der schizophrenen Patienten zu erfassen. Anschließend wurde der 53 Fragen umfassende standardisierte Erhebungsbogen (46 Fragen mit Auswahlantworten, 7 Fragen mit offenen Antworten) an die 137 Behandler verschickt, welche von den Klinikleitern benannt worden waren. Der anonymisierte Erhebungsbogen (7 Fragen sozialdemografische Daten, 24 Fragen psychiatrische Anamnese, 10 Fragen strafrechtliche Anamnese bzw. strafverfahrensbezogene Daten, 12 Fragen aktuelle Unterbringung und Behandlung) wurde von den Behandelnden bearbeitet. Der Erhebungsbogen stimmte bezüglich der hier vorgestellten Ergebnisse mit den Items der Erhebungsinstrumente der Jahre 1984 und 1994 [12 14] vollständig überein und erfasste darüber hinaus einige in Bezug auf die eigenen Fragestellungen ergänzte bzw. modifizierte Elemente. Ergebnisse Im Untersuchungszeitraum des ersten Quartals des Jahres 2006 wurden in NRW 1565 Patienten in einer Maßregelunterbringung gemäß 63 StGB behandelt. Bei 758 der 1565 Patien- Kutscher S et al. Schizophrene Patienten im Fortschr Neurol Psychiat 2009; 77: 91 96

3 Originalarbeit 93 ten (48,4%) lag die Diagnose einer schizophrenen Erkrankung vor. Davon wurde knapp ein Drittel (227 von 758) in allgemein-psychiatrischen Kliniken behandelt. Die Rücklaufquote unserer Erhebungsbogen betrug 87,7% (d. h. Daten von 665 Patienten lagen zur Auswertung vor; davon waren 470 in forensischen und 195 in allgemein-psychiatrischen Kliniken untergebracht). Von 93 der 758 (12,3%) Patienten konnten keine Daten erhoben werden. Diese Dropouts können auch nicht weiter charakterisiert werden. Auf Nachfrage wurden Urlaubsbzw. Krankheitsabwesenheit der Behandler im Untersuchungszeitraum bzw. fehlende Krankenakten (z. B. Akten beim Gutachter) als Hauptgründe für nicht bearbeitete Erhebungsbogen genannt. Die Abb. 2 verdeutlicht, dass in NRW die Zahl in forensischen Kliniken untergebrachter schizophrener Patienten von sowohl absolut als auch prozentual nur geringfügig gestiegen ist (1984: 32,8% und 1994: 33,7%). Im Jahr 2006 waren 531 schizophrene Patienten in NRW untergebracht, was einem Anteil von 43,1% entspricht. Dies bedeutet eine Erhöhung der Zahl untergebrachter schizophren Erkrankter in 12 Jahren um den Faktor 2,8. Die Zahl nicht schizophren Erkrankter stieg im selben Zeitraum um das 1,9-fache von 369 auf F20 F25 nicht F20 F Abb. 2 Zahl schizophrener und nicht schizophrener Patienten im Maßregelvollzug ( 63 StGB) in forensischen Kliniken Nordrhein-Westfalens in den Jahren 1984, 1994 und Zur besseren Vergleichbarkeit mit den Erhebungen der Jahre 1984 und 1994 [12 14] erfolgt nachfolgend die Darstellung der Ergebnisse der 470 in forensisch-psychiatrischen Kliniken untergebrachten schizophrenen Patienten, für die vollständig bearbeitete Erhebungsbogen vorlagen. Stichprobenbeschreibung Die Mehrheit der untergebrachten schizophrenen Patienten ist männlich (94,0%) und befindet sich in der ersten Unterbringung gemäß 63 StGB (94,3%). 28,3% der Patienten sind nicht in Deutschland geboren. Eine Schuldunfähigkeit war im Urteil bei 80,6% der untergebrachten schizophren Erkrankten festgestellt worden (1984: 92,9% und 1994: 89,9%). Die bisherige mittlere Unterbringungsdauer beträgt 5,7 Jahre und ist gegenüber 1994 mit 4,5 Jahren etwas gestiegen (1984: 8,0 Jahre). Das Durchschnittsalter zu Beginn der Unterbringung hat sich mit 32,9 Jahren nicht wesentlich verändert (1984: 34,2 und 1994: 34,1 Jahre). Zugenommen hat die psychiatrische Komorbidität: Wesentlich häufiger wird eine zusätzliche Suchtproblematik festgestellt (1984: 29,5%, 1994: 56,8% und 2006: 73,9%). Bei 17,2% der Patienten wird eine komorbide Persönlichkeitsstörung angenommen. Dabei machen die dissozialen mit 39,5% und die emotional-instabilen bzw. kombinierten Persönlichkeitsstörungen mit 27,2% den größten Anteil der Persönlichkeitsstörungen aus. Unterbringungsdelikte Die aktuelle Unterbringung der schizophrenen Patienten erfolgte zu 58,9% wegen eines Gewaltdeliktes ( Tab. 1). Die mittlere Unterbringungsdauer bei den Patienten mit einem Tötungsdelikt betrug 83,7 und bei Patienten mit einer Körperverletzung 53,1 Monate. Eine Sexualdelinquenz lag bei 12,8%, Eigentumsdelikte bei 14,9% und sonstige Delikte lagen bei 4,5% der Patienten vor. Der Anteil wegen eines Tötungsdelikts untergebrachter schizophren Erkrankter hat sich in den Jahren 1994 bis 2006 von 43,3 auf 29,4% reduziert. Von 1994 bis 2006 nahm v. a. der Anteil der wegen eines Körperverletzungsdelikts Untergebrachten zu (von 21,4 auf 29,6%), wobei sich deren absolute Zahl von 40 auf 139 mehr als verdreifachte und im Vergleich zu 1984 versechsfachte (1984: n = 24). Eine stabil geringe Bedeutung haben Unterbringungen schizophrener Patienten wegen Eigentumsdelikten (2006: 14,9% 1994: 15,5% und 1984: 24,3%). Tab. 1 Unterbringungsdelikte schizophrener Patienten des Maßregelvollzugs ( 63 StGB) Nordrhein-Westfalens in den Jahren 1984, 1994 und 2006 (Zahl der Patienten und in [%]). 1 Unterbringungsdelikt 1984 n = n = n = 470 Tötungsdelikt (inkl. Versuche) 70 (39,5) 81 (43,3) 138 (29,4) 1984 vs ns vs χ 2 =11,7df = 1p<0,01 Körperverletzung 24 (13,6) 40 (21,4) 139 (29,6) 1984 vs χ 2 =3,8df = 1p<0, vs χ 2 =4,5df = 1p<0,01 Sexualdelikt 22 (12,4) 17 (9,1) 60 (12,8) 1984 vs ns. Eigentumsdelikt 43 (24,3) 29 (15,5) 70 (14,9) 1984 vs χ 2 =4,4df = 1p<0,05 Brandstiftung 9 (5,1) 13 (7,0) 42 (8,9) 1984 vs ns. sonstige Delikte 9 (5,1) 7 (3,7) 21 (4,5) 1984 vs ns. 1 ns. = nicht signifikant. Kutscher S et al. Schizophrene Patienten im Fortschr Neurol Psychiat 2009; 77: 91 96

4 94 Originalarbeit Tab. 2 Vordelinquenz schizophrener Patienten des Maßregelvollzugs ( 63 StGB) Nordrhein-Westfalens in den Jahren 1984, 1994 und 2006 (Zahl der Patienten und in [%]). 1 Vordelinquenz 1984 n = n = n = 470 kein Vordelikt 70 (38,4) 56 (29,9) 172 (36,6) 1984 vs χ 2 =3,7df = 1p<0,1 Tötungsdelikt (inkl. Versuche) 2 (1,1) 6 (3,2) 17 (3,6) 1984 vs ns. Körperverletzung 12 (6,8) 15 (8,0) 122 (26,0) 1984 vs ns vs χ 2 = 26,1 df = 1p<0,001 Sexualdelikt 14 (7,9) 6 (3,2) 24 (5,1) 1984 vs χ 2 =3,8df = 1p<0,05 Eigentumsdelikt 53 (29,9) 56 (29,9) 92 (19,6) 1984 vs ns vs χ 2 =8,2df = 1p<0,005 Brandstiftung 3(1,7) 2 (1,1) 1 (0,2) 1984 vs ns. sonstige Delikte 23 (13,0) 46 (24,6) 42 (8,9) 1984 vs χ 2 =7,9df = 1p<0, vs χ 2 =28,2df = 1p<0,001 1 ns. = nicht signifikant. Vordelinquenz Die schizophrenen Patienten waren bereits vor der Begehung des Unterbringungsdelikts zu 63,4% mit durchschnittlich 7 Vorstrafen strafrechtlich in Erscheinung getreten. Etwa jeder zweite vorbestrafte schizophrene Patient war bereits einmal inhaftiert. Gestiegen ist ab dem Jahr 1994 der Anteil der wegen einer Körperverletzung bereits früher auffällig gewordenen Patienten. 26% aller schizophrenen Patienten (d. h. 40,1% der vorbestraften schizophren Erkrankten) wiesen eine Körperverletzung als Vordelikt auf ( Tab. 2). Von den 298 vor Begehung des Unterbringungsdelikts bereits vorbestraften Patienten war mehr als die Hälfte schon vor dem 21. Lebensjahr strafrechtlich in Erscheinung getreten. In annähernd 3 von 4 Fällen (71,9%) erfolgte die erste stationärpsychiatrische Behandlung nach der Begehung der ersten Straftat. Bezüglich der Einschlägigkeit (Übereinstimmung von Unterbringungsdelikt mit Vordelikt) ergab sich: Bei den 443 (von 470) erstmalig im Maßregelvollzug ( 63 StGB) untergebrachten Patienten mit einem Tötungsdelikt als Indexdelikt (n = 129) wiesen 7 Patienten (5,4%) eine frühere Verurteilung wegen eines Tötungsdelikts und 19 Patienten (14,7%) wegen einer Körperverletzung auf. Bei 57 (von 135) erstuntergebrachten Patienten (42,2%) mit einer Körperverletzung als Unterbringungsdelikt waren eine frühere Verurteilung wegen einer Körperverletzung und bei 2 Patienten (1,5%) wegen eines Tötungsdelikts vorbekannt. Vorbehandlung Die folgenden Resultate beziehen sich ebenfalls auf die erstmalig gemäß 63 StGB untergebrachten Patienten. 78,3% der Patienten waren vor Begehung des Indexdelikts zumindest einmal in einer stationär-psychiatrischen Behandlung. Die erste stationär-psychiatrische Behandlung der Patienten erfolgte durchschnittlich mit 23,5 Jahren; die Unterbringung in den Maßregelvollzug ( 63 StGB) erfolgte durchschnittlich 9,4 Jahre später. Im Mittel waren pro Patient 7,5 stationäre Voraufenthalte aktenkundig. Komorbide erkrankte schizophrene Patienten waren tendenziell häufiger stationär vorbehandelt worden als nicht komorbide Erkrankte (7,9 vs. 5,9 Aufenthalte; p < 0,10) und wiesen eine geringere mittlere stationäre Vorbehandlungsdauer auf (15,2 vs. 26,8 Monate; p < 0,01). Bei 36% der Patienten bestand bei der Begehung des Indexdelikts eine gesetzliche Betreuung. Eine regelmäßige Einnahme einer neuroleptischen Medikation zum Zeitpunkt der Begehung des Unterbringungsdelikts erfolgte bei 9,3% der Patienten. Schizophrene Patienten ohne Komorbidität zeigten eine etwas bessere Compliance bezüglich ihrer Neuroleptikaeinnahme als die komorbide erkrankten schizophrenen Patienten (14,7 vs. 7,6%; p < 0,05). 11% der Patienten begingen innerhalb von 4 Wochen und weitere 17,3% der Patienten in einem Zeitraum von bis zu 3 Monaten nach der Entlassung aus einer psychiatrischen Klinik das Unterbringungsdelikt. Verglichen mit der Untersuchung von 1994 ist der Anteil der Patienten, der zum Zeitpunkt der Begehung ihres Unterbringungsdelikts ohne festen Wohnsitz (OFW) war, auf 14% (1994: 7,5%) gestiegen und erreicht fast den Stand der Untersuchung aus dem Jahr 1984 (15,8%). Dabei hatten in der aktuellen Untersuchung die schizophrenen Patienten OFW mehr stationäre Vorbehandlungen (OFW: 10,8 vs. andere: 6,9; p < 0,05) erfahren. Zugenommen hat der Anteil der schizophrenen Patienten OFW v. a. bei den wegen eines Körperverletzungsdelikts untergebrachten Patienten (1994: 10% und 2006: 22,3%). Diskussion In NRW hat sich in den Jahren die Zahl forensisch untergebrachter schizophrener Patienten annähernd verdreifacht. Dies liegt in erster Linie an einer geänderten Einweisungspraxis [7], die, verglichen mit den nicht schizophrenen Patienten, überproportional angestiegen ist ( Abb. 2). Schizophren erkrankte Rechtsbrecher stellen aber weiterhin den mit Abstand größten Anteil der aus dem Maßregelvollzug entlassenen Patienten dar [5]. Somit zeichnet sich in NRW eine ähnliche Entwicklung wie im hessischen Maßregelvollzug ab [15]. Bei den schizophrenen Patienten des Maßregelvollzugs handelt es sich offensichtlich um eine Untergruppe schizophren Erkrankter, die vom allgemein-psychiatrischen Versorgungsnetz auf Dauer nur unzureichend aufgefangen werden kann. Die komplexe Problematik dieser Patienten ist, zusammengefasst, gekennzeichnet von einer hohen Vorstrafenbelastung mit einer Einschlägigkeit von Gewaltdelinquenz sowie einer bereits im jugendlichen Alter beginnenden strafrechtlichen Belastung. In Kutscher S et al. Schizophrene Patienten im Fortschr Neurol Psychiat 2009; 77: 91 96

5 Originalarbeit 95 Übereinstimmung mit der Literatur weist dies auf eine zumindest dissoziale Verhaltensbereitschaft in Zusammenhang oder auch unabhängig von der Krankheitsentwicklung der Schizophrenie hin [16 18] und sollte bei der legalprognostischen Einschätzung Berücksichtigung finden [5]. 4 von 5 Patienten waren zwar stationär-psychiatrisch vorbehandelt, allerdings hatte nur etwa jeder 10. Patient zum Zeitpunkt der Begehung des Indexdelikts eine neuroleptische Medikation eingenommen. Darüber hinaus zeichnen sie sich durch eine über die Untersuchungszeitpunkte hinweg gestiegene Komorbidität (Alkohol- u./o. Drogenmissbrauch) aus. Neben dem per se ungünstigen Einfluss einer zusätzlichen Suchtproblematik auf den Krankheitsverlauf [19, 20] stellt dieser Befund einen relevanten kriminogenen Faktor dar, der u. E. die zunehmende Zahl der wegen eines Körperverletzungsdelikts untergebrachten schizophrenen Patienten zumindest z. T. erklären kann. Denn dass die Kombination aus komorbidem Substanzmissbrauch und neuroleptischer Non-Compliance das Risiko einer zukünftigen Gewalttätigkeit bei schizophrenen Patienten erhöht, ist seit Längerem bekannt [19]. Die Schwierigkeit einer offenbar kaum zu realisierenden langfristigen sozialpsychiatrischen Einbindung dieser Patientengruppe lässt sich auch an zwei weiteren Aspekten verdeutlichen: Zum einen ist im Vergleich zu den beiden früheren Untersuchungen der Anteil der zum Zeitpunkt des Indexdelikts wohnungslosen schizophrenen Patienten auf mittlerweile 14% gestiegen; bei wegen Körperverletzung untergebrachten Patienten betrug dieser Anteil sogar 22%. Für die Versorgung psychisch kranker Menschen ist gleichwohl eine stabile Wohnsituation zur Verringerung weiterer Verelendung und des Suizidrisikos von hoher Bedeutung [21, 22], möglicherweise aber auch zur Verminderung des Gewaltrisikos. Zum anderen hatten fast ein Drittel dieser Patienten das zur Unterbringung führende Delikt in einem poststationären Zeitraum von unter 3 Monaten begangen. Von einem gelungenen Übergang in eine ambulante Nachversorgung ist daher nicht auszugehen. Da unsere Daten jedoch weder Aussagen über den psychopathologischen Zustand der Patienten zum Zeitpunkt der letzten Entlassung aus einer psychiatrischen Klinik noch unmittelbar zum Tatzeitraum erlauben, dürfen an dieser Stelle keine voreiligen Schlüsse gezogen werden. Allerdings weist der Umstand, dass bei 4 von 5 untergebrachten schizophrenen Patienten eine Schuldunfähigkeit ( 20 StGB) angenommen wurde, auf einen engen Zusammenhang zwischen Psychopathologie und Tatgeschehen hin. Im Übrigen konnte erst kürzlich eine internationale multizentrische Studie zur psychiatrischen Nachsorge zeigen, dass bei aus allgemein-psychiatrischen Krankenhäusern entlassenen psychotischen Patienten eine noch z. T. hohe Symptombelastung besteht [23]. Die Studienergebnisse werfen anlässlich der geringen Behandlungscompliance, der Komorbiditätsbelastung und der z. T. einschlägigen Vordelinquenz bei einem mittleren prädeliktischen Krankheitsverlauf von über 9 Jahren die Frage auf, ob und wenn ja, warum einige Patienten nicht in ausreichendem Maße vom sozialpsychiatrischen Versorgungssystem profitieren konnten. Diese Frage kann jedoch nur durch weitergehende prospektiv angelegte Untersuchungen geklärt werden. Derzeit wird in einer Folgestudie an erstmalig im Maßregelvollzug gemäß 63 StGB untergebrachten schizophrenen Patienten deren psychiatrische Behandlungsgeschichte im Vergleich mit einer Kontrollgruppe stationär allgemein-psychiatrisch behandelter nicht delinquenter schizophrener Patienten (gematcht u. a. nach Krankheitsdauer, Komorbidität) in einem qualitativen Studienansatz überprüft. Erste Daten bestätigen unsere Annahme, dass für einige schizophrene Patienten die Anforderungen, sich in den ändernden psychiatrischen Versorgungsstrukturen (z. B. Bettenabbau, Verkürzung der Verweildauer, Ausbau ambulanter und teilstationärer Versorgung, Budgetkürzungen) längerfristig zu halten, möglicherweise zu hoch sind. Dadurch könnten jene Patienten mit geringen Krankheitsbewältigungsfertigkeiten und wenig sozialer Unterstützung, aber umso intensiverem Behandlungsbedarf aus der sozialpsychiatrischen Versorgung herausfallen und in der Folge einen ungünstigen Krankheitsverlauf nehmen sowie bedeutsame Risikofaktoren für delinquentes Verhalten wie Verwahrlosung, Alkohol- bzw. Drogenkonsum [24 33] entwickeln. Bei komorbide erkrankten schizophrenen Patienten ist zudem das Risiko, selbst Opfer von Gewalt zu werden, erhöht [34]; eigene Gewalterfahrungen können das Risiko gewalttätigen Verhaltens steigern [35]. Weitere Erklärungsmöglichkeiten für die Zunahme des Anteils schizophrener Patienten im Maßregelvollzug in NRW könnten in der veränderten gesellschaftlichen Toleranz gegenüber abweichendem oder delinquentem Verhalten psychisch Kranker liegen [36] und durch das seit einem Jahrzehnt zunehmend verschärfte Strafrecht bedingt sein [9]. Dass in forensisch-psychiatrischen Kliniken untergebrachte schizophren Erkrankte vor ihrem ersten allgemein-psychiatrischen Kontakt Verhaltensauffälligkeiten in Familie und Schule sowie ein höheres Ausmaß an Substanzmissbrauch und sozialer Fehlanpassung aufweisen, ist hinreichend bekannt [13]. Entsprechend wurde für diese Patienten eine Beeinflussung kriminogener Risikofaktoren neben der Behandlung der psychiatrischen Grunderkrankung empfohlen [37]. Auch konnte eine solchermaßen intensivierte sozialpsychiatrische Behandlung für aus der Allgemeinpsychiatrie entlassene Patienten mit psychotischen Störungen, ggf. auch unter unfreiwilligen Bedingungen, die Inzidenz zukünftigen aggressiven Verhaltens reduzieren [38, 39]. Im Fokus des Behandlungsplans sollten dabei, neben der Beeinflussung von Indikatoren eines ungünstigen Krankheitsverlaufs (z. B. Sucht, Persönlichkeitsstörung, Non-Compliance, High-expressed-Emotions), für institutionelle Gewalt relevante Faktoren (z. B. Feindseligkeit, formale Denkstörungen, Ausmaß an Psychopathologie [40]) und für die Legalprognose relevante klinische Merkmale (u. a. hohe Stellung in der Patientenhierarchie, geringe Arbeitskontinuität, hohe Autoaggression [4]) stehen. In der vorliegenden Untersuchung wurden retrospektiv Daten von nahezu allen im nordrhein-westfälischen Maßregelvollzug untergebrachten schizophrenen Patienten im Querschnitt erhoben und mit Daten aus ähnlichen Studien [12 14] verglichen. Aufgrund der Anlage der Studie (Querschnittserhebung, fehlende Kontrollgruppe nicht delinquenter schizophrener Patienten) fehlt aktuell noch die entsprechende empirische Absicherung für generelle und weiterreichende Schlussfolgerungen. In Übereinstimmung mit anderen Studien [15, 31] sollten die aufgezeigten Entwicklungen und die daraus entwickelten Hypothesen Anlass für weitere, möglichst prospektiv angelegte, empirische Untersuchungen, insbesondere zur Wirksamkeit geeigneter Interventionsstrategien, geben. Denn die einzelfallbezogene Deliktprävention bei schizophrenen Patienten mit einem offensichtlich hohen Risiko für die Begehung eines forensisch relevanten Delikts erscheint durch eine entsprechende allgemein-psychiatrische Behandlung möglich [41 43]. Kutscher S et al. Schizophrene Patienten im Fortschr Neurol Psychiat 2009; 77: 91 96

6 96 Originalarbeit Take Home Message Die Zahl schizophrener Patienten im Maßregelvollzug ( 63 StGB) hat sich in NRW in 12 Jahren verdreifacht. Die Patienten zeichnen sich durch ihre hohe Komorbiditätsbelastung, fehlende Behandlungscompliance, insbesondere im Vorfeld des Unterbringungsdelikts, sowie durch eine erhöhte Vorstrafenbelastung aus. Literatur 1 Traub HJ, Weithmann G. Maßregelvollzug nach 63 StGB. Vergleich der Entwicklungen in den Bundesländern. Nervenarzt 2008; 79: Statistisches Bundesamt. Strafvollzug, Fachserie 10 Reihe 4.1. Wiesbaden, Statistische Bundesämter. Strafverfolgung, Fachserie 10 Reihe 3. Wiesbaden, Seifert D, Jahn K, Bolten S. Zur momentanen Entlassungssituation forensischer Patienten ( 63 StGB) und zur Problematik der Gefährlichkeitsprognose. Fortschritte Neurologie Psychiatrie 2001; 69: Seifert D. Gefährlichkeitsprognosen: Eine empirische Untersuchung über Patienten des psychiatrischen Maßregelvollzuges. Darmstadt: Steinkopff, Haffke B. 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