Fortschritte auf dem Weg zur papierlosen Abrechnung

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1 Frtschritte auf dem Weg zur papierlsen Abrechnung I. Ist-Situatin 1. KCH-Abrechnung Eine papierlse Abrechnung kann bisher ausschließlich für den Bereich der knservierendchirurgischen Behandlung durchgeführt werden, und zwar swhl im Verhältnis zwischen der Praxis und der KZV als auch im Verhältnis zwischen der KZV und den Krankenkassen. Rund 99 % aller Praxen praktizieren die papierlse KCH-Abrechnung. Bei Praxen, die KCH-Leistungen bisher nch mittels Papier abrechnen, entstehen uns erhöhte Aufwendungen. Deshalb wird pr ausschließlich mittels Papier abgerechnetem KCH-Fall ein Verwaltungskstenaufschlag vn 0,60 erhben. Sfern uns die KCH-Abrechnung papierls auf Datenträger eingereicht wird, betragen die Verwaltungsksten 1,25 % der Abrechnungssumme. Wird die Abrechnung nicht mittels Datenträger, sndern nline eingereicht, reduziert sich der Verwaltungskstenbeitragssatz um 0,10 % auf 1,15 %. 2. KFO-Abrechnung Bisher werden rund 90 % der KFO-Abrechnungen mittels maschinell verwertbarem Datenträger der nline eingereicht. Zusätzlich wurden uns in der Vergangenheit nch Papierunterlagen eingereicht, dch haben wir zwischenzeitlich die Vraussetzungen für Online-Abrechner geschaffen, dass die KFO-Abrechnung zwischen Praxis und KZV papierls erflgen kann. Dies setzt zur Sicherheit jedch eine Testphase vn 2 Quartalen vraus, in der die eingereichten Papiere mit den eingereichten Daten abgeglichen werden. Da im Verhältnis zwischen KZV und Krankenkassen z. Zt. nch keine papierlse Abrechnung möglich ist, übernimmt die KZV Nrdrhein vrläufig nch den Ausdruck der Rechnungen für die Krankenkassen bis zur Umstellung auf die papierlse Abrechnung. Auch im Bereich KFO wird bei Abrechnungen, die ausschließlich auf Papier eingereicht werden, ein Zuschlag erhben, und zwar in Höhe vn 0,60 je Fall. Zusätzlich wird der Verwaltungskstenbeitragssatz vn 1,25 % der Abrechnungssumme berechnet. Auch bezüglich der Abrechnung der KFO-Leistungen gilt, dass der Verwaltungskstensatz für Praxen, die die KFO-Abrechnung nline eingereicht haben, auf 1,15 % gesenkt wird. 1

2 3. ZE-Abrechnung swie PAR und KG/KB-Abrechnungen Im Bereich Zahnersatz swie in den Leistungsbereichen PAR und KG/KB ist eine papierlse Abrechnung zwischen Praxis und KZV swie zwischen KZV und Krankenkassen nch nicht möglich. Neben der Abrechnung mittels Datenträger der im Online-Weg ist bei diesen Leistungsarten auf jeden Fall Papier zusätzlich einzureichen. Zahnersatzabrechnungen, die ausschließlich mittels Papier getätigt werden, verursachen in der KZV einen deutlich erhöhten Erfassungs- und Bearbeitungsaufwand. Dementsprechend wird bis zum ein Zuschlag vn 0,45 pr ZE-Fall berechnet. Ab beträgt der Zuschlag angepasst an die geänderten Verhältnisse 1,00 je Fall. Ab wird sich der Aufwand für die Bearbeitung der Zahnersatz-Abrechnung schn jetzt absehbar weiter erhöhen, sdass eine weitere Erhöhung dieses Zuschlags erfrderlich sein könnte. Für den Leistungsbereich ZE gilt, dass für Praxen, die die Abrechnung nline einreichen, der Verwaltungskstenbeitragssatz auf 1,15 % der Abrechnungssumme reduziert wird. Für die Leistungsbereiche PAR und KG/KB ist die Durchführung einer Datenträger- bzw. Online-Abrechnung nch nicht möglich, da die technischen Vraussetzungen seitens der KZBV nch nicht gegeben sind. Hinweis: Der Verwaltungskstenbeitragssatz beträgt (z. Zt.) 1,25 % der Abrechnungssumme. Wird in den Bereichen KCH, ZE bzw. KFO die Abrechnung ausschließlich auf Papier eingereicht, wird wegen des erhöhten Aufwandes ein Verwaltungskstenzuschlag je Fall vn 0,60 bei KCH und KFO bzw. 0,45 je Fall bei ZE erhben. Ab beträgt der Zuschlag je ZE-Fall 1,00. Für Praxen, die die Abrechnung nline übermitteln, reduziert sich der Verwaltungskstensatz auf 1,15 %. Für Praxen, die das Prtal mykzv nutzen und auf die Übersendung vn Unterlagen wie dem Infrmatinsdienst der Abrechnungsunterlagen in Papierfrm verzichten und stattdessen die elektrnische Smartpst nutzen, verringert sich der Verwaltungskstenbeitragssatz zusätzlich um 0,10 Przentpunkte für jede Leistungsart. Wir bitten alle Praxen, ihre Abrechnungen künftig nline einzureichen. Dies reduziert den Verwaltungsaufwand in der KZV und für Ihre Praxis sinkt der Verwaltungskstensatz auf 1,15 % für jede nline eingereichte Abrechnung. Praxen, die bisher ausschließlich mittels Papier abgerechnet haben, werden gebeten, ebenfalls auf Online-Abrechnung umzusteigen der wenn dies in der Praxis nicht gewünscht ist zumindest ergänzend zur Papier-Abrechnung einen Datenträger einzureichen! Dieser Datenträger kann ab dem III. Quartal 2011 (vn Ausnahmen abgesehen) keine Diskette mehr sein, sndern ausschließlich eine CD/DVD. 2

3 II. Änderungen ab Rechtliche Änderungen Hinweis: Wir bitten, zwischen den beiden Rechtskreisen Abrechnung im Verhältnis der Praxis zur KZV Abrechnung zwischen der KZV im Verhältnis zu den Krankenkassen strikt zu unterscheiden! Die papierlse Abrechnung im Verhältnis zwischen KZV und Krankenkassen ist ab zwingend vrgeschrieben. Im Verhältnis der Praxen zur KZV werden wir darauf achten, dass die Umstellung sukzessive unter Beachtung der technischen Möglichkeiten der einzelnen Praxis erflgt! Die Krankenkassen haben seit Inkrafttreten des GKV-Mdernisierungsgesetzes am gemäß 295 Abs. 2 SGB V einen Anspruch darauf, dass die KZVen ihnen die Abrechnungsdaten in elektrnischer Frm liefern. Dies wird bisher ausschließlich für den knservierend-chirurgischen Bereich praktiziert. Mit Abschluss des sg. DTA-Vertrages (Vertrag über den Datenaustausch auf Datenträgern der im Wege elektrnischer Datenübermittlung) vm zwischen der KZBV und dem GKV-Spitzenverband sind die KZVen jetzt allerdings verpflichtet, alle Abrechnungsdaten aller Leistungsbereiche (KCH, KFO, PAR, KG/KB und ZE) ab dem in elektrnischer Frm an die Krankenkassen zu übermitteln. Die Umstellung auf papierlse Abrechnung im Verhältnis zwischen der KZV und den Krankenkassen setzt vraus, dass der KZV alle Abrechnungsdaten maschinenlesbar zur Verfügung stehen. Dies erfrdert ab erweiterte Datenerfassungen, sfern die Praxen uns ihre Abrechnung nicht nline der mittels Datenträger einreichen. Schwierig ist vr allen Dingen die Gestaltung der papierlsen Abrechnung im Bereich Zahnersatz, und zwar insbesndere deshalb, weil künftig ausschließlich begrenzt auf Härtefälle und nicht genehmigungspflichtige Reparaturen - auch die BEL-Psitinen der Mat.-/Lab.-Ksten-Rechnung mit ergänzenden Infrmatinen maschinenlesbar an die Krankenkassen zu übermitteln sind. Zur Zeit ist die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung in Gesprächen mit den Zahntechnikern, wie eine maschinenlesbare Übermittlung zwischen Zahntechniker und Praxis bewerkstelligt werden kann. Sfern dieser Prblemkreis bis zum nicht gelöst ist, werden die KZVen diese Psitinen ggf. manuell nacherfassen müssen, sfern die Praxen diese Psitinen nicht elektrnisch übermitteln können. 3

4 2. Auswirkungen auf die Praxis Trtz der damit verbundenen zusätzlichen Aufwendungen für die KZV und der eindeutigen rechtlichen Vrgaben möchten wir den Umstieg auf papierlse Abrechnung zwischen Praxis und KZV nicht erzwingen. Vielmehr möchten wir die Umstellung sukzessive unter Berücksichtigung der Möglichkeiten in den einzelnen Praxen begleitend unterstützen. Wir bitten vr allen Dingen, alle Praxen, die ihre Abrechnung bisher ausschließlich mittels Papier eingereicht haben, nunmehr auf Online-Übermittlung der zumindest auf Übermittlung der Abrechnungsdaten per Diskette (bis ) der per CD (ab ) umzusteigen. Quasi als ersten Schritt zur papierlsen Abrechnung erleichtert dies die weiteren Umstellungen enrm. Die KZV Nrdrhein stellt Ihnen mehrere Wege der Abrechnungsübermittlung zur Verfügung: 1. Online-Übermittlung der Abrechnungsdaten über das Abrechnungsprtal "mykzv" 2. Online-Übermittlung der Abrechnungsdaten über das Abrechnungsprtal "mykzv-start" 3. Übermittlung der Abrechnungsdaten per CD Die Möglichkeiten und die Vraussetzungen der Online-Übermittlung der Abrechnungsdaten über die Abrechnungsprtale "mykzv" und "mykzv-start" sind in einer besnderen Anlage zu diesem Infrmatinsdienst dargestellt. Insbesndere die Praxen, die bisher ihre ZE-Abrechnung ausschließlich mittels Papier eingereicht haben, werden darum gebeten, künftig für die ZE-Abrechnung eine der drei ben genannten Wege zu wählen. Auf jeden Fall bis zum sind ergänzend für den ZE-Bereich nch die Papierunterlagen einzureichen. Ob im ZE-Bereich ab die papierlse Abrechnung möglich sein wird, hängt auch davn ab, wie die weiteren Gespräche der KZBV mit den Zahntechnikern sich entwickeln und b ein praktikabler Weg gefunden werden kann, mittels dem die Mat.-/Lab.-Ksten- Rechnungen der Zahnarztpraxis EDV-technisch eingereicht werden können. Hinweis: Alle Praxen werden gebeten, die Übermittlung der Abrechnungsdaten künftig nline der zumindest mittels CD vrzunehmen. Bis zum sind für die Leistungsbereiche KFO, ZE, PAR swie KG/KB auf jeden Fall nch Papierunterlagen zusätzlich einzureichen (Snderregelung KFO für Online-Abrechner s. Seite 1). Für den Leistungsbereich KCH ist die papierlse Abrechnung im Verhältnis zwischen Praxis und KZV zu 99 % gang und gäbe. Ob die papierlse Abrechnung für ZE im Verhältnis der Praxis zur KZV ab umgesetzt werden kann, hängt vm Ausgang der Gespräche zwischen der KZBV und dem Verband der deutschen Zahntechniker-Innungen ab. 4

5 III. KCH-Abrechnungsmdul 1.9 swie Abrechnungs- und Prüfmdule für die übrigen Leistungsbereiche KFO, ZE, PAR und KG/KB Über das neue KCH-Prüfmdul 1.9 ("BEMA-Prüfmdul für die knservierend-chirurgische Abrechnung, KCH") haben wir im Infrmatinsdienst 2/2011 vm unter Punkt II.3 ausführlich infrmiert. Mittlerweile wurden vn der KZBV die Versinen 2.0 swie 2.0a herausgegeben mit Ergänzungen, die sich auf die Angabe eines Überweisungskennzeichens und die aktuelle Handhabung der HR-Füllungen für die Heilfürsrgeberechtigten der Bundeswehr beziehen. Auch dieses Prüfmdul steht im Zusammenhang mit den hier dargestellten Änderungen des DTA-Vertrages. Nach dem gegenwärtigen Stand ist davn auszugehen, dass den Krankenkassen gegenüber ab für alle Leistungsbereiche die papierlse Abrechnung umzusetzen ist. Dementsprechend müssen den Krankenkassen für alle Abrechnungsbereiche umfangreiche Datensätze zur Verfügung gestellt werden. Es ist davn auszugehen, dass die Krankenkassen künftig EDV-gestützte Abrechnungs- und Plausibilitätsprüfungen durchführen werden. Dies könnte dazu führen, dass wir insbesndere im ZE-Bereich künftig mit einer Fülle vn Prüf- der Berichtigungsanträgen der Krankenkassen überschüttet werden. Um dies zu verhindern, wäre es zweckmäßig, wenn auch für den ZE-Bereich ein Mdul entwickelt wird, das in der Praxis bereits Hinweise auf mögliche Unschlüssigkeiten der Abrechnung gibt. Ein slches ZE-Prüfmdul wird gegenwärtig vn der KZBV entwickelt. Wir gehen davn aus, dass dieses ZE-Mdul spätestens ab in die Abrechnungsmdule integriert wird, mit denen bisher bereits die EDV-technische Übermittlung der ZE- Abrechnungsdaten erflgte. Das KFO-Prüfmdul wird vr diesem Hintergrund ebenfalls z. Zt. vn der KZBV weiterentwickelt und sll vraussichtlich im März 2011 an die Sftwarehersteller ausgeliefert werden, um einen Einsatz zum 2. Quartal 2011 zu ermöglichen. Verpflichtend eingesetzt werden sll es für die Quartalsabrechnung 3/2011. Auch hier sind zahlreiche Änderungen zu erwarten. Der größte Unterschied zu dem bisherigen Prüfmdul ist die Tatsache, dass die KCH- Begleitleistungen bei der KFO-Abrechnung genau s geprüft werden müssen, wie alle KCH- Leistungen im KCH-Mdul. Dadurch werden einige Mehrangaben vn den Praxen nötig, wie z. B. die Angabe der zur 1. Sitzung im Quartal vrhandenen Zähne, die Angabe der Sitzungsdaten für die KCH-Leistungen usw. Genaue Infrmatinen werden wir Ihnen zeitnah mit einem der nächsten Infrmatinsdienste mitteilen. Sbald die technischen Vraussetzungen für eine Abrechnung der Leistungsarten PAR und KG/KB möglich ist, werden wir Sie ausführlich infrmieren. Hinweis: Wir empfehlen allen Praxen, die ZE bisher lediglich mittels Papier abgerechnet haben, künftig ein ZE-Abrechnungsmdul einzusetzen und auf Online- Übermittlung bzw. Übermittlung per CD umzusteigen. Auch diese Praxen könnten sdann für die Zeit ab ein Prüfmdul einsetzen und dadurch möglicherweise umfangreiche Berichtigungsanträge der Krankenkassen im Keim ersticken. 5

6 IV. Weitere Entwicklung Über die weitere Entwicklung werden wir Sie auf dem Laufenden halten. Abschließend möchten wir Sie bitten, flgende wichtige Aspekte in Ihre Überlegungen einzubeziehen: Papierabrechnungen (insbesndere im ZE-Bereich) müssen mit erheblichem Mehraufwand in der KZV Nrdrhein bearbeitet werden, damit die Abrechnungsdaten in elektrnischer Frm für die Krankenkassen zur Verfügung gestellt werden können. Dieser Mehraufwand wird verursacherbezgen umgelegt werden müssen. Bitte bedenken Sie, dass hierdurch dauerhaft erhebliche Mehrksten auf Sie zukmmen werden, die Sie vermeiden können, indem Sie einen Umstieg auf die EDV-gestützte Abrechnung für alle Leistungsarten wählen. CD-Abrechnungen müssen ebenfalls mit Mehraufwendungen in der KZV Nrdrhein bearbeitet werden (Einlesen der CD, Anschaffung und Wartung der Lesegeräte, Prgrammierung spezieller Sftware usw.), die wiederum Ksten verursachen, die auf die betreffenden Praxen umgelegt werden müssen. Auch hier können Sie Ksten sparen, indem Sie den Weg der Online-Datenübermittlung wählen. Überdenken Sie die Vrteile einer papierlsen (Online-)Abrechnung für Ihre Praxisrganisatin, wenn Sie Mnat für Mnat bzw. Quartal für Quartal keine Abrechnungsbelege mehr für die KZV ausdrucken und srtieren swie Frmulare manuell beschriften müssen; Mnat für Mnat bzw. Quartal für Quartal kaum nch Zeit und Ksten investieren müssen, um die Abrechnungen termingerecht zur KZV zu transprtieren; Mnat für Mnat bzw. Quartal für Quartal eine sfrtige autmatische Rückmeldung der KZV erhalten, dass Ihre Abrechnungsdaten eingetrffen und verarbeitet werden können. Infrmieren Sie sich über die Vrteile, die Ihnen das Abrechnungsprtal "mykzv, zusätzlich zur Online-Übertragung der Abrechnungsdaten, bietet: Jederzeit Zugriff auf alle Dkumente, die die KZV Nrdrhein Ihnen rückwirkend für einen Zeitraum vn sechs Jahren zur Verfügung gestellt hat Jederzeit Zugriff auf Veröffentlichungen der KZV Nrdrhein Jederzeit Zugriff auf Ihre Finanzdaten und den HVM-Rechner Frmularbestellung nline Sicherheit: die Kmmunikatin ist mit Ihrer persönlichen Signaturkarte geschützt. Der Zugriff auf Ihre Daten ist nur mit einer auf Sie persönlich ausgestellten Signaturkarte und Ihrer persönlichen Karten-PIN möglich. Ohne Rücksicht auf Ihre Entscheidung hinsichtlich Ihrer Praxisrganisatin wird im Verhältnis zu den Krankenkassen ab die papierlse Abrechnung eingeführt. Dazu werden den Krankenkassen alle Abrechnungsdaten maschinenlesbar zur Verfügung gestellt. Der Einsatz vn Prüfmdulen schn bei Ihrer Abrechnung wird Ihnen Sicherheit geben, dass Berichtigungsanträge der Krankenkassen sich im Rahmen halten. Auch aus diesem Grund empfehlen wir gerade für den ZE-Bereich die elektrnische Abrechnung und Übermittlung und damit verbunden ab den Einsatz eines ZE- Prüfmduls. 6