Ein funktionierendes Qualitätsmanagement ist das Fundament für eine gute Qualität

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1 Qualitätsbericht 2011 Seite 1 von 17 Qualitätsbericht 2011 Kompetenzzentrum Gesundheit und Alter der Ortsbürgergemeinde St. Gallen Gültigkeitsbereich Kompetenzzentrum Interprofessionell Geriatrische Klinik Pflege Altersheim Bürgerspital Ärztlicher ienst Pflegeheim Bürgerspital Therapien Seniorenwohnsitz Singenberg Ein funktionierendes Qualitätsmanagement ist das Fundament für eine gute Qualität atum Name oder Unterschrift April 2012 Claudia Lenz, Qualitätsbeauftragte Genehmigung 8. Mai 2012 Qualitätskommission Kenntnisnahme 21. Mai 2012 Geschäftsleitung Erstellung Überarbeitung

2 Seite 2 von 17 I Geschlechterverwendung ie Formulierungen im Text beziehen sich auf beide Geschlechter. II Verwendung der Begriffe Patient / Bewohner / Klient Bei der Verwendung der Begriffe Patient/Bewohner/Klient sind sinngemäss jeweils die entsprechend richtigen Begriffe gemeint Patient/Klient: Geriatrische Klinik stationärer und ambulanter Bereich Bewohner/Klient: Alters- und Pflegeheim Bürgerspital und Seniorenwohnsitz Singenberg Langzeitbetreuung

3 Seite 3 von 17 Inhaltsverzeichnis Vorwort 4 Qualitätspolitik 5-7 Grundsatzerklärung 5 Priorisierte Qualitätsziele 5 Operative Ziele des Qualitätsmanagement Operative Ziele des Qualitätsmanagement Quality ashboard 7-8 Erhebung Händedesinfektion 7 Bei Sterbenden in der GK ist der Liverpool-Care-Pathway angewendet 7 Sturzverletzungen von Patienten und Bewohnern bei gleich intensiver Mobilisierung 7 Qualität der internen Fortbildungen und Einführungsmodule 8 Externe Messungen 8 Zertifizierung durch sanacert Suisse 9-11 Bewertung im Überblick 9 Standards und Gültigkeitsbereiche 10 Empfehlungen 11 Verbesserungsmassnahmen bis zur Re-Zertifizierung Grundstandard Qualitätsmanagement 11 Standard 1 / Infektionsprävention und Spitalhygiene 12 Standard 2 / Erhebung von Patientenurteilen 12 Standard 5 / Schmerzbehandlung 12 Standard 11 / Umgang mit kritischen Zwischenfällen 13 Standard 15 / Ernährung 13 Standard 17 / Umgang mit Beschwerden und Wünsche 13 Standard 25 / Palliative Betreuung 14 Weitere Qualitätsprojekte Permanente Qualitätsprojekte 15 Im Berichtsjahr aktuelle Qualitätsprojekte 16 Meilensteine Ausblick bis zur Re-Zertifizierung

4 Seite 4 von 17 Vorwort Ein funktionierendes Qualitätsmanagement ist das Fundament für eine gute Qualität ie Geriatrische Klinik, das Alters- und Pflegeheim Bürgerspital und der Seniorenwohnsitz Singenberg bilden zusammen das Kompetenzzentrum Gesundheit und Alter der Ortsbürgergemeinde St. Gallen. as Qualitätsmanagement durchzieht alle drei Betriebe und ist angepasst an die spezifischen Bedingungen eines Geriatrischen Kompetenzzentrums. Es ist langjährig gewachsen, hat sich stetig weiterentwickelt und ist gut verankert. Um die Qualität in fachlicher und in menschlicher Hinsicht jetzt und auch in Zukunft gewährleisten zu können, arbeiten wir im Alltag mit standardisierten Abläufen. ie Arbeitsweise aller Mitarbeitenden ist durch ein hohes Qualitätsbewusstsein geprägt. er Qualitätsbericht des Kompetenzzentrum Gesundheit und Alter richtet sich an alle Interessierten, in erster Linie an unsere Patientinnen und Patienten und deren Angehörige. Wir wollen mit dem strukturierten Bericht einen Beitrag zur Transparenz leisten und Ihnen unsere Aktivitäten im Rahmen des Qualitätsmanagements zeigen.

5 Seite 5 von 17 Qualitätspolitik Grundsatzerklärung 1. Wir verpflichten uns zur kontinuierlichen Qualitätssicherung und -entwicklung. abei stehen die Zufriedenheit und das Wohlbefinden unserer Patienten und Bewohner im Vordergrund. 2. as Qualitätsmanagement ist für uns ein wichtiger Faktor für den langfristigen Unternehmenserfolg und die Attraktivitätssteigerung des Kompetenzzentrums Gesundheit und Alter. 3. ie Qualitätsarbeit ist praxisorientiert und bringt nachweislich Nutzen. Schwerpunkte in unserer Qualitätssicherung und -förderung sind: - die kontinuierliche Verbesserung der Zufriedenheit unserer Patienten, Mitarbeiter und Partner - die kontinuierliche Erhöhung der Patientensicherheit - die kontinuierliche Verbesserung unserer Prozessabläufe zur Steigerung der Effektivität und Effizienz - die kontinuierliche Verbesserung der Ergebnisqualität 4. Wir überprüfen unsere Leistungen und Ergebnisse regelmässig. ie Resultate werden allen Mitarbeitern kommuniziert. 5. Wir definieren die operativen Jahresziele des Qualitätsmanagements. iese Ziele werden allen Mitarbeitern kommuniziert und im Folgejahr evaluiert. 6. Andere Projekte (z.b. Bildungsmanagement und Arbeitssicherheit) sind weitere Elemente des Qualitätsmanagements. Priorisierte Qualitätsziele der Geschäftsleitung Nr Ziel Priorität 1. Erhebung der Händehygieneadhärenz als Faktor zur Reduktion der Ausbreitung von multiresistenten und/oder krankmachenden Keimen und als Surrogatmarker für die Reduktion nosokomialer Infekte. seit Bei Sterbenden in der Geriatrischen Klinik und im Pflegeheim ist der Liverpool Care Pathway angewendet seit Möglichst wenige Sturzverletzungen von Patienten und Bewohnern bei gleich intensiver Mobilisierung in der Geriatrischen Klinik und im Alters- und Pflegeheim Bürgerspital seit Qualität der evaluierten internen Fortbildungen und Einführungsmodule - Positiv beantwortete Beurteilungskriterien der evaluierten Veranstaltungen seit 2011

6 Seite 6 von 17 Operative Ziele des Qualitätsmanagement 2011 Zielerreichungsgrad Nr Ziel erfüllt teilweise erfüllt nicht erfüllt 1 ie acht Standards sind unter Berücksichtigung der Integration erfüllt aller Betriebe und der Interprofessionalität bis zur Re- Zertifizierung bearbeitet. 2 ie Ablösung des Standards 9 / Pflege durch den Standard Ernährung erfüllt ist vorbereitet. 3 ie okumente für die Re-Zertifizierung der GK und des APH erfüllt sowie der Erstzertifizierung des Singenbergs sind erstellt. 4 as Re-Zertifizierungs-Audit für die GK und das APH sowie die erfüllt Erstzertifizierung für den Singenberg sind erfolgreich durchgeführt. 5 er Prozess, wie Qualitätsziele geplant, umgesetzt und überprüft erfüllt werden, ist klar strukturiert und definiert. as Qualitätscontrolling ist sichergestellt. 6 Projekte des QM ausserhalb der Zertifizierung nach SanaCERT erfüllt sind in die gesamte Qualitätsstrategie mit einbezogen und geregelt. 7 er Behandlungs- und Betreuungsprozess der Bewohner und erfüllt Patienten ist weiter verbessert, mit Fokus auf die Schnittstellen- Was noch zur Erfüllung fehlt arbeit zu vor- und nach gelagerten Partnern. 8 er QM Internet- und Intranetauftritt wird fortlaufend aktualisiert. erfüllt fortlaufender Prozess 9 er H+ Rahmenvertrag ist erfüllt. erfüllt Operative Ziele des Qualitätsmanagement 2012 Nr Ziel 1 ie acht Standards sind unter Berücksichtigung der Integration aller Betriebe und der Interprofessionalität bis zur Re-Zertifizierung bearbeitet. 2 as geplante Überwachungs-Audit ist erfolgreich durchgeführt. 3 ie Überprüfung und Entscheidung, ob Standards die bereits gut verankert sind, in die Routine übergeben werden, und durch andere neue Standards ersetzt werden, ist erfolgt 4 er Standard Ernährung ist vorbereitet und startet mit einer interprofessionellen Arbeitsgruppe mit der Erarbeitung des Konzepts 5 er Gültigkeitsbereich der einzelnen Standards ist evaluiert und ggf. angepasst. 6 Qualitätsrelevante Projekte ausserhalb der Zertifizierung nach sanacert sind weiter in die Gesamtstrategie des Qualitätsmanagements integriert. 7 Im Qualitätsmanagement ist die Nachvollziehbarkeit in der Erstellung und/oder Überarbeitung von okumenten sichergestellt. 8 Mitarbeiterbefragungen zu diversen Standards sind überprüft und entsprechende Anpassungen sind durchgeführt. 9 ie Mitarbeiterzufriedenheitsumfrage ist durchgeführt, die Ergebnisse sind kommuniziert und Massnahmen sind abgeleitet. 10 er H+ Rahmenvertrag ist erfüllt.

7 Seite 7 von 17 Quality ashboard Erhebung Händedesinfektion Thema Referenzwert Quelle Referenzwert Händedesinfektion Indikator Adhärenz Überprüfen der 5 Indikationen / Gelegenheiten nach (WHO) für eine Händedesinfektion Controlling Intervall ab jährlich 77% HVO kein 65% kein 75% Bei Sterbenden in der GK ist der Liverpool Care Pathway angewendet Thema Sterbekultur Sterbequalität Indikator Anzahl Sterbende (ohne akut Verstorbene), die im LCP aufgenommen wurden Anzahl alle Sterbende, die im LCP aufgenommen wurden Controlling Intervall Referenzwert UK national 2006/ jährlich Keiner 70% 83% 70% 84% jährlich ca. 33% 45% 48% 45% 54% Möglichst wenige Sturzverletzungen von Patienten und Bewohnern bei gleich intensiver Mobilisierung in der GK und im APH Sturz Thema Indikator Sturzrate pro 1000 Pflegetage (GK, AH, PH, Singenberg) Anzahl protokollierte Stürze pro Jahr Anzahl durch Sturz zugezogene Verletzungen/1000 Pflegetage Controlling Intervall jährlich Referenzwert Quelle Referenzwert 8.9 Felix Platter kein 8.35 kein 6.78 kein 6.32 jährlich 1055 kein 625 kein 642 kein 601 jährlich 1.9 kein 3.06 kein 2.57 kein 2.24 Verletzungsindex jährlich 20.9% kein Anzahl durch Sturz zugezogene Frakturen/1000 Pflegetage % kein 37.9% kein 36% jährlich 0.24 kein 0.24 kein 0.12 kein 0.23 Frakturindex jährlich 2.7% kein 2.72% kein 1.71% kein 3.7% Quelle Referenzwert GK: Felix-Platter Spital, Basel Qualität der internen Fortbildungen und Einführungsmodule Referenzwert Controlling Thema Indikator Quelle Referenzwert Intervall Qualität der evaluierten Positiv beantwortete internen Fortbildungen und der evaluierten jährlich Beurteilungskriterien ab 2011 kein % 80% Einführungsmodule Veranstaltungen Weitere Qualitätsziele, Themen und Indikatoren sind im ausführlichen Quality-ashboard aufgelistet

8 Seite 8 von 17 Externe Messungen Mitarbeiterzufriedenheit Messung durch mecon 2009 Patientenzufriedenheit Messung durch mecon 2010/2011 im gesamten Kompetenzzentrum Gesundheit und Alter Angehörigenzufriedenheit Messung durch mecon 2010/2011 Zuweiserzufriedenheit Messung durch mecon 2011

9 Seite 9 von 17 Zertifizierung durch sanacert Suisse as erste Vor- Audit fand im April 2006 durch sanacert Suisse statt. Im Oktober 2008 fand das Erst-Zertifizierungs-Audit statt. Am 13. Januar 2010 haben wir das Überwachungs-Audit erfolgreich bestanden. Am 18. und 19. Oktober 2011 wurde die Re-Zertifizierung erfolgreich durchgeführt. In der Überprüfung der acht gewählten Standards konnte die volle Punktezahl - 32 von 32 möglichen Punkten - erreicht werden. Bewertung im Überblick Standard Grundstandard Qualitätsmanagement Standard 1: Infektionsprävention und Spitalhygiene Standard 2: Erhebung von Patientenurteilen Standard 5: Schmerzbehandlung Standard 9: Entwicklung der Pflegequalität Standard 11: Umgang mit kritischen Zwischenfällen Standard 17: Umgang mit Beschwerden und Wünschen Standard 25: Palliative Betreuung Vor-Audit 26./27. April 2006 C in substanziellem Ausmass erfüllt B mässig erfüllt A minimal erfüllt C in substanziellem Ausmass erfüllt C in substanziellem Ausmass erfüllt (noch nicht zur Bewertung vorgelegt) C in substanziellem Ausmass erfüllt Erst-Zertifizierungs-Audit 29./30. Oktober 2008 C in substanziellem Ausmass erfüllt C in substanziellem Ausmass erfüllt Re-Zertifizierungs-Audit 18./19. Oktober 2011 Bei der Re-Zertifizierung 2011 haben die Auditoren folgendes hervorgehoben: as beeindruckende Zusammengehörigkeitsgefühl über die drei Betriebe hinweg. ie Anstrengungen zur Sicherung und Förderung der Qualität sowohl durch die Umsetzung der Qualitätsstandards der Stiftung sanacert, wie auch die Bearbeitung weiterer qualitätsrelevante Projekte, die laut Meinung der Auditoren gut in die Gesamtstrategie eingebunden sind. en sehr hohen Stand der Qualitätssicherung, der das Kompetenzzentrum, gemessen an den gewählten Standards erreicht hat. Im Sinne der kontinuierlichen Weiterentwicklung haben wir die nächsten Meilensteine in der Qualitätssicherung bereits in Planung und Umsetzung. Im Zentrum der Qualitätsentwicklung bis zur erneuten Prüfung im Oktober 2014 stehen sowohl das Bearbeiteten neuer Themen (z.b.: Ernährung, Risikomanagement, ) wie auch das Vertiefen der bestehenden Themen. ie nächsten geplanten Überwachungen: Überwachungs-Audit 2012 Überwachungs-Audit 2013 ie nächste Überprüfung: Re-Zertifizierungs-Audit 2014

10 Seite 10 von 17 Standards und Gültigkeitsbereiche Im gesamten Kompetenzzentrum Gesundheit und Alter werden acht Standards bearbeitet. Welcher Standard wo Gültigkeit hat ist abhängig davon, welche Leistungsaufträge der jeweilige Betrieb/die jeweilige Abteilung zu erfüllen hat, und welche Qualitätsbedürfnisse daraus entstehen. Gültigkeitsbereich bis zur Re-Zertifizierung 2011 Standard Standardleiter/-in Betrieb Geriatrische Klinik GTK Altersheim Bürgerspital Pflegeheim Bürgerspital Seniorenwohnsitz Singenberg Grundstandard Qualitätsmanagement C. Lenz Standard 1 Infektionsprävention und Spitalhygiene Standard 2 Erhebung von Patientenurteilen G. Büsser H. Brassel Standard 5 Schmerzbehandlung B. Sesartic Standard 9 Pflege G. Bischofberger Standard 11 Umgang mit kritischen Zwischenfällen Standard 17 Umgang mit Beschwerden und Wünschen R. Strübi M. Mariacher Standard 25 Palliative Betreuung G. Bischofberger Gültigkeitsbereich nach der Re-Zertifizierung 2011 Nach der erfolgten Qualitätsüberprüfung im Oktober wurde der Gültigkeitsbereich der einzelnen Standards evaluiert und angepasst. ie Ablösung des Standards Pflege durch den Standard Ernährung wird umgesetzt, und die anderen Pflegethemen werden in Form von Qualitätszirkeln weitergeführt. er Standard Palliative Betreuung wird ab 2012 im Pflegeheim geschult und umgesetzt. Noch in der Evaluation: er Standard Erhebung von Patientenurteilen wird zukünftig auch in der Geriatrischen Tagesklinik und Memoryklinik umgesetzt. Evaluation, ob die Standards Wünsche und Beschwerden, und CIRS in die Routine überführt werden. Entscheidung ob und ggf. welche neue Standards in unseren Betrieben realisiert werden. Relevant wären zum Beispiel: Sturzprävention und Medikation.

11 Seite 11 von 17 Empfehlungen Gemessen an den gewählten Standards haben wir einen sehr hohen Stand der Qualitätssicherung erreicht. Folgende Empfehlungen zur weiteren Optimierung wurden nach der Zertifizierung 2011 abgegeben: en Umfang der Mitarbeiterbefragungen überdenken und auf jene zu beschränken, die bezüglich Qualitätssicherung Aussagekraft besitzen. Gut etablierte Standards wie etwa Standard 11 Umgang mit kritischen Zwischenfällen und Standard 17 Umgang mit Beschwerden und Wünschen in die Routine überführen. Einzelne Elemente des ashboards auf ihre Aussagekraft bezüglich der Qualitätssicherung überprüfen. en Gültigkeitsbereich des Standards 2 Erhebung von Patientenurteilen auf den Gesamtbetrieb auszuweiten, also auch die Tagesklinik und die Memory-Klinik mit einbeziehen. Erhobene Qualitätskennzahlen in der Schmerzbehandlung, beispielsweise Aussagen zur Zufriedenheit der Patientinnen und Patienten, in das Quality-ashboard aufnehmen. Massnahmen, die aufgrund von CIRS-Meldungen ergriffen worden sind, auf einer ständigen, für die Mitarbeitenden zugänglichen Liste festhalten. ie Zusammenarbeit mit den externen iensten in der Palliativen Betreuung intensivieren. Verbesserungsmassnahmen bis zur Re-Zertifizierung 2014 Grundstandard Qualitätsmanagement Wir verpflichten uns zur kontinuierlichen Qualitätssicherung und -entwicklung. abei stehen die Zufriedenheit und das Wohlbefinden unserer Patienten im Vordergrund. Folgende Verbesserungsmassnahmen sind bis zur Re-Zertifizierung geplant ie qualitätssichernde Aussagekraft der Mitarbeiterbefragungen zu diversen Standards ist überprüft und entsprechende Anpassungen sind durchgeführt. ie Überprüfung und Entscheidung, ob Standards die bereits gut verankert sind, in die Routine übergeben werden, und durch andere neue Standards ersetzt werden, ist erfolgt er Gültigkeitsbereich der einzelnen Standards ist evaluiert und ggf. angepasst. ie einzelnen Elemente des ashboards sind auf ihre Aussagekraft bezüglich der Qualitätssicherung überprüft. Qualitätsrelevante Projekte ausserhalb der Zertifizierung nach sanacert sind weiter in die Gesamtstrategie des Qualitätsmanagements integriert. Im Qualitätsmanagement ist die Nachvollziehbarkeit von folgenden Aspekten bei der Erstellung und/oder Überarbeitung von okumenten sichergestellt: o von wem wurden sie erarbeitet o von wem genehmigt o von wem und wann freigegeben er Auftritt des Qualitätsmanagements im Internet und Intranet sind aktualisiert. ie Qualitätsbroschüre des Kompetenzzentrums Gesundheit und Alter ist überarbeitet. ie Mitarbeiterzzufriedenheitsmessung ist durchgeführt und entsprechende Massnahmen sind abgeleitet. ie geplanten Überwachungsaudits im Oktober 2012 und Oktober 2013 sind erfolgreich durchgeführt. ie Re-Zertifizierung 2014 ist erfolgreich durchgeführt.

12 Seite 12 von 17 Standard 1 / Infektionsprävention und Spitalhygiene as Thema Hygiene ist ein sehr wichtiger Bestandteil unseres Arbeitsalltags und zieht sich durch alle Abteilungen unseres Betriebes. Hygienerichtlinien werden erarbeitet und regelmässig aktualisiert. urch gezielte Schulungen und Informationen werden diese Richtlinien von unseren Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern in der täglichen Arbeit konsequent umgesetzt. Folgende Verbesserungsmassnahmen sind bis zur Re-Zertifizierung geplant Mitarbeiter mit Patienten- und Bewohnerkontakt sind für die Adhärenz Händedesinfektion bis Ende 2013 geschult und gefördert. Planen und urchführen von Hygiene Audits im und Seniorenwohnsitz Singenberg bis Ende April ie Hygienestandard- und Isolationsmassnahmen sind im Abstand von fünf Jahren evaluiert und revidiert. Mögliche Erfassung nosokomialer Infekte oder Surrogatmarker, Surrogatmarker aus vergleichbaren Institutionen und in der "Community" sind recherchiert, evaluiert und dokumentiert. Standard 2 / Erhebung von Patientenurteilen ie Messung der Zufriedenheit gehört zu den Grundpfeilern der Qualitätssicherung in der Behandlung und Betreuung Patienten. ie Meinung unserer Bewohner und Patienten ist uns wichtig. ie Auswertungen dieser Messungen zeigen uns auf wo Handlungsbedarf besteht. So können wir gezielt Massnahmen zu Verbesserungen einleiten und umsetzen. Folgende Verbesserungsmassnahmen sind bis zur Re-Zertifizierung geplant Bis im Herbst 2012 sind die aus der Analyse der Patienten- und Bewohnerumfrage abgeleiteten Massnahmen in der Geriatrischen Klinik wie auch in den Heimen umgesetzt. ie Häufigkeit der Patienten- und Bewohnerumfragen ist geklärt (vorgesehen alle 3 Jahre). as aktuelle Befragungsinstrument und die Befragungsmethode sind evaluiert. ie Ergänzung der Befragung mit einem separaten Erhebungsinstrument für die Therapien ist geprüft. Es ist geklärt, ob die Ausdehnung der Befragung auf die Tagesklinik und Memory-Klinik stattfinden soll. Standard 5 / Schmerzbehandlung Viele betagte Menschen leiden an Schmerzen. Wir möchten, dass unsere Patienten und Bewohner so wenig Schmerzen wie möglich haben. Mit einer strukturierten Abklärung und Behandlung bei Schmerzproblemen wollen wir dieses Ziel mit einem gut geschulten Behandlungsteam erreichen. Ein interdisziplinäres Schmerzkonzept zur Erfassung, Messung, okumentation und Behandlung ist erstellt. abei stehen die bei alten Menschen häufig vorhandenen chronisch persistierenden Schmerzen im Zentrum. as Konzept eignet sich aber auch zur Behandlung von akuten Schmerzen bei alten Menschen. Folgende Verbesserungsmassnahmen sind bis zur Re-Zertifizierung geplant Zielvereinbarungen bezüglich der Schmerzbehandlung sind einheitlich dokumentiert Auswertungen über die Zufriedenheit der Schmerzbehandlung (Mecon Befragung) sind im Qualityashboard aufgenommen.

13 Seite 13 von 17 Standard 11 / Umgang mit kritischen Zwischenfällen Wir leben eine offene Fehlerkultur und lernen aus unseren Fehlern. Hierfür steht das Meldesystem CIRS (Critical Incident Reporting System = Meldesystem für kritische Zwischenfälle) zur Verfügung. urch die anonyme Meldung von Zwischenfällen und kritischen Ereignissen ohne Schaden ist es uns möglich, Schwächen und Fehler zu erkennen, Ursachen zu klären und Massnahmen zur Verhinderung der Fehler einzuleiten. Mit dem CIRS leisten wir einen wesentlichen Beitrag zur Sicherheit unserer Patienten und Bewohner. Kritische Zwischenfälle werden systematisch erfasst und CIRS- Besprechungen regelmässig durchgeführt. Folgende Verbesserungsmassnahmen sind bis zur Re-Zertifizierung geplant ie Häufigkeit von Mitarbeiterumfragen in den verschiedenen Häusern ist geklärt (aktuell alle 2 Jahre)- Es ist geklärt, ob wir eine Rücklaufquote aus der Mitarbeiterumfrage als wert für das ashboard vorgeben. Es besteht eine Gesamtliste, auf der alle besprochenen CIRS Fälle und die daraus abgeleiteten Massnahmen eingesehen werden können. Es ist geklärt, ob und wie Meldungen im Meldeportal wie z.b. Stürze, ekubitus, Schadenmeldungen etc.mit dem CIRS zusammengeführt und weiter bearbeitet werden. ie Überführung und Integration des CIRS zusammen mit der Arbeitsgruppe Arbeitssicherheit in ein Risikomanagement wird geprüft und nach Möglichkeit umgesetzt. urch die Integration des CIRS in einem Risikomanagement wird ab 2014 die Weiterführung des CIRS als Standard in die Routine überführt. Standard 15 / Ernährung Viele ältere Menschen zeigen Zeichen der Fehlernährung. Essen ist im Alter ein zentrales Thema und trägt bedeutend zur Lebensqualität bei. Wir erarbeiten ein Konzept um den Bedürfnissen und Wünschen gerecht zu werden, damit gesundes Essen auch Freude bereiten kann. Folgende Massnahmen sind bis zur Re-Zertifizierung geplant er Standard Ernährung ist im Kompetenzzentrum eingeführt. Es existiert ein Ernährungskonzept. as Ernährungskonzept ist geschult und eingeführt. Standard 17 / Umgang mit Beschwerden von Patientinnen und Patienten ie Behandlung von Wünschen oder Beschwerden von Patienten und Bewohnern, Angehörigen, Mitarbeitern, Zuweisern und Lieferanten sind uns ein wichtiges Anliegen. Wir nehmen Beanstandungen und Wünsche ernst und streben konstruktive Lösungen an. Folgende Verbesserungsmassnahmen sind bis zur Re-Zertifizierung geplant as neue Standardteam ist geschult und eingearbeitet. as ashboard ist überarbeitet ie Bewertungskriterien sind schriftlich definiert und das Konzept angepasst. Es ist geprüft, welche Refresherschulungen angeboten werden können

14 Seite 14 von 17 Standard 25 / Palliative Betreuung In der Behandlung, Pflege und Betreuung von chronisch kranken und sterbenden Menschen und ihren Angehörigen stehen Lebensqualität und Wohlbefinden im Vordergrund. Wir setzen die Prinzipien der Palliative Care seit Jahren erfolgreich um und haben in diesem Zusammenhang auch den Umgang mit Patientenverfügungen geregelt. Folgende Verbesserungsmassnahmen sind bis zur Re-Zertifizierung geplant ie Austritts-Checkliste ist in der Geriatrischen Klinik eingeführt und evaluiert, allfällige Anpassungen sind vorgenommen. ie Zusammenarbeit mit den externen iensten ist evaluiert und allfällige Verbesserungsmassnahmen sind umgesetzt. er Standard Palliative Care ist im Alters- und Pflegeheim Bürgerspital eingeführt. er Leitfaden und die Patientenverfügung sind bezüglich dem erweitereten Gültigkeitsbereich und den neusten Erkenntnissen angepasst. ie LCP Version 12 ist in der Geriatrischen Klinik eingeführt. Indikatoren für die Symptomkontrolle bei Patienten die sich nicht in der Sterbephase befinden sind festgelegt, eingeführt und das Controlling ist geplant. Bisherig und zukünfitge Controllings sind auf ihre Sinnhaftigkeit und Aussagekraft überprüft und entsprechend angepasst.

15 Seite 15 von 17 Weitere Qualitätsprojekte 2011 ie Arbeit zur Sicherung und Förderung der Qualität beschränken sich nicht nur auf die Umsetzung der Qualitätsstandards der Stiftung sanacert Suisse. So werden zahlreiche weitere qualitätsrelevante Projekte bearbeitet. 13 dieser Projekte sind gegenwärtig noch in der Realisierung, so zum Beispiel das Geriatriekonzept, das interprofessionelle Sturzkonzept und die Etablierung von Behandlungspfaden, denen gerade mit der Einführung der RG eine wichtige Bedeutung zukommen werden. iese Projekte stehen zwar in keinem direkten Zusammenhang mit dem Zertifizierungsverfahren von sanacert, sind jedoch in die Gesamtstrategie eingebunden. Permanente Qualitätsprojekte Bildungsmanagement Mit dem System Qualicard führten wir eine Qualitätskontrolle in der Grundbildung durch. Aufgrund des positiven Resultates werden wir diese in einem 3-Jahresrhythmus wiederholen. Mit der Einführung klarer Strukturen optimierten wir insbesondere in der Hotellerie die Ausbildungsqualität. ank dem gezielten Ausbau von Ausbildungsverbunden mit den Spitexverbänden St. Gallen verbreiterten wir im Bereich HF Pflege das Ausbildungsangebot und integrierten externe Teilnehmerinnen. Für die interprofessionelle Führungs- und Kommunikations-Schulung wurde knapp 1/3 der gesamten internen Fortbildungszeit aufgewendet. as gesamte Kader setzte sich mit strukturellen und persönlichen Führungsaufgaben auseinander. iesen Prozess haben die Teilnehmerinnen und Teilnehmer mit einer individuellen schriftlichen iplomarbeit abgeschlossen. Arbeitssicherheit Im Rahmen der angebotenen Schulungen konnte jeder Mitarbeiter eine Stunde zum Thema Verhalten im Brandfall bis zum Eintreffen der Feuerwehr geschult werden. Zudem wurden neu eintretende Mitarbeiter an den Informationsveranstaltungen zum Thema Arbeitssicherheit geschult. Um die Einhaltung der Medizin Produkte Verordnung (MepV) zu gewährleisten (Kontroll- und Wartungsintervalle) müssen alle Geräte erfasst werden, die der MepV unterstehen. Es wurden bis dato knapp 1000 Geräte erfasst, mit einer neuer I Nummer versehen und in die elektronische Anlagebuchhaltung aufgenommen. Grundlagendokument Geriatrische Behandlung Mit einem neuen interprofessionellen Papier mit dem Titel: Grundlagendokument Geriatrische Behandlung wurde die Basis für die Geriatrische Behandlung in unserer Institution gelegt. as okument ist als Guideline für das Geriatriekonzept freigegeben und wird Ende März 2012 eingeführt. Gesundheits- und Absenzenmanagement Kompetenzzentrum Gesundheit und Alter Betriebliches Gesundheitsmanagement schafft ein leistungsförderndes Betriebsklima, bessere Arbeitsbedingungen und ein bewussteres Gesundheitsverhalten, reduziert krankheitsbedingte Ausfälle und legt die Basis für einen nachhaltigen Unternehmenserfolg. ie grundsätzlichen Ziele des betrieblichen Gesundheitsmanagement werden im Konzept formuliert. ie Arbeitsgruppe hat im 2011 die Art und Weise der Erfassung von Absenzen und den Umgang mit Absenzen für alle ienste im ganzen Kompetenzzentrum Gesundheit und Alter festgelegt. Als nächstes werden im 2012 die Themen rund um die Gesundheitsförderung bearbeitet und im Anschluss daran, wird das Gesamtkonzept der Geschäftsleitung zur Genehmigung vorgelegt. Anschliessend wird das Konzept mit entsprechenden Information- und Kommunikationsmassnahmen umgesetzt. Eine Überprüfung der Umsetzung ist ebenfalls geplant.

16 Seite 16 von 17 Im Berichtjahr aktuelle Qualitätsprojekte Neuorganisation der ärztlichen Betreuung im Pflegeheim Bürgerspital ie ärztliche Betreuung der Bewohnerinnen und Bewohner des Pflegeheims Bürgerspital erfolgt durch den ärztlichen ienst der Geriatrischen Klinik. urch die räumliche Nähe und die vorhandene Kompetenz kann dadurch eine medizinisch-geriatrische Betreuung hoher Qualität geboten werden. ie Neuorganisation hatte das Ziel, eine weitere Verbesserung und Vereinheitlichung der ärztlichen Betreuung aller Abteilungen des Pflegeheims zu erreichen. urchgeführte Massnahmen waren die Umgestaltung der ärztlichen Abläufe wie Visiten, Erstgespräche, Leistungserfassung, Terminplanung. Interprofessionelles Sturzkonzept Ein Sturzkonzept ist erarbeitet worden. arin sind Massnahmen zur Risikoeinschätzung, zur Behandlung sowie zur Prävention festgelegt. ie Schulung und Umsetzung des Konzepts ist für 2012 geplant. Zusammenführung Küche GK und Singenberg ie Küchen des Bürgerspitals und des Singenbergs wurden unter eine gemeinsame Führung gestellt. Synergien können dadurch besser genutzt werden und eine qualitative Verbesserung konnte erzielt werden. Engagiert führen Seit 2010 läuft die interprofessionelle Führungsschulung, die dem gesamten Kader des Kompetenzzentrums die Möglichkeit bietet, sich mit Führungsaufgaben auseinanderzusetzen, und sich weiterzuentwickeln. er Fortbildungszyklus wird im April 2012 abgeschlossen. Meilensteine Modulschulungen laufen planmässig - 02/11: Zielerreichungskontrolle QM /11: Selbstbewertungsbericht wird erstellt, von der Qualitätskommission geprüft und der Geschäftsleitung verabschiedet - 03/11: QM-News zum Thema: Projekte im Qualitätsmanagement wurden in der Betriebszeitschrift veröffentlicht - 03/11: as Konzept Standard 17 wird überarbeitet und verabschiedet - 04/11: as Konzept Aus-, Fort- und Weiterbildung wird aktualisiert - 05/11: Kontaktgruppe Qualitätssicherung des Kantons St.Gallen - 06/11: Qualitätsbericht 2010 wird erstellt und im Internet veröffentlicht - 06/11: H+ Qualitätsbericht wird erstellt und auf der Internetseite von H+ veröffentlicht - 06/11: QM-News zum Thema: Re-Zertifizierungs Audit vom 18. und 19. Oktober wurden in der Betriebszeitschrift veröffentlicht - 08/11: as QM- Budget 2012 wird eingereicht - 09/11: Beschluss der GL: der Standard Pflege wird durch den Standard 15 Ernährung ersetzt - 09/11: as Organigramm QM wird aktuallisiert und mit den Qualitätsprojekten ausserhalb von sanacert ergänzt - 09/11: das Qualitätsdashboard wird aktualisiert - 09/11: QM-News zum Thema: Achtung Infektionsgefahr wurden in der Betriebszeitschrift veröffentlicht - 09/11: Mitarbeiterinformationen QM-Aktuell - 18./ : Zertifizierungs-Audit durch sanacert Suisse erfolgreich bestanden - 12/12: QM-News zum Thema: Re-Zertifizierung vom 18. und 19. Oktober wurden in der Betriebszeitschrift veröffentlicht

17 Seite 17 von 17 Ausblick bis zur Re-Zertifizierung 2014 Bis zur Re-Zertifizierung 2014 wird an der Vertiefung der bestehenden Standards gearbeitet. er Standard 15 - Ernährung, der den Standard Pflegequalität ablöst, wird aufgebaut und eingeführt. ie Optimierungspotentiale die sich im Zertifizierungs-Audit herausgestellt haben, werden entsprechende bearbeitet. ie geplanten Überwachungs-Audits, werden im Herbst 2012 und 2013 durchgeführt. Zur Vorbereitung der Audits ist eine erneute Selbstbewertung gefordert, die wir entsprechend erstellen werden. ie Kraft steckt in der Qualität Friedrich Nietzsche ( ), dt. Philosoph