DIPLOMARBEIT ANALYSE DES HIS SCHEN WINKELS IN ABHÄNGIGKEIT VOM ALTER DER KINDER. eingereicht von DARIA NOVACESCU-TALPES Mat.Nr.

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1 DIPLOMARBEIT ANALYSE DES HIS SCHEN WINKELS IN ABHÄNGIGKEIT VOM ALTER DER KINDER eingereicht von DARIA NOVACESCU-TALPES Mat.Nr.: zur Erlangung des akademischen Grades Doktor(in) der gesamten Heilkunde (Dr. med. univ.) an der Medizinischen Universität Graz ausgeführt an der Universitätsklinik für Kinder- und Jugendchirurgie unter der Anleitung von o. Univ.-Prof. Dr. Michael E. HÖLLWARTH ao. Univ.-Prof. Dr. Erich SORANTIN Graz am.. (Unterschrift)

2 Eidesstattliche Erklärung Ich erkläre ehrenwörtlich, dass ich die vorliegende Arbeit selbstständig und ohne fremde Hilfe verfasst habe, andere als die angegebenen Quellen nicht verwendet habe und die den benutzten Quellen wörtlich oder inhaltlich entnommenen Stellen als solche kenntlich gemacht habe. Graz, am Unterschrift i

3 DANKSAGUNGEN Mein besonderer Dank gilt meinem Betreuer o.univ.-prof. Dr. Michael E. Höllwarth, der mir dieses interessante Thema vorgeschlagen und ermöglicht hat mein Wissen darin zu vertiefen gar überhaupt Neues zu erlernen. An dieser Stelle möchte ich mich auch ganz herzlich bei meinem Zweitbetreuer ao. Univ.-Prof. Dr. Erich Sorantin bedanken. Trotz anfänglichen Hürden, ist uns eine Zusammenarbeit dennoch gelungen. Ein herzliches Dankeschön möchte ich auf diesem Wege Frau Dr. Andrea Huber-Zeyringer aussprechen, die mit viel Geduld und Kompetenz mir die ersten Schritte in der Verfassung dieser Diplomarbeit gezeigt hat. Ebenfalls möchte ich dem Herrn Mag. Dr. Gerhard Bachmaier für seine Unterstützung in der Dateneingabe und -Auswertung herzlich danken. Nicht zu allerletzt möchte ich meiner Familie danken, die mir dieses Studium überhaupt ermöglicht hat. Danke schön für eure finanzielle aber auch seelische Unterstützung, sowie für die ganzen Ratschläge die mich während dieser Studienzeit stets begleitet haben. Danke auch an meine Freunde, die immer für mich da waren und mich ermutigt haben auch an stürmischen Zeiten weiter zu machen. Ein herzliches Dankeschön! ii

4 ZUSAMMENFASSUNG Ziel: Gastroösophagealer Reflux ist im Säuglings- und Kindesalter sehr häufig. Unbehandelt kann dieser zu einer GERD (gastroesophageal reflux disease) führen. Pathophysiologisch gesehen spielen dabei ein stumpfer His scher Winkel und eine Unreife des unteren Ösophagussphinkters im Kindesalter eine entscheidende Rolle. Der Winkel ist physiologisch beim Erwachsenen spitz und bei Neugeborenen stumpf (> 90 ). Im Laufe der Entwicklung der Kinder bzw. mit deren Wachstum wird eine Normalisierung des Winkels (< 90 ) erwartet. Ziel dieser retrospektiven Studie ist anhand von standardisierten Röntgenbildern sowie zusätzlicher Diagnostikverfahren (24 Stunden ph-metrie, Ösophagusmanometrie) die Entwicklung des His schen Winkels in Korrelation mit dem Refluxgrad zu untersuchen. Material und Methoden: In einer retrospektiven Studie wurden von Patienten Daten von Juli 2002 bis März 2005 erfasst und an Hand der standardisierten Röntgenbilder von Ösophaguspassagen der His sche Winkel ermittelt. Es wurden 59 Patienten mit einem Durchschnittsalter von 15,1 Jahren in dieser Studie aufgenommen. 31 Kinder waren im Alter bis zu einem Jahr. 28 Kinder waren zwischen einem Jahr und über 12 Jahren. Zusätzliche Untersuchungen wie physikalischer Status, radiologische Ösophaguspassage, 24 Stunden ph-metrie und Ösophagusmanometrie wurden ebenfalls in dieser Studie miteinbezogen, um dadurch den Refluxstatus besser beurteilen zu können. Ergebnisse: Die als häufig störend empfundenen Symptome waren Erbrechen (29,8 %), Aufstoßen (19,3 %), Spucken und Schreien (12,3 %). Pathologischer Reflux wurde in der Ösophaguspassage in 77,9 % diagnostiziert, in der 24 Stunden ph-metrie hatten 83,3 % einen Reflux. Aufgrund der Altersstreubreite der Kinder konnte kein eindeutiger Zusammenhang zwischen dem Winkel und dessen Änderung in Abhängigkeit vom Alter der Kinder festgestellt werden. Es wurde der Refluxgrad im Schluckakt-Röntgen, in der 24 Stunden ph-metrie und Ösophagusmanometrie in Korrelation zum His schen Winkel gesetzt und dessen Auswirkung auf den Winkel ermittelt. iii

5 Schlussfolgerung: Der His sche Winkel ist physiologischer Weise beim Neugeborenen stumpf und wird im Laufe der Entwicklung und Wachstum der Kinder spitz. Aus dieser Arbeit konnte aufgrund der Altersstreubreite und der zu geringen Fallzahl an Patienten, keine eindeutige Schlussfolgerung bezüglich des His schen Winkels und dessen Änderung in Abhängigkeit vom Alter der Kinder ermittelt werden. Mit dieser Studie konnte aber gezeigt werden, dass im liegenden Zustand sowohl radiologisch als auch ph-metrisch mit einem höhergradigen Reflux aber auch mit einer Winkelzunahme zu rechnen ist. iv

6 ABSTRACT Purpose: Gastro-oesophageal reflux is very common in neonates and infants. Untreated, this can lead to the gastro-oesophageal reflux disease (GERD). Pathophysiologically, an obtuse His angle and an immature low oesophageal sphincter play an important role. The angle is physiologically acute in adults, but it is in the newborns obtuse (> 90 ). During the development of the children and growth, a normalization of the angle to adult values (< 90 ) occurs. The aim of this retrospective study is to investigate the development of the His-angle in relationship to the reflux rate by means of standardized X-rays and additive diagnostic procedures (24 hours ph monitoring, oesophageal manometry). Material and Methods: Data from July 2002 to March 2005 were retrospectively collected and standardized X-rays were used to determine the His angle. Fifty-nine patients with a median age of 15.1 years were included in this study. 31 children had an age up to one year. 28 of the children were one year to over 12 years old. Additional analysis of data such as results of physical examination, barium-oesophagogram, 24 hours ph monitoring and oesophageal manometry were included in this study. Results: The symptoms which were perceived as frequently disturbing were vomiting (29.8 %), regurgitation (19.3 %), spitting and screaming (12.3 %). Pathological reflux was recorded in oesophagogram (77.9 %) and in the 24 hours ph monitoring (83.3 %). Due to the range of children s age, there was not possible to assess a correlation between the angle and its variation in regard to the age of children. The relationship between the His angle and the reflux rate in the barium-oesophagogram, 24 hours ph monitoring and oesophageal manometry was shown and its impact on the angle was established. Conclusion: The His angle is physiologically in newborns obtuse and during the development and growth of children it becomes acute. In this study it was not possible to establish a clear correlation between the His angle and its variation in regard to the age of the children, because of the range of the age and the v

7 minimal number of cases. In this study it could be shown that patients in a lying position, both in the radiological examination and in the ph monitoring, have had a high level reflux but also a high His angle. vi

8 INHALTSVERZEICHNIS DANKSAGUNGEN... II ZUSAMMENFASSUNG... III ABSTRACT... V ALLGEMEINER TEIL ÖSOPHAGUS DIE NORMALE SPEISERÖHRE ÖSOPHAGUSABSCHNITTE: Wandaufbau des Ösophagus Innervation des Ösophagus Funktion des Ösophagus Oberer Ösophagussphinkter (OOS) Unterer Ösophagussphinkter (UOS) Peristaltik des Ösophagus GASTROÖSOPHAGEALER REFLUX (GOER) KLINISCHE SYMPTOME HÄUFIGKEIT DES GÖR ÄTIOLOGIE DIAGNOSTIK Radiologische Ösophaguspassage Stunden ph Metrie Kombinierte Impedanz ph Messung Manometrie Endoskopie und Histologie Nuklearmedizinische Untersuchungsmethoden THERAPIE Konservative Therapie beim Säugling Konservative Therapie beim älteren Kind Medikamentöse Therapie Operative Therapie KOMPLIKATIONEN SPEZIELLER TEIL STUDIE EINLEITUNG PATIENTEN UND METHODEN PATIENTEN MATERIAL UND METHODEN Physikalische Untersuchung Standardisierte Röntgenaufnahmen nach Ösophaguspassage Ösophagogramm Stunden ph Metrie Ösophagus - Manometrie Auswertung ERGEBNISSE PHYSIKALISCHE UNTERSUCHUNG vii

9 3.2. ÖSOPHAGOGRAMM Messungen des His schen Winkels Altersgruppierung im Bezug auf den His schen Winkel STUNDEN PH METRIE ÖSOPHAGUSMANOMETRIE WINKEL IN KORRELATION MIT REFLUX DISKUSSION SCHLUSSFOLGERUNG REFERENZEN.53 viii

10 ABBILDUNGSVERZEICHNIS Abb.1: Ösophago - gastraler Übergang -His scher Winkel...2 Abb.2: Darstellung des His schen Winkels...3 Abb.3: Abdominelle Druckkurve Abb.4: Kontrastmitteldarstellung der Speiseröhre und des Magens Abb.5: Manometrie-Spontane Relaxationen mit ph-abfall Abb.6: Messung des His schen Winkels Abb.7: Reflux im Ösophagogramm Abb.8: Hiatushernie im Ösophagogramm Abb.9: Alters-und Geschlechtsverteilung der Patienten Abb.10: 24 Stunden ph-metrie; Refluxverteilung Abb.11: Ösophagusmanometrie Refluxverteilung ix

11 TABELLENVERZEICHNIS Tab.1: Sensitivität und Spezifität einzelner Diagnostikverfahren Tab.2: 24 Stunden ph-metrie Tab.3: Patientenüberblick Tab.4: Altersverteilung Tab.5: Radiologische Unterteilung des GÖR nach Fotter Tab.6: Patientensymptome Tab.7: Messung des His schen Winkels im Liegen, HW-M.l.-Winkelmessung liegend Tab.8: Messung des His schen Winkels im Stehen, HW-M.s.-Winkelmessung stehend Tab.9: His scher Winkel Mittelwert, Standardabweichung im Liegen und Stehen Tab.10: His scher Winkel Minimum und Maximum im Liegen und Stehen Tab.11: Gesamt -MW, -SD, -Min, -Max Tab.12: Altersgruppierungen; Mo-Monate, a-jahre Tab.13: Sa-Reflux in der Winkelkategorie liegend Tab.14: Sa-Reflux in der Winkelkategorie stehend Tab.15: 24 Stunden ph-metrie in der Winkelkategorie liegend Tab.16: 24 Stunden ph-metrie in der Winkelkategorie stehend Tab.17: Ösophagus-Manometrie in der Winkelkategorie liegend Tab.18: Ösophagus-Manometrie in der Winkelkategorie stehend x

12 ALLGEMEINER TEIL 1. ÖSOPHAGUS 1.1. Die normale Speiseröhre Die Speiseröhre, auch Ösophagus genannt, ist ein Muskelschlauch im dorsalen Mediastinum, der für den Nahrungstransport aus der Mundhöhle bzw. aus dem Pharynx in den Magen verantwortlich ist. [ 1, 2 ] Im Neugeborenenalter beträgt die Länge des Ösophagus etwa 8 cm, beim Erwachsenen cm. [ 1, 3 ] 1.2. Ösophagusabschnitte: 1. Der Halsabschnitt, Pars cervicalis, ist der Anteil des Ösophagus bis zum Eintritt in den Thorax 2. Der Brustabschnitt, Pars thoracalis, ist der bis zum Zwerchfell reichende Ösophagusteil 3. Der Bauchabschnitt, Pars abdominalis, ist der bis zur Cardia (Magenbereich) reichende Speiseröhrenabschnitt [ 4 ] Die Speiseröhre weist drei physiologische Engstellen auf. Diese ergeben sich aufgrund der Lagebeziehungen zu anderen Organen. 1. Die obere Enge wird als Ösophagusmund bezeichnet. 2. Die mittlere Enge als Aortenenge, welche durch die Kreuzung des Aortenbogens zustande kommt. 3. Die untere Enge oder Zwerchfellenge bezeichnet entsteht mit dem Eintritt des Ösophagus in den Bauchraum durch den Hiatus oesophageus, und bildet 1

13 einen komplexen Verschlussmechanismus, den unteren Ösophagussphinkter oder auch Cardia genannt. [ 4, 5 ] Die Speiseröhre wird beim Durchtritt durch den Hiatus oesophageus mittels der Membrana phrenico-oesophagea am Zwerchfell fixiert. Während sich die mediale Wand der Speiseröhre im Bereich des ösophagogastrischen Überganges direkt in die kleine Kurvatur des Magens fortsetzt, entsteht an der lateralen Zirkumferenz eine Art Inzisur der sog. His sche Winkel, der sich beim Neugeborenen im Röntgenbild eher flach, beim Erwachsenen aber deutlich spitz darstellt. [ 1] Abb. 1: Ösophago - gastraler Übergang His scher Winkel [6] 2

14 Abb. 2: Darstellung des His schen Winkels [ 7 ] Wandaufbau des Ösophagus Die Wand des Ösophagus besteht aus vier unterschiedlichen Schichten. Tunica mucosa: mehrschichtiges Plattenepithel Tela submucosa: enthält reichlich Lymph- und Blutgefäße Tunica muscularis: Muskelschicht, bestehend aus Skelettmuskulatur im oberen Anteil und glatter Muskulatur im unteren Anteil Tunica adventitia: Bindegewebe das den Ösophagus mit der Umgebung verbindet [ 4 ] 3

15 Innervation des Ösophagus Die Nervenversorgung erfolgt sympathisch und parasympathisch. Die sympathische Innervation kommt von postganglionären Nervenzellen des Grenzstranges, während die parasympathische Innervation durch den Nervus vagus erfolgt. Der N.vagus fördert, der Sympathikus hemmt die peristaltischen Bewegungen. [ 4, 1 ] Die zentrale Steuerung erfolgt durch das im Hirnstamm lokalisierte Schluckzentrum sowie den in Reihe geschalteten Kerngebieten für Peristaltik. [ 1 ] Das zentrale Nervensystem steuert über den N. vagus die Relaxation und den Tonus des unteren Ösophagussphinkters (UOS). [ 2 ] Funktion des Ösophagus Man unterscheidet funktionell einen oberen Ösophagussphinkter, einen Ösophaguskorpus und einen unteren Ösophagussphinkter Oberer Ösophagussphinkter (OOS) Die Druckwerte im OOS liegen zwischen 40 und 80 mmhg und sind somit deutlich höher als die im unteren Ösophagussphinkter (UOS), was dafür spricht, dass ein Reflux in den Ösophagus sich leichter ereignen kann als ein solcher in den Rachen bzw. in die Mundhöhle.[ 1 ] Bei der Propulsion der Nahrung aus der Mundhöhle relaxiert der OOS und der Bolus wird durch eine kräftige Kontraktion des Hypopharynx in die Speiseröhre befördert Unterer Ösophagussphinkter (UOS) Der untere Ösophagussphinkter- oft auch high pressure zone genannt- stellt die funktionelle Verbindung zwischen Ösophagus und Magen dar. [ 8 ] 4

16 Dodds untersuchte in seiner Studie die Sphinkterregion bei Katzen und stellte fest, dass es beim Schluckakt zu einer deutlichen Verkürzung des Ösophagus kommt und der UOS dabei in den intrathorakalen Raum gleitet. [ 9 ] Die Lokalisation dieser Hochdruckzone (high pressure zone) kann manometrisch mit Hilfe der simultanen Atemkurve auf Grund der Druckumkehrbestimmung (DU) festgelegt werden. Die DU befindet sich im letzten Viertel der Hochdruckzone oder im Bereich des absteigenden Druckschenkels. Manometrisch liegt daher der UOS exakt innerhalb der Zwerchfellzwinge des Hiatus ösophageus, wobei der untere Teil der Druckzone manometrisch noch dem Abdomen, der obere Teil dem Thorax zugerechnet werden kann. [ 3 ] Seine wichtigste Funktion besteht in der Verhinderung eines Nahrungsrückflusses aus dem Magen in den Ösophagus. Beim Neugeborenen beträgt die Länge des UOS ca. 1,0 cm, hingegen beim Erwachsenen ca. 2,5-3,5 cm. Die Druckwerte liegen trotz der makroskopisch verdickten Muskulatur zwischen 12 und 15 bzw. 25 mmhg. Der UOS unterliegt sowohl der neuronalen Kontrolle als auch der hormonellen Kontrolle. Einerseits relaxiert er beim Schlucken ( Chripsin und Friedland, 1966; Gryboski et al., 1963), andererseits steigt der Sphinktertonus durch einen Gastrin-Serum-Anstieg an. [ 3 ] In der Studie vom M.Höllwarth Die Entwicklung der Speiseröhrenfunktion bei Neugeborenen-eine manometrische Studie zeigte sich ein Zusammenhang zwischen einer stetigen Zunahme der Distanz der Hochdruckzone zur äußeren Nasenöffnung und dem zunehmendem Alter der Kinder. [ 3 ] 5

17 Peristaltik des Ösophagus Man unterscheidet eine primäre, eine sekundäre und eine tertiäre Peristaltik. Die Nahrung wird mittels einer geordneten propulsiven peristaltischen Welle (Druckwerte zwischen 60 und 100 mmhg, Geschwindigkeit von 2-4 cm/sec) in den Magen befördert (primäre Peristaltik). [ 3 ] Bei lokalisierter Dehnung der Speiseröhre, z.b. auch beim Reflux, entsteht vor Ort eine propulsive peristaltische Welle, die den Speiseröhreninhalt wieder in den Magen zurückbefördert (sekundäre Peristaltik). Der UOS öffnet sich dabei für ca. 5-8 sec. [3,4] Isolierte und unkoordinierte Kontraktionen werden als tertiäre Peristaltik oder als pathologische Kontraktionen bezeichnet. Sie führen zu einer lang-oder kurzstreckigen Einengung der Speiseröhre. [ 1, 3 ] 6

18 2. GASTROÖSOPHAGEALER REFLUX (GOER) Der gastroösophageale Reflux ist definiert als unwillkürliche Passage des Mageninhaltes in die Speiseröhre. Es ist ein physiologischer Prozess, der sowohl bei Säuglingen und Kleinkinder als auch bei Erwachsenen, postprandial, auftritt. [ 10,11 ] GÖR kommt häufig bei spontaner Relaxation des UOS vor. Die Refluxhäufigkeit nimmt erst ab dem Kleinkindesalter deutlich ab. Eine Fehlposition des Magens (zu großer His scher Winkel) erleichtert ebenfalls das Refluxgeschehen. [ 2, 10, 12 ] Der His sche Winkel bildet eine Art Ventilmechanismus. Ist dieser stumpf, so wird der Reflux erleichtert. Von einem pathologischen GÖR spricht man erst dann, wenn Refluxereignisse zu häufig auftreten, zu lange dauern und subjektive Beschwerden verursachen oder zu Sekundärfolgen wie Ösophagitis oder rezidivierende Atemwegsinfekte führen. [11] 2.1. Klinische Symptome In einer pädiatrischen klinischen Studie, durchgeführt von Dr. Suzanne P. Nelson et al., gaben die Eltern der Kinder (Alter zwischen 3 und 9 Jahren) Herzschmerzen ( Brennen/ schmerzhaftes Gefühl in der Mitte des Brustkorbes ) in 1,8 % der Fälle, epigastrische Schmerzen ( Bauchschmerzen über dem Bauchnabel ) in 7,2 % der Fälle und Regurgitation (Wiederhochkommen von Speisen in den Oropharynx) in 2,3 % der Fälle an. Mit zunehmendem Alter der Kinder wurden die Prozentsätze der oben angeführten Symptome höher. [ 14 ] 7

19 Bei Neugeborenen oder Säuglingen, können häufiges Spucken, Husten oder Erbrechen Zeichen eines GÖR sein. Die Symptome werden mit zunehmendem Alter (nach den ersten 4-6 Monaten) weniger häufig. Im Alter von einem Jahr, wenn die Kinder keine Flaschennahrung mehr erhalten, werden die Symptome kaum mehr beobachtet. [ 2, 16 ] Ein sehr seltenes aber charakteristisches Symptom des Refluxes ist das Sandifer- Syndrom, bei dem es zu rezidivierendem, tic-artigem Seitwärtsneigen des Kopfes nach links kommt, was möglicherweise als eine Unterstützung der passiven Refluxverhinderung gedeutet werden kann. [ 2 ] Eine Abklärung des pathologischen Refluxes ist von Nöten, wenn Gedeihstörungen, rezidivierende respiratorische Infekte aufgrund Mikroaspirationen, gesteigerte Irritabilität und Unruhe mit gestörten Schlafperioden (Aufwachen bzw. Aufschreien) vorliegen. [1,17] 2.2. Häufigkeit des GÖR Stefano Brusori et al. behaupten in ihrer Studie Radiological examinations in the morpho-functional evaluation of the esophago-gastric junction in gastro-esophageal reflux disease, dass GÖR enorm häufig in den westlichen Ländern auftritt und das am häufigsten durch mehrere Studien belegtes Symptom - retrosternale Herzschmerzen % der Erwachsenen mindestens einmal pro Jahr betrifft. [ 18 ] Bei Neugeborenen und Kleinkindern ist der Reflux durchaus physiologisch. GÖR kann grundsätzlich in jedem Alter auftreten, jedoch kommt er bei Säuglingen relativ häufig vor, kann sich allerdings meist mit zunehmendem Alter bessern oder völlig verschwinden. Das heißt der Reflux ist im Säuglingsalter durchaus physiologisch. Im Kleinkindesalter sollte man mit einer Abnahme des Refluxes rechnen. Beim Erwachsenen wird der Reflux physiologischer Weise nur postprandial beobachtet. [ 2, 11 ] 8

20 T.E. Lobe et al. weisen in ihrer Arbeit darauf hin, dass mehr als 85 % der frühgeborenen Kinder unter GÖR leiden. [ 15 ] 2.3. Ätiologie Eine Menge an unterschiedlichen Mechanismen sind verantwortlich für die Entstehung des GÖR bei jungen Patienten. Als Risikofaktoren kommen genetische Prädispositionen vor (zum Beispiel Familiengeschichte, homozygote Zwillinge), demographische (Schwangerschaft, Alter, BMI) sowie Verhaltensstörungen (Rauchen, Medikamente, Alkohol) vor.[ 2 ] Man unterscheidet somit einen primären und einen sekundären GÖR. Beim primären GÖR handelt es sich um eine funktionelle Störung des oberen Gastrointestinaltraktes, hingegen beim sekundären um eine Motilitätsstörung als Folge systemischer neurologischer Erkrankungen. [ 10, 15] Andere Ursachen können sein: lokale oder systemische Infektionen, metabolische Störungen, Nahrungsmittelallergien, hoher intrakranieller Druck und sogar Medikamente, welche das Brechzentrum des Gehirns stimulieren, wie zum Beispiel bei der Chemotherapie. [ 10, 15 ] Weitere Ursachen für einen sekundären Reflux sind eine gestörte Magenentleerung, wie zum Beispiel bei der hypertrophen Pylorusstenose sowie angeborene Defekte (Ösophagusatresien, Zwerchfellhernien, große Bauchdeckendefekte). [ 15 ] Mechanische Faktoren wie ein stumpfer His scher Winkel oder das Vorhandensein einer Hiatushernie können Reflux erleichtern da der Ventilmechanismus fehlt. Die Patienten mit dem höchsten Risiko zur Entwicklung von Refluxsymptomen sind diejenigen mit schweren neurologischen Schädigungen, Zystischer Fibrose sowie Anomalien des Ösophagus (Ösophagusatresie), Kinder mit Barrett-Ösophagus und Frühgeborene. Transiente Relaxationen des UOS (TLESR), unabhängig vom Stimulus, sind die Ursache für die Entstehung des GÖR im Kindesalter. [ 1,11,15, 19, 20, 21] 9

21 Transiente Sphinkterrelaxationen kommen auch bei gesunden Individuen vor ohne irgendeine peristaltische Bewegung. Diese TLESR haben eine Dauer von 5-30 Sekunden. [ 2 ] Das bedeutet, dass der Tonus des UOS nicht nur beim Antreffen der Nahrung mit der propulsiven Welle relaxiert, sondern auch in Ruhe beim Gesunden ohne jegliche andere motorische Speiseröhrenaktivität. Eine verzögerte Magenentleerung mit pathologischem TLESR wurde auch bei Kindern mit neurologischen Störungen beobachtet. Dies verleitet zur Annahme, dass der Reflux als eine Art gestörte Koordination der Regulationszentren im Gehirn oder als eine verspätete oder verzögerte Reife dessen angesehen werden kann mit der Folge einer Ösophagusperistaltikstörung, einer Störung des UOS und sogar einer Störung der Magenmotilität. [ 2 ] In der Manometrie ist dann eine typische abdominelle Druckkurve in der Speiseröhre zu sehen. Die folgende Abbildung verdeutlicht es nochmals. Abb. 3: Abdominelle Druckkurve [1] 10

22 Durch den höheren abdominellen Druck und die thorakale Sogwirkung bei der Inspiration kommt es bei diesen spontanen Relaxationen in der Regel zum Reflux vom Mageninhalt und je nach ph des Mageninhaltes zum Abfall, Anstieg oder Gleichbleiben der ph-werte im Ösophagus. [ 1 ] Transiente Relaxationen des UOS stellen die führende Ursache für GÖR dar, sowohl bei gesunden Frühgeborenen als auch bei denen mit chronischen Lungenerkrankungen. [ 10] Wie man sieht, gibt es jede Menge Ursachen für die Entstehung des pathologischen Refluxes und deren genaue Beschreibung würde über diese Arbeit hinausgehen. GÖR ist somit das Ergebnis einer komplexen Interaktion zwischen protektiven und schädigenden Faktoren. [ 2, 10 ] Die hohe Inzidenz an GÖR im Kindesalter ist auf die TLESRs zurückzuführen und nicht auf einen niedrigen UOS Tonus, wie M.Höllwarth in seiner Arbeit verdeutlicht. [ 2, 3 ] Der Druck des unteren Ösophagussphinkters war normal. [ 2 ] Man spricht von einer gastro-ösophagealen Refluxkrankheit ( GERD) nur dann, wenn der Reflux Hauptsymptome beziehungsweise Komplikationen wie Gedeihstörungen, Schlafstörungen, rezidivierende Aspirationen, epigastrische oder retrosternale Schmerzen, Herzschmerzen, Ösophagitis, Stenosen oder Barret-Ösophagus- als Spätkomplikation bei älteren Kindern- verursachen. [ 2 ] 2.4. Diagnostik Im Allgemeinen gibt es keinen wesentlich großen Unterschied zwischen der Diagnostik beim Erwachsenen und beim Kind. Es stehen eine Vielzahl an Untersuchungsmethoden zur Verfügung wie in Tabelle 1 dargestellt. (Tab.1) 11

23 Tab. 1: Sensitivität und Spezifität einzelner Diagnostikverfahren [ 12 ] Am aussagekräftigsten sind jedoch die traditionelle Kontrastdarstellung und die 24- Stunden ph-metrie zur quantitativen Beurteilung. Abb. 4: Kontrastmitteldarstellung der Speiseröhre und des Magens [ 12 ] Bei Verdacht auf Ösophagitis sollte eine Endoskopie mit Biopsie durchgeführt werden. Mittel erster Wahl ist heute die Kombinierte 24-Stunden ph-und Impedanzmessung. [ 22 ] 12

24 Zu den wichtigsten diagnostischen Tests zur Feststellung des gastroösophagealen Refluxes zählen: radiologische Ösophaguspassage, kombinierte Impedanz-/pH-Messung, Endoskopie und Histologie, Manometrie, Nuklearmedizinische Untersuchungsmethoden Radiologische Ösophaguspassage G.M. Steiner behauptet in seiner Arbeit die radiologische Ösophaguspassage sei die einfachste und am wenigsten unangenehme Art der Diagnostik für Kinder. [ 8 ] Sie dient primär dazu die Morphologie und die peristaltische Funktion der Speiseröhre zu untersuchen. Nicht zuletzt gibt sie Auskunft über das Vorliegen einer Hiatushernie, lässt den ösophagogastrischen Übergang darstellen und ermöglicht die Beurteilung des His schen Winkels. Mit ihrer Hilfe kann man weiters allfällige Unregelmäßigkeiten des Epithels im Rahmen einer Entzündung feststellen sowie den Ablauf des Schluckaktes und der Speiseröhrenperistaltik beobachten und beurteilen. Ferner ermöglicht sie den Nachweis einer etwaigen Aspiration von Kontrastmittel während der Untersuchung. Die radiologische Untersuchung stellt eine Kurzzeituntersuchung dar; der eigentliche Refluxnachweis an sich ist von geringerer Bedeutung. [ 1 ] Indirekte Zeichen eines pathologischen Refluxes sind gehäufter Luftreflux während der Untersuchung, ein positiver Wassersiphontest (Reflux nach Trinken eines großen Wasserschluckes als Refluxprovokation) und die Höhe allfälliger Refluxe. 13

25 Daraus kann sich ein Bewertungsschema ergeben, dass aber nur bei entsprechender Übereinstimmung mit der 24-Stunden-pH-Metrie gewertet werden sollte. [ 1, 2 ] Der Ablauf der Untersuchung ist ähnlich wie bei Erwachsenen. Der Patient bekommt ein bariumhältiges Kontrastmittel, welches schluckweise in den Mund genommen und nach Aufforderung geschluckt wird. Der Radiologe beobachtet den Schluckakt unter Durchleuchtung und fertigt Röntgenbilder der Speiseröhre an. Man erfasst den Reflux und seine Ausdehnung, das Vorliegen einer Hiatushernie oder einer Ösophagusstriktur. Am Schluss untersucht man den Magen und das Duodenum, um einen Ulkus oder eine Pylorusstenose auszuschließen. [ 8 ] Stunden ph - Metrie Die 24 Stunden ph-metrie stellte lange Zeit den Goldstandard in der Funktionsbeurteilung der Speiseröhre dar. Man verwendet möglichst dünne, über die Nase eingeführte Glasoder Antimonelektroden. Die laufend (über 24 Stunden, wie der Name schon sagt) gemessenen ph-werte werden über einen batteriebetriebenen Rekorder aufgezeichnet. [ 1,23 ] Es werden die ph-werte im Magen, im unteren und im oberen Ösophagus aufgezeichnet. Die gespeicherten Werte werden mittels einer geeigneten Software ausgewertet. [ 23 ] Alle ph-abfälle unter 4 von mindestens 15 sec Dauer (Refluxanzahl), die Dauer bis zur Normalisierung des ph bzw. des Anstieges zu ph 4 (Refluxclearance), die Zahl der Refluxe mit einer Clearance über 5 min und der längste Reflux werden ausgewertet. Die Art und der Zeitpunkt jeder Nahrungsaufnahme sowie die Zeit im Liegen oder in aufrechter Körperhaltung werden ebenfalls registriert. [ 1 ] Der prozentuelle Anteil der Zeit (in 24 h) mit einem ph < 4 (der sogenannte Reflux-Index) ist das Maß mit der höchsten Sensitivität und Spezifität für die Diagnose einer Refluxkrankheit. 14

26 Der Refluxindex von 4 % wird als Grenze für Kinder verwendet, wogegen ein RI von 3 % nur bei Kindern verwendet wird, die hauptsächlich Milchnahrung erhalten, da diese weniger Refluxe aufweisen aufgrund der Pufferkapazität der Milch. [ 2, 23,24] Das Manko dieser Untersuchungsmethode besteht darin, dass Refluxe mit neutralem oder alkalischem ph oder solche mit einem ph-anstieg nicht nachgewiesen werden können. [1,2 ] Tab. 2: 24 Stunden ph-metrie [ 1 ] Bei Vorliegen eines pathologischen ph-metrie-ergebnisses sollte man zusätzliche Untersuchungen durchführen wie eine Röntgenkontrastmittelpassage des Ösophagus mit Wassersyphontest, sowie eine Ösophagoskopie mit Biopsie um histologischen Nachweis einer Ösophagitis. Bei der histologisch bestätigten Ösophagitis, bei nachgewiesener fixierter Zwerchfellhernie sowie bei völligem Versagen der konservativen Therapie sollte eine operative Antirefluxplastik (Fundoplikation mit Zwerchfellpfeilerraffung) durchgeführt werden. [ 11 ] Kombinierte Impedanz ph Messung Wie der Name bereits verrät, handelt es sich um eine Kombination der 24 Stunden ph- Messung mit der Impedanzmessung. Sie stellt den neuen Goldstandard dar. Es werden alle Spannungsänderungen bei Dehnung des Ösophagus an den Messpunkten aufgezeichnet sowie die Richtung des Bolus und alle Refluxe (auch die neutralen und alkalischen Refluxe über 24 Stunden). 15

27 Mit dieser kombinierten Methode können Hinweise auf andere mögliche Folgen des Refluxgeschehens, wie zum Beispiel auf rezidivierende Aspirationen, gegeben werden. [ 1, 2 ] Manometrie Diese Untersuchungsmethode wird angewendet um den Druck in den UOS zu messen. Sie wurde bereits in den späten 60er-Jahren als diagnostische Methode eingeführt. Damals glaubte man, dass niedrige Druckwerte für den Reflux verantwortlich sind. [ 2 ] 1979 konnte M. Höllwarth in seiner Arbeit Development of Oesophageal Motility in Newborns-A Manometric Investigation beweisen, dass schon beim Neugeborenen im unteren Ösophagus normale Druckwerte vorliegen. [ 3 ] Die Manometrie ermöglicht die Darstellung der Speiseröhrenmotorik bzw. der Peristaltik. Man könnte mit dieser Methode beweisen, dass der Reflux eigentlich durch transiente Relaxationen des unteren Ösophagussphinkters ermöglicht wird. Diese sind beim pathologischen Reflux zu häufig und zu langandauernd. Diese Relaxationen führen zum sogenannten common cavity phenomenon (CCP). Man beobachtet dabei einen Anstieg des Druckes auf abdominelles Niveau und eine Umkehr der atembedingten Druckschwankungen. [ 1, 2, 10 ] Als pathologisches Ergebnis wurde eine manometrische Refluxzeit über 1 % (Dauer der CCP in Prozent der gesamten Untersuchungszeit) angesehen. [ 11] Durch eine sekundäre Peristaltik wird das refluxierte Volumen wieder in den Magen zurückbefördert, wogegen die Normalisierung des ph-abfalles erst durch Schlucken von Speichel stufenweise erfolgt. [ 1 ] 16

28 Abbildung 5: Manometrie- Spontane Relaxationen mit ph- Abfall [ 1 ] 17

29 Die Nachteile dieser Methode sind, dass sie bewegungsabhängig ist und ruhige Untersuchungsbedingungen erforderlich sind. Dies macht sie zu einer ungeeigneten Routineuntersuchungsmethode. [ 1, 2 ] Endoskopie und Histologie T.E. Lobe unterstreicht in seiner Arbeit, dass die Endoskopie eine Sensitivität von 70 % und eine Spezifität von 95 % habe. Die Endoskopie gehört zu den Standardabklärungen beim Refluxpatienten. [ 15 ] Das Endoskop wird in Allgemeinnarkose unter Sicht in die Speiseröhre eingeführt und bis in das Duodenum vorgeführt. Es werden Proben aus dem Duodenum und Antrum des Magens entnommen. Der Larynx sollte ebenfalls mitinspiziert werden, sonst ist die Untersuchung nicht vollständig. Ulcerationen oder Pseudopolypen an den Stimmbändern sind Zeichen eines laryngealen Refluxes. [ 2 ] Man sollte den größtmöglichen äußeren Endoskopdurchmesser verwenden, um mit der größten Biopsiezange das optimale Untersuchungsmaterial gewinnen zu können. [ 1 ] Mit Hilfe der Biopsate kann man eine durch den Reflux verursachte Ösophagitis von einer eosinophilen Ösophagitis unterscheiden, und zwar durch den histologischen Befund von Eosinophilen pro High-Power-Field. [ 1, 15 ] Bei dieser eosinophilen Ösophagitis handelt es sich um eine nicht refluxbedingte allergisch/atopische Erkrankung (> 25 Eosinophile / PF). [ 1 ] Bei Kindern mit Milchprotein-Allergie, sieht man eine Anzahl von > 15 Eosinophile pro High-Power-Field. Dies ist gleichzeitig ein Zeichen einer nicht allergischen, atopischen Erkrankung, auch unter dem Namen eosinophile Ösophagitis bekannt. [ 2 ] 18

30 Nuklearmedizinische Untersuchungsmethoden Bei dieser Untersuchungsmethode kann man die Boluswanderung durch die Speiseröhre beobachten sowie ob eine Aspiration von 99m Tc-Schwefelkolloid (nuklearmedizinischer Tracer) in die Lungen stattgefunden hat. Ferner erlaubt sie die Messung der Magenentleerungszeit mit standardisierten Mahlzeiten. [ 1 ] 99m Tc ist das bevorzugte Isotop besonders aufgrund seiner niedrigen Strahlungsrate. Außerdem kann man es leicht in die normale kindliche Mahlzeit beisetzen. [ 25 ] Die Ergebnisse dieser Untersuchungstechnik sind jedoch schwer zu interpretieren, wenn man bedenkt, dass die Patientenlage und die verabreichte Mahlzeitart die Magenentleerungsrate beeinflussen kann. [ 25 ] 2.5. Therapie Faubion W.A. et al. unterstreichen in ihrer Arbeit, dass der Reflux ein selbstlimitierendes Problem im Säuglingsalter darstellt und im Alter zwischen 12 und 18 Monaten von sich aus verschwindet. [ 25 ] Prinzipiell stehen zur Behandlung des gastroösophagealen Refluxes zwei Möglichkeiten zur Verfügung. Eine Möglichkeit wäre die konservative Therapieform und die andere die operative. Die konservative Therapie ist beim Säugling anzustreben auf Grund einer spontanen Normalisierung des Refluxgeschehens. Zusätzlich ist sie aber auch vorzuziehen bei Patienten, bei denen ein operativer Eingriff nicht in Frage kommen würde. [ 1 ] 19

31 Konservative Therapie beim Säugling Um den Reflux zu verhindern, empfiehlt sich den Oberkörper nach der Fütterung hoch zu lagern, da dadurch der Hiatus in seiner höchsten Position steht. Ebenso sind vermehrte Mahlzeiten mit geringer Fütterungsmenge sowie das Eindicken der Nahrung mit Reisschleim empfehlenswert. In den meisten Fällen kann man eine Normalisierung der Symptomatik innerhalb folgender Monate beobachten. [ 1, 2 ] In der Regel erfolgt eine Normalisierung der Speiseröhrenfunktion im Alter von Monaten. Da der Reflux symptomlos weiterbestehen kann, sollte gegen Ende des 1. Lebensjahres auch bei scheinbarer Ausheilung und Symptomnormalisierung eine 24 Stunden ph-metrie erfolgen. [ 1, 3 ] Eine spontane Normalisierung der Speiseröhrenfunktion kann noch bis zum 4. und 5. Lebensjahr beobachtet werden, danach ist eine Normalisierung eher unwahrscheinlich. [ 1] Konservative Therapie beim älteren Kind In diesem Lebensalter sollte man zur vollständigen Abklärung neben einer Röntgenpassage und ph-metrie auch eine Endoskopie und Biopsie durchführen. [ 1 ] Eine längerfristige konservative Behandlung ist nur sinnvoll, wenn eine spontane Normalisierung noch zu erwarten ist. [ 1 ] Bei Kindern mit Status post Ösophagusatresie, Zwerchfellhernie oder bei jenen mit schweren zerebralen Schädigungen ist eine Ausheilung nicht zu erwarten. Für diese Patienten kommt nur eine Operation in Frage oder die Langzeitbehandlung mit Säureblockern (zum Beispiel PPI). 20

32 Lässt sich endoskopisch eine Speiseröhrenentzündung feststellen, so kann diese präoperativ medikamentös behandelt werden. [ 1 ] Medikamentöse Therapie Die medikamentöse Therapie hat zum Ziel die Magensäureproduktion zu senken und so die ätzende Wirkung der Refluxe auf den Ösophagus zu verhindern. Dabei ist zu bedenken, dass die Magensäureproduktion zwar gesenkt werden kann, jedoch die Zahl der Refluxereignisse nicht gleichzeitig reduziert wird. [ 1 ] Daher sollte man durch die Impedanzmessung auch die Zahl der nichtsauren Refluxe ermitteln, da diese, vor allem wenn sie in der Nacht auftreten, zu wiederholten Aspirationen führen können und somit zu chronischen Atemwegsinfekten Anlass geben. Ziel dieser Therapieform ist die Verhinderung einer Speiseröhrenentzündung. Die Medikamente kann man in zwei große Gruppen einteilen, und zwar jene die die Magensäuresekretion senken und solche die die Mukosaoberfläche schützen. [ 1 ] Das wohl bekannteste Medikament, das eine schützende Wirkung auf die Mukosaoberfläche hat ist das SUCRALFAT (Handelsname: ULCOGANT). Dieser ist ein Aluminiumsalz des Saccharosesulfats, bindet Pepsin und Gallensäuren und schützt die Magenschleimhaut durch Prostaglandin-, Bikarbonat- und Mukus-Bildung. [ 26 ] H2-Rezeptorblocker, reduzieren die Säuresekretion durch Blockade der H2-Rezeptoren an der Oberfläche der Parietalzellen des Magens. Um hier nur einige Beispiele zu nennen: CIMETIDIN, RANITIDIN, NIZATIDIN-finden heute therapeutische Anwendung, wobei RANITIDIN das meist verwendete Medikament ist. [ 1, 2, 22 ] 21

33 Es gibt noch weitere Medikamente die die Säureproduktion blockieren: Protonenpumpeninhibitoren (PPI). OMEPRAZOL oder LANSOPRAZOL hemmen die H + / K + - ATPase in den Parietalzellen und sind auch für das Kindesalter zugelassen. Im Säuglingsalter ist eine medikamentöse Therapie meist nicht erforderlich. Aufgrund der Milchnahrung, welche eine puffernde Wirkung auf die Magensäure hat, ist die Entstehung einer Ösophagitis eher unwahrscheinlich. Eine medikamentöse Therapie im Kindesalter ist durchaus möglich, jedoch als Langzeitbehandlung unerwünscht. Langzeituntersuchungen bei Erwachsenen unter PPI- Dauertherapie haben eine bis zu 30 % Reduktion des Vitamin B12-Spiegels, atrophe Gastritis und mehrwöchige Säureübersekretion nach Absetzen der Medikation gezeigt. [ 1 ] Operative Therapie Operative Eingriffe sind am Besten geeignet für Patienten, bei denen man trotz medikamentöser Therapie ein Weiterbestehen oder Wiederauftreten der Symptome beobachtet oder bei denen Komplikationen auftreten wie zum Beispiel Stenosen, Barrett Ösophagus oder sogar Aspirationen. [ 15 ] Bei rezidivierendem Reflux, Hiatushernie, bei neurologisch geschädigten Kindern, bei fortgeschrittener refluxbedingter Vernarbung des Ösophagus ist die Antirefluxbarriere chirurgisch herzustellen. [ 2 ] Dafür stehen unterschiedliche Operationstechniken zur Auswahl. Dabei geht es einerseits um die Herstellung eines intraabdominellen Ösophagusabschnittes (ein genügend großer Ösophagusabschnitt wird in den Bauchraum unter dem Zwerchfell verlagert) und andererseits um das Einschlagen des distalen Speiseröhrenteiles in eine Magenmanschette (Plikation). 22

34 Je nachdem ob diese partiell oder komplett den Ösophagus einschlägt, spricht man von einer o Semifundoplikation ( Toupet oder Thal) o Fundoplikation ( Nissen) 360 Als Fundoplikation wird sie deshalb bezeichnet, weil die Manschette aus Anteilen des Magenfundus gebildet wird. [ 1 ] Die wirksamste Operation ist die nach Nissen, welche vor allem bei neurologisch geschädigten Kindern Anwendung findet. Das Problem bei der Operation nach Nissen ist, dass die Kinder oft nicht mehr richtig aufstoßen und erbrechen können. Daher sollte bei der Nissen-Fundoplikation der Magenfundus nur mit 2-3 Nähten und sehr locker um den Ösophagus zirkulär geschlossen werden, um die Passage nicht zu behindern und das Erbrechen zu ermöglichen. [ 2,1 ] Der operative Zugang der ersten Wahl bleibt heute meist die laparoskopische Operation. [ 1, 2, 15 ] 2.6. Komplikationen Spitz und McLeod zeigen in ihrer Publikation, dass die häufigsten Komplikationen bei Kindern unter 4 Monaten beobachtet wurden sowie bei neurologisch geschädigten und auch bei jenen mit Ösophagusatresie. Ein Manschettenriss wurde zwischen 8 % und 12 % der Fälle beobachtet. [ 15 ] Als weitere Komplikationen werden Dysphagie und Manschettenherniation beschrieben. Ein sogenanntes Gasbloat-Syndrom wurde zwischen 4 % und 10 % der Fälle beobachtet, gehäuft bei zerebral geschädigten Patienten. [ 1,15 ] 23

35 Besonders nach der Nissen-Fundoplikation kommt es häufiger zum Gasbloat-Syndrom oder zum Dumping, aber auch zur Unmöglichkeit von Erbrechen, weshalb viele Autoren die partielle Fundoplikation nach Toupet bevorzugen. [ 1 ] Die häufigste Komplikation im Kindesalter bleibt jedoch das Refluxrezidiv nach den operativen Eingriffen. Risikofaktoren für Refluxrezidive sind das Alter unter 6 Jahren, das Vorhandensein einer Hiatushernie, eine zerebrale Behinderung sowie eine präoperative Dystrophie, die ebenfalls bei zerebral behinderten Kindern vorkommt. [ 1 ] Aufgrund der relativ hohen Rate an postoperativen Komplikationen, vor allem des Refluxrezidivs, bedarf es vermehrter langfristiger Kontrollen betreffend des Auftretens eines neuerlichen pathologischen Refluxes innerhalb der ersten 3 Jahre. [ 1 ] Bei zerebral geschädigten Kindern, welche über eine unzureichende Nahrungszufuhr verfügen, sollte die Fundoplikation mit einer Button-Gastrostomie kombiniert werden. [ 1, 15 ] 24

36 SPEZIELLER TEIL STUDIE 1. EINLEITUNG Der gastroösophageale Reflux ist eigentlich ein physiologisches Phänomen, das in jedem Alter und bei jedem Individuum auftritt. [ 10 ] Vandenplas Y et al. zeigen in ihrer Studie Current concepts and issues in the management of regurgitation of infants: a reappraisal; management guidelines from a working party, dass die Inzidenz des gastroösophagealen Refluxes in der kindlichen Bevölkerung 18 % beträgt. [ 27 ] Meyers WF et al. zeigen in ihrer Studie, dass unkomlizierter gastroösophagealer Reflux bei Kindern ein selbstlimitierendes Geschehen ist, das im Alter von 12 und 18 Monaten verschwindet und nur eine physikalische Untersuchung und eine Beruhigung der Eltern dafür ausreichen würden. [ 28 ] Man spricht erst dann von einer gastro oesophageal reflux disease (GERD), wenn dieses physiologische Geschehen zu Symptomen/Zeichen oder sogar Komplikationen führt. [ 10 ] Arbeitshypothese: Pathophysiologisch gesehen gibt es eine Menge Ursachen für die Entstehung der GERD. Transiente Relaxationen des UOS auch TLESR (transient lower esophageal sphincter relaxation) genannt sind die Hauptursachen für die Entstehung des Refluxes. [ 2 ] Ein wesentlicher anatomischer Faktor der Refluxverhinderung ist ein spitzer His scher Winkel. Dieser liegt bei Neugeborenen und Säuglingen oft nicht vor und könnte daher mit verantwortlich sein, dass in dieser Altersgruppe die Refluxinzidenz hoch ist. Ziel der Studie: In dieser Arbeit soll anhand von standardisierten Röntgenbildern die Änderung des His schen Winkels im Bezug auf das Alter der Patienten untersucht werden. Die angewendete Messmethode stützt sich auf die vom Sitzmann dargestellten Abbildung. [ 12 ] 25

37 Im Normalfall ist eine Änderung des Winkels von einem stumpfen (> 90 ) zu einem spitzen zu erwarten. J.K. Dittrich konnte in seiner Studie mit insgesamt 137 gesunden Kindern dies beweisen. [29] 26

38 2. PATIENTEN UND METHODEN 2.1. Patienten In einer retrospektiven Studie wurden bezüglich des His schen Winkels und seine Darstellung standardisierte Röntgenbilder von Patienten analysiert, welche von Juli 2002 bis März 2005 an der Kinderchirurgie des Universitätsklinikums Graz vorstellig waren. Fünfunddreißig (58,3 %) männliche und 24 (40,7%) weibliche Patienten mit einem Durchschnittsalter von 15,1 (von 6 Monate bis 35 Jahre) (Tab. 3 und 4.) zum Zeitpunkt der Schluckaktröntgen-Aufnahme wurden für die Ermittlung des His schen Winkels in diese Studie eingeschlossen. Ein Patient konnte aufgrund der schlechten Schluckaktröntgen- Aufnahme leider nicht in die Studie einbezogen werden. Gesamt Weibliche Männliche Tab. 3: Patientenüberblick Anzahl der Patienten (n) Statistik ,7% 59,3% Alter beim Schluckakt MW Min (Monate) Max (Jahre) Statistik 15, Tab. 4: Altersverteilung MW-Mittelwert, MIN-Minimum, MAX-Maximum 27

39 Es wurden folgende Parameter erhoben: Geschlecht, Alter der Patienten zum Zeitpunkt der Schluckaktröntgen-Aufnahme sowie die Grade des His schen Winkels, jeweils im liegenden und stehenden Zustand. Für die Altersangabe wurden die Patienten in folgende Gruppen unterteilt: < 1 Monat, 1-3 Monate, 3-6 Monate, 6-12 Monate, 1-3 Jahre, 3-6 Jahre, 6-12 Jahre, > 12 Jahre. Das Alter wurde ermittelt aus der Differenz zwischen Röntgendatum und Geburtsdatum. Die für diese Studie notwendigen Daten konnten aus den Röntgenbildern und den vorhandenen Patientendokumenten entnommen werden Material und Methoden Als Studienmaterial wurden die standardisierten Röntgenbilder von der Kinderradiologie zur Verfügung gestellt. Diese weisen eine a.p.- Aufnahme der Speiseröhre und des Magens auf, jeweils liegend und stehend. Die Patienten (Kinder) unterliefen folgende Untersuchungen: physikalische Statuserhebung, Schluckaktröntgen-Aufnahmen, 24 Stunden ph-metrie sowie Manometrie Physikalische Untersuchung Vor dem Einsetzten der diagnostischen Maßnahmen wurden die Kinder physikalisch untersucht. Folgende Beschwerden (Symptome) wurden evaluiert: Spucken, Singultus, Erbrechen, Aufstoßen, Husten, Unruhe, Übelkeit, Schreien, Sodbrennen, Trinkprobleme, Nahrungsverweigerung, Mundgeruch, Unverträglichkeit bestimmter Speisen, Schmerzen, Schluckprobleme, Autoagression, Würgen, Obstipation. Zusätzlich wurden noch 28

40 Körpergröße, Gewicht, Länge und Kopfumfang ermittelt - diesen wurde allerdings in dieser Studie wenig Bedeutung beigemessen Standardisierte Röntgenaufnahmen nach Ösophaguspassage Aus den standardisierten Röntgenbildern wurde der Winkel zwischen Speiseröhre und Magen, der sog. His sche Winkel manuell gemessen. Die angewendete Messmethode stützt sich auf die vom Sitzmann et al. in ihrer Arbeit dargestellten Winkelmessung. (Abb.6) Abb. 6: Messung des His schen Winkels [12] Wie in Abb.6 ersichtlich, wird eine Gerade an den Ösophagus und eine an den Magen gelegt und der His sche Winkel ermittelt. Die Normalwerte betragen für den Erwachsenen und fürs Neugeborene > 80. [30] 29

41 Im Normalfall nimmt der Winkel im Laufe der Entwicklung ab, das heißt aus einem stumpfen Winkel (> 90 ) resultiert ein spitzer (< 90 ). J.K. Dittrich zeigte in seine Studie Röntgenuntersuchungen über die Bedeutung des sogenannten Hisschen Winkels für die Kardiafunktion bei Kindern, durchgeführt mit insgesamt 137 gesunden Kindern, dass der Winkel mit zunehmendem Alter abnimmt. In der Neugeborenenperiode misst man den größten Winkel innerhalb der gesamten Studiengruppe. [29] Da wir in dieser Studie aus nahe liegenden Gründen-Röntgenuntersuchungen der Speiseröhre bei Reflux- hauptsächlich symptomatische Kinder haben, konnte der Winkel nur unter Reflux gemessen werden Ösophagogramm Die Ösophaguspassage wird mittels Kontrastmittel durchgeführt. Für die radiologische Refluxgraduierung wurde die vom Fotter beschriebene Einteilung verwendet. [31] Folgende Tabelle veranschaulicht es. Radiologisches Grading für GÖR GÖR in aufrechter Position Spontan auftretendes GÖR GÖR provoziert durch Wassersyphontest Positiv für Luft oder Kontrastmittel In Bezug auf den Test Unabhängig vom Test Vor dem Test Bis zur Trachea-Bifurkation Oberhalb oder bis zur Bifurkation während dem ersten Test Oberhalb der Bifurkation während dem ersten Test 2 Punkte 1 Punkt 2 Punkte 3 Punkte 1 Punkt 2 Punkte 3 Punkte Tab. 5: Radiologische Unterteilung des GÖR nach Fotter [24] 30

42 1-2 Punkte entsprechen einem geringgradigen Reflux, 3-5 Punkte einem mittelgradigen und 6-8 Punkte einem hochgradigen Reflux Stunden ph Metrie Zur Durchführung der 24 Stunden ph-metrie werden Antimonelektroden verwendet. Es handelt sich um 3-Punkt ph-elektroden, die den niedrigsten Punkt in den Magen haben (3-5 cm unterhalb der Cardia). Die Lage der Elektroden wurde radiologisch überprüft und die Messungen über 24 Stunden ermittelt. Der Refluxindex (RI) ph metrische Refluxzeit in Prozent galt als pathologisch, wenn er höher als 4 % der gesamt gemessenen Untersuchungszeit war. Die gemessenen Gesamt ph-werte in Prozent unter 4 (% ph < 4 der gesamten Untersuchungszeit) wurden nach folgendem Schema ausgewertet. RI < 3 % galt als normal (d.h. kein Reflux), RI zwischen 3 und 7 % als mittelgradiger Reflux und ein RI von > 7 % als hochgradig. [23, 24] Zur Refluxgradbestimmung wurde in dieser Arbeit nur der RI herangezogen, die weiteren Kriterien wie % ph < 4 aufrecht, % ph < 4 liegend, Refluxanzahl, R > 5 Minuten, längster Reflux, Refluxzahl, welche bei der routinemäßigen 24 Stunden ph-metrie bestimmt werden, wurden hier nicht ermittelt Ösophagus - Manometrie Bei der Ösophagus-Manometrie werden die Charakteristika der Speiseröhrenmuskulatur- Kontraktionen unter standardisierten Bedingungen gemessen. Sie gilt als Standard zur Beurteilung der motorischen Funktion des Ösophagus. 31

43 Sie wird häufig eingesetzt zur Erkennung pathophysiologischer Ursachenkomponenten einer gastro-ösophagealen Refluxkrankheit. Nämlich einer Ösophagusmotilitätsstörung sowie einer Inkompetenz des unteren ösophagealen Sphinkters. Des Weiteren werden mit der Manometrie die genauen Messpunkte für die 24 Stunden Ösophagus-pH-Metrie und Magen-pH-Metrie determiniert. [ 23 ] Für diese Arbeit speziell wurde die m% (manometrische Refluxzeit in % der gesamten Untersuchungszeit) als Indikator für die Refluxgraduierung eingesetzt. Werte < 1% entsprechen einem geringgradigen Reflux, 1-2 % einem mittelgradigem und Werte > 2% einem hochgradigen Reflux Auswertung Die gewonnenen Daten wurden in einem Datenprogramm (Archimed 2000 Version 4.62) eingegeben und diese wiederum mittels Excel-Programm in tabellarischer Form umgewandelt. Der His sche Winkel wurde pro Patient 10 Mal gemessen, jeweils im Liegen und im Stehen. Mittelwert (MW), Minimum (Min), Maximum (Max), Standardabweichung (SD) wurden ermittelt. In einer Pivot Kreuztabelle wurde die Korrelation zwischen His Winkel und den Refluxgraden, jeweils für jede einzelne Untersuchung (Schluckakt, 24 Stunden ph-metrie, Ösophagus-Manometrie) ermittelt. Somit traf man auch die Unterscheidung zwischen einem radiologischen und einem anatomischen (klinischen) Reflux. 32

44 3. ERGEBNISSE 3.1. Physikalische Untersuchung Aus dem Gesamtpatientengut (n = 59) waren nur 57 Patienten auf der Kinderchirurgie des Universitätsklinikums Graz vorstellig, sodass nur diese physikalisch untersucht werden konnten. Das entspricht einem Prozentsatz von 97. Die Patienten präsentierten unterschiedliche Symptome, welche in Tab. 6 angeführt sind. Zu den am meisten vorkommenden und mit einer gastro-ösophagealen Refluxkrankheit assoziierten Symptomen zählen Erbrechen bei 17 Patienten auftretend (29,8 %), Aufstoßen bei 11 (19,3%) und Spucken und Schreien bei 7 (12,3 %). Symptome gelegentlich störend(%) häufig störend(%) unerträglich nicht akzeptabel(%) Singultus 5(8,8) 4(7) 1(1,8) Spucken 3(5,3) 7(12,3) 2(3,5) Aufstoßen 5(8,8) 11(19,3) 0 Erbrechen 6(10,5) 17(29,8) 3(5,3) Husten 1(1,8) 3(5,3) 0 Unruhe 2(3,5) 3(5,3) 0 Übelkeit 0 1(1,8) 0 Schreien 1(1,8) 7(12,3) 0 Sodbrennen 3(5,3) 0 0 Trinkprobleme 3(5,3) 4(7) 0 Nahrungsverweigerung 1(1,8) 5(8,8) 0 Mundgeruch 1(1,8) 5(8,8) 0 Unvertr. best. Speisen Schmerzen wo (retrost., abd) Schluckprobleme 2(3,5) 1(1,8) 0 Autoagression Würgen 2(3,5) 3(5,3) 0 Obstipation 0 6(10,5) 0 Tab. 6: Patientensymptome 33

45 3.2. Ösophagogramm Neunundfünfzig Kinder (100 %) hatten ein Ösophagogramm, davon zeigten 46 (78%) einen Reflux. 16 Kinder (27 %) wiesen einen hochgradigen Reflux auf, 17 (29 %) einen mittelgradigen, 13 (22 %) einen geringgradigen und 13 (22 %) waren ohne Reflux (Abb. 7). Eine gleitend axiale Hiatushernie wurde bei 10 Kindern (17 %) diagnostiziert, 49 (83 %) wiesen keine auf (Abb. 8). Abb. 7: Reflux im Ösophagogramm 34

46 Abb. 8: Hiatushernie im Ösophagogramm Messungen des His schen Winkels Der His sche Winkel (HW) wurde bei 58 (98,3 %) aus 59 Patienten, jeweils 10 Mal im Liegen und im Stehen gemessen. Es wurden der Mittelwert (MW), Standardabweichung (SD), Min (Minimum), Max (Maximum) jedes einzelnen Patienten im Liegen und Stehen ermittelt, sowie der Gesamtmittelwert, Gesamt SD, das Min und Max bezogen auf alle Patienten. Der Gesamtmittelwert für HW liegend betrug 64,20; für HW stehend 58,96. Die Gesamtstandardabweichung für HW liegend war 19,132; für HW stehend 18,954. Folgende Tabellen erläutern es. (Tab. 7 11) 35

47 Patient 1. HW- M.l. 2. HW- M.l. 3. HW- M.l. 4. HW- M.l. 5. HW- M.l. 6.HW- M.l. 7.HW- M.l. 8.HW- M.l. 9.HW- M.l. 10.HW- M.l. G.C M.N O.E S.K M.K S.B.-J F.J H.M W.A R.K S.S K.M H.-B.S B.T K.A J.A K.K S.M T.C S.M S.S O.C B.N B.B Z.S F.J P.F K.I P.M T.P A.D P.V P.E T.S M.D R.J P.A H.M K.J-K W.K W.A H.E.-T P.M G.B M.L P.D.-B G.M R.K.-M N.J P.R K.K Z.M E.N M.V R.N P.C P.K-A Tab. 7: Messung des His schen Winkels im Liegen, HW-M.l.-Winkelmessung liegend 36

48 Patient 1. HW- M.s. 2. HW- M.s. 3.HW- M.s. 4.HW- M.s. 5.HW- M.s 6.HW- M.s. 7.HW- M.s. 8.HW- M.s. 9.HW- M.s. 10.HW- M.s. G.C M.N O.E S.K M.K S.B.-J F.J H.M W.A R.K S.S K.M H.-B.S B.T K.A J.A K.K S.M T.C S.M S.S O.C B.N B.B Z.S F.J P.F K.I P.M T.P A.D P.V P.E T.S M.D R.J P.A H.M K.J-K W.K W.A H.E.-T P.M G.B M.L P.D.-B G.M R.K.-M N.J P.R K.K Z.M E.N M.V R.N P.C P.K-A Tab. 8: Messung des His schen Winkels im Stehen,HW-M.s.-Winkelmessung stehend 37

49 Patient MW HW-liegend MW HW-stehend SD Liegend SD Stehend G.C. 71,6 63,6 0,699 0,516 M.N. 64,7 73,3 0,483 1,251 O.E. 75,1 48 0,316 0 S.K. 74,6 48,1 0,516 0,316 M.K ,5 0 0,707 S.B.-J. 75,3 80,2 0,483 0,421 F.J ,816 H.M. 64,9 59,9 0,316 0,316 W.A. 68,5 62,5 0,527 0,527 R.K ,1 0 0,316 S.S. 54,6 67,9 0,516 0,316 K.M H.-B.S. 75,7 40 0,823 0 B.T ,4 0 0,516 K.A. 60,5 48,3 0,527 0,483 J.A. 63,4 66,6 0,516 0,516 K.K. 109,8 97,9 0,421 0,316 S.M. 51,9 55,7 0,316 0,823 T.C. 55,3 68 0,483 0 S.M S.S. 65,1 45,2 0,316 0,421 O.C B.N ,5 0 0,527 B.B. 55,6 25 0,516 0 Z.S. 77,9 60 0,316 0 F.J. 67,5 47,5 0,707 0,527 P.F ,8 0 0,421 K.I P.M. 80,4 64,6 0,516 0,516 T.P ,9 0 0,316 A.D. 81,2 78 0,788 0 P.V ,8 0 0,421 P.E. 64,9 35 0,316 0 T.S. 44,4 58,5 0,699 0,707 M.D. 60,1 75 0,316 0 R.J ,6 0 0,516 P.A ,1 0 0,316 H.M. 82,7 78 0,483 0 K.J-K ,6 0 0,516 W.K ,4 0 0,699 W.A ,8 0 0,421 H.E.-T. 52,8 50 0,421 0 P.M G.B. 36,4 58 0,699 0 M.L. 65,4 80 0,516 0 P.D.-B. 56,1 28 0,316 0 G.M ,9 0 0,316 R.K.-M. 64,8 73,9 0,421 0,737 N.J. 80,8 59,9 0,421 0,316 P.R. 34,5 15 0,707 0 K.K. 30,4 56,6 0,516 0,516 Z.M ,8 0 0,421 E.N ,6 0 0,516 M.V. 32,8 45 0,421 0 R.N. 85,9 25 0,316 0 P.C. 120, ,421 0 P.K-A ,2 0 0,421 Tab. 9: His scher Winkel Mittelwert, Standardabweichung im Liegen und Stehen 38

50 Patient Min liegend Min stehend Max liegend Max stehend G.C M.N O.E S.K M.K S.B.-J F.J H.M W.A R.K S.S K.M H.-B.S B.T K.A J.A K.K S.M T.C S.M S.S O.C B.N B.B Z.S F.J P.F K.I P.M T.P A.D P.V P.E T.S M.D R.J P.A H.M K.J-K W.K W.A H.E.-T P.M G.B M.L P.D.-B G.M R.K.-M N.J P.R K.K Z.M E.N M.V R.N P.C P.K-A Tab. 10: His scher Winkel Minimum und Maximum im Liegen und Stehen 39

51 MW SD Min Max MW HW liegend 64,2 19, ,8 MW HW stehend 58,968 18, Tab. 11: Gesamt -MW, -SD, -Min, -Max Altersgruppierung im Bezug auf den His schen Winkel Wie Tab. 12 bereits zeigt, wurden die gesamten Kinder in Gruppen eingeteilt und das Minimum und Maximum ihres Alters berechnet. Aus ethischen Gründen wurden in die Studie nur Patienten inkludiert, die wegen Reflux zur Untersuchung kamen. Daraus hat sich der Nachteil ergeben, dass zu wenige Patientinnen unterschiedlichen Alters, insbesondere ältere Kinder inkludiert werden konnten. Daher kann keine eindeutige Aussage über die Entwicklung des His schen Winkels in Abhängigkeit vom Alter und der Zwerchfellkonfiguration getroffen werden. (Abb. 9 ) Insgesamt waren es 31 Kinder im Alter bis zu einem Jahr (52,5 %). Der Rest (47,4 %) entsprach Kindern zwischen einem Jahr und über zwölf Jahren. Das Minimum betrug 6 Monate, das Maximum 35 Jahre. (Tab. 12 ) 40

52 Min,Max pro Gruppe <1 Mo 1-3 Mo 3-6 Mo 6-12 Mo 1-3 a 3-6 a 6-12 a >12 a Min Max Summe Prozent ,4% ,3% % % % ,2% % ,5% Tab. 12:Altersgruppierungen; Mo-Monate, a-jahre Abb. 9: Alters-und Geschlechtsverteilung der Patienten Stunden ph-metrie Von 59 (100 %) Kindern wurde bei 42 (71,2%) eine 24 Stunden ph-metrie durchgeführt. Davon hatten allerdings nur 35 (83,3 %) einen Reflux, 11 (26,2 %) Kinder hatten einen mittelgradigen und 24 (57,1 %) einen hochgradigen Reflux. 7 (16,7 %) waren asymptomatisch. (Abb. 10) 41

53 Abb. 10: 24-h-pH-Metrie; Refluxverteilung 3.4. Ösophagusmanometrie Diese Untersuchung wurde bei insgesamt 11(19 %) von 59 (100 %) Kindern durchgeführt. Ein geringgradiger Reflux wurde bei 4 (36,4 %) Kindern festgestellt. Sechs (54,5 %) Kinder wiesen einen mittelgradigen Reflux auf und nur einer (9,1%) hatte einen hochgradigen. (Abb. 11) 42