Anleitung zum Praktikum der Psychiatrie und Psychotherapie

Transkript

1 Anleitung zum Praktikum der Psychiatrie und Psychotherapie Wintersemester 2017/18 Patricia Ohrmann & Katja Kölkebeck

2 Praktikum der Psychiatrie und Psychotherapie In diesem Praktikum werden Sie die wesentlichen Kompetenzen in der psychiatrischen Befunderhebung lernen, um so Entscheidungen zum weiteren Vorgehen, wie z.b. einer weiterführenden Diagnostik oder Therapieentscheidung, für die/den Patienten treffen zu können. Voraussetzung eines zielorientierten Patientengesprächs zu den u.a. spezifischen Fragestellungen sind Kenntnisse der Inhalte der online-module bzw. der entsprechenden Kapitel in dem von uns vorgeschlagenen Lehrbuch. So können Sie ja nur nach Symptomen einer Erkrankung fragen und diese korrekt einordnen, wenn Sie das entsprechende Krankheitsbild kennen. Methodisch handelt es sich um Befragungen, die sie mit den allgemeinen ärztlichen Kompetenzen der Arzt-Patienten-Kommunikation durchführen können. Sie sollen aber nicht nur üben, ein empathisches Gespräch mit einem psychisch kranken Menschen zu führen, sondern gleichzeitig möglichst umfassende Kenntnisse über dessen Psychopathologie, spezifische psychiatrische Anamnese, Biographie und Behandlungsbereitschaft erlangen. Auch die Fertigkeiten, schwierige Themen anzusprechen oder mit der/dem Patienten über Behandlungs-optionen zu sprechen, sollen geübt werden. Dabei werden Sie Erfahrungen und Beobachtungen machen, die dann gemeinsam diskutiert werden. Eine psychiatrische Befunderhebung ist in jedem klinischen Kontext möglich, z. B. auch, wenn Sie einen Patienten mit psychischen Beschwerden in einer somatischen Abteilung beurteilen bzw. befragen wollen. Wichtig ist, keine suggestiven Fragen stellen und den Patienten nicht unter Druck zu setzen. Ihre zunächst offene Befragung sollte in ein stärker gelenktes Gespräch übergehen, um eine spezifische Fragestellung zu bearbeiten. Die folgenden sechs Fertigkeiten/Themen wollen wir Ihnen anhand eines von Ihnen geführten und von uns supervidierten Patientengesprächs näher bringen: Erfassen der Psychopathologie Exploration einer Biografie Suchtanamnese und Rückmeldung der Diagnose an den Patienten Gespräch über die psychische Erkrankung, Therapieplanung Erfassen der Suizidalität mit Einordnung der Akuität Untersuchung kognitiver Funktionen Überlegen Sie bitte einmal, welches der Themen (und warum) für Sie schwierig sein könnte! Im Folgenden finden Sie einige wichtige Regeln zur Umsetzung der Themen. 2

3 Psychopathologische Befunderhebung In diesem Praktikumstermin wird eine Patientenuntersuchung durch Sie erfolgen. Danach wird Ihre Befunderhebung mit einem Fokus auf die Psychopathologie des Patienten gemeinsam nachbesprochen. Die psychopathologische Befunderhebung ist das Handwerkszeug des Psychiaters. Mit dieser wird die systematische Beurteilung bzw. Beschreibung des psychischen Befindens eines Patienten, u.a. Stimmung, Antrieb, Gedankengang, Auftreten, Psychomotorik, Vigilanz, Orientierung und kognitive Funktionen erfasst. Um einen möglichst vollständigen Befund zu bekommen, ist es wichtig, sich eine Reihenfolge zu überlegen, in der die Symptome beurteilt und erfragt werden, wobei sie einige Merkmale durch Beobachten (z.b. psychomotorische Unruhe), anderes nur durch gezieltes Fragen (z. B. Inhalte der Gedanken) erfahren können. Der psychopathologische Befund ist ein wichtiger Baustein der Diagnose, da er z. B. bei einem Patienten mit bekannter Depression die aktuelle Schwere der Erkrankung, d.h. die Ausprägung der Symptomatik, ermöglicht. Die Präzision und Differenziertheit des psychopathologischen Befundes ist eine sehr wichtige Voraussetzung für eine richtige Diagnosestellung. Die psychopathologische Befunderhebung muss trainiert werden. Sie erfordert eine hohe Aufmerksamkeit des Untersuchers. So wird z.b. nicht nur dokumentiert, was der Patient sagt, sondern auch, wie er es sagt. Beim Patienten kann es sowohl zu Bagatellisierungen (z.b. bei Suchterkrankung) als auch zu Dramatisierungen (Angsterkrankungen) von Beschwerden kommen. Bei einigen psychischen Erkrankungen unterscheidet sich die Wahrnehmung der Patienten von der des Untersuchers, anderen Patienten fällt es sehr schwer, das eigene Befinden zu schildern. In einigen Fällen, insbesondere bei akuten und schweren psychischen Erkrankungen, ist eine Fremdanamnese erforderlich, um die Symptomatik des Patienten richtig einzuordnen. Dabei ist es allerdings sehr wichtig, nicht vorschnell die Beurteilung fachfremder Personen zu übernehmen. Am Ende der psychopathologischen Befunderhebung sollte immer dokumentiert werden, ob ein Patient suizidale Gedanken/Pläne hat oder nicht. Weiterhin ist es wichtig, zunächst das Symptom zu erfassen und erst im zweiten Schritt zu bewerten (z.b. jemand ist psychomotorisch sehr unruhig, er ist aber auch mit 2 Promille intoxikiert) Details der psychopathologischen Befunderhebung sind in Psychopathologischer Befund Anleitung nach AMDP und im Lehrbuch Duale Reihe nachzulesen. Explorative Biographie / biographische Anamnese In diesem Praktikumstermin werden Sie einen Patienten untersuchen und den Fokus auf die lebensgeschichtliche Entwicklung des Patienten legen. Dabei geht es vor allem darum, mögliche lebensgeschichtliche Belastungsfaktoren zu explorieren. Dazu werden zunächst die wesentlichen biografischen Eckdaten erfragt und in ihrem Bedeutungs- 3

4 inhalt eingeordnet, hier bietet sich eine chronologische Reihenfolge an. So ist z. B. wichtig, nach den Eltern zu fragen: was machen diese beruflich? Welches Verhältnis haben Sie zu den Eltern? Wie war die Beziehung in der Kindheit? Sind ihre Eltern geschieden? Auch Geschwister sind zu erfragen, das Verhältnis zu diesen kann eine prägende Rolle spielen. Fragen Sie auch nach der aktuellen Lebenssituation: gibt es einen unterstützenden Ehepartner oder befindet sich der Patient gerade in einer Trennung? Welche schulische und berufliche Laufbahn hat der Patient eingeschlagen und ist er mit seiner aktuellen Tätigkeit zufrieden? Gibt es finanzielle Sorgen? Wie sind die psychischen Probleme in die Biographie zeitlich oder kausal eingebettet? Fragen Sie auch nach Ressourcen: was macht der Patient gern in seiner Freizeit? Hat er ggf. das Interesse verloren? Wichtig ist, bei allen Themen möglichst behutsam nachzufragen. Es ist nicht günstig, direkt nach z. B. familiären Missbrauchserfahrungen zu fragen, sondern abzuwarten, ob der Patient selbst Hinweise gibt, die dann weiter exploriert werden können. Im klinischen Alltag ist es auch möglich, zu einem späteren Zeitpunkt nochmals nachzufragen. Wichtig ist auch, nicht zu früh Kausalitäten zu konstruieren, psychische Erkrankungen treten auch bei unauffälliger Kindheit und aktuell zufriedenstellender Lebenssituation auf. Weiterhin ist zu berücksichtigen, dass die retrospektive Darstellung des eigenen Lebens einem hohen emotionalen Einfluss unterliegt und daher der subjektiven Wahrnehmung des Patienten entspricht. Interessant kann hier eine Fremdanamnese sein. Das Kennenlernen wichtiger Bezugspersonen, von denen man viel gehört hat, kann manchmal verblüffend sein! Im Folgenden finden Sie konkrete Hinweise für Fragen im Rahmen einer biographischen Anamnese. Sie müssen natürlich nicht alle Fragen stellen, manches wird sich ggf. bei näherer Exploration im Verlauf ergeben. Die Aufzählung gibt aber einen Hinweis darauf, was alles relevant sein kann in der Entwicklung des Patienten. Kindheit, Pubertät, Adoleszenz Geburt, Verhalten als Säugling, Stillgewohnheiten der Mutter, Zeitpunkt des Zahnens, des Gehens, des Sprechens und Sauberwerdens, körperlicher Gesundheitszustand, Familienatmosphäre, Aufenthalt in Heimen, Krankenhäusern, broken home, Sauberkeitserziehung, Versagungen, Verwöhnungen, Ängste Spätere Kindheit Pubertät - Adoleszenz Sexualanamnese Menarche, Menopause, Menstruation (letzte Regel), Schwangerschaften, Geburten, Fehlgeburten, Infantile Sexualphantasien, Doktorspiele, Masturbation, sexuelle Aufklärung, Sexuelle Beziehungen, Perversionen, Promiskuität, Einstellung zur Sexualität, Ehe, Familienplanung Soziale Entwicklung Alter, Beruf und sozialer Status der Eltern, soziales Milieu, Schulbildung, Ausbildung, Soziale Anpassung und Bewährung, Muttersprache, Rollenübernahme, Freundschaften, Lebensstil, Religiöse und ethische Orientierung, Weltanschauung, Bisherige Lebensbewältigung Jetziger sozialer Status, Berufliche Stellung, Einstellung zur aktuellen beruflichen Situation, Beschäftigungsdauer, Größe und Finanzierung des Haushalts, Wohnverhältnisse, Zivilstand, Anzahl der Kinder Selbstcharakterisierung Wie war der Patient bevor er krank wurde 4

5 Erfassen der Suizidalität mit Einordnung der Akuität In diesem Praktikumstermin werden Sie einen Patienten untersuchen und den Fokus auf die Frage der Suizidalität legen. Eine möglichst korrekte Einschätzung akuter Suizidalität ist nur möglich, wenn die Thematik direkt und konkret angesprochen bzw. erfragt wird. Aus forensischer Sicht ist die Dokumentation dieser Erfassung sehr wichtig, da nur so ärztliche Entscheidungen nachvollziehbar sind, z. B. einen Patienten nach Hause zu entlassen, nachdem man sich davon überzeugt hat, dass keine akute Gefahr besteht. Es ist sehr wichtig, die Risikoklientel identifizieren zu können, um bei dieser besonders empathisch und detailliert nach Suizidalität zu fragen. Die meisten Menschen, die sich suizidieren, hatten vorher Kontakt zu einem Arzt. Wen sollte man näher nach Suizidalität befragen Patienten, die suizidale Gedanken oder Pläne geäußert haben (dem Arzt oder der Familie/ Freunden gegenüber) Patienten, die eine depressive Verstimmung haben, z. B. antriebslos sind, schlecht schlafen können und Hoffnungslosigkeit äußern (z. B. als Reaktion auf eine schwere Erkrankung) Patienten, die z. B. nach einer infausten oder schwerwiegenden Diagnose spontane Hoffnungslosigkeit angeben Ggf. psychisch Kranke, deren aktuelles Befinden nicht bekannt ist (Depression, Schizophrenie) Wie sollte man empathisch nach Suizidalität fragen Nicht mit der Tür ins Haus fallen Zunächst nach allgemeinen Symptomen fragen, z. B. depressive Verstimmung, Hoffnungslosigkeit, Zukunftsängste, hypochondrische Ängste, Angst, anderen zur Last zu fallen, Bedeutung der schweren Erkrankung (Invalidierung der Männlichkeit, Verlust von Selbstwert, etc.) Dann von der Hoffnungslosigkeit kommend nach typischen Gedanken fragen, z. B. dass das Leben keinen Sinn mehr hat, dass man einfach nur Ruhe haben will, dass man dann anderen nicht mehr zur Last fällt. Gründe für die Suizidalität erfragen Dauer der Gedanken erfragen (wann erstmals aufgetreten, ggf. vorherige Suizidversuche oder Selbstverletzungen?) Art der Gedanken erfragen (z. B. einschießend, dauernd, quälend, stimmungskongruent, von außen eingegeben (i.s. psychotischer Ideen oder Stimmenhören)) Gründe für Weiterleben erfragen (Familie, Religiosität, Feigheit, etc.) Angehörige befragen (seit wann, bekanntes Problem?) Patienten mit in die Überlegungen einbeziehen Wie ist das richtige Procedere bei akuter Suizidalität Den Oberarzt oder Vorgesetzten hinzuziehen Notfallmedikation überlegen Ggf. Verlegung in eine andere Abteilung/Station erwägen, wenn der Pat. sich nicht ausreichend distanzieren kann 5

6 Notfalls von einem psychiatrisch versierten Kollegen einen richterlichen Beschluss erwirken lassen (PSYCH KG) Die Schritte rechtlich valide dokumentieren Beispiele* Einleitung: Sie haben mir gesagt, dass das Leben so keinen Sinn mehr für Sie macht. Ich würde Sie gern näher dazu befragen, weil ich mir Sorgen mache. Dauer und Qualität der Gedanken: Wie lange haben Sie diese Gedanken bereits? Bestehen diese erst seit sehr kurzer Zeit oder schon länger? Können Sie mir die Gedanken genauer beschreiben? Sind diese dauernd oder nur manchmal da? Quälen diese Sie? Oder fühlt es sich an, als ob alles stimmig wäre? Konkretheit der Gedanken/Pläne: Wie konkret sind diese Gedanken? Hatten Sie jemals Pläne, die Gedanken umzusetzen oder einen Versuch gemacht? Gibt es etwas in Ihnen, dass Ihnen sagt, Sie sollen sich umbringen? Gründe für Weiterleben: Gibt es Gründe für Sie, weiterzuleben? Z. B. Ihre Familie? Ihr Glauben? *Versuchen Sie nicht, dem Patienten eine Antworten in den Mund zu legen. Beispiele können jedoch benannt werden, um dem Patienten die Antwort zu erleichtern. Suchtanamnese In diesem Praktikumstermin wird es darum gehen, mit einem Patienten seinen Konsum von Alkohol, Medikamenten oder Drogen zu besprechen und diesen dann über die fachärztliche Einschätzung (z.b. Missbrauch, Abhängigkeit) aufzuklären.. Die Suchtanamnese umfasst den Zeitpunkt und den Kontext des ersten Suchtmittelkonsums, den Verlauf der Abhängigkeitsentwicklung, das Auftreten von Komplikationen (etwa Entzugssymptome, epileptische Anfälle) und das aktuelle Konsumverhalten. Erfragt werden sollte auch, ob und seit wann sich die betreffende Person als abhängig erlebt, welche sozialen, z.b. beruflichen Konsequenzen der Drogen- oder Alkoholkonsum bisher hatte, ob es Abstinenzphasen und spezifische Behandlungen gegeben hat. Bei Mehrfachabhängigkeit ist die Suchtanamnese für alle Suchtmittel zu erheben, es sollten hierbei auch Interdependenzen (Wechsel zwischen Substanzen, mögliche Substitutionseffekte) erfragt werden. Bei der Suchtanamnese bagatellisieren und untertreiben Patienten sehr häufig ihren tatsächlichen Konsum. Viele Patienten haben keine Vorstellungen davon, wie viel Alkohol noch nicht gesundheitsschädlich ist. Es bietet sich daher an, konkrete Mengenangaben zu erfragen, z. B. wie viel Liter Bier am Tag trinken Sie, trinken Sie täglich? Oder auch weitere Umstände zu erfragen: Trinken Sie allein? In welchem Kontext trinken Sie? Sind Sie schon einmal mit dem Gesetz in Konflikt gekommen wegen des Alkohols? Haben Ihnen Freunde oder Bekannte schon einmal gesagt, dass sie zu viel trinken? Ein Leitfaden zur Erhebung der Suchtanamnese ergibt sich aus den diagnostischen Kriterien nach ICD- 10. Weiterhin soll in diesem Praktikumstermin dem Patienten eine Rückmeldung gegeben werden, ob man sein Konsumverhalten als Missbrauch oder Abhängigkeit einschätzt und welche fachärztlichen Konsequenzen dies hat. Zielsetzung ist nicht, dem Patienten so schonungslos wie möglich zu konfrontieren (Sie sind doch alkoholabhängig, geben Sie es endlich zu!), sondern seine Motivation einer langfristigen Verhaltensänderung aufzubauen. 6

7 Gespräch über die Erkrankung und Therapieplanung In diesem Praktikumstermin werden Sie ein Patientengespräch mit dem Fokus auf Krankheitsaufklärung und Behandlungsberatung führen und gemeinsam besprechen. Bei dieser Fertigkeit handelt es sich um zwei unterschiedliche Bereiche: a) Der Patient wird in Bezug auf sein Verständnis der Erkrankung (z. B. Einsicht, Krankheitskonzepte) und seiner Bereitschaft, sich behandeln zu lassen, beraten. b) Der Patient wird bei bestehender Diagnose über Behandlungsmöglichkeiten beraten. Dies ist besonders wichtig bei Patienten, die keine Einsicht in eine (stationäre, medikamentöse) Behandlungsnotwendigkeit haben oder erstmals in Behandlung kommen und daher Konzepte von Erkrankungen haben, die ggf. korrigiert werden müssen, oder die die Abläufe, z. B. einer Aufnahme, noch nicht kennen. a) Gespräch über die Erkrankung Es gibt Patienten, die bzgl. der Schwere oder Art ihrer Erkrankung keine Einsicht haben und ggf. jegliche Behandlung ablehnen. Auch kommt es vor, dass Patienten andere Krankheitskonzepte haben als die behandelnden Ärzte. Um sich der Frage zu nähern, wie ein Patient am besten motiviert werden kann, sich behandeln zu lassen, ist eine behutsame Erhebung dieser Aspekte sinnvoll. Fragen wie was glauben Sie, warum Sie krank sind oder warum meinen Sie, dass es Ihnen schlecht geht, können eine erste Annäherung sein. Wenn Sie erfragen, wie der Patient ggf. früher behandelt worden ist, könnten Sie fragen, ob etwas davon geholfen hat. Auch ist denkbar, direkt zu erfragen, ob der Patient sich eine medikamentöse und/oder psychotherapeutische, eine stationäre oder ambulante Behandlung vorstellen kann oder wie er dazu steht. Viele Patienten sind ambivalent einer Behandlung gegenüber (z. B. Scham, schlechte Erfahrungen), so dass ggf. Vorteile einer stationären Be handlung (z. B. Sicherheit, Diagnostik) den Patienten dargelegt werden können. b) Therapieplanung Hierzu gehört, dass Sie dem Patienten zunächst mitteilen, was ihre Diagnose oder Verdachtsdiagnose ist. Im nächsten Schritt können Sie ihm z. B. in möglichst einfachen Worten berichten, wie eine Erkrankung entstehen kann (z. B. Auslöser: Stress), und was mögliche Behandlungsoptionen sind. Je mehr Informationen der Patient bereits über die Erkrankung hat, desto eher kann er sich auf eine weitere Behandlung einlassen. Es gibt Patienten, die eine psychische Erkrankung nicht als Ursache ihrer Beschwerden ansehen können. Sie selbst sollten trotzdem bei Ihrer Einschätzung bleiben und nicht durch Versprechen somatischer Diagnostik eine falsche Botschaft an den Patienten senden. Je nach Erkrankung sollten Sie über die wichtigsten Behandlungsmöglichkeiten aufklären können. Sie können über die Möglichkeiten medikamentöser, psychotherapeutischer, stationärer oder ambulanter Therapie aufklären. Auch können Sie den Patienten beraten, welche Anlaufstelle für ihn als nächstes sinnvoll sein könnte: z. B. psychiatrisches Krankenhaus, niedergelassener Psychiater, 7

8 Psychotherapeut. Hierbei ist selbstverständlich die Akuität der Erkrankung des Patienten zu berücksichtigen. Untersuchung kognitiver Funktionen In diesem Praktikumstermin werden Sie ein Patientengespräch mit dem Fokus der Diagnostik kognitiver Funktionen durchführen und gemeinsam besprechen. Die Beurteilung der kognitiven Funktionen umfasst verschiedene Bereiche des Denkens und der Wahrnehmung, wie beispielsweise Aufmerksamkeit, Gedächtnis, Sprache, Wissen, Abstraktionsvermögen und Motivation. Für die Gesamtbeurteilung sind die subjektive Wahrnehmung des Betroffenen und die verschiedenen Möglichkeiten der Objektivierung und Quantifizierung der Beeinträchtigungen wichtig. Einige Aspekte lassen sich bereits in der regulären Anamnese erkennen, z. B. Aufmerksamkeits- oder Gedächtnisstörungen. Auch die Orientierung lässt sich einfach erfragen, Ausdruck, Sprache und Argumentation lassen schnell erkennen, ob eine Intelligenzminderung vorliegt, eine möglichst genaue Quantifizierung kognitiver Beeinträchtigungen ist allerdings nur mit einer neuropsychologischen Testung möglich. Bei kognitiven Beeinträchtigungen ist das sog. Ausgangsniveau zu berücksichtigen. Je intelligenter jemand ist, desto länger kann er Defizite kompensieren. In verschiedenen Normtabellen werden Alter und Schulbildung daher zu Recht berücksichtigt. Einfache bedside -Testungen stehen im Bereich der Demenzen zur Verfügung. Diese helfen dem Untersucher, den klinischen Eindruck zu objektivieren, ersetzen aber bei leichten Formen der Demenz nicht die neuropsychologische Diagnostik. Als Screening-Instrument wird häufig der Mini- Mental-Status Test eingesetzt. In der Patient-Arzt Interaktion ist es sehr wichtig, den Patienten nicht zu beschämen, wenn dieser etwas nicht weiß. Gleichzeitig ist es oft sehr gut möglich, offen zu besprechen, dass die Beurteilung der kognitiven Leistungsfähigkeit wichtig für die Diagnosestellung ist. Dabei ist zu berücksichtigen, dass Patienten mit einer Demenz ihre Symptome eher bagatellisieren, während andere Patienten aus unterschiedlichen Gründen sehr dramatische Beeinträchtigungen schildern, sich aber in der Untersuchung völlig unauffällig verhalten. 8