Aufbau nachhaltiger Strukturen für eine integrierte Versorgung - Modellprojekt Gesundes Kinzigtal

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1 Aufbau nachhaltiger Strukturen für eine integrierte Versorgung - Modellprojekt Gesundes Kinzigtal Dr. Alexander Pimperl Bereichsleiter Controlling & Health Data Analytics, Hamburg 58. Österreichische Kongress für Krankenhausmanagement, Eisenstadt, 12. Mai 2015

2 Wer sind wir = OptiMedis? Managementgesellschaften bzw. kooperierende Ärztenetze im In- u. Ausland Gesundheitswissenschaftlich geprägte Management- und Beteiligungsgesellschaft mit Sitz in Hamburg Schwerpunkt: Entwicklung regionaler multiprofessioneller Gesundheitsnetzwerke im Rahmen Integrierter Versorgung: z.b. Gesundes Kinzigtal Schweiz Interesse von Partnern im Kanton Bern und vom Schweizer Bundesamt 2

3 Unsere Vision: Regionale Gesundheitsversorgung neu gestalten und Gesundheitsnutzen schaffen! Triple Aim! Verbesserung der Gesundheit der gesamten Bevölkerung Gesundheitsnutzen schaffen Erhöhung der Wirtschaftlichkeit Orientierung an den Patientenpräferenzen 4

4 In Gesundes Kinzigtal wird unsere Vision Realität! Verbesserung der Gesundheit der gesamten Bevölkerung Gesundheitsnutzen schaffen 635 weniger verlorene Lebensjahre (YPLLW) Durchschnittsalter bei Tod, um ca. 1 Jahr höher bei der Interventionsgruppe IV- Eingeschriebene (78,9 vs 77,5) (Intervention vs. Kontrolgruppe / Propensity Score Matching n = 2 x 5.411) Erhöhung der Wirtschaftlichkeit Orientierung an den Patientenpräferenzen 4,65 Mio. Deckungsbeitragsverbesserung für die Krankenkasse AOK in 2013 (= 148 pro Versicherten, der in der Kinzigtal-Region wohnt) 92,1% aller befragten, momentan eingeschriebenen Versicherten würden Ihren Freunden oder Verwandten bestimmt oder wahrscheinlich empfehlen sich bei Gesundes Kinzigtal einzuschreiben. Und sogar 98,9% aller derzeit IV-Eingeschriebenen, die mit ihrem Arzt eine Zielvereinbarung getroffen hatten 5

5 Aber was heißt Gesundheitsnutzen schaffen eigentlich für den einzelnen Patienten? 2 fiktive Fälle aus Gesundes Kinzigtal Franziska Lehmann, 71 Jahre, körperlich und geistig rege, Kommt zur vorsorglichen Grippeimpfung zu Ihrem Hausarzt in die Praxis Dieser Hausarzt ist Leistungspartner von Gesundes Kinzigtal Check-up Untersuchung inkl. strukturierter Fragebogen Identifikation als mögliche Risikopatientin für Osteoporose Empfehlung Teilnahme am Programm Starke Muskeln Feste Knochen Gemeinsame Festlegung von Gesundheitszielen, u. a. Stabilisation des Gesundheitszustandes Überweisung zum Orthopäden 10

6 Strukturiertes Behandlungsprogramm Starke Muskeln Feste Knochen Population: Patienten mit erhöhtem Osteoporose-Risiko Ziele: Prävention von Frakturen Lebensqualität erhöhen Methode: Auffälligkeitsprüfung mittels Befragung und ggf. Knochendichtungsmessung per DXA Bewegungsprogramm u.a. bei Physiotherapeuten oder im Sportverein Individuelle Medikation Beratungs- und Betreuungsangebot für Patienten / Angehörige Datenaustausch mittels elektronischer Patientenakte Programmentwicklung: 2007 Programmteilnehmer: 876 Programmauswertung:

7 Aber was heißt Gesundheitsnutzen schaffen eigentlich für den einzelnen Patienten? 2 fiktive Fälle aus Gesundes Kinzigtal Peter Müller, 45 Jahre, Raucht seit 30 Jahren, möchte eigentlich schon länger zum Rauchen aufhören, hat es bisher aber noch nicht geschafft. In 2 Monaten muss er sich einer elektiven Operation im Krankenhaus unterziehen 15

8 Angebot RiO: Rauchfrei in den OP Population: Raucher mit elektiver OP Ziele: Dauer des Krankenhausaufenthaltes reduzieren Wundheilung verbessern Komplikationen reduzieren Langfristig rauchfrei (Reduzierung Atemwegs-, Herz- & Kreislauferkrankungen, etc.) Methode: Einweisender Arzt: Infos zu Programm und Vermittlung Angebot der Hilfe bei Nikotinentwöhnung 6 Wochen vor OP rauchfrei Während Klinikaufenthalt: Suchberater in Klinik Nach OP: Vermittlung Patient in Kassen-Programme (AOK, LKK, Barmer) zur langfristigen Rauchentwöhnung oder in Programm Rauchfrei im Kinzigtal Programmentwicklung:

9 Über diese 2 Beispiele hinaus gibt es mittlerweile mehr als 20 Versorgungsprogramme in Gesundes Kinzigtal 19

10 Interventionsmix aus populations- und indikationsspezifischen Qualitätsverbesserungsansätzen Gesundes Kinzigtal GmbH Primärprävention Versorgungsprogramme Querschnittsthemen Gesundheitsvorträge Vereinssport Kursangebote (Aquafitness) Herzinsuffizienz Metabolisches Syndrom Rückenschmerz Psychische Krisen Depression ÄrztePlusPflege etc. Förderprogramm Qualitätsindikatoren Gesundheitswelt Gesundheitsmanagement etc. Engagierte Leistungs- und Kooperationspartner 20

11 Aber: Erfolgreiche regional integrierte Vollversorgung (RIVV) braucht mehr als nur populations- und indikationsspezifische Qualitätsverbesserungsansätze Verantwortungsübernahme für Triple Aim durch regionalen Kümmerer Kombination von evidenzbasierten populations- & indikationsspezifischen Ansätzen Public Health Orientierung Beziehungsmanagement und Kommunikation Ausgewogenes Vergütungsmodell ausgerichtet am Triple Aim Technologie: IT & datengestützter Managementansatz Coopetition = Kooperation und Wettbewerb durch Transparenz und Benchmarking 22

12 Zentraler Erfolgsfaktor: regionale Managementinstanz, die die Versorgungsverantwortung für die Region übernimmt Verantwortungsübernahme für Triple Aim durch regionalen Kümmerer Kombination von evidenzbasierten populations- & indikationsspezifischen Ansätzen Public Health Orientierung Beziehungsmanagement und Kommunikation Ausgewogenes Vergütungsmodell ausgerichtet am Triple Aim Technologie: IT & datengestützter Managementansatz Coopetition = Kooperation und Wettbewerb durch Transparenz und Benchmarking 23

13 Der Pilot: Gesundes Kinzigtal GmbH übernimmt Verantwortung für die Gesundheitsversorgung einer ganzen Region Seit 2000 gibt es in Deutschland die Möglichkeit der Integrierten Versorgung Sie ermöglicht (relativ) freie Verträge zwischen Krankenkassen und Gesundheitsnetzwerken Anfang 2006 starteten wir mit den mutigen Partner des Projekts AOK Baden-Württemberg und LKK und der Gründung der Gesundes Kinzigtal GmbH (2/3 MQNK e.v. und 1/3 ) einen Langzeitvertrag für das Kinzigtal Bezug: Gesamte medizinische und ökonomische Verantwortung shared savings für Gesundheitsversorgung (exkl. Zahnmedizin, ca. 68 Mio ) für ca Versicherte der AOK und LKK, davon aktuell eingeschrieben als Mitglieder ca

14 Pay for results auf eine Region angewandt im alten China: Nach der Überlieferung soll ein Arzt von den Bewohnern des Quartiers danach bezahlt worden sein, wie erfolgreich er die Bewohner gesunderhalten konnte im Gesunden Kinzigtal: Wenn wir durch kluge Interventionen, Prävention und Optimierung der Versorgung der Krankenkasse einen wirtschaftlichen Vorteil erwirken, dann erhalten wir davon einen Anteil Investition Unsere Erfolgswette Triple Aim Ergebnisse Qualität Chinesischer Arzt Hua Tuo - ein berühmter chinesischer Arzt zur Zeit der Östlichen Han- Dynastie. Er wandte als erster Arzt Anästhesie bei einer Operation an. Auch als Erfinder des Spiels der 5 Tiere bekannt heute Qigong genannt 25

15 Vergütungsmodell und Finanzierungsströme im Gesundheitswesen Gesundheitsfonds Morbi-RSA- Zuweisungen Krankenkassen Einzahlungen/ Beiträge Zusatzbeiträge/ Rückerstattungen Gesamtkosten/ Regelvergütung Kassenärztliche Vereinigung (KV) Honorarverteilung Regionale GKV-Population (Arbeitnehmer, Arbeitgeber, Steuerzahler) Zuzahlungen Krankenhäuser Vertragsärzte Sonstige Erbringer Medizinische Leistungserbringer 26

16 Eine Orientierung am Gesundheitsnutzen ist ohne systemische Veränderungen nicht möglich Gesundheitsfonds Morbi-RSA- Zuweisungen Krankenkassen Einzahlungen/ Beiträge Zusatzbeiträge/ Rückerstattungen Gesamtkosten/ Regelvergütung Kassenärztliche Vereinigung (KV) Honorarverteilung Regionale GKV-Population (Arbeitnehmer, Arbeitgeber, Steuerzahler) Zuzahlungen Krankenhäuser Vertragsärzte Sonstige Erbringer Medizinische Leistungserbringer 27

17 Vergütungsmodell und Finanzierungsströme in der RIVV am Beispiel Gesundes Kinzigtal Gesundheitsfonds Morbi-RSA- Zuweisungen Krankenkassen MQNK e.v. (2/3) OptiMedis AG (1/3) Gesundes Kinzigtal GmbH (GK) Einzahlungen/ Beiträge Zusatzbeiträge/ Rückerstattungen Gesamtkosten/ Regelvergütung Kassenärztliche Vereinigung (KV) Investment/ Zusatzvergütung Honorarverteilung Regionale GKV-Population (Arbeitnehmer, Arbeitgeber, Steuerzahler) GK-Leistungspartner Nicht-GK-Eingeschriebene GK-Eingeschriebene Krankenhäuser Vertragsärzte Vertragsärzte Zuzahlungen Nicht-GK-Leistungspartner Medizinische Leistungserbringer Spendengutschein Sonstige Erbringer Spenden/ Rabatte Sonstige Partner (Sport-)Vereine, Fitness-Center, Kommunen, Betriebe, Schulen, Kindergärten, Pflegeheime/-dienste, Selbsthilfegruppen 28

18 Vergütungsmodell und Finanzierungsströme in der RIVV am Beispiel Gesundes Kinzigtal Spitzabrechnung Gesundheitsfonds Morbi-RSA- Zuweisungen Krankenkassen + x% Deckungsbeitrag Shared Savings Vorauszahlungen/ Rückforderungen MQNK e.v. (2/3) OptiMedis AG (1/3) Gesundes Kinzigtal GmbH (GK) Einzahlungen/ Beiträge Zusatzbeiträge/ Rückerstattungen Gesamtkosten/ Regelvergütung Kassenärztliche Vereinigung (KV) Investment/ Zusatzvergütung Honorarverteilung Regionale GKV-Population (Arbeitnehmer, Arbeitgeber, Steuerzahler) GK-Leistungspartner Nicht-GK-Eingeschriebene GK-Eingeschriebene Krankenhäuser Vertragsärzte Vertragsärzte Zuzahlungen Nicht-GK-Leistungspartner Medizinische Leistungserbringer Spendengutschein Sonstige Erbringer Spenden/ Rabatte Sonstige Partner (Sport-)Vereine, Fitness-Center, Kommunen, Betriebe, Schulen, Kindergärten, Pflegeheime/-dienste, Selbsthilfegruppen 29

19 Die ökonomische Basis Shared Savings-Vertrages der Deckungsbeitrag Die Managementgesellschaft investiert und profitiert von ihrem Erfolg Managementgesellschaft Krankenkasse Managementgesellschaft Materielle Investition: Zusätzliche Vergütungen für Steuerungs- und substituierende Leistungen/Prävention etc. Intelligenz-Investition: Know-How der Ärzte zur Prozessoptimierung Know-How des Managements (und des Partners ) Kostensenkende Verträge (Rabatte und/oder Erfolgsvergütungen) DB-Beitrag+ Ist- Kosten Normkosten (RSA-Zuweisungen) Anm. Ausgangsbasis für diese vereinfachte Darstellung ist ein Deckungsbeitrag vor dem Beginn der Intervention von 0. Regionale DB- Unterschiede vor Intervention werden durch eine Bereinigung der RSA-Zuweisungen um einen prozentuellen Unterschiedsfaktor berücksichtigt. 30

20 Nachhaltige Struktur wurde etabliert: Gesundes Kinzigtal GmbH als zentrale Managementinstanz mit ärztlichem Beirat und Patientenbeirat 32

21 Die essentiellen Elemente des Gesundes Kinzigtal Managementansatzes Verantwortungsübernahme für Triple Aim durch regionalen Kümmerer Kombination von evidenzbasierten populations- & indikationsspezifischen Ansätzen Public Health Orientierung Beziehungsmanagement und Kommunikation Ausgewogenes Vergütungsmodell ausgerichtet am Triple Aim Technologie: IT & datengestützter Managementansatz Coopetition = Kooperation und Wettbewerb durch Transparenz und Benchmarking 33

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23 Ein KMU-Netzwerk für BGM KMU 1 KMU 2 KMU 3 KMU 9 KMU 4 KMU 8 KMU 5 KMU 7 KMU 6

24 esundheitswelt Kinzigtal mit Medizinischem Funktions- und Krafttraining und ausgedehntem Schulungsbereich aktuell in Hausach im Bau Invest von 5,6 Mio in das Gebäude und ca. 1,2 bis zum geplanten Break-Even Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! 37

25 Lust am Leben feiern 12. September 2010 in Gengenbach mit Besuchern 38

26 in der Community präsent sein und mit den Kommunen/Vereinen zusammen arbeiten 39

28 Aus dem Ärztenetz ist ein Berufsgruppen übergreifendes Gesundheitsnetzwerk geworden Vertragliche und konkrete Vernetzung von über 500 Personen (270 Leistungs- und Kooperationspartner) Ca. 50 % der hausärztlichen und 90 % der fachärztlichen Kollegen der Region als Partner dabei Regionaler Klinikverbund mit allen Standorten beteiligt Krankenkassen Keine Beschränkung der freien Arzt-, Krankenhaus-, und Pflegewahl Professionelles Beziehungsmanagement / Kommunikation nötig! 41

29 Beziehungsmanagement mit Mitgliedern, Versicherten und der Öffentlichkeit: Marketing & Public Relation Mitgliedermagazin (quartalsweise), Jahresbericht, Flyer, Poster Pressemitteilungen, Pressekonferenzen 42

30 Online Kommunikation 43

31 Gesundheitsmanagement organisieren heißt Informationen sammeln + anbieten Unser Portal für Gesundheitskurse + Bewegungsprogramme alle Vereine + unsere eigenen Angebote 44

33 Balanciertes Vergütungsmodell für die teilnehmenden Leistungspartner an das Medizinisches Qualitätsnetz Ärzteinitiative Kinzigtal e.v. (MQNK) Gewinnausschüttungen an einzelne Leistungspartner der Gesundes Kinzigtal erfolgsorientierte Vergütungen an einzelne Leistungspartner der Gesundes Kinzigtal Add- On Einzelleistungsvergütungen an einzelne Leistungspartner der Gesundes Kinzigtal reguläre Vergütungen in der GKV 46

35 Erfolgsfaktor Technologie Gesundes Kinzigtal / OptiMedis hat in den letzten Jahren einen zweistelligen Millionenbetrag investiert: Elektronische Vernetzungssoftware Vielzahl der Arztinformationssysteme der kooperierenden Ärzte wurden vernetzt zu einer gemeinsamen elektronischen Patientenakte In Entwicklung: Anbindung weiterer Leistungserbringer, wie ambulante Pflegedienste, Krankenhäuser und soziale Einrichtungen Business Intelligence Lösung Multidimensionales Data Warehouse wurde entwickelt Vielzahl an Datenquellen werden verbunden, aufbereitet, angereichert und als Managementgrundlage verwendet über ein BI-Frontend Kontinuierliche Weiterentwicklung seit 9 Jahren Preisgekrönte BI-Lösung E-Care Applikationen und Dienste, z.b. Telemonitoring Projekt für das Management von Herzinsuffizienzpatienten getestet Aktuell involviert in mehrere EU- Projekte in diesem Feld (Beyond Silos, SmartCare), z.b. e.g. Ambient Assisted Living Technologien Self Tracking und Mobile Health Data erfasst über APPs sind auch in Planung 48

36 Bessere Kommunikation durch Datenaustausch (Blick in Patientenkartei Turbomed) Datenaustausch, Kommunikation und Dokumentation 51

37 Standardisierte Dokumentation und Qualität mithilfe von acht Behandlungspfaden

38 Erfolgsfaktor Technologie Gesundes Kinzigtal / OptiMedis hat in den letzten Jahren einen zweistelligen Millionenbetrag investiert: Elektronische Vernetzungssoftware Vielzahl der Arztinformationssysteme der kooperierenden Ärzte wurden vernetzt zu einer gemeinsamen elektronischen Patientenakte In Entwicklung: Anbindung weiterer Leistungserbringer, wie ambulante Pflegedienste, Krankenhäuser und soziale Einrichtungen Business Intelligence Lösung Multidimensionales Data Warehouse wurde entwickelt Vielzahl an Datenquellen werden verbunden, aufbereitet, angereichert und als Managementgrundlage verwendet über ein BI-Frontend Kontinuierliche Weiterentwicklung seit 9 Jahren Preisgekrönte BI-Lösung E-Care Applikationen und Dienste, z.b. Telemonitoring Projekt für das Management von Herzinsuffizienzpatienten getestet Aktuell involviert in mehrere EU- Projekte in diesem Feld (Beyond Silos, SmartCare), z.b. e.g. Ambient Assisted Living Technologien Self Tracking und Mobile Health Data erfasst über APPs sind auch in Planung 53

39 Predictive Modelling Forecasting, Scenario Analysen Standardisierte Reports (z.b. Versorgungscockpits, Potentialanalysen Dashboards) Ad-hoc Health Data Analytics & Data Mining Analytics, Präsentation & Distribution Health Data Analytics Cube Staging Area (analytische Aufbereitung) OLAP Cubes Analytische Datenbank Load Transform Extract Data Warehouse & Datenverarbeitung Kosten- rechnungs- Cube Metadatenmanagement Core Datenbank Staging Area (Standardisierung, Datenqualitätsprüfung, etc.) Load Transform Extract Integration KK-Daten Daten der LP (z.b. aus PVS, edmp) Externe Daten Daten d. lokalen Managementgesellschaft Datenquellen

40 Webbasierte Potentialanalysen Basis für regionale evidenzbasierte Programm-/ Interventionsentwicklungen Filter: Hypertonie, Region Kinzigtal, ambulant gesicherte oder stationäre Diagnose, 2012 Beispielanalysen für Hypertonie und Depressive Episode: Administrative Prävalenz, Alters-, Geschlechtsverteilung Kostenbetrachtung Filter: Depressive Episode, Region Kinzigtal, ambulant gesicherte oder stationäre Diagnose, 2012

41 Erfolgsfaktor Technologie Gesundes Kinzigtal / OptiMedis hat in den letzten Jahren einen zweistelligen Millionenbetrag investiert: Elektronische Vernetzungssoftware Vielzahl der Arztinformationssysteme der kooperierenden Ärzte wurden vernetzt zu einer gemeinsamen elektronischen Patientenakte In Entwicklung: Anbindung weiterer Leistungserbringer, wie ambulante Pflegedienste, Krankenhäuser und soziale Einrichtungen Business Intelligence Lösung Multidimensionales Data Warehouse wurde entwickelt Vielzahl an Datenquellen werden verbunden, aufbereitet, angereichert und als Managementgrundlage verwendet über ein BI- Frontend Kontinuierliche Weiterentwicklung seit 9 Jahren Preisgekrönte BI-Lösung E-Care Applikationen und Dienste, z.b. Telemonitoring Projekt für das Management von Herzinsuffizienzpatienten getestet Aktuell involviert in mehrere EU-Projekte in diesem Feld (Beyond Silos, SmartCare), z.b. e.g. Ambient Assisted Living Technologien Self Tracking und Mobile Health Data erfasst über APPs sind auch in Planung

43 Versorgungscockpit: Benchmark und Steuerung von Praxen In Anlehnung an: Pimperl, A./Schulte, T./Daxer, C./Roth, M./Hildebrandt, H.: Balanced Scorecard-Ansatz. Case Study Gesundes Kinzigtal. In: MVF (6) , S

44 Versorgungscockpit: Benchmark und Steuerung von Praxen In Anlehnung an: Pimperl, A./Schulte, T./Daxer, C./Roth, M./Hildebrandt, H.: Balanced Scorecard-Ansatz. Case Study Gesundes Kinzigtal. In: MVF (6) , S

45 Ein Blick über den Tellerrand

46 Alle Gesundheitssysteme stehen vor ähnlichen Fragestellungen Value statt Volume : Studie des World Economic Forum (Davos) McKinsey&Co 62

47 Beispiel Schweiz 1,35 Mio Eidgenossen in Ärztenetzen und weitere 2,2 Mio in spezif. Modellen der Kassen (nur noch 4 Mio in der Normalversorgung) 63

48 Beispiel USA: Accountable Care Organizations vermehren sich seit ihrer Einführung im Jahr 2010 rasant Jan CMS veröffentlicht 405 ACOs 64

49 Unsere take-home-message Kluge Vertragsgestaltung, die regionale Netzwerke auf das Triple Aim ausrichtet und diesen dafür die Verantwortung, aber auch die Freiheit der Gestaltung der Gesundheitsversorgung überträgt, führt zu einem Mehr an Gesundheitsnutzen. But: there is no free lunch : Regional Integrierte Vollversorgung braucht eine Menge an Investment und Mut. Aber die Freude, der professionelle Stolz, der Spirit & der echte Wert für den einzelnen Patienten, sowie die gesamte Gesellschaft geschaffen werden können, sind diese Mühen mehr als wert! Maria (100-jährige Frau, Mitglied von Gesundes Kinzigtal (der Vorname Maria ist der häufigste weibliche Vorname im Kinzigtal) Maria Gesundes Kinzigtal auf dem Weg zur Blue Zone?* *Wizemann T (2014): Business Engagement in Building Healthy Communities: Workshop Summary, THE NATIONAL ACADEMIES PRESS, Washington, DC 65

50 So bleiben wir in Kontakt Dr. Alexander Pimperl Bereichsleiter Controlling & Health Data Analytics Borsteler Chaussee Hamburg Tel Kostenfreier Newsletter: