Qualitätsbericht 2010

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1 Qualitätsmanagement Grundstandard Gültigkeitsbereich: Kompetenzzentrum Erstellt von: Claudia Lenz Datum: Qualitätsbericht Kompetenzzentrum Gesundheit und Alter der Ortsbürgergemeinde St. Gallen Qualitätsbericht Seite 1 von 18

2 Inhaltsverzeichnis Vorwort...3 Qualitätspolitik Grundsatzerklärung...4 Priorisierte Qualitätsziele...4 Operative Ziele des Qualitätsmanagement...5 Operative Ziele des Qualitätsmanagement Quality Dashboard Die Rücklaufquote der Fragebogen bei der Patientenzufriedenheitsmessung in der GK ist gesteigert Bei Sterbenden in der GK ist der Liverpool-Care-Pathway angewendet Sturzverletzungen von Patienten und Bewohnern bei gleich intensiver Mobilisierung Erhebung Händedesinfektion Externe Messungen...7 Zertifizierung durch sanacert Suisse...8 Standards und Gültigkeitsbereiche...8 Verbesserungsmassnahmen bis zur Re-Zertifizierung und Zielerreichung bis Ende Grundstandard...9 Standard Standard Standard Standard Standard Standard Standard Weitere Qualitätsprojekte Permanente Qualitätsprojekte Im Berichtsjahr aktuelle Qualitätsprojekte Meilensteine Ausblick bis zur Re-Zertifizierung Qualitätsbericht_.doc Seite 2 von 18

3 Vorwort Das Kompetenzzentrum umfasst drei Institutionen: Die Geriatrische Klinik, das Alters- und Pflegeheim Bürgerspital und den Seniorenwohnsitz Singenberg. Das Qualitätsmanagement durchzieht alle drei Häuser. Die Arbeitsweise aller Mitarbeitenden des Kompetenzzentrums Gesundheit und Alter ist geprägt durch ein hohes Qualitätsbewusstsein. Qualität ist für uns ein dynamischer Prozess zur kontinuierlichen Verbesserung unserer Leistungen. Qualität ist niemals Zufall; sie ist immer das Ergebnis hoher Ziele, aufrichtiger Bemühung, intelligenter Vorgehensweise und geschickter Ausführung. Will A. Foster Wir wenden uns mit diesem Bericht an die Öffentlichkeit, um unsere Arbeit im Qualitätsmanagement aufzuzeigen und transparent zu machen. Es soll gezeigt werden, ob es uns gelingt, die Qualität unserer Leistungen zu fördern und zu sichern, und in welchem Ausmass wir die gesetzten Qualitätsziele erreichen. I Geschlechterverwendung Die Formulierungen im Text beziehen sich auf beide Geschlechter. II Verwendung der Begriffe Patient / Bewohner / Klient Bei der Verwendung der Begriffe Patient/Bewohner/Klient sind sinngemäss jeweils die entsprechend richtigen Begriffe gemeint (Patient/Klient Geriatrische Klinik für den stationären und ambulanten Bereich; Bewohner/Klient Alters und Pflegeheim Bürgerspital und Seniorenwohnsitz Singenberg für die Langzeitbetreuung). Qualitätsbericht_.doc Seite 3 von 18

4 Qualitätspolitik Grundsatzerklärung 1. Wir verpflichten uns zur kontinuierlichen Qualitätssicherung und -entwicklung. Dabei stehen die Zufriedenheit und das Wohlbefinden unserer Patienten und Bewohner im Vordergrund. 2. Das Qualitätsmanagement ist für uns ein wichtiger Faktor für den langfristigen Unternehmenserfolg und die Attraktivitätssteigerung des Kompetenzzentrums Gesundheit und Alter. 3. Die Qualitätsarbeit ist praxisorientiert und bringt nachweislich Nutzen. Schwerpunkte in unserer Qualitätssicherung und -förderung sind: - die kontinuierliche Verbesserung der Zufriedenheit unserer Patienten, Mitarbeiter und Partner - die kontinuierliche Erhöhung der Patientensicherheit - die kontinuierliche Verbesserung unserer Prozessabläufe zur Steigerung der Effektivität und Effizienz - die kontinuierliche Verbesserung der Ergebnisqualität 4. Wir überprüfen unsere Leistungen und Ergebnisse regelmässig. Die Resultate werden allen Mitarbeitern kommuniziert. 5. Wir definieren die operativen Jahresziele des Qualitätsmanagements. Diese Ziele werden allen Mitarbeitern kommuniziert und im Folgejahr evaluiert. 6. Andere Projekte (z.b. Bildungsmanagement und Arbeitssicherheit) sind weitere Elemente des Qualitätsmanagements. Priorisierte Qualitätsziele der Geschäftsleitung Nr Ziel 1 Die Rücklaufquote der Fragebogen bei der Patientenzufriedenheitsmessung in der Geriatrischen Klinik (GK) ist gesteigert. 2 Bei Sterbenden in der GK ist der Liverpool Care Pathway angewendet. 3 Möglichst wenige Sturzverletzungen von Patienten und Bewohnern bei gleich intensiver Mobilisierung in der Geriatrischen Klinik und im Alters- und Pflegeheim Bürgerspital 4 Erhebung der Händehygieneadhärenz als Faktor zur Reduktion der Ausbreitung von multiresistenten und/oder krankmachenden Keimen und als Surrogatmarker für die Reduktion nosokomialer Infekte. Messung GK 2007/2008 Messung GK /2011 Messung APH Messung Singenberg seit 2007 seit 2009 seit Qualitätsbericht_.doc Seite 4 von 18

5 Operative Ziele des Qualitätsmanagement Zielerreichungsgrad Nr Ziel teilweise nicht 1 Die acht Standards sind gemäss den Projektvereinbarungen unter Berücksichtigung der Integration aller Betriebe und der Interprofessionalität bis zur Re-Zertifizierung bearbeitet. 2 Die Reglemente der Qualitätskommission, der Standardleiter und Projektleiter sind erstellt, angepasst und kommuniziert. 3 Ein übersichtliches Quality Dashboard ist erstellt. 4 Die Umsetzung der definierten Optimierungspotentiale aus der Befragung zur Mitarbeiterzufriedenheit ist erfolgt. 5 Die Dokumente für das Überwachungsaudit sind erstellt. 6 Das Überwachungsaudit ist erfolgreich durchgeführt. 7 Elektronische Unterstützung für die Erstellung und Bewirtschaftung von Formularen im Qualitätsmanagement und Prozessma- nagement ist realisiert. 8 Ein Notfallplan für den Dokumentenzugang bei EDV- Schwierigkeiten teilweise ist erarbeitet. 9 Der Internet- und Intranetauftritt wird fortlaufend aktualisiert. 10 Der H+ Rahmenvertrag ist. Was noch zur Erfüllung fehlt andauernder Prozess in Bearbeitung Operative Ziele des Qualitätsmanagement 2011 Nr Ziel 1 Die acht Standards sind unter Berücksichtigung der Integration aller Betriebe und der Interprofessionalität bis zur Re-Zertifizierung bearbeitet. 2 Die Ablösung des Standards 9 / Pflege durch den Standard Ernährung ist vorbereitet. 3 Die Dokumente für die Re-Zertifizierung der GK und des APH sowie der Erstzertifizierung des Singenbergs sind erstellt. 4 Das Re-Zertifizierungs-Audit für die GK und das APH sowie die Erstzertifizierung für den Singenberg sind erfolgreich durchgeführt. 5 Der Prozess, wie Qualitätsziele geplant, umgesetzt und überprüft werden, ist klar strukturiert und definiert. Das Qualitätscontrolling ist sichergestellt. 6 Projekte des QM ausserhalb der Zertifizierung nach SanaCERT sind in die gesamte Qualitätsstrategie mit einbezogen und geregelt. 7 Der Behandlungs- und Betreuungsprozess der Bewohner und Patienten ist weiter verbessert, mit Fokus auf die Schnittstellenarbeit zu vor- und nach gelagerten Partnern. 8 Der QM Internet- und Intranetauftritt wird fortlaufend aktualisiert. Qualitätsbericht_.doc Seite 5 von 18

6 Quality Dashboard 1. Die Rücklaufquote der Fragebogen bei der Patientenzufriedenheitsmessung in der Geriatrischen Klinik (GK) ist gesteigert Thema Rücklaufquote Indikator Rücklaufquote der Fragebogen (nur schriftliche Erhebungen) Controlling Intervall Referenzwert jährlich 40.8% 45% 40.4% 45% 28% 45% 69.3% Quelle Referenzwert: Benchmark Wert der mecon Befragung von 2003/ Bei Sterbenden in der GK ist der Liverpool Care Pathway angewendet Thema Sterbekultur Sterbequalität Indikator Anzahl Sterbende (ohne akut Verstorbene), die im LCP aufgenommen wurden Anzahl alle Sterbende, die im LCP aufgenommen wurden Controlling Intervall Referenzwert UK national 2006/ jährlich Keiner 70% 85% 70% 83% 70% 84% jährlich ca. 33% 45% 48% 45% 48% 45% 54% 3. Möglichst wenige Sturzverletzungen von Patienten und Bewohnern bei gleich intensiver Mobilisierung in der GK und im APH Sturz Thema Indikator Sturzrate pro 1000 Pflegetage (GK, AH, PH, Singenberg) Anzahl protokollierte Stürze pro Jahr Anzahl durch Sturz zugezogene Verletzungen/1000 Pflegetage Controlling Intervall jährlich Referenzwert Quelle Referenzwert 8.9 Felix Platter kein 6.53 kein 8.35 kein 6.78 jährlich 1055 kein 486 kein 625 kein 642 jährlich 1.9 kein 2.45 kein 3.06 kein 2.57 Verletzungsindex jährlich 20.9% kein 37.45% kein 36.64% kein 37.9% Anzahl durch Sturz zugezogene Frakturen/1000 Pflegetage jährlich 0.24 kein kein 0.24 kein 0.12 Frakturindex jährlich 2.7% kein 1.02 % kein 2.72% kein 1.71% Quelle Referenzwert GK: Felix-Platter Spital, Basel Qualitätsbericht_.doc Seite 6 von 18

7 4. Erhebung Händedesinfektion Thema Referenzwert Quelle Referenzwert Händedesinfektion Indikator Adhärenz Überprüfen der 5 Indikationen / Gelegenheiten nach (WHO) für eine Händedesinfektion Controlling Intervall ab 2-jährlich 77% HVO keine Angaben 65% 2011 keine Angaben % 2012 keine Angaben Weitere Qualitätsziele, Themen und Indikatoren sind im ausführlichen Quality-Dashboard aufgelistet. 5. Externe Messungen - Mitarbeiterzufriedenheit Messung durch mecon Patientenzufriedenheit Messung durch mecon /2011 im gesamten Kompetenzzentrum Gesundheit und Alter - Zuweiserzufriedenheit Messung durch mecon 2011 Qualitätsbericht_.doc Seite 7 von 18

8 Zertifizierung durch sanacert Suisse Im Oktober 2008 fand das Erst-Zertifizierungs-Audit durch sanacert Suisse statt. Am 13. Januar haben wir das Überwachungs-Audit erfolgreich bestanden und für den 18. und 19. Oktober 2011 ist die Re-Zertifizierung geplant. Standards und Gültigkeitsbereiche Im gesamten Kompetenzzentrum Gesundheit und Alter werden acht Standards bearbeitet. Welcher Standard wo Gültigkeit hat ist abhängig davon, welche Leistungsaufträge der jeweilige Betrieb/die jeweilige Abteilung zu erfüllen hat, und welche Qualitätsbedürfnisse daraus entstehen. - Der Standard 5 Schmerzbehandlung wird z.b. nur in der Geriatrischen Klinik und im Pflegeheim Bürgerspital zertifiziert, da nur dort die ärztlichen Leistungen innerbetrieblich abgedeckt werden, und dadurch bestimmt und vorgegeben werden können. Die anderen Bereiche werden durch Hausärzte abgedeckt, welche sich nicht an unsere Vorgaben in der Schmerzbehandlung richten müssen. - Der Seniorenwohnsitz Singenberg ist z.b. vom Standard 9 Pflege ausgenommen, da der Leistungsauftrag nicht in erster Linie pflegerisch bestimmt wird. Die Qualitätsarbeit findet trotzdem in allen Betrieben statt. - Beim Standard 25 wird diskutiert, inwieweit eine Ausdehnung des Gültigkeitsbereiches auf das Altersund Pflegeheim Sinn macht. Mittelfristig ist die Umsetzung auf einer Pilotstation geplant, um nach Evaluation des Pilots weitere Entscheidungen treffen zu können. - Die Geriatrische Tagesklinik (GTK) ist eine teilstationäre Abteilung des Kompetenzzentrums Gesundheit und Alter. Da die pflegerische und therapeutische Betreuung und Behandlung im Vordergrund stehen sind nicht alle Standards relevant für diesen Bereich. Standard Standardleiter/-in Betrieb Geriatrische Klinik GTK Altersheim Bürgerspital Pflegeheim Bürgerspital Seniorenwohnsitz Singenberg Grundstandard Qualitätsmanagement C. Lenz X X X X X Standard 1 Infektionsprävention und Spitalhygiene Standard 2 Erhebung von Patientenurteilen G. Büsser X X X X X H. Brassel X X X X Standard 5 Schmerzbehandlung B. Sesartic X X Standard 9 Pflege G. Bischofberger X X X X Standard 11 Umgang mit kritischen Zwischenfällen Standard 17 Umgang mit Beschwerden und Wünschen R. Strübi X X X X X M. Mariacher X X X X X Standard 25 Palliative Betreuung G. Bischofberger X Qualitätsbericht_.doc Seite 8 von 18

9 Verbesserungsmassnahmen bis zur Re-Zertifizierung 2011 und Zielerreichung bis Ende Grundstandard Qualitätsmanagement Wir verpflichten uns zur kontinuierlichen Qualitätssicherung und -entwicklung. Dabei stehen die Zufriedenheit und das Wohlbefinden unserer Patienten im Vordergrund. Folgende Verbesserungsmassnahmen sind bis zur Re-Zertifizierung geplant Ziel Die Schnittstellen zwischen den einzelnen Standards sind optimal genutzt und verknüpft. Die bearbeiteten sanacert Standards sind bezüglich Synergien auf weiteres Optimierungspotential hin analysiert. Ein übersichtliches und strukturiertes Quality Dashboard ist erarbeitet. Ein Notfallplan ist erarbeitet, um den Zugriff zu wichtigen Dokumenten bei EDV-Schwierigkeiten zu ermöglichen. Der Prozess, wie Qualitätsziele entwickelt, genehmigt, umgesetzt und überprüft werden, ist klar strukturiert und definiert. Im Qualitätsbericht wird über die Erreichung der wichtigsten strategischen und operativen Ziele berichtet. teilweise nicht teilweise teilweise teilweise Bemerkung Noch in Bearbeitung. In Konzepten und Arbeitsblättern der einzelnen Standards und weiterer Pflegeprojekte wird die Verknüpfung schriftlich festgehalten. Der Informationsfluss ist durch die Vertreter der Standardgruppen und weiterer Projektmitarbeiter die in überschneidenden Gruppen mitarbeiten, gewährleistet. Das Dashboard ist erstellt, und wird regelmässig aktualisiert. Darin werden relevante Kennzahlen erhoben und systematisch überprüft. Teilweise bestehen Arbeitsdokumente in Papierform. Die Zentrale Ablage ist noch nicht über alle drei Häuser geregelt. Es soll pro Betrieb ein Ordner mit allen wichtigen Arbeitsblättern zentral abgelegt sein, und alle Mitarbeiter darüber informiert sein. Weiters muss die regelmässige Aktualisierung und die Ansprechperson geregelt werden. An der klaren Strukturierung des Qualitätsziel-Prozesses wird aktuell aktiv gearbeitet. Im Q-Bericht 2009 wurde die Zielerreichung mit aufgenommen und soll nun fixer Bestandteil im Qualitätsbericht bleiben. Qualitätsbericht_.doc Seite 9 von 18

10 Standard 1 / Infektionsprävention und Spitalhygiene Das Thema Hygiene ist ein sehr wichtiger Bestandteil unseres Arbeitsalltags und zieht sich durch alle Abteilungen unseres Betriebes. Hygienerichtlinien werden erarbeitet und regelmässig aktualisiert. Durch gezielte Schulungen und Informationen werden diese Richtlinien von unseren Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern in der täglichen Arbeit konsequent umgesetzt. Folgende Verbesserungsmassnahmen sind bis zur Re-Zertifizierung geplant Ziel Die Entscheidungsfindung, Erhebung nosokomialer Infekte ist bis August geklärt. AUFLAGE: Das Kompetenzzentrum Gesundheit und Alter entscheidet, ob und falls ja, welcher zusätzliche Infektiologie Parameter resp. Surrogat Marker bis zur Re-Zertifizierung 2011 erhoben wird. Die Stellungnahme bezüglich der Auflage Standard 1 des Überwachungs-Audit vom Januar, einen zusätzlichen Surrogat Marker bis Oktober zu erheben, ist verfasst und brieflich an die Zertifizierungskommission der Stiftung sanacert bis Oktober versendet. Die Zertifizierungskommission der Stiftung sanacert anerkennt die Stellungnahme bis Dezember. Neu eintretenden Mitarbeiter haben innerhalb vier Monaten nach Eintritt das Modul 9 Infektionsprävention und Spitalhygiene besucht. Refresher Kurse sind geplant und durchgeführt Mitarbeitende Hotellerie / Hausdienst kennen die vier Sofortmassnahmen nach einer Stichverletzungen mit Blut kontaminierten Gegenständen. Das Arbeitspapier, Krisenstab Arbeitspapier bei Ausbruch Norovirus ist bis Oktober verfasst und im Intranet unter Hygiene / Isolationsmassnahmen / Norovirus aufgeschaltet. Die Adhärenz der Händedesinfektion bei Mitarbeitern, welche Patienten- und Bewohnerkontakt haben, ist bis Ende Mai 2011 gemessen und die Ergebnisse sind bis Juli 2011 verfügbar. Die Wirksamkeit der Einreibemethode von Händedesinfektionsmitteln nach Europäischen Norm 1500 ist bei den Mitarbeitern mit Patienten- und Bewohnerkontakt bis Ende Mai 2011 geprüft. Die Überprüfung der umgesetzten Massnahmen der Händehygienekampagne ist 2012 geplant. teilweise nicht teilweise teilweise teilweise Bemerkung Ein hierfür gebildetes Projektteam hat sich mit der Auflage / Initiative und deren Planung auseinandergesetzt. Aufgrund zu geringer Kennzahlen hat das Team am entschieden, das Projekt zu stornieren. Entsprechend der Auflage wurde hierzu eine Stellungnahme an die Stiftung sanacert verfasst. Der von SwissNOSO anerkannte Surrogatmarker für die Reduktion nosokomialer Infekte ist die Adhärenz Händedesinfektion und die korrekte Durchführung der Einreibemethode einer Händedesinfektion. Daraus folgend haben wir entschieden statt nosokomialer Infektionen, die Adhärenz der Händedesinfektion zu erheben. Die Stellungnahme an die Stiftung sanacert wurde verfasst und termingerecht am versendet. Die Stiftung sanacert hat im Dezember die Stellungnahme anerkannt und die Auflage als erklärt. Die relevanten Informationen zu Hygienethemen sind bis zur Modulschulung durch den Linienvorgesetzten gewährleistet. Die Beraterin Hygiene bereitet die Schulung für die verschiedenen Zielgruppen vor und führt sie durch. Zusätzlich der Modulschulung werden situationsbezogene Refresher Kurse erarbeitet, organisiert und durchgeführt. Das Arbeitspapier, Krisenstab Arbeitspapier bei Ausbruch Norovirus ist bis Oktober verfasst und im Intranet unter Hygiene / Isolationsmassnahmen / Norovirus aufgeschaltet. Die Erfassung Compliance Händedesinfektion bei Mitarbeitenden, welche Patienten- bzw. Bewohnerkontakt haben, hat stattgefunden. Die Auswertung der Ergebnisse steht noch aus. Prüfung erfolgt bis Ende Mai Die Umsetzung der abgeleiteten Massnahmen erfolgt zu einem späteren Zeitpunkt. Qualitätsbericht_.doc Seite 10 von 18

11 Standard 2 / Erhebung von Patientenurteilen Die Messung der Zufriedenheit gehört zu den Grundpfeilern der Qualitätssicherung in der Behandlung und Betreuung Patienten. Die Meinung unserer Bewohner und Patienten ist uns wichtig. Die Auswertungen dieser Messungen zeigen uns auf wo Handlungsbedarf besteht. So können wir gezielt Massnahmen zu Verbesserungen einleiten und umsetzen. Folgende Verbesserungsmassnahmen sind bis zur Re-Zertifizierung geplant Ziel Schulungen der Massnahmen aus den Bereichen Pflege und Ärzte sind durchgeführt. Erarbeitung von Massnahmen für die Bereiche Hotellerie und Therapien. Die erneute Bewohner- und Patientenzufriedenheitsbefragungen über alle 3 Betriebe sind mit MECON sind bis April 2011 durchgeführt. Verbesserungspotentiale sind eruiert und Massnahmen sind abgeleitet. Die Schnittstelle zum Standard 17 ist sichergestellt. teilweise nicht teilweise teilweise Bemerkung Massnahmen aus der letzten Befragung in der GK (2009) beziehen sich im Bereich der Pflege und des ärztlichen Dienstes auf die Information und Kommunikation mit dem Patienten/in und deren Angehörigen. Die Berufsgruppen sind sensibilisiert und haben fixe Abmachungen zur Information und Kommunikation in ihre Abläufe integriert. Entsprechende Massnahmen wurden abgeleitet z.b. Raucherzimmer für Patienten Die Befragung über alle 3 Betriebe befindet sich in der Phase der Durchführung (Oktober März 2011). Die Massnahmenableitung ist in Bearbeitung. Standard 5 / Schmerzbehandlung Viele betagte Menschen leiden an Schmerzen. Wir möchten, dass unsere Patienten und Bewohner so wenig Schmerzen wie möglich haben. Mit einer strukturierten Abklärung und Behandlung bei Schmerzproblemen wollen wir dieses Ziel mit einem gut geschulten Behandlungsteam erreichen. Ein interdisziplinäres Schmerzkonzept zur Erfassung, Messung, Dokumentation und Behandlung ist erstellt. Dabei stehen die bei alten Menschen häufig vorhandenen chronisch persistierenden Schmerzen im Zentrum. Das Konzept eignet sich aber auch zur Behandlung von akuten Schmerzen bei alten Menschen. Folgende Verbesserungsmassnahmen sind bis zur Re-Zertifizierung geplant Ziel Definition von Kriterien bzgl. der Indikation und Dauer der Schmerzprotokolle. teilweise nicht Bemerkung Evaluation von Refresher Kursen. Erfolgt auf Stationsebene. In den angepassten Schmerzprotokollen kann die Schmerzindikation angekreuzt werden. Zur Dauer des Schmerzprotokolls es wird mind. 3 Tage ausgefüllt, danach wird im interprofessionellen Team über die Weiterführung entschieden. Regelmässige Durchführung und Auswertung der Einführungsveranstaltungen sowie der Schmerzprotokolle und ggf. Anpassung. Die Schnittstelle zum Standard 25 ist sichergestellt. Die Schulungen finden regelmässig statt. Neu eintretende Mitarbeiter werden bis zur Einführungsschulung von ihren Linienvorgesetzten im Rahmen der Einführung mit der Thematik vertraut gemacht die Schulung ist für jeden neu eintretenden Mitarbeiter verbindlich. Qualitätsbericht_.doc Seite 11 von 18

12 Standard 9 / Pflege Um die Selbständigkeit und das Wohlbefinden unserer Patienten optimal zu unterstützen, entwickeln wir unsere Pflegestandards und Konzepte kontinuierlich weiter. In diesem Standard wird der Problematik Rechnung getragen, dass der Standard 9 ab 2012 nicht mehr zur Bewertung vorgelegt werden kann und Alternativen gefunden werden müssen. Folgende Verbesserungsmassnahmen sind bis zur Re-Zertifizierung geplant Ziel Ein Konzept zur Sturzprophylaxe ist in der Geriatrischen Klinik und im Alters- und Pflegeheim erarbeitet, eingeführt und überprüft. Ein Konzept zur Dekubitusprophylaxe ist in der Geriatrischen Klinik und im Alters- und Pflegeheim erarbeitet, eingeführt und überprüft. Das Mundpflegekonzept ist gemäss Projektvereinbarung in der Geriatrischen Klinik und im Alters- und Pflegeheim eingeführt und überprüft. Schwerpunkte im Thema Mangelernährung klären, Vorgehensweise festlegen und MZP erarbeiten. Die betriebsspezifischen Veränderungsprozesse sind gemäss der individuellen Projektplanungen umgesetzt. Die einzelnen Betriebe legen die Themen und die zeitliche Planung der Umsetzung fest und überprüfen diese. Die Ablösung des Standards 9 ist geklärt. Die Form der weiteren gemeinsamen Kompetenzzentrum übergreifenden Entwicklung der Pflege ist geklärt und erste Schritte sind umgesetzt. teilweise nicht teilweise Bemerkung ist in Bearbeitung: - Prozess Sturzprävention übergeordnet ist beschrieben. - Assessmentinstrumente werden evaluiert. - in der GK, APH, Singenberg werden an die Bedürfnisse der Betriebe adaptierte Lösungen erarbeitet. - nach Abschluss der Konzepterarbeitung und der Detailarbeiten in den Betrieben wird das Konzept betriebsspezifisch geschult und eingeführt. teilweise - Dekubiti werden über das Meldeportal flächendeckend erfasst. - das Konzept wird voraussichtlich ab Mitte 2011 erarbeitet und im Anschluss daran eingeführt. teilweise - Mundpflegekonzept ist erarbeitet und im Intranet aufgeschaltet. - Das Assmentinstrument ist ein der GK eingeführt, das Konzept steht zur Verfügung. - ein Controlling ist auf 2011 geplant. - im APH ist das Assessment teilweise eingeführt. nicht Das Thema Mangelernährung wird vom Standard Pflege vorläufig nicht bearbeitet und in der Priorisierung auf frühestens Mitte 2012 verschoben Die einzelnen Betriebe setzten die individuell festgelegten Themen um und überprüfen diese. teilweise Die PG Standard Pflege erarbeitet einen Vorschlag zur Weiterführung der pflegerischen gemeinsamen Themen in Form eines Qualitätszirkels. Die Auditoren empfehlen eine Priorisierung der Pflegestandards vorzunehmen um zu klären, wie nach 2011 das im Standard (9) Erreichte erhalten und ausgebaut werden kann. Im Rahmen des Standards Entwicklung der Pflegequalität (9) sollte in den nächsten Monaten eine Priorisierung der Pflegestandards stattfinden, um zu klären, wie nach 2011 das im Standard (9) Erreichte erhalten und ausgebaut werden kann. teilweise Die Veränderungsprozesse und Standardentwicklungen wurden kritisch beleuchtet und werden auf die weitere Umsetzung im 2011 an der Sitzung der Koordinationsgruppe Pflege neu priorisiert. Qualitätsbericht_.doc Seite 12 von 18

13 Standard 11 / Umgang mit kritischen Zwischenfällen Wir leben eine offene Fehlerkultur und lernen aus unseren Fehlern. Hierfür steht das Meldesystem CIRS (Critical Incident Reporting System = Meldesystem für kritische Zwischenfälle) zur Verfügung. Durch die anonyme Meldung von Zwischenfällen und kritischen Ereignissen ohne Schaden ist es uns möglich, Schwächen und Fehler zu erkennen, Ursachen zu klären und Massnahmen zur Verhinderung der Fehler einzuleiten. Mit dem CIRS leisten wir einen wesentlichen Beitrag zur Sicherheit unserer Patienten und Bewohner. Kritische Zwischenfälle werden systematisch erfasst und CIRS- Besprechungen regelmässig durchgeführt. Folgende Verbesserungsmassnahmen sind bis zur Re-Zertifizierung geplant Ziel Der Standard ist am Re- Zertifizierungs- Audit auch mit der Einbindung des Seniorenwohnsitz Singenberg vollumfänglich. Der Standard ist auch im Seniorenwohnsitz Singenberg mit einem eigenen Meldekreis umgesetzt und Vertreter des Seniorenwohnsitz Singenberg nehmen an den regelmässig stattfindenden Besprechungen teil. Neue Mitarbeiter sind nach der Einführung durch ihre Linienvorgesetzten noch einmal für das CIRS sensibilisiert. Die Ferienvertretungen des Projektleiterteams sind klar geregelt. Die Archivierung der zunehmenden Datenflut ist geklärt. Mitarbeiterbefragungen sind regelmässig durchgeführt, Verbesserungen in die Wege geleitet und die Mitarbeiter sind über die Ergebnisse informiert. teilweise nicht Bemerkung Der Singenberg ist mit einem eigenen Meldekreis integriert, die Meldungen treffen ein. Ein Vertreter aus dem Singenberg ist in der Standardgruppe vertreten. Die Sensibilisierung erfolgt vor Allem über die CIRS- Besprechungen und das CIRS- Bulletin. Roman Strübi wird bei Abwesenheit durch Bozana Sesartic vertreten. Die Daten werden regelmässig (jährlich) vom QM- Sekretariat auf CD gespeichert und archiviert. Die Rücklaufquote wird gut erreicht. Standard 17 / Umgang mit Beschwerden von Patientinnen und Patienten Die Behandlung von Wünschen oder Beschwerden von Patienten und Bewohnern, Angehörigen, Mitarbeitern, Zuweisern und Lieferanten sind uns ein wichtiges Anliegen. Wir nehmen Beanstandungen und Wünsche ernst und streben konstruktive Lösungen an. Folgende Verbesserungsmassnahmen sind bis zur Re-Zertifizierung geplant Ziel Der Standard 17 ist im Seniorenwohnsitz Singenberg eingeführt. teilweise nicht Bemerkung Bei der nächsten Erhebung von Patientenurteilen ist die Schnittstelle zum Standard 2 sichergestellt und bearbeitet. teilweise Wenn die Ergebnisse der letzten Befragung (Okt. März 2011) bekannt sind, erfolgt die Klärung und Regelung der Sicherstellung des Informationsflusses. Die Zahlen der Rücklaufquote sind erreicht. Die erwartete Rücklaufquote 2009 konnte erreicht werde. Die Zahlen sind noch nicht vollständig. Es wird überlegt, ob Wünsche und Beschwerden, die im Rahmen des runden Tisches auftreten, auch in die Liste der Wünsche und Beschwerden aufgenommen werden soll. Das Konzept Umgang mit Beschwerden und Wünschen ist auf die Nachhaltigkeit hin überprüft und angepasst. teilweise In Bearbeitung. Qualitätsbericht_.doc Seite 13 von 18

14 Standard 25 / Palliative Betreuung In der Behandlung, Pflege und Betreuung von chronisch kranken und sterbenden Menschen und ihren Angehörigen stehen Lebensqualität und Wohlbefinden im Vordergrund. Wir setzen die Prinzipien der Palliative Care seit Jahren erfolgreich um und haben in diesem Zusammenhang auch den Umgang mit Patientenverfügungen geregelt. Folgende Verbesserungsmassnahmen sind bis zur Re-Zertifizierung geplant Ziel Eine Informationsbroschüre Palliative Care ist erarbeitet und eingeführt. (analog den LCP Broschüren). Die Resultate der Umsetzung LCP sind an alle betroffenen Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter kommuniziert. Der Handlungsbedarf aus der Auswertung der LCP- Bogen ist formuliert und Verbesserungsmassnahmen sind umgesetzt. Der angepasste LCP-Bogen ist auf 1.1. eingeführt. Der weitere Umgang mit der Patientenverfügung ist geklärt und allfällige Veränderungsmassnahmen sind umgesetzt. Die palliativen Aspekte sind im Konzept Mundpflege berücksichtigt und umgesetzt. Die Zusammenarbeit mit externen Diensten ist evaluiert und allfällige Verbesserungsmassnahmen sind eingeleitet. Das Symptom Schmerz aus dem LCP ist detailliert ausgewertet und ist gemeinsam mit der Verantwortlichen des Standard Schmerz kommuniziert. Allfällige Verbesserungsmassnahmen sind umgesetzt. Die Umsetzung des Standards Palliative Betreuung im Alters- und Pflegeheim ist geklärt und allfällige erste Schritte sind umgesetzt. teilweise nicht teilweise Bemerkung Der vorliegende Entwurf muss noch verabschiedet und eingeführt werden. - die LCP Bogen werden jährlich strukturiert ausgewertet; - ab 2011 vierteljährlich - im 2009/10 wurden Massnahmen im Bereich Mundpflege und im Bereich Kontakt Hausärzte umgesetzt nicht Da bereits wieder eine grundlegende Revision der LCP Bogen durch Liverpool durchgeführt wird, wurde auf den Zwischenschritt verzichtet. In Absprache mit dem KSSG wird die GK die LCP Version nach Abschluss der Anpassungen einführen. teilweise teilweise Es fand noch kein Controlling statt. in Bearbeitung. teilweise Symptom Schmerz ist aus den LCP Bogen detailliert ausgewertet, es besteht kein dringender Handlungsbedarf diese Resultate müssen noch mit der Verantwortlichen Standard Schmerz besprochen werden, allfällige Verbesserungsmassnahmen sind dann einzuleiten. nicht Das APH muss noch entscheiden, wie sie mit dem Standard 25 verfahren wollen. Qualitätsbericht_.doc Seite 14 von 18

15 Weitere Qualitätsprojekte Permanente Qualitätsprojekte Bildungsmanagement Die angebotenen Einführungsmodule und internen Fortbildungsthemen entsprachen einem echten Bedarf und waren sehr gut besucht. begann der 2 jährige interprofessionelle Führungsschulungszyklus Führung und Kommunikation. Zielgruppe ist dabei insbesondere das mittlere Kader, sowie dessen Stellvertretungen und Berufsbildnerinnen. Zudem konnten die neuen Bildungsverordnungen Fachfrau Gesundheit und Dipl. Pflegefachfrau HF eingeführt und umgesetzt werden, und die Zusammenarbeit mit den Berufsbildnerinnen Hotellerie vertieft und strukturiert werden. Arbeitssicherheit Im Rahmen der angebotenen Schulungen konnte jeder Mitarbeiter eine Stunde zum Thema Verhalten im Brandfall bis zum Eintreffen der Feuerwehr geschult werden. Zudem wurden neu eintretende Mitarbeiter an den Informationsveranstaltungen zum Thema Arbeitssicherheit geschult. Bauliche und technische Verbesserungen konnten sowohl beim Umbau der Wäscherei realisiert werden, wie auch beim neuen Eindecken des Daches Bürgerspital. Zudem konnte durch das Auswechseln der Niederspannungsverteilung die Versorgungssicherheit Elektro wesentlich verbessert werden. Geriatrische Behandlungsprozesse Es besteht das Ziel, einen grundlegenden, übergeordneten Behandlungsprozess unter dem Titel Standard Geriatrische Behandlung zu definieren. Die Behandlungspfade, die bisher bearbeitet wurden und die Pfade, die zukünftig bearbeitet werden, sollen auf der Grundlage des Standard Geriatrische Behandlung erarbeitet, vernetzt und umgesetzt werden. Die Projektvereinbarung dafür ist unterzeichnet, die Projektarbeit beginnt Gesundheits- und Absenzenmanagement Ziel der betrieblichen Gesundheitsförderung ist es, ein leistungsförderndes Klima im Betrieb zu schaffen. Das Konzept zum Gesundheits- und Absenzenmanagement anhand einer - und - Analyse wurde erarbeitet und von der Geschäftsleitung verabschiedet. Eine neue Arbeitsgruppe hat sich formiert, um die Vorschläge gemäss der durchgeführten Analyse umzusetzen. Qualitätsbericht_.doc Seite 15 von 18

16 Im Berichtsjahr aktuelle Qualitätsprojekte Einführung Spätdienst / Ärztlicher Dienst Per ist ein Spätdienst eingeführt worden. Das heisst, die ärztliche Präsenz ist bis 23:00 Uhr gewährleistet. Zudem sind Schnittstellen mit anderen internen und externen Diensten dokumentiert und Schnittstellenprobleme gelöst worden. Interprofessionelles Sturzkonzept Ein Sturzkonzept ist erarbeitet worden. Darin sind Massnahmen zur Risikoeinschätzung, zur Behandlung sowie zur Prävention festgelegt. Die Schulung und Umsetzung des Konzepts ist für 2011 geplant. Einheitliche Mitarbeiterbekleidung Gastronomie Die Mitarbeiterinnen der Gästebetreuung und des Seniorenwohnsitzes Singenberg wurden nach einem einheitlichen Farbkonzept neu eingekleidet. Die Weisung Mitarbeiterbekleidung Gastronomie wurde erstellt und umgesetzt. Umorganisation der Wäscherei mit Outsourcing Wäsche Die Wäscherei wurde auf die Erfüllung der hygienischen Richtlinien und gesetzlichen Vorschriften (inkl. Chemieaufbewahrung) überprüft. Zudem kam es zur Zusammenführung der Wäschereien Bürgerspital und Singenberg, was eine bessere Nutzung der Synergien mit sich brachte. Der Maschinenpark wurde redimensioniert und ein Outsourcing der Flachwäsche fand statt. Notfallplan bei EDV Schwierigkeiten Ein Notfallplan in Zusammenarbeit aller 3 Betriebe des Kompetenzzentrums Gesundheit und Alter ist in Erarbeitung. Ziel ist die Gewährleistung, dass bei EDV Schwierigkeiten Zugriff zu wichtigen Dokumenten besteht, d.h. dass diese in Papierform zentral abgelegt und zugänglich sind, und regelmässig aktualisiert werden. Qualitätsbericht_.doc Seite 16 von 18

17 Meilensteine - Modulschulungen laufen planmässig - 01/10: Das Überwachungsaudit wurde erfolgreich durchgeführt - 01/10: Die Zielerreichungskontrolle QM 2009 hat statt gefunden - 01/10: Das Quality Dashboard wurde auf seine Aktualität überprüft und angepasst - 02/10: Der Überwachungs-Audit Bericht wurde kommentiert und veröffentlicht - 03/10: Der Qualitätsbericht 2009 wurde veröffentlicht - 03/10: Der Qualitätsbericht 2009, Geriatrische Klinik, nach den Vorgaben von H+ qualité wurde veröffentlicht - 03/10: QM - News zum Thema: Überwachungs-Audit wurden in der Betriebszeitschrift veröffentlicht - 04/10: Die gemeinsame elektronische Dokumentenablage wurde optimiert und die Zugangsberechtigungen neu geregelt. - 06/10: QM - News zum Thema: Umsetzung der Resultate aus der Mitarbeiterbefragung vom 2009 wurden in der Betriebszeitschrift veröffentlicht - 06/10: Die Mitglieder der QK und die Standardleiter wurden zum Thema: Qualitätszyklus P-D-C-A (Plan- Do-Check-Act) geschult. - 08/10: Das QM - Budget 2011 wurde eingereicht - 09/10: Die Mitarbeiterinformation QM-Aktuell hat stattgefunden - 09/10: QM - News zum Thema: Interprofessionelles Sturzkonzept wurden in der Betriebszeitschrift veröffentlicht - 09/10: GL-Entscheid: Der Standard Pflege wird mit dem Standard 15 Ernährung ersetzt. - 10/10: Die Reglemente im Qualitätsmanagement wurden von der Geschäftsleitung verabschiedet - 10/10: Die Mitglieder der QK und die Standardleiter wurden zum Thema: Qualitätsziele geschult. - 10/10: Start der Patientenzufriedenheitsbefragung im gesamten Kompetenzzentrum Gesundheit und Alter - 12/10: GL-Entscheide: die Projektvereinbarungen: "Überführung Standard 9 in Qualitätszirkel" sowie "Behandlungspfade Geriatrische Klinik" wurden verabschiedet. - 12/10: QM - News zum Thema: Zielbildungs- und Zielerreichungsprozess im Qualitätsmanagement wurden in der Betriebszeitschrift veröffentlicht - 12/10: Die personelle Zusammensetzung der QK und der Standards wurde angepasst - 12/10: Anpassung aller QM - Organigramme bzgl. neuer Standardgruppenzusammensetzung - 12/10: Die Qualitätsstrategie der GL wurde verabschiedet - 12/10: Die Standardleiter wurden zum Thema: Dokumentation für die Re-Zertifizierung geschult. Qualitätsbericht_.doc Seite 17 von 18

18 Ausblick bis zur Re-Zertifizierung Im Jahr 2011 geht es weiterhin darum, die noch offenen Optimierungspotentiale, die sich im Zertifizierungs- Audit und im Überwachungs-Audit herausgestellt haben, zu bearbeiten. Folgende grundsätzlichen Empfehlungen und Auflagen wurden von sanacert Suisse bis zur Re- Zertifizierung 2011 abgegeben: Empfehlungen Zum Grundstandard Qualitätsmanagement: - Das Audit-Team empfiehlt, längerfristig alle Kernbereiche und Kernprozesse des Kompetenzzentrums ins Qualitätsmanagementsystem einzubeziehen. - Das Audit-Team empfiehlt, vermehrt operative Qualitätsziele zu definieren und deren Realisierung durch die Erhebung von Kennzahlen systematisch zu überprüfen. - Die Auditoren empfehlen Ihnen, den Prozess, wie Qualitätsziele entwickelt, genehmigt, umgesetzt und überprüft werden (P-D-C-A Zyklus), klarer zu strukturieren und zu definieren. - Die Auditoren empfehlen, im Qualitätsbericht über die Erreichung/den Status der wichtigsten strategischen und operativen Ziele zu berichten. - Das Audit-Team empfiehlt, die bearbeiteten Standards systematisch nach Vernetzungen und Synergien zu überprüfen und entsprechende Massnahmen einzuleiten, um Doppelspurigkeiten oder Informationsverluste zu vermeiden. Zum Standard 1 - Infektionsprävention und Spitalhygiene: - Das Audit-Team empfiehlt Ihnen, neu eintretende Mitarbeitende auf allen Stufen möglichst schnell in die Schulungen zur Infektionsprävention und Spitalhygiene einzubeziehen. Zum Standard 9 - Entwicklung der Pflegequalität: - Die Auditoren empfehlen eine Priorisierung der Pflegestandards vorzunehmen um zu klären, wie nach 2011 das im Standard 9 Erreichte erhalten und ausgebaut werden kann. Zum Standard 17 - Umgang mit Beschwerden und Wünschen von Patientinnen und Patienten: - Das Audit-Team empfiehlt, das Konzept Umgang mit Beschwerden und Wünschen nach einer statistisch relevanten Anzahl von Meldungen auf die Nachhaltigkeit hin zu überprüfen. Auflage Zum Standard 1 - Infektionsprävention und Spitalhygiene: - Das Kompetenzzentrum Gesundheit und Alter entscheidet, ob und falls ja, welcher zusätzliche Infektiologie Parameter resp. Surrogat Marker bis zur Re-Zertifizierung 2011 erhoben wird. St. Gallen, Kompetenzzentrum Gesundheit und Alter Claudia Lenz ET. MSc Gabriela Bischofberger Robert Etter Cheftherapeutin GK Leiterin Pflegedienst GK Direktor QM-Beauftragte Qualitätsverantwortliche der GL Vorsitzender der GL Qualitätsbericht_.doc Seite 18 von 18