Antrag auf Erteilung einer Aircraft Maintenance Licence (AML) nach Teil-66 Antrag auf Erteilung einer zusätzlichen Berechtigung

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1 Antrag auf Erteilung einer Aircraft Maintenance Licence (AML) nach Teil66 Antrag auf Erteilung einer zusätzlichen Berechtigung Antrag auf Verlängerung der Gültigkeit LuftfahrtBundest Sachgebiet T Braunschweig LuftfahrtBundest Sachgebiet T22 HermannBlenkStr Braunschweig Posteingangsstempel Rechtsgrundlage: VO (EG) Nr. 2042/2003 Teil66 / Teil145 / Teil147 Antragsformular bitte in Druckschrift ausfüllen! Grau unterlegte Felder bitte nicht ausfüllen! Ne: Vorne: 1 Geburtsdatum: Geburtsort: 2 Staatsangehörigkeit: 3 Straße, Hausnummer: 4 Postleitzahl, Ort: 5 Telefon: Mobil: 6 Antrag auf Erteilung einer AML: Lizenznr.: 6a Ersterteilung (1) Verlängerung (2) Erneuerung (3) zusätzliche Berechtigung (4) Löschung einer Einschränkung (5) Änderung der Anschrift (6) Grandfather Rights gemäß Teil66.A.70 (7) 7 Änderung des Antrages vom... Teil66 Kategorien: (siehe auch Abschlusserklärung Punkt d) zur Gültigkeit der Prüferlaubnis gem. LuftPersV) Aeroplanes Turbine A B1 B2 C NP1 NP2 Aeroplanes Piston Helicopters Turbine 8 Helicopters Piston Avionics Aircraft EASAForm 19.1 Seite 1 von 5 10/2008

2 Teil66 (Unter)Kategorie including excluding 9 beantragte Mustereintragungen (gemäß EASAMusterliste) 10 Aircraft Task Rating Category A (wird vom Teil145 Betrieb erteilt): 11 Die Tätigkeit als Certifying Staff nach Teil66 wird in folgendem Betrieb ausgeübt : 12 Telefon: Telefax: Adresse: Teil145 Anerkennungsnummer: EASAForm 19.1 Seite 2 von 5 10/2008

3 Berufsausbildung ohne Berufsausbildung fachfremde Berufsausbildung als Facharbeiter/Gesellenbrief ausgestellt technische Berufsausbildung als Facharbeiter/Gesellenbrief ausgestellt luftfahrttechnische Berufsausbildung als Facharbeiter/Gesellenbrief ausgestellt Technikerausbildung als Ausstellung des Abschlusszeugnisses technische Hochschulausbildung als Ausstellung des Diplomurkunde Teil147 Ausbildung Ausstellung des Lehrgangszertifikates 13 Beruflich ausgeübte praktische Tätigkeiten an Luftfahrtgerät LBA / Teil145 Anerkennungsnummer: Beruflich ausgeübte praktische Tätigkeiten an Luftfahrtgerät LBA / Teil145 Anerkennungsnummer: EASAForm 19.1 Seite 3 von 5 10/2008

4 Theoretische Grundlagenprüfung Prüfung durch das LuftfahrtBundest Besuch einer gem. Teil147 zugelassenen Ausbildung :. 16. Ich beantrage die folgenden Bonuspunkte (sofern zutreffend): Bonuspunkte für Erfahrung aufgrund der Ausbildung gemäß Teil147 Bonuspunkte aufgrund der äquivalenten Prüfung 17 Entsprechende Bescheinigungen sind beizulegen. Type /Task Training: Besuch eines Teil147anerkannten Lehrgang Besuch eines LBAanerkannten Lehrgangs Firmeninterne Einweisung /EASA Form oder Praktische Tätigkeiten beantragten Muster:. 19 Folgende Anlagen liegen dem Antrag bei: 1,7 3) 4,5 3) 2,3,6 3) Geburtsurkunde 1) BerufsausbildungsNachweise 1) Auszug aus dem Verkehrszentralregister (im Original) Verwendungszweck: LBA, T22 Pol. Führungszeugnis; Belegart N oder O (im Original); Verwendungszweck: LBA, T22 BasicTraining Lehrgang mit proz. Ergebnis 2) Musterlehrgangszertifikate mit proz. Ergebnis 2) 20 Tätigkeitsnachweis EASAForm 19.2 (Original) Teil145Authorisation Document 2) Berichte über Bonuspunkte Lizenz (Original) Anlagen und Bestätigungen zu Feld... 1) Original oder tlich beglaubigte Fotokopie 2) tlich oder vom Teil145 Betrieb beglaubigte Fotokopie 3) Erläuterungen zu den Ziffern siehe Feld Nr. 7 auf Seite 1 EASAForm 19.1 Seite 4 von 5 10/2008

5 Ich beantrage die Abnahme der Prüfung zum Erwerb der Erlaubnis / zusätzlichen Berechtigung für Certifying Staff und deren Erteilung. a) Ich versichere, dass die Angaben in diesem Antrag und den beigefügten Anlagen nach bestem Wissen und Gewissen richtig und vollständig gemacht sind. Mir ist bekannt, dass bei unvollständig ausgefülltem Antrag und fehlenden Anlagen der Antrag vom LBA nicht entgegengenommen und an den Antragsteller zurückgesandt wird. b) Mir ist ferner bekannt, dass die Kostenerhebung nach der gültigen Kostenordnung der Luftfahrtverwaltung erfolgt. Die Gebührenpflicht entsteht mit dem Eingang des Antrags beim LuftfahrtBundest. Die für den theoretischen Teil der Prüfung entstehenden Auslagen einschl. der Reisekosten für Mitglieder der Prüfungsräte/Sachverständige sind in die Gebühren bereits einbezogen. Die durch den praktischen Teil der Prüfung oder Überprüfung entstehenden Auslagen werden nach Abschluss des Antrags gesondert erhoben. c) Ich erkläre, dass Strafverfahren gegen mich nicht schweben. d) Mir ist bekannt, dass bei einer vollständigen Umschreibung aller Rechte und Pflichten der LuftPersV in die Teil66 Lizenz die Prüferlaubnis gem. LuftPersV ihre Gültigkeit verliert und nicht mehr verlängert werden kann. 21 e) Hiermit bestätige ich, dass: 1. ich keine in einem anderen Mitgliedstaat erteile Teil66 Lizenz für Freigabe berechtigtes Personal innehabe, 2. ich keine Teil66 Lizenz für Freigabe berechtigtes Personal in einem anderen Mitgliedstaat beantragt habe und 3. ich nie eine von einem anderen Mitgliedstaat erteilte Teil66 Lizenz für Freigabe berechtigtes Personal innehatte, die in einem anderen Mitgliedstaat widerrufen oder ausgesetzt wurde. f) Außerdem erkenne ich an, dass unrichtige Informationen dazu führen können, dass ich keine Teil66 Lizenz für Freigabe berechtigtes Personal erhalte. Ort, Datum Erklärung des Antragstellers Unterschrift Der nachfolgend unterzeichnende Antragsteller auf Erteilung einer Genehmigung für Freigabe berechtigtes Personal Kategorie A Kategorie B1 Kategorie B2 Kategorie C Teilprüfung Kategorie A bis C Musterberechtigung erklärt hiermit seine Bereitschaft, die Kosten für die Bearbeitung des Antrags in Höhe der wie bisher für Amtshandlungen nach Abschnitt III Ziff. 39 der Kostenverordnung der Luftfahrtverwaltung, zuletzt geändert durch Artikel 3 der Verordnung vom 10 Februar 2003, BGBL Teil 1 Nr. 7 Seite 228 ff. beschrieben, zu übernehmen. Hiernach werden in Rechnung gestellt für Freigabe berechtigtes Personal nach 22 a) Kategorie A 120 b) Kategorie B c) Kategorie B d) Kategorie C 240 e) Teilprüfung Kategorie A bis C 5/10 bis 10/10 der jeweils für die Gestprüfung vorgesehenen Gebühr f) Musterberechtigung 100 bis 590 Ort, Datum Unterschrift EASAForm 19.1 Seite 5 von 5 10/2008