PG Bezeichnung Nettopreis

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1 Anlage 1 zum Hilfsmittelliefervertrag Primärkassen - Bremen /6 Genehmigungsfrei abzugeben sind: aufgeführte Hilfsmittel, die einen Festbetrag oder einen Vertragspreis besitzen deren Preis netto nicht übersteigt hier und Hilfsmittel 01 Absauggeräte Milchpumpen Milchpumpen, elektrisch betrieben 9 Tage Mindestmietdauer Mietpreis pro Tag 1, Zubehör Absaugset für Milchpumpe Einfachpumpenset 18,50 Doppelpumpenset 36,60 Die Gesamtmietgebühr darf die Kosten eines Neugerätes nicht übersteigen. Werden dennoch durch die Mietgebühr die Kosten eines Neugerätes erreicht, geht das Gerät in das Eigentum der Krankenkasse über. Reinigung, Wartung, Instandhaltung, Anlieferung und ggf. Ersatzbeschaffung sind mit den Mietpreisen abgegolten. 02 Adaptionshilfen Adaptionshilfen Anziehhilfen für Kleidungsstücke 15, Knöpfhilfen 7, Strumpf-, Strumpfhosenanziehhilfen 35, Strumpfanziehhilfen für Kompressionsstrümpfe 32, Greifhilfen Universalgriffe Greifzangen/helfende Hand Greifhilfen für Wasserhahn 22, Türgriffverlängerungen 03 Applikationshilfen Spülsysteme Spülsysteme, schwerkraftabhängig 11, Spülsysteme, pumpenabhängig (mechanisch) Spritzen Insulin-Kunststoffspritzen 0, Insulin-Spritzen mit Dosisfesteinstellung sonstige Kunststoffspritzen Spritzen zur Verwendung mit Spritzenpumpen Anwendungshilfen für Spritzen Aufzieh-/Dosierhilfen Einstich- Injectionshilfen Pens Insulin-Pens Sonstige Pens Verbrauchsmaterial zur Infusionstherapie Infusionsbesteck zur Schwerkraftaplikation 1, Infusionsbesteck zur Pumpenaplikation Zubehör zur praenteralen Ernährung Infusionsständer 50, Ohne speziellen Anwendungsort / Zusätze Abrechnungspostionsgebühr für Zubehör Abrechnungspostionsgebühr für Verbrauchsmaterialien Abrechnungsgebühr für Reparaturen Abrechnungsgebühr für Wartungen 73,00 05 Bandagen Vor- und Mittelfuß Mittelfußbandagen 8, Mittelfußbandagen mit Pelotte, elastisch 10, Mittelfußbandagen, unelastisch 10,10

2 Anlage 1 zum Hilfsmittelliefervertrag Primärkassen - Bremen / Mittelfußbandagen mit Pelotte, unelastisch 11, Sprunggelenk Kompressionsbandagen mit Pelotte(n) Bandagen zur Sprunggelenkweichteilkompression 45, Bandagen zur Achillessehnenkompression 58, Sprunggelenksweichteilkompressionsbandagen (Neu) 68, Knie Kompressionsbandagen mit Pelotte(n) Patellabandagen 49, Patellasehnebandagen 38, Hüfte Hüftdysplasie/Luxationsbandagen Spreizhosen AEK plus 6% Hand Daumensattelgelenkbandagen 40, Handgelenk Handgelenkbandagen 40, Ellenbogen Kompressionsbandagen Kompressionsbandagen 17, Kompressionsbandagen mit Pelotte(n) 42, Schulter Schultergelenkbandagen Kompressionsbandagen 78, Ruhigstellungsbandagen 135, Schlüsselbeinbandagen Claviculabandagen 50, Leib/Rumpf Rippenbruchbandagen Rippenbruchbandage 33, Leibbinden Damenleibbinden 38, Herrenleibbinden 38, Zusätze für Leibbinden AEK plus 6% Brustbandagen Brustbruchbandage (Brustgürtel) 138,00 08 Einlagen Stoßabsorber/Verkürzungsausgleiche Stoßabsorber (Fersenkissen) pro Paar 25,00 10 Gehhilfen Innenraum und Außenbereich/Straßenverkehr Hand-/Gehstöcke Handstöcke 9, Gehstöcke 13, Gehstöcke mit anatomischem Handgriff 20, Mehrfußgehhilfen 38, Mehrfußgehhilfen mit anatomischem Handgriff 40, Unterarmgehstützen Unterarmgehstützen 11, Unterarmgehstützen mit anatomischem Handgriff 16, Arthritisstützen Achselstützen Achselstützen 21, Fahrbahre Gehhilfen Vierrädrige Gehhilfen (Rollatoren) 63, Ohne speziellen Anwendungsort/Zusätze Zubehör Stockpuffer 1,55

3 Anlage 1 zum Hilfsmittelliefervertrag Primärkassen - Bremen /6 14 Inhalations- und Atemtherapiegeräte Atmungsorgane Aerosol-Inhalationsgeräte für tiefe Atemwege Medikamentenvernebler für untere Atemwege bis 5 Jahre 130,00 Medikamentenvernebler für untere Atemwege ab 6 Jahre inkl. Set 99, Vernebler für spezielle Medikamente Programmierbare, nebenluftgesteuerte Vernebler Vernebler zur Anwendung bei Tracheostoma Aerosol-Inhalationsgeräte für obere Atemwege Vernebler für obere Atemwege Miete pro Tag 1,50 Mindestmietdauer mind. 10Tage - max. 4 Wochen Inhalationshilfen Inspirationsgetriebene Pulverinhalatoren mit Monolith KVA Kammersysteme / Spacer bis 3 Jahre 30,00 Kammersysteme / Spacer 22, Inhalationshilfen zur Insulinapplikation KVA Atemtherapie zur Schleimlösung / -elimination PEP Mundsysteme 74, PEP Maskensysteme Abklopf- und Vibrationsgeräte Abrechnungspositionen Zubehör Yearpack 29, Verbrauchsmaterial 15 Inkontinenzhilfen * Externe Urinableiter Urinal-Kondome/Rolltrichter, latexhaltig, nicht gebrauchsfertig Festbetrag Urinal-Kondome/Rolltrichter, latexhaltig, nicht gebrauchsfertig Festbetrag Urinal-Kondome/Rolltrichter aus latexfreien Materialien, nicht geb. Festbetrag Urinal-Kondome/Rolltrichter aus latexfreien Materialien, gebrauchsfertig Festbetrag * Urin-Beinbeutel Beinbeutel mit Ablauf, unsteril (auch mit Vlies) Festbetrag Beinbeutel mit Ablauf, steril (auch mit Vlies) Festbetrag Beinbeutel für Rollstuhlfahrer, unsteril (aus mit Vlies) Festbetrag Beinbeutel für Rollstuhlfahrer, steril (aus mit Vlies) Festbetrag * Urin-Bettbeutel Festbetrag Bettbeutel ohne Ablauf, unsteril Festbetrag Bettbeutel mit Ablauf, unsteril Festbetrag Bettbeutel ohne Ablauf, steril Festbetrag Bettbeutel mit Ablauf, steril Festbetrag * Auffangbeutel für geschl. Systeme Bettbeutel (mit Tropfkammer) Festbetrag * Auffangbeutel für Dauergebrauch * Sonstige Urinauffangbeutel * Stuhlauffangbeutel * Zubehör für Auffangbeutel * Urinalbandagen * Urinableitsysteme für Frauen * Einmalkatheter Einmalkatheter, unbeschichtet, nicht gebrauchsfertig Festbetrag Einmalkatheter, unbeschichtet, gebrauchsfertig verpackt Festbetrag Einmalkatheter, beschichtet, nicht gebrauchsfertig Festbetrag Einmalkatheter, beschichtet, gebrauchsfertig verpackt Festbetrag Einmalkatheter mit Auffangbeutel, unbeschichtet, bebrauchsfertig Festbetrag Einmalkatheter mit Auffangbeutel, beschichtet, bebrauchsfertig Festbetrag * Ballonkatheter Ballonkatheter, silikonisiert, für die kurzfristige Versorgung Festbetrag KVA

4 Anlage 1 zum Hilfsmittelliefervertrag Primärkassen - Bremen / Ballonkatheter, Silikon, für die langfristige Versorgung Festbetrag * Katheterverschlüsse * Analtampons * Bettnässer-Therapiegeräte * Intraurethrale Inkontinenzsysteme * Intravaginale Inkontinenztherapiesysteme * Abrechnungspositionen Abrechnungspositionen für Zubehör Abrechnungspositionen für Verbrauchsmaterialien 17 Hilfsmittel zur Kompressionstherapie Med. Kompressionswadenstrümpfe Serienfertigung Wadenstrümpfe KKL. I, Serienfertigung Festbetrag Wadenstrümpfe KKL. II, Serienfertigung Festbetrag Wadenstrümpfe KKL. III, Serienfertigung Festbetrag Wadenstrümpfe KKL. IV, Serienfertigung Festbetrag Med. Kompressionshalbschenkelstrümpfe Serienfertigung Halbschenkelstrümpfe KKL. I, Serienfertigung Festbetrag Halbschenkelstrümpfe KKL. II, Serienfertigung Festbetrag Halbschenkelstrümpfe KKL. III, Serienfertigung Festbetrag Halbschenkelstrümpfe KKL. IV, Serienfertigung Festbetrag Med. Kompressionsschenkelstrümpfe Serienfertigung Schenkelstrümpfe KKL. I, Serienfertigung Festbetrag Schenkelstrümpfe KKL. II, Serienfertigung Festbetrag Schenkelstrümpfe KKL. III, Serienfertigung Festbetrag Schenkelstrümpfe KKL. IV, Serienfertigung Festbetrag Med. Kompressionsstrumpfhosen Strumfhosen KKL.I, Serienfertigung Festbetrag Strumfhosen KKL.II, Serienfertigung Festbetrag Strumfhosen KKL.III, Serienfertigung Festbetrag Strumfhosen KKL.IV, Serienfertigung Festbetrag Medizinische Kompressionsstrümpfe Befestigungshilfen Hautkleber Festbetrag Strumpfhaltersysteme, einseitig Festbetrag Strumpfhaltersysteme, doppelseitig Festbetrag Leibteile/ - gurte Festbetrag Medizinische Kompressionswadenstrümpfe zur Ulcus cruris Behandlung Med. Kompressionswadenstrümpfe Maßfertigung, rundgestrickt, auch mit geschlossener Spitze Wadenstrümpfe KKL. I, nach Maßanfertigung, rundgestrickt Festbetrag Wadenstrümpfe KKL. II, nach Maßanfertigung, rundgestrickt Festbetrag Wadenstrümpfe KKL. III, nach Maßanfertigung, rundgestrickt Festbetrag Wadenstrümpfe KKL. IV, nach Maßanfertigung, rundgestrickt Festbetrag Med. Kompressionshalbschenkelstrümpfe Maßanfertigung Halbschenkelstrümpfe KKL. I, nach Maßanfertigung, rundgestrickt Festbetrag Halbschenkelstrümpfe KKL. II, nach Maßanfertigung, rundgestrickt Festbetrag Halbschenkelstrümpfe KKL. III, nach Maßanfertigung, rundgestrickt Festbetrag Halbschenkelstrümpfe KKL. IV, nach Maßanfertigung, rundgestrickt Festbetrag Med. Kompressionsschenkelstrümpfe Maßanfertigung Schenkelstrümpfe KKL. I, nach Maßanfertigung, rundgestrickt Festbetrag Schenkelstrümpfe KKL. II, nach Maßanfertigung, rundgestrickt Festbetrag Schenkelstrümpfe KKL. III, nach Maßanfertigung, rundgestrickt Festbetrag Schenkelstrümpfe KKL. IV, nach Maßanfertigung, rundgestrickt Festbetrag Med. Kompressionsstrumpfhosen Maßanfertigung Strumpfhosen KKL. I, nach Maßanfertigung, rundgestrickt Festbetrag Strumpfhosen KKL. II, nach Maßanfertigung, rundgestrickt Festbetrag Strumpfhosen KKL. III, nach Maßanfertigung, rundgestrickt Festbetrag Strumpfhosen KKL. IV, nach Maßanfertigung, rundgestrickt Festbetrag Medizinische Kompressionswadenstrümpfe nach Maß flachgestrickt KVA Medizinische Kompressions- Halbschenkelstrümpfe nach Maß flachgestrickt KVA Medizinische Kompressionsschenkelstrümpfe nach Maß flachgestrickt KVA Medizinische Kompressionsstrumpfhose nach Maß flachgestrickt KVA

5 Anlage 1 zum Hilfsmittelliefervertrag Primärkassen - Bremen / Medizinische Kompressions- Caprihosen nach Maß flachgestrickt KVA Medizinische Kompressionsbermudahosen nach Maß flachgestrickt KVA Medizinische Kompressionsarmstrümpfe, Serienanfertigung KVA Medizinische Kompressionsarmstrümpfe nach Maß, rundgestrickt KVA Medizinische Kompressionsarmstrümpfe nach Maß, flachgestrickt KVA Abrechnungspositionen für Zusätze Kompressionspelotten inkl. Tasche Festbetrag Hüftbefestigung für A-F- und A-G-Strümpfe Festbetrag Haftrand Festbetrag Eingriff für Leibteil Festbetrag Stomaöffnung im Leibteil Festbetrag Grundsätze der Leistungserbringung: 1. Der Apothekenleiter ist verpflichtet, in jedem Fall die individuellen Maße des Versicherten entsprechend dem Maßschema für untere Extremitäten am entstauten Bein zu nehmen. Das Maßschema ist im Hilfsmittelverzeichnis im Rahmen der Produktgruppe 17 abgedruckt. 2. Anhand der individuellen Maße des Versicherten ist durch Vergleich mit den Maßschemata von mindestens zwei Herstellern zu prüfen, ob die Abgabe konfektionierter Hilfsmittel in Betracht kommt. 3. Sofern der Arzt ein Hilfsmittel zur Kompressionstherapie verordnet hat und eine Versorgung mit einem konfektionierten Hilfsmittel nicht möglich ist, kann eine Maßanfertigung abgegeben werden. Bei Maßanfertigungen handelt es sich um Kompressionsartikel, die nach den individuellen Maßen des Versicherten beim Hersteller angefertigt werden. 4. Der Apotheker ist bei Anfertigung nach Maß gehalten, die Maßkarte 12 Monate aufzubewahren. 19 Krankenpflegeartikel Stechbecken (Bettpfannen) Stechbecken 10, ** Bettschutzeinlagen (Krankenunterlagen) Einmalgebrauch 0, Bettschutzeinlagen (Krankenunterlagen) wiederverwendbar 20, Ohne speziellen Anwendungsort/Zusätze Einmalhandschuhe Einmalhandschuhe, unsteril 0, Einmalhandschuhe, steril 0,22 21 Messgeräte für Körperzustände-/funktionen Atmungsorgane Spirometer Peak-Flow-Meter 23, Blutdruck-Messgeräte Manuelle Blutdruck-Messgeräte 25, Halbautomatische Blutdruck-Messgeräte 25, Vollautomatische Blutdruck-Messgeräte 25, Blutdruck-Messgeräte für Kinder KV Spezialgeräte KV Blut/Blutbildende Organe Blutgerinnungsmessgeräte (Quickwert) Vollautomatische Quickwert-Messgeräte Blutzucker-Messgeräte Reflexionsphotometrische Blutzucker-Messgeräte Elektrochemische Blutzucker-Messgeräte 21, Abrechnungspositionen Stechhilfen 16, Lanzetten - Stück 0,08 25 Sehhilfen Auge/Sehorgan Okklusionspflaster 0, Uhrglasverbände 99 Verschiedenes Geschlechtsorgane

6 Anlage 1 zum Hilfsmittelliefervertrag Primärkassen - Bremen / Erektionsringe Erektionsringe Vakuum-Erektionsysteme Vakuum-Erektionsysteme Verschiedenes Anwendungsort Nase (z.b Otovent und Otobar) * Vereinbarung gilt nicht für die IKK gesund plus, da ein Vertrag nach 127 Abs. 2 SGB V geschlossen wurde, dem die Apotheken beitreten können. ** Vereinbarung gilt nicht für die IKK gesund plus, da deren Versicherten aufgrund eines Vertrages gemäß 127 Abs. 1 SGB V vom Ausschreibungsgewinner versorgt werden.