Heilmittel-Richtlinie

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1 Physiotherapie Podol. Logopädie Ergotherapie HeilM-Richtlinie 9. Auflage Heilmittel-Richtlinie und Heilmittel-Katalog Mit ICD-10 Zuordnungen, Praxisbesonderheiten und Diagnosen für langfristigen Heilmittelbedarf praxismanagement professionell Aktuelle Ausgabe mit allen Hinweisen zur extrabudgetären Heilmittel-Verordnung

2 Zuordnungen für Praxisbesonderheiten (nach Anlage 1 Vereinb. GKV/KBV) * Innerhalb der festgelegten Zeiträume sind diese Zuordnungen extrabudgtär. Nach Ablauf der Frist fallen sie wieder ins ärztliche Budget. Die Decodierungen der ICD-10 Codes zu den Praxisbesonderheiten finden Sie auf S

3 Inhaltsverzeichnis Inhaltsverzeichnis Vorwort 7 Hinweise zur Nutzung 8 Heilmittelverordnung regresssicher machen! 11 So verordnen Sie richtig 12 Teil 1 - Heilmittelkatalog I.A Maßnahmen der Physikalischen Therapie Erkrankungen der Stütz- und Bewegungsorgane Wirbelsäulenerkrankungen mit prognostisch kurzzeitigem Behandlungsbedarf WS mit prognostisch längerdauern. Behandlungsbedarf WS2 16 Verletzungen / Operationen und Erkrankungen der Extremitäten und des Beckens mit prognostisch kurzzeitigem Behandlungsbedarf EX mit prognostisch mittelfristigem Behandlungsbedarf EX mit prognostisch längerem Behandlungsbedarf EX3 24 Miss- und Fehlbildungen, Strukturschäden der Stütz- u. Bewegungsorgane im Säuglings-, Kleinkind- u. Kindesalter EX4 26 Chronifiziertes Schmerzsyndrom CS Erkrankungen des Nervensystems ZNS-Erkrankungen einschließlich des Rückenmarks längstens bis zur Vollendung des 18. Lebensjahrs ZN nach Vollendung des 18. Lebensjahrs ZN2 32 Periphere Nervenläsionen PN Erkrankungen der inneren Organe Störungen der Atmung mit prognostisch kurzzeitigem Behandlungsbedarf AT mit prognostisch längerdauerndem Behandlungsbedarf AT mit prognostisch längerdauerndem Behandlungsbedarf bei schwerwiegenden Bronchialerkrankungen AT3 40 Arterielle Gefäßerkrankungen (bei konservativer, nach interventioneller/operat. Behandlung) GE 42 Lymphabflussstörungen mit prognostisch kurzzeitigem Behandlungsbedarf LY mit prognostisch längerandauern. Behandlungsbedarf LY chronisch, bei bösartigen Erkrankungen LY Sonstige Erkrankungen Störung der Dickdarmfunktion SO1 50 Störungen der Ausscheidung SO2 52 Schwindel unterschiedlicher Genese und Ätiologie SO3 54 Periphere trophische Störungen bei Erkrankungen der Stütz- und Bewegungsorgane, des Nervensystems, der peripheren Gefäße SO4 56 Prostatitis / Adnexitis SO5 58 3

4 Inhaltsverzeichnis I.B Maßnahmen der Podologischen Therapie Diabetisches Fußsyndrom Diabetisches Fußsyndrom mit Neuropathie und/oder Angiopathie DF 62 II. Maßnahmen der Stimm-/Sprech- und Sprachtherapie Störungen der Stimme Organische Störungen der Stimme Organisch bedingte Erkrankungen der Stimme ST1 66 Funktionelle Störungen der Stimme Funktionell bedingte Erkrankungen der Stimme ST2 68 Psychogene Störungen der Stimme Psychogene Erkrankungen der Stimme - Aphonie ST3 70 Psychogene Erkrankungen der Stimme - Dysphonie ST Störungen der Sprache Störungen der Sprache vor Abschluss der Sprachentwicklung Störungen d. Sprache vor Abschluss der Sprachentwicklung SP1 74 Störungen der auditiven Wahrnehmung SP2 76 Störungen der Artikulation Störungen der Artikulation - Dyslalie SP3 78 Störungen der Sprache bei hochgradiger Schwerhörigkeit oder Taubheit Störungen der Sprache bei hochgradiger Schwerhörigkeit oder Taubheit SP4 80 Störungen der Sprache nach Abschluss der Sprachentwicklung Störungen d. Sprache nach Abschluss der Sprachentw. SP5 82 Aphasien Dysphasien Störungen der Sprechmotorik Störungen der Sprechmotorik SP6 84 Dysarthrie / Dysarthrophonie / Sprechapraxie 3. Störungen des Redeflusses Störungen des Redeflusses Stottern RE1 86 Poltern RE Störungen der Stimm- und Sprechfunktion Störungen der Stimm- und Sprechfunktion Rhinophonie SF Störungen des Schluckaktes Störungen des Schluckaktes Dysphagie SC1 92 Schädigungen im Kopf-Hals-Bereich SC2 94 III. Maßnahmen der Ergotherapie Erkrankungen des Stütz- und Bewegungssystems Wirbelsäulenerkrankungen Wirbelsäulenerkrankungen SB1 98 4

5 Inhaltsverzeichnis Becken- und Extremitätenverletzungen / -operationen Störungen nach traumatischer Schädigung, Operationen, Verbrennungen, Verätzungen SB2 100 Amputationen nach Abschluss der Wundheilung SB3 102 Angeborene Fehlbildungen SB3 102 Knochen-, Gelenk- und Weichteilerkrankungen Gelenkerkrankungen, vorwiegend Schulter / Ellenbogen / Hand mit prognostisch kurzzeitigem Behandlungsbedarf SB4 104 Gelenkerkrankungen / Störung der Gelenkfunktion mit prognostisch längerdauerndem Behandlungsbedarf SB5 106 Sympathische Reflexdystrophie SB6 108 Sudeck sches Syndrom SB6 108 CRPS (Chronisch regionales Schmerzsyndrom) SB6 108 Gefäß-, Muskel- und Bindegewebserkrankungen Erkrankungen mit Gefäß-, Muskel- und Bindegewebsbeteiligung, insbesondere systemische Erkrankungen SB Erkrankungen des Nervensystems ZNS-Schädigungen ZNS-Erkrankungen und/oder Entwicklungsstörungen längstens bis zur Vollendung des 18. Lebensjahrs EN1 112 ZNS-Erkrankungen nach Vollendung des 18. Lebensjahrs EN2 114 Rückenmarkserkrankungen Rückenmarkserkrankungen EN3 116 Erkrankungen peripherer Nerven Periphere Nervenläsionen EN Psychische Störungen Geistige und psychische Störungen im Kindes- und Jugendalter Entwicklungsstörungen PS1 120 Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in Kindheit und Jugend PS1 120 Neurotische, Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen Neurotische-, Belastungs- u. somatoforme Störungen PS2 122 Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen oder Faktoren PS2 122 Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen PS2 122 Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen, affektive Störungen Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen PS3 124 Affektive Störungen PS3 124 Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen PS4 126 Organische, einschließlich symptomatischer psychischer Störungen Dementielle Syndrome PS5 128 Teil 2 - Richtlinientext (vollständig) 131 A. Allgemeine Grundsätze 132 5

6 Inhaltsverzeichnis B. Grundsätze der Heilmittelverordnung 133 C. Zusammenarbeit zwischen Vertragsärztinnen und Vertragsärzten sowie Heilmittelerbringerinnen und Heilmittelerbringern 143 D. Maßnahmen der Physikalischen Therapie 146 E. Maßnahmen der Podologischen Therapie 153 F. Maßnahmen der Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie 155 G. Maßnahmen der Ergotherapie 159 Anlage Teil 3 - Anhang 165 Verzeichnis der Heilmittel mit Zuordnung zu den Diagnosen Physikalische Therapie 166 Podologische Therapie 172 Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie 173 Ergotherapie 174 Schlagwortverzeichnis 176 Liste der bundesweiten besonderen Verordnungsbedarfe 189 Diagnosen mit langfristigem Heilmittelbedarf 195 Hinweis: Innerhalb des Heilmittel-Katalogs finden sich in allen Diagnosengruppen als redaktionelle Ergänzung des Verlages alle für die jeweilige Diagnosengruppe relevanten ICD-10 Schlüssel hinsichtlich der Diagnosen als Praxisbesonderheiten = extrabudgetär, Diagnosen für langfristigen Heilmittelbedarf = extrabudgetär, Weitere mögliche Diagnosen = nicht extrabudgetär. 6

7 Hinweise zur Nutzung - Der Aufbau Hinweise zur Nutzung des Heilmittel-Katalogs Register Das Leitregister oben hilft Ihnen direkt zum gesuchten Fachbereich zu gelangen. Das Stufenregister seitlich führt Sie zu den Diagnosengruppen zum Beispiel: rot, SP3 = Störung der Artikulation Doppelseiten Jede Doppelseite des Katalogs bildet übersichtlich strukturiert eine Diagnosengruppe ab: Auf der linken Seite: Die Diagnosengruppe (z. B. WS1 auf Seite 14) mit Beispieldiagnosen (z. B. Skoliosen / Kyphosen) Alle zur Diagnosengruppe: a) gehörenden ICD-Codes für besonderen Verordnungsbedarf (endstellig) (Infos S.11) b) vereinbarten ICD-10-Codes für langfristigen Heilmittelbedarf (endstellig) (Infos S.11) c) Weitere mögliche ICD-10 Diagnosen Weitere Hinweise zur Verordnung Auf der rechten Seite: Die dazugehörige Leitsymptomatik bzw. Funktionsstörung, das Therapieziel, sowie die Art des Heilmittels im Regelfall (vorrangig, optional, ergänzend, standard. Heilmittelkombination) 5. Die Verordnungsmenge, die Gesamtverordnungsmenge des Regelfalls und die Frequenzempfehlung (für das Kästchen Anzahl pro Woche auf dem Verordnungsformular) 6. Gebräuchliche Abkürzungen 8

8 Hinweise zur Nutzung - Der Umschlag F A B E C D A Linke Klappe: Mit zwei Schritten zum richtigen Heilmittel: Hier wird kurz beschrieben wie Sie zum verordnungsfähigen Heilmittel für die jeweilige Diagnose gelangen. B + C Linke Klappe aufgeklappt und Umschlag innen links: Zuordnungen von den ICD-10 Codes zu den jeweiligen Indikationsschlüsseln der einzelnen Heilmittelbereiche für die besonderen Verordnungsbedarfe im Überblick. D + E Umschlag innen rechts und rechte Klappe aufgeklappt: Zuordnungen von den ICD-10 Codes zu den jeweiligen Indikationsschlüsseln der einzelnen Heilmittelbereiche für langfristigen Heilmittelbedarf im Überblick. F Rechte Klappe: Gebräuchliche Abkürzungen und die Erläuterung zur ICD-10 Nomenklatur auf einen Blick. 9

9 Physiotherapie I.A Maßnahmen der Physikalischen Therapie 1. Erkrankungen der Stütz- und Bewegungsorgane WS1, WS2 EX1, EX2, EX3, EX4 CS 2. Erkrankungen des Nervensystems ZN1, ZN2 PN 3. Erkrankungen der inneren Organe AT1, AT2, AT3 GE LY1, LY2, LY3 Zuordnung der Heilmittel zu Indikationen (Heilmittel-Katalog) nach 92 Abs. 6 Satz 1 Nr. 2 SGB V 4. Sonstige Erkrankungen SO1, SO2, SO3, SO4, SO5 13

10 Physiotherapie 1. Erkrankungen der Stütz- und Bewegungsorgane 1.1 Wirbelsäule Diagnosengruppe WS2 Wirbelsäulenerkrankungen mit prognostisch längerdauerndem Behandlungsbedarf (insbesondere Einschränkungen von relevanten Aktivitäten des täglichen Lebens, multistrukturelle oder funktionelle Schädigung) z. B. Bandscheibenprolaps insbesondere mit radiculären Syndromen Spondylolisthesis Foramenstenosen Korsettversorgte Skoliosen / Kyphosen Floride juvenile Hyperkyphosen Seronegative Spondarthritis / M. Bechterew Entzündlich-rheumatische WS- Erkrankungen Diagnosen der bundesweiten besonderen Verordnungsbedarfe: H ; H82 2 ; M05.1-; M05.2-; M05.3-; M05.8-; M05.9-; M06.0; M06.1; M07.0-; M07.2; M07.3-; M07.4-; M07.5-; M07.6-; M08.0-; M08.3; M08.4-; M08.7-; M08.8-; M08.9-; M34.2; M34.8; M34.9; M ; M ; M ; M ; M ; M ; M47.0- i.v.m. G ; M47.1- i.v.m. G ; M47.2- i.v.m. G ; M47.9- i.v.m. G ; M48.0- i.v.m. G ; M50.0 i.v.m. G ; M50.1 i.v.m G ; M51.0 i.v.m. G ; M51.1 i.v.m G ; M ; M ; M ; M ; M ; R ; R ; R ; R ; R42 2 Vereinbarte Diagnosen für langfr. Heilmittelbedarf: E74.0; E75.0; E76.0; F84.2; G ; M05.0-; M07.1-; M08.1-; M08.2-; M32.1; M32.8; M34.0; M34.1; M ; M ; M45.0-; Q71.0; Q71.1; Q71.2; Q71.3; Q71.4; Q71.5; Q71.6; Q71.8; Q71.9; Q72.0; Q72.1; Q72.2; Q72.3; Q72.4; Q72.5; Q72.6; Q72.7; Q72.8; Q72.9; Q73.0; Q73.1; Q73.8; Q87.0; Q87.4; Q93.4 Weitere mögliche Diagnosen: E74.-; E75.-; E76.-; F84.-; G24.-; G55.-*; G99.-*; H81.-; H82*; M05.-; M06.-; M07.-*; M08.-; M32.-; M34.-; M40.-; M41.-; M42.-; M43.-; M45.-; M47.-; M48.-; M49.-*; M50.-; M51.-; M53.-; M54.-; M60.-; M61.-; M62.-; M80.-; M81.-; M82.-*; M83.-; M84.-; M85.-; M88.-; M89.-; M90.-*; M96.-; M99.-; Q67.-; Q71.-; Q72.-; Q73.-; Q76.-; Q77.-; Q78.-; Q87.-; Q93.-; R26.-; R29.-; R42; S12.-; S13.-; S16; S22.-; S23.-; S29.-; S30.-; S32.-; S33.-; S39.-; T02.-; T03.-; T04.-; T06.-; T08.-; T09.-; T90.-; T91.- Weitere Hinweise Wechsel der Diagnosengruppe: WS1 WS2 Sofern im Einzelfall verlaufsabhängig unmittelbar ein Wechsel von WS1 zu WS2 medizinisch begründet ist, ist die bereits zu WS1 erfolgte Verordnungsmenge auf die Gesamtverordnungsmenge von WS2 anzurechnen. Ein Wechsel von WS2 zu WS1 ist nicht möglich. Ziel: Erlernen eines Eigenübungsprogrammes 16 Legende zu den verwendeten Hochzahlen, siehe Seite 60

11 Physiotherapie Leitsymptomatik: Funktionelle / strukturelle Schädigung Ziel der Physikalischen Therapie a Funktionsstörungen / Schmerzen durch Gelenkfunktionsstörung, Gelenkblockierung (auch ISG oder Kopfgelenke) Ziel: Funktionsverbesserung, Schmerzreduktion durch Verringern o. Beseitigen der Gelenkfunktionsstörung b Funktionsstörungen / Schmerzen durch Fehl- oder Überbelastung discoligamentärer Strukturen Ziel: Funktionsverbesserung, Verringerung, Beseitigung der Fehl- oder Überbelastung discoligamentärer Strukturen 1.1 Wirbelsäule - WS2 Heilmittelverordnung im Regelfall A KG / MT C Traktion / Wärmetherapie / Kältetherapie A KG C Traktion WS1 WS2 c Muskeldysbalance, -insuffizienz, -verkürzung Ziel: Wiederherstellung, Besserung der gestört. Muskelfunktion d segmentale Bewegungsstörungen Ziel: Wiederherstellung, Besserung der gestört. Beweglichkeit e motorische Parese von Extremitätenmuskeln / sensomotorische Defizite Ziel: Erhalt der kontraktilen Strukturen, Verbesserung der Kraft der paretischen Muskulatur bei prognostisch reversibler Denervierung Verordnungsmengen je Diagnose: Gesamtverordnungsmenge des Regelfalls: Frequenzempfehlung: A KG / KG-Gerät B Übungsbehandlung / Chirogymnastik A KG / MT B Übungsbehandlung / Chirogymnastik C Wärmetherapie / Kältetherapie A KG / KG-Gerät B Übungsbehandlung C Elektrostimulation Erst-VO: bis zu 6x/VO Folge-VO: bis zu 6x/VO bis zu 18 Einheiten, davon für Massagetechniken bis zu 10 Einheiten, davon für standardisierte Heilmittelkombination bis zu 10 Einheiten mind. 2x wöchentlich Fortsetzung auf der nächsten Seite A vorrangige Heilmittel B optionale Heilmittel C ergänzende Heilmittel D standardisierte Heilmittelkombinationen Erst-VO = Erstverordnung Folge-VO = Folgeverordnung / = oder (alternativ) + = und (zusätzlich) / VO = pro Verordnung 17

12 Podologie I.B Maßnahmen der Podologischen Therapie Diabetisches Fußsyndrom DF Zuordnung der Heilmittel zu Indikationen (Heilmittel-Katalog) nach 92 Abs. 6 Satz 1 Nr. 2 SGB V 61

13 Logopädie II. Maßnahmen der Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie 1. Störungen der Stimme ST1, ST2, ST3, ST4 2. Störungen der Sprache SP1, SP2, SP3, SP4, SP5, SP6 Zuordnung der Heilmittel zu Indikationen (Heilmittel-Katalog) nach 92 Abs. 6 Satz 1 Nr. 2 SGB V 3. Störungen des Redeflusses RE1, RE2 4. Störungen der Stimm- und Sprechfunktion SF 5. Störungen des Schluckaktes SC1, SC2 65

14 Logopädie 1. Störungen der Stimme 1.1 Organische Störungen der Stimme Diagnosengruppe ST1 Organisch bedingte Erkrankungen der Stimme lokal bedingt ZNS bedingt hormonell bedingt OP-Folgen lähmungsbedingt z. B. durch - Kehlkopfasymmetrien - Kehlkopftraumen - Missbildungen - Stimmlippenlähmung nach internistischen und neurologischen Erkrankungen oder operativen Eingriffen - operative Eingriffe an Stimmlippen und Kehlkopf - krankhaften Verlauf des Stimmbruchs - Zustand nach Laryngektomie Diagnosen der bundesweiten besonderen Verordnungsbedarfe: B ; C ; C ; C ; C ; C ; C ; C ; C ; C ; C ; C ; C ; C ; C ; C ; C ; C ; C ; C ; C ; C ; G35.0; G35.1-; G35.2-; G35.3-; G35.9; G36.0; G36.1; G36.8; G36.9; G37.0; G37.1; G37.2; G37.3; G37.4; G37.5; G37.8; G37.9; I ; I ; I ; I ; I ; I ; I ; I ; I ; I ; I ; I ; I ; I ; I ; I ; I ; I ; I ; I ; I ; I ; I ; I ; I ; I ; I ; I ; I64 1 ; I ; I ; I ; I ; I ; I Vereinbarte Diagnosen für langfr. Heilmittelbedarf: G20.2- Weitere mögliche Diagnosen: B94.-; C70.-; C71.-; C72.-; D14.-; G09; G20.-; G35.-; G36.-; G37.-; G54.-; G55.-*; G64; G83.-; I60.-; I61.-; I63.-; I64; I69.-; J38-; J39-; J95.-; Q31.-; Q = längstens 1 Jahr nach Akutereignis

15 Logopädie 1.1 Organische Störungen der Stimme - ST1 ST1 Leitsymptomatik: Funktionelle / strukturelle Schädigung Ziel der Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie Stimmstörungen mit: - eingeschränkter stimmlicher Belastbarkeit - Heiserkeit bis zur Aphonie - Veränderung der Stimmlage und Tonhöhe - gestörter Phonationsatmung - Räusperzwang, Reizhusten - Druck- und Schmerzempfindung - neuromuskulärer Störung im Halswirbelbereich Ziel: Verbesserung der Stimmqualität und der stimmlichen Belastbarkeit bis zur Normalisierung oder Wiederherstellung einer stimmlichen Kommunikationsfähigkeit Verordnungsmengen je Diagnose: Gesamtverordnungsmenge des Regelfalls: Frequenzempfehlung: Heilmittelverordnung im Regelfall Stimmtherapie 30 oder 45 Minuten mit der Patientin oder dem Patienten, je nach konkretem Störungsbild und Belastbarkeit der Patientin oder des Patienten Erst-VO: bis zu 10x/VO Folge-VO: bis zu 10x/VO bis zu 20 Einheiten, weiterführende Diagnostik nach 10 Einheiten erforderlich, insbesondere - Videostroboskopie - Stimmfeldmessung - Elektroglottographie - Klärung psychogener Ursachen zur - Indikationsstellung operativer Maßnahmen oder Abklärung einer Rehabilitationsnotwendigkeit - Beendigung oder Be gründung der Fortsetzung der Verordnung mind. 2x wöchentlich Erst-VO = Erstverordnung Folge-VO = Folgeverordnung / VO = pro Verordnung / = oder (alternativ) + = und (zusätzlich) 67

16 Ergotherapie III. Maßnahmen der Ergotherapie 1. Erkrankungen des Stütz- und Bewegungssystems SB1, SB2, SB3, SB4, SB5, SB6, SB7 Zuordnung der Heilmittel zu Indikationen (Heilmittel-Katalog) nach 92 Abs. 6 Satz 1 Nr. 2 SGB V 2. Erkrankungen des Nervensystems EN1, EN2, EN3, EN4 3. Psychische Störungen PS1, PS2, PS3, PS4, PS5 97

17 Ergotherapie 1. Erkrankungen des Stütz- und Bewegungssystems 1.2 Becken und Extremitäten Diagnosengruppe SB2 Störungen nach traumatischer Schädigung Operationen Verbrennungen Verätzungen vorwiegend im Bereich Schulter, Arm, Hand z. B. nach - Endoprothesen-Implantationen - Arthrodesen - Kontrakturen / Narben Diagnosen der bundesweiten besonderen Verordnungsbedarfe: M23.5- i.v.m. Z ; M24.41i.V.m. Z ; M ; Z96.60 i.v.m Z ; Z96.64 i.v.m. Z ; Z96.65 i.v.m. Z Vereinbarte Diagnosen für langfr. Heilmittelbedarf: keine Weitere mögliche Diagnosen: L90.-; M23.-; M24.-; M61.-; M62.-; M72.-; M75.-; M89.-; S32.-; S42.-; S43.-; S44.-; S46.-; S47; S49.-; S52.-; S53.-; S54.-; S56.-; S57.-; S62.-; S64.-; S66.-; S67.-; S69.-; T02.-; T03.-; T04.-; T05.-; T06.-; T10.-; T11.-; T12.-; T13.-; T22.-; T23.-; T24.-; T25.-; T29.-; T30.-; T34.-; T35.-; T84.-; T85.-; T92.-; T93.-; T94.-; T95.-; Z89.-; Z96.-; Z = längstens 6 Monate nach Akutereignis und nur wenn beide ICD-10-Codes auf der VO angegeben sind 3 = längstens 1 Jahr nach Akutereignis

18 Ergotherapie 1.2 Becken u. Extremitäten - SB2 Funktionelle / strukturelle Schädigung 1. aktive u. passive Bewegungsstörungen 2. Kontrakturen, Narbenzüge 3. Schmerz 4. Störungen der Körperwahrnehmung 5. Sensibilitätsstörungen SB2 Leitsymptomatik: Beeintr. der Aktivitäten (Fähigkeitsstörungen) Ziel der Ergotherapie Einschränkung: 1. der Selbstversorgung / Alltagsbewältigung 2. der Beweglichkeit und Geschicklichkeit Ziel: - Selbstständigkeit in der Selbstversorgung (Ankleiden / Hygiene) - Verbesserung der körperlichen Beweglichkeit - Verbesserung der manuellen Geschicklichkeit - Steigerung der Belastungsfähigkeit und der Ausdauer - Erlernen von Kompensationsmechanismen Verordnungsmengen je Diagnose: Gesamtverordnungsmenge des Regelfalls: Frequenzempfehlung: Heilmittelverordnung im Regelfall A Motorisch-funktionelle Behandlung* B sensomotorisch-perzeptive Behandlung* C Thermische Anwendungen *ggf. erforderliche ergotherapeutische Schienen sind gesondert zu verordnen Erst-VO: bis zu 10x/VO Folge-VO: bis zu 10x/VO bis zu 20 Einheiten mind. 2x wöchentlich A vorrangige Heilmittel B optionale Heilmittel C ergänzende Heilmittel Erst-VO = Erstverordnung Folge-VO = Folgeverordnung / VO = pro Verordnung / = oder (alternativ) + = und (zusätzlich) 101

19 R + A A. Allgemeine Grundsätze Grundlagen Die vom Gemeinsamen Bundesausschuss gemäß 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 und Abs. 6 i.v.m. 138 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) beschlossene Richtlinie dient der Sicherung einer nach den Regeln der ärztlichen Kunst und unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung der Versicherten mit Heilmitteln. Den besonderen Belangen psychisch Kranker, behinderter oder von Behinderung bedrohter sowie chronisch kranker Menschen ist bei der Versorgung mit Heilmitteln Rechnung zu tragen. 1 Die Richtlinie ist für die Träger des Gemeinsamen Bundesausschusses, deren Mitglieder und Mitgliedskassen, für die Versicherten, für die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärztinnen und Ärzte und ärztlich geleiteten Einrichtungen (im Folgenden Vertragsärztinnen und Vertragsärzte genannt) sowie die weiteren Leistungserbringer verbindlich. ²Die Richtlinie gilt nicht für die Verordnung von Heilmitteln durch Vertragszahnärztinnen und Vertragszahnärzte. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung und der GKV-Spitzenverband wirken auf eine einheitliche Anwendung dieser Richtlinie und auf eine enge Zusammenarbeit zwischen der verordnenden Vertragsärztin oder dem verordnenden Vertragsarzt und der ausführenden Therapeutin oder dem ausführenden Therapeuten hin. 1 Die Abgabe von Heilmitteln ist Aufgabe der gemäß 124 SGB V durch die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen zugelassenen Leistungserbringer. 2 Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen stellen den Kassenärztlichen Vereinigungen auf Anforderung ein Verzeichnis der zugelassenen Leistungserbringer zur Verfügung. In den Rahmenempfehlungen über die einheitliche Versorgung mit Heilmitteln und Verträgen nach 125 SGB V wird der in dieser Richtlinie beschriebene Leistungsrahmen nicht überschritten. Die Krankenkassen sowie ihre Landesverbände und Arbeitsgemeinschaften stellen den Kassenärztlichen Vereinigungen auf Anforderung Vergütungsvereinbarungen über die mit den nach 124 SGB V zugelassenen Leistungserbringern vereinbarten Leistungen (einschließlich der Regelbehandlungszeiten) zur Verfügung. Vertragsärztinnen und Vertragsärzte sowie Krankenkassen haben darauf hinzuwirken, dass die Versicherten eigenverantwortlich durch gesundheitsbewusste Lebensführung, durch frühzeitige Beteiligung an Vorsorge- und 132

20 R + A B. Grundsätze der Heilmittelverordnung funktionellen/strukturellen Schädigungen sowie der Beeinträchtigungen der Aktivitäten ergibt und die Tageseinrichtung auf die Förderung dieses Personenkreises ausgerichtet ist und die Behandlung in diesen Einrichtungen durchgeführt wird Auswahl der Heilmittel Die Auswahl und die Anwendung (insbesondere Einheiten pro Verordnung, Gesamtverordnungsmenge, Empfehlung zur Behandlungsfrequenz) des Heilmittels hängt von Ausprägung und Schweregrad der Erkrankung (funktionelle/strukturelle Schädigung, Beeinträchtigung der Aktivitäten unter Berücksichtigung der individuellen Kontextfaktoren) sowie von dem mit dieser Verordnung angestrebten Ziel (Therapieziel) ab. Bei gegebener Indikation richtet sich die Auswahl der zu verordnenden Heilmittel nach dem jeweils therapeutisch im Vordergrund stehenden Behandlungsziel. 1 Vorrangig soll eine im Heilmittelkatalog als vorrangiges Heilmittel (A) genannte Maßnahme zur Anwendung kommen. 2 Ist dies aus in der Person der Patientin oder des Patienten liegenden Gründen nicht möglich, kann alternativ ein im Heilmittelkatalog genanntes optionales Heilmittel (B) verordnet werden. 1 Soweit medizinisch erforderlich kann zu einem vorrangigen Heilmittel (A) oder optionalen Heilmittel (B) nur ein weiteres im Heilmittelkatalog genanntes ergänzendes Heilmittel (C) verordnet werden (d.h. max. zwei Heilmittel je Verordnung). 2 Abweichend hiervon können Maßnahmen der Elektrotherapie/-stimulation oder die Ultraschall-Wärmetherapie auch isoliert verordnet werden, soweit der Heilmittelkatalog diese Maßnahmen indikationsbezogen als ergänzende Heilmittel vorsieht. 3 Mehr als ein ergänzendes Heilmittel kann nicht isoliert verordnet werden. 4 Auf dem Verordnungsvordruck ist das ergänzende Heilmittel explizit zu benennen Standardisierte Heilmittelkombinationen (D) dürfen nur verordnet werden, wenn - die Patientin oder der Patient bei komplexen Schädigungsbildern einer intensiveren Heilmittelbehandlung bedarf und die therapeutisch erforderliche Kombination von drei oder mehr Maßnahmen synergistisch sinnvoll ist, - die Erbringung dieser Maßnahmen in einem direkten zeitlichen und örtlichen Zusammenhang erfolgt und - die Patientin oder der Patient aus medizinischer Sicht geeignet ist. 2 Wurden standardisierte Heilmittelkombinationen (D) nicht innerhalb des Regelfalls verordnet, können sie außerhalb des Regelfalls einmalig bis zu der im Regelfall vorgesehenen Gesamtverordnungsmenge verordnet werden. 141