Kompetenzzentrum Gesundheit und Alter

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1 Seite 1 von 10 Kompetenzzentrum Gesundheit und Alter Qualitätsbericht

2 Seite 2 von 10 Inhaltsverzeichnis Vorwort... 3 Qualitätspolitik... 4 Grundsatzerklärung... 4 Priorisierte Qualitätsziele... 4 Quality Dash Board... 5 Zertifizierung durch sanacert Suisse... 6 Ausgangslage nach dem Erstzertifizierungs-Audit Standard Standard Standard Standard Standard Standard Standard Rückblick 2007 und Ausblick Andere Qualitätsprojekte... 9 Meilensteine... 9 Operative Ziele des... 9 Ausblick... 10

3 Seite 3 von 10 Vorwort Qualität für Menschen am Kompetenzzentrum Gesundheit und Alter der Ortsbürgergemeinde St.Gallen Das Kompetenzzentrum Gesundheit und Alter der Ortsbürgergemeinde St.Gallen ist Mitglied von H+ (Die Spitäler der Schweiz), und hat sich innerhalb des Rahmenvertrags Qualität zum Qualitätsnachweis verpflichtet. Das Kompetenzzentrum umfasst drei Institutionen: die Geriatrische Klinik, das Alters- und Pflegeheim Bürgerspital und den Seniorenwohnsitz Singenberg. Das durchzieht alle drei Häuser. Es wurden namhafte Ressourcen in den Aufbau sowie die Fortführung eines soliden systems gesteckt. Die Arbeitsweise aller Mitarbeitenden ist geprägt durch ein hohes Qualitätsbewusstsein. Die Schritte Plan (planen), Do (durchführen), Check (überprüfen), Act (handeln, bzw. auswerten, verbessern, standardisieren) gehören zum Kreislauf der ständigen Qualitätsentwicklung. Er beginnt mit der Analyse einer Situation, um einen Plan zur Verbesserung zu formulieren. Nach der Fertigstellung wird dieser umgesetzt und überprüft, ob die gewünschte Verbesserung erzielt wurde. Im positiven Fall werden die Massnahmen Standard. Dieser etablierte Standard kann dann durch einen neuen Plan in Frage gestellt und verbessert werden. Ein funktionierendes ist das Fundament für eine gute Qualität. Um dies unseren Bewohnern und Patienten in fachlicher und menschlicher Hinsicht gewährleisten zu können, arbeiten wir im Alltag mit standardisierten Abläufen. Auf diese Weise wird die Qualität der Leistungserbringung systematisch ausgewiesen, messbar gemacht und im ständigen Qualitätskreislauf verbessert. Von den Mitarbeitenden des Kompetenzzentrums für Gesundheit und Alter wird jeden Tag aufs Neue die bestmögliche Dienstleistung für Bewohner, Patienten und alle Beteiligten erbracht. Was für die männliche Form festgehalten ist, gilt auch für die weibliche und umgekehrt.

4 Seite 4 von 10 Qualitätspolitik Grundsatzerklärung 1. Wir verpflichten uns zur kontinuierlichen Qualitätssicherung und -entwicklung. Dabei stehen die Zufriedenheit und das Wohlbefinden unserer Patienten und Bewohner im Vordergrund. 2. Das ist für uns ein wichtiger Faktor für den langfristigen Unternehmenserfolg und die Attraktivitätssteigerung des Kompetenzzentrums Gesundheit und Alter. 3. Die Qualitätsarbeit ist praxisorientiert und bringt nachweislich Nutzen. Schwerpunkte in unserer Qualitätssicherung und -förderung sind: die kontinuierliche Verbesserung der Zufriedenheit unserer Patienten, Mitarbeiter und Partner die kontinuierliche Erhöhung der Patientensicherheit die kontinuierliche Verbesserung unserer Prozessabläufe zur Steigerung der Effektivität und Effizienz die kontinuierliche Verbesserung der Ergebnisqualität 4. Wir überprüfen unsere Leistungen und Ergebnisse regelmässig. Die Resultate werden allen Mitarbeitern kommuniziert. 5. Wir definieren die operativen Jahresziele des s. Diese Ziele werden allen Mitarbeitern kommuniziert und im Folgejahr evaluiert. 6. Andere Projekte (z.b. Bildungsmanagement und Arbeitssicherheit) sind weitere Elemente des s. Priorisierte Qualitätsziele Ziel 1. Die Rücklaufquote der Fragebogen bei der Patientenzufriedenheitsmessung in der Geriatrischen Klinik (GK) ist gesteigert 2. Die Patienten und Bewohner erhalten zur richtigen Zeit das richtige Medikament in der GK und im Alters- und Pflegeheim (APH) 3. Bei Sterbenden in der GK ist der Liverpool-Care-Pathway angewendet 4. Möglichst wenige Sturzverletzungen von Patienten und Bewohnern bei gleich intensiver Mobilisierung in der GK und im APH Priorität Messung Ende 2007 bis Ende April Ende 2009 seit Februar 2007 Ende 2009

5 Seite 5 von 10 Quality Dash-Board 1. Die Rücklaufquote der Fragebogen bei der Patientenzufriedenheitsmessung in der Geriatrischen Klinik (GK) ist gesteigert Thema Indikator Referenzwert Patientenzufriedenheitsmessung Rücklaufquote der Fragebogen (nur schriftliche Erhebungen) 40.8% 45% 40.4% 45% 28% Quelle Referenzwert: Benchmarkwert der MECON-Befragung von 2003/ Bei Sterbenden in der GK ist der Liverpool-Care-Pathway angewendet Thema Indikator Referenzwert Sterbekultur/Sterbequalität Anzahl Sterbende (ohne akut Verstorbene), die im LCP aufgenommen wurden keiner 70% 80% 70% 85% Anzahl alle Sterbende, die im LCP aufgenommen wurden Ca. 33% (Liverpool) 45% 48% 45% 48% 3. Möglichst wenige Sturzverletzungen von Patienten und Bewohnern bei gleich intensiver Mobilisierung in der GK und im APH Thema Indikator Referenzwert Sturzhäufigkeit Stürze mit Verletzungen Anzahl protokollierte Stürze pro Jahr 916 kein 432 kein 486 Anzahl Stürze / 1000 Pflegetage Anzahl durch Sturz zugezogene Verletzungen/1000 Pflegetage 9.9 Felix Platter kein 6.12 kein kein 2.37 kein 2.45 Verletzungsindex 28.5 % kein kein Stürze mit Frakturen Anzahl durch Sturz zugezogene Frakturen/1000 Pflegetage 0.3 kein kein Frakturindex 3.3 % kein 0.5% kein 1.02% Quelle Referenzwert GK: Felix-Platter-Spital, Basel

6 Seite 6 von 10 Zertifizierung durch sanacert Suisse Am 29. und 30. Oktober fand das Erstzertifizierungs-Audit durch sanacert Suisse statt. Die Erstzertifizierung in den acht Standards wurde mit 30 von 32 möglichen Punkten erreicht. Ein Controlling durch ein Überwachungs-Audit ist für Januar 2010 geplant. Im gesamten Kompetenzzentrum Gesundheit und Alter werden gemäss dem beschriebenen Gültigkeitsbereich folgenden Standards bearbeitet: Standards und Gültigkeitsbereiche Standard Projektleiter/-in Betrieb Geriatrische Klinik GTK AH PH Singenberg C. Lenz x x x x x Standard 1 Infektionsprävention und Spitalhygiene G. Büsser x x x x x Standard 2 Erhebung von Patientenurteilen Dr. med. T. Münzer x x x x Standard 5 Schmerzbekämpfung Dr. med. A. Sauer x x Standard 9 Pflege G. Bischofberger x x x x Standard 11 Umgang mit kritischen Zwischenfällen R. Strübi x x x x x Standard 17 Umgang mit Beschwerden und Wünschen von Patientinnen und Patienten M. Mariacher x x x x x Standard 25 Palliative Betreuung G. Bischofberger x

7 Seite 7 von 10 Ausgagslage nach dem Erstzertifizierungs-Audit : Das Kompetenzzentrum Gesundheit und Alter nimmt seine Verantwortung für die Qualitätssicherung und Qualitätsförderung der Leistungserbringung wahr. Zum Zeitpunkt der Erst-Zertifizierung und der Bewertung war dieser Standard vollumfänglich erfüllt. Der Gültigkeitsbereich umfasste das Gesamte Kompetenzzentrum ohne Seniorenwohnsitz Singenberg. Das ist solide verankert und wird interprofessionell gelebt. Folgende Verbesserungspotentiale wurden im Qualitätsbericht von sanacert Suisse beschrieben: Die Vernetzung der Schnittstellen zwischen den einzelnen Standards optimaler nutzen und verknüpfen. Ein übersichtliches und strukturiertes Qualitäts-Dashboard erarbeitet. Erarbeitung eines Notfallplanes, um den Zugriff zu wichtigen Dokumenten bei EDV-Schwierigkeiten zu ermöglicht. Standard 1 Infektionsprävention und Spitalhygiene: Mit der Note C, d.h. in substanziellem Ausmass erfüllt, wurde das Erstzertifizierungs-Audit bestanden. Folgende Empfehlungen sind für die Re-Zertifizierung, auferlegt worden: Neu eintretende Mitarbeiter auf allen Stufen möglichst schnell in die Modulschulung einbeziehen. Erhebung von mindestens einem Infektiologieparameter oder eins Surrogatmarker durchführen. Im Ablaufdiagramm Vorgehen bei Hygienefragen den Arzt namentlich zu erwähnen. Die Mitarbeiter Hausdienst bezüglich Stichverletzung sorgfältig anleiten. Dokument für das Management bei Ausbruch des Norovirus für den Krisenstab erarbeiten. Standard 2 Erhebung von Patientenurteilen: Die Messung der Patientenzufriedenheit gehört zu den Grundpfeilern der Qualitätssicherung in der medizinischen Versorgung. Bei der Erstzertifizierung erhielt der Standard 2 ein D d.h. die Elemente des Standards sind zum Zeitpunkt der Bewertung vollumfänglich erreicht. Es wurden folgende Auflagen/Empfehlungen gemacht: Steigerung der Rücklaufquote Ausdehnung der Befragung über das gesamte Kompetenzzentrum Erhalt des bisherigen Standes Standard 5 Schmerzbekämpfung: Ein interdisziplinäres Schmerzkonzept zur Erfassung, Messung, Dokumentation und Behandlung ist erstellt. Dabei stehen die bei alten Menschen häufig vorhandenen chronisch persistierenden Schmerzen im Zentrum. Das Konzept eignet sich aber auch zur Behandlung von akuten Schmerzen bei alten Menschen. Die Einführung des Standards erfolgte bereits in der Geriatrischen Klinik. Das gesamte, auf den Stationen tätige Personal wurde geschult. 3 Monate nach der Schulung wurde intermittierend anhand von Fragebögen das Wissen überprüft. Die Schulungen wurden angepasst. Kennzahlen sind definiert, erhoben und ausgewertet. Verknüpfungen mit Standard 25 (Palliative Betreuung) und dem Standard 2 (Erhebung von Patientenurteilen) sind hergestellt. Die Zusammenarbeit mit der Anästhesie am KSSG, inkl. Konsilien bei Bedarf, ist gewährleistet. Patientinnen und Patienten sowie deren Angehörige sind über die Schmerzphilosophie des Kompetenzzentrums für Alter und Gesundheit informiert. Bislang wurde der Standard nur im Bereich der Geriatrischen Klinik angewendet. Weiter Massnahmen: Ausweitung des Standards auf das Pflegeheim Fortführung der etablierten regelmässigen Schulungen mit anschliessender Evaluation und Anpassung. Definition von Kriterien, bei welchen Patienten und wie lange ein Schmerzprotokoll geführt werden soll. Sicherstellung der Schnittstellen zwischen den Standards Palliative Betreuung und Schmerzbekämpfung Sicherstellung der Schnittstellen zwischen den Standards Patientenurteile und Schmerzbekämpfung

8 Seite 8 von 10 Standard 9 Pflege: Im Audit im Oktober wurde die Note D erreicht, d.h. die Elemente des Standards sind zum Zeitpunkt der Bewertung vollumfänglich erreicht. Es wurde bemerkt, dass bereits sehr viel bearbeitet wird, und dass der Karren nicht überladen werden sollte. Im Bericht des Audits wird folgendes angeregt: Konzept zur Sturzprävention erarbeiten. Auch sollte der Problematik Rechnung getragen werden, dass der Standard 9 ab 2012 nicht mehr zur Bewertung vorgelegt werden kann und Alternativen gefunden werden müssen. Standard 11 Umgang mit kritischen Zwischenfällen: Seit September 05 werden in der Geriatrischen Klinik kritische Zwischenfälle systematisch erfasst und CIRS- Besprechungen regelmässig durchgeführt. Seit Sommer 2007 wurde das CIRS auch auf das Alters und Pflegeheim Bürgerspital ausgeweitet und mit einem zweiten Meldekreis ergänzt. In der Erst - Zertifizierung vom Oktober erreichte dieser Standard die Bestnote D, also vollumfänglich erfüllt. Von den Peers wurde folgendes empfohlen: Durchführung eine nochmalige Schulung und Sensibilisierung durch die Linienvorgesetzten nach der Einführungsphase von neuen Mitarbeitern. Ferienvertretung klären. Archivierung der zunehmenden Datenflut regeln. Seniorenwohnsitz Singenberg mit einem eigenen Meldekreis ins CIRS aufnehmen. Standard 17 Umgang mit Beschwerden von Patientinnen und Patienten: Im Kompetenzzentrum Gesundheit und Alter werden bislang nur in einzelnen Bereichen teilweise systematische Beschwerden und Wünsche von Patienten und deren Angehörigen erhoben. Mündliche oder schriftliche Beschwerden und Wünsche werden in jeder Form entgegengenommen. Aus diesem Grund wird im Rahmen der Zertifizierung durch sanacert Suisse der Standard Umgang mit Beschwerden und Wünschen von Patientinnen und Patienten bearbeitet. In diesem Standard werden auch Wünsche und Beschwerden von Mitarbeiterinnen, Zuweisern, Lieferanten, etc. bearbeitet. Bei der Erst-Zertifizierung erreichte der Standard 17 das Niveau C. das heisst in substantiellem Ausmass erfüllt. Folgens wurde empfohlen: das Konzept nach einer Anzahl von Beschwerden und Wünschen evaluieren und anpassen. die Schnittstelle zum Standard (2) Erhebung von Patientenurteilen sicherstellen. Standard 25 Palliative Betreuung: Die Elemente des Standards sind zum Zeitpunkt der Bewertung vollumfänglich erfüllt. Folgendes wurde empfohlen: Ausdehnung des Gültigkeitsbereichs auf das Alters- und Pflegeheim. Sorgfältig Prüfung und allenfalls Anpassung der Integration von nachgelagerten Partner der Geriatrie (Hausärzte, Spitex, Brückendienst und anderen). verbindliche Richtlinien und Standards zu folgenden Themen zur Verfügung stellen: Schmerz, Dyspnoe, Übelkeit und Erbrechen, terminale Unruhe/Delir, Mundpflege.

9 Seite 9 von 10 Andere Qualitätsprojekte Projekt Bildungsmanagement Der Bereich Aus- und Fortbildung wurde ausgeweitet auf die Bereiche Hotellerie und technischer Dienst. Die Ausbildungskonzepte orientieren sich an den aktuellen Entwicklungen in der Berufsbildung. Die Integration und Umsetzung der neuen Ausbildungsgänge im Bereich Pflege und Therapien ist im Gange. Die Einführungs- und Fortbildungskonzepte sind koordiniert und werden seit umgesetzt Alle notwendigen QM-Standards sind in Einführungsmodule integriert und definiert, welche Mitarbeiter an welchen Schulungen teilnehmen müssen. Arbeitssicherheit Im Jahr wurde Willi Büchel zum Sicherheitsbeauftragten für das gesamte Kompetenzzentrum ernannt. Das Audit der Branchenlösung H+ resultierte in der Note 5. Arbeitsgruppe Geriatrischer Behandlungsprozess Schwerpunkt der Arbeitsgruppe Geriatrischer Behandlungsprozess ist die Erarbeitung und Anwendung folgender Dokumente: interprofessionelle Ersteinschätzung (IEE) und "Interprofessionelle Behandlungsbesprechung" (IBB), die den Erstbefund, die Behandlungsplanung mit Zielsetzungen und den Behandlungsprozess aller Patienten dokumentieren. Der interprofessionelle Behandlungsprozess hat durch die Einführung dieser zielgerichteten Dokumentation den wöchentlichen Besprechungen zu vermehrter Wirksamkeit der täglichen Arbeit mit den einzelnen Patienten geführt. Aktuelle Schwerpunkte: Die Anwendbarkeit der Formulare wird geprüft und optimiert Die Integration der optimierten Formulare IEE und IBB ins MediCare soll 2009 erfolgen. Meilensteine Modulschulungen laufen planmässig Ausbau Internet mit Qualitätsthemen 02/08: Qualitätsstrategie der GL mit Dash-Board wird verabschiedet 06/08: Selbstbewertungsbericht wird erstellt 06/08: Qualitätsbericht 2007 wird erstellt und im Internet veröffentlicht 07/08: Erstellen einer QM-Broschüre für Patienten und Angehörige 8+9/08: Mitarbeiterinformationen QM-Aktuell 29./ : Zertifizierungs-Audit durch sanacert Suisse erfolgreich bestanden Nachfolge der aktuellen QM-Beauftragten ist geregelt Operative Ziele des Die Zertifizierung durch sanacert Suisse ist erfolgreich abgeschlossen Im Intranet sind Inhalte des sinnvoll abgelegt Das Internet ist mit -Themen ergänzt Eine Informationsbroschüre für Patienten und Angehörige über unsere Qualitäts-Themen ist erstellt

10 Seite 10 von 10 Ausblick 2009 Im Jahr 2009 geht es darum, die Optimierungspotentiale die sich im Zertifizierungs-Audit herausgestellt haben, zu bearbeiten. Folgende grundsätzlichen Empfehlungen wurden im Bericht des Erst-Zertifizierungs- Audits abgegeben: Miteinbezug vom Alters- und Pflegeheim Bürgerspital sowie vom Seniorenwohnsitz Singenberg in die gesamten Qualitätssicherungsprozesse. Weiterführung des interprofessionellen Ansatzes in der Qualitätssicherung des Kompetenzzentrums. Die Vernetzung der Schnittstellen der einzelnen Standards optimaler nutzten und verknüpfen. Ein übersichtliches und strukturiertes Qualitäts-Dashboard erarbeiten. Erarbeitung eines Notfallplanes, der den Zugriff zu wichtigen Dokumenten bei EDV-Schwierigkeiten ermöglicht. Im Juli erfolgt die offizielle Anmeldung zum Überwachungs-Audit, das im Januar 2010 durchgeführt werden soll. Zur Vorbereitung des Audits ist eine erneute Selbstbewertung gefordert, die wir im Oktober 2009 durchführen werden Die beiden Informationsveranstaltungen QM-Aktuell finden am 10. November und 17. November 2009, jeweils von Uhr statt. St. Gallen, Kompetenzzentrum Gesundheit und Alter Claudia Lenz ET. MSc Cheftherapeutin und QM-Beauftragte Robert Etter Gabriela Bischofberger Direktor Leiterin Pflegedienst / Kompetenzzentrum Gesundheit und Alter Qualitätsverantwortliche der Geschäftsleitung