Manuelle Lymphdrainage

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1 Manuelle Lymphdrainage Definition: Aktivierung des Lymphsystems und damit des Lymphabflusses durch spezielle physiotherapeutische Techniken (stehender Kreis, Drehgriff, Pumpgriff und Schöpfgriff, Erfinder: Dr. Emil Vodder). Weitere Informationen finden u.a. Sie auf folgenden Seiten: Indikationen: primäre und sekundäre Lymphödeme chronisch venöse Insuffizienz Immobilitätsbedingte Ödeme traumatische Schädigungen postoperative Ödeme Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises Kontraindikationen: absolute Kontraindikationen bösartige Tumore, unbehandelte Malignome ausgeprägte Herzinsuffizienz (Stadium 3 und 4, cardiales Ödem) Thrombose, Thromoseverdacht bzw. Thromboembolien, akute Thrombophlebitis akute fieberhafte oder bakterielle Entzündungen Erysipel (Wundrose) Erhöhte Körpertemperatur ab 37,5 Grad Celsius Entzündliche Vorgänge mit unklarer Genese (pathogene Keime) relative Kontraindikationen chronische Entzündungen abgelaufene Thrombosen, arterielle Hypertonie Schilddrüsenfunktionsstörungen Schwangerschaft Asthma bronchiale erhöhte Temperatur ab 37,5 Grad Celsius

2 Wirkung: Verbesserung des venösen und lymphatischen Abflusses Sympathikolytische W. (Patienten werden ruhig, Anregung des Magen- Darm- Traktes) Schmerzlindernde W. Gate-Control-Theory Tonus senkende W. auf die Skelettmuskulatur Orthopädische und traumatologische Erkrankungen die mit einer Schwellung verbunden sind (z.b. Verrenkungen, Zerrungen, Verstauchungen, Muskelfaserrisse) Verbrennungen, Schleudertrtauma, Morbus Sudeck, Migräne, Narbenbehandlung, Schmerzbehandlung Behandlung: Die manuelle Lymphdrainage darf nur von speziell ausgebildeten Therapeuten durchgeführt und mit den Krankenkassen abgerechnet werden. Die speziellen Grifftechniken: stehender Kreis, Pumpgriff, Schöpfgriff, Drehgriff sollen das Lymphsystem anregen und somit die Pumpleistung der Lymphgefäße verbessern. Durch, kreisende, pumpende und rhythmische Bewegungen wird angestaute Flüssigkeit in Richtung der zuständigen Lymphknotenstation transportiert. Durch spezielle Atmungstechniken und durch die Anregung entfernt liegender Lymphknoten soll eine zusätzliche Sogwirkung erzielt werden. Ergebnis: Ödementstauung = messbare Umfangreduzierung Schmerzlinderung Erweichung und Lockerung des Gewebes Verbesserung der Beweglichkeit Toilettengang nach der Behandlung Behandlung: In der Fachliteratur (z.b. in der Leitlinie Lymphödemhttp:// wird eine 2-Phasentherapie beschrieben Phase 1: Die Entstauungsphase Die Behandlung wird intensiv über einen begrenzten Zeitraum täglich durchgeführt. Die Dauer dieser Phase ist vom Schweregrad abhängig und kann zwischen 2 und 3 Wochen lang sein. In leichten Fällen (Stadium I und II) kann diese Phase ambulant in der Praxis durchgeführt werden. Bei Stadium III sollten Patienten auf jeden Fall stationär in einer speziellen lymphologischen Klinik behandelt werden. Phase 2: Erhaltungsphase Zum Ende von Phase 1 passt man einen maßgefertigten Kompressionsstrumpf an.

3 Dieser konserviert den Therapieerfolg aus Phase 1 und soll täglich getragen werden. In Phase 2 ist also der Patient vorrangig selbst für den Therapieerhalt und -fortschritt verantwortlich. Neben der regelmäßigen Infektionsprophylaxe, dem Tragen des Kompressionsstrumpfes und dem Durchführen der Entstauungsgymnastik kann er die betroffene Körperregion auch selbst bandagieren. Eine regelmäßige Wiederholung von Phase 1 oder eine regelmäßig durchgeführte Serie manueller Lymphdrainagen mit Kompressionstherapie, erhält und verbessert das Therapieergebnis langfristig. Praxis: Betroffene Patienten berichten von folgenden Erfahrungen: Weil budgetiert verordnen behandelnde Ärzte nur zögerlich, ungern und wenn in geringer Anzahl manuelle Lymphdrainage. Bei venös bedingter Ursache, ist der Behandlungserfolg schnell wieder hinfällig. Es gibt zu wenige spezialisierte Praxen, damit zu wenig Therapeuten und Termine. Urlaub oder Krankheit des Therapeuten führt zu Behandlungsausfall und damit wieder zur Befundsverschlechterung. Die Qualität der Behandlung ist sehr unterschiedlich, es ist schwer einen guten Therapeuten zu finden. Bei einer chronischen Erkrankung kann eine Versorgung außerhalb des Regelfalls verordnet und bei der jeweiligen Krankenkasse (GKV) beantragt werden, dies ist vielen Ärzten nicht bekannt. Auch bei Genehmigung durch die Krankenkasse (außerhalb des Regelfalls), kann der verordnende Arzt durch die kassenärztliche Vereinigung in Regress genommen werden, wenn er mehr als ein vergleichbarer ärztliche Kollege verordnet. Preise und Regelungen: Der Preis für eine manuelle Lymphdrainage wird bei den gesetzlichen Krankenkassen im Regelfall über Rahmenverträge geregelt. Privat Versicherte zahlen in der Regel für die gleiche Leistung deutlich mehr. Beispiel AOK Nordost: Manuelle Lymphdrainage Behandlungszeit Vergütung Manuelle Lymphdrainage MLD (Teilbehandlung) 30 Minuten 15,76 Manuelle Lymphdrainage MLD (Großbehandlung) 45 Minuten 23,36 Manuelle Lymphdrainage MLD (Ganzbehandlung) 60 Minuten 36,51 Kompressionsbandagierung einer Extremität 6,83 Vor- und Nacharbeiten werden nicht vergütet. Es wird ein Therapiebericht gefordert: Der Leistungserbringer hat für jeden behandelten Versicherten im Interesse einer effektiven und effizienten physiotherapeutischen Behandlung eine Verlaufsdokumentation zu führen und kontinuierlich je Behandlungseinheit fortzuschreiben. Sie erfolgt je Behandlungseinheit und umfasst die im einzelnen erbrachten therapeutischen Leistungen, die Reaktion des Patienten und

4 gegebenenfalls Besonderheiten (z.b. Abweichen von der Regelbehandlungszeit) bei der Behandlungsdurchführung. Wie aus dem Text ersichtlich soll die Verlaufsdokumentation je Behandlungseinheit folgende Sachverhalte beschreiben: - die im Einzelnen erbrachten therapeutischen Leistungen - die Reaktion des Patienten - gegebenenfalls Besonderheiten Obwohl sinnvoll und wünschenswert, wird keine regelmäßige Messung der Extremitätenumfänge gefordert. Auf den ersten Blick erscheinen die Therapiekosten gering aber da es sich meist um chronisch progrediente Erkrankungen (chronisch mit Tendenz zur Verschlechterung) summieren sich die Kosten im Laufe der Therapie erheblich. Beispiel: Alter 40 Jahre, weiblich Lip- Lymphödem 2 x pro Woche MLD, a 60 Minuten Lebenserwartung aktuell ca. 83 Jahre 2 x 36,51 pro Woche = 73,02 pro Woche 73,02 x 52 Wochen = 3797,04 pro Jahr 3797,04 x 43 Jahre = ,72 Gesamtkosten Ohne inflationsbedingte Preiserhöhung. Da diese Kosten oft unterschätzt werden (aktuell im Rahmen der GKV ca. 620 Millionen Euro pro Jahr), versucht die GKV auch andere Therapiemöglichkeiten zu nutzen siehe Heilmittelrichtlinie. Heilmittelrichtlinie: Richtlinien haben für alle beteiligten Ärzte, Therapeuten und Krankenkassen verbindlichen Charakter. Auszüge aus der aktuellen Heilmittelrichtlinie 1 Grundlagen (1) Die vom Gemeinsamen Bundesausschuss gemäß 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 und Absatz 6 in Verbindung mit 138 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) beschlossene Richtlinie dient der Sicherung einer nach den Regeln der ärztlichen Kunst und unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung der Versicherten mit Heilmitteln.

5 8 Verordnung außerhalb des Regelfalls (1) 1Lässt sich die Behandlung mit der nach Maßgabe des Heilmittelkatalogs bestimmten Gesamtverordnungsmenge nicht abschließen, sind weitere Verordnungen möglich (Verordnungen außerhalb des Regelfalls, insbesondere längerfristige Verordnungen). 2Solche Verordnungen bedürfen einer besonderen Begründung mit prognostischer Einschätzung. 3Dabei sind die Grundsätze der Verordnung im Regelfall mit Ausnahme des 7 Absatz 10 anzuwenden. 4Die Verordnungsmenge ist abhängig von der Behandlungsfrequenz so zu bemessen, dass mindestens eine ärztliche Untersuchung innerhalb einer Zeitspanne von 12 Wochen nach der Verordnung gewährleistet ist. (2) Bei Verordnungen außerhalb des Regelfalls ist nach vorausgegangenen Heilmittelanwendungen kein Behandlungsfreies Intervall zu beachten. (3) Insbesondere bei Verordnungen außerhalb des Regelfalls hat die Vertragsärztin oder der Vertragsarzt störungsbildabhängig eine weiterführende Diagnostik durchzuführen, um auf der Basis des festgestellten Therapiebedarfs, der Therapiefähigkeit, der Therapieprognose und des Therapieziels die Heilmitteltherapie fortzuführen oder andere Maßnahmen einzuleiten. (4) 1Begründungspflichtige Verordnungen sind der zuständigen Krankenkasse vor Fortsetzung der Therapie zur Genehmigung vorzulegen. 2Nach Vorlage der Verordnung durch die oder den Versicherten übernimmt die Krankenkasse die Kosten des Heilmittels unabhängig vom Ergebnis der Entscheidung über den Genehmigungsantrag, längstens jedoch bis zum Zugang einer Entscheidung über die Ablehnung der Genehmigung. 3Verzichtet die Krankenkasse auf ein Genehmigungsverfahren hat dies die gleiche Rechtswirkung wie eine erteilte Genehmigung. 4Sie informiert hierüber die Kassenärztliche Vereinigung. (5) 1Auf Antrag der oder des Versicherten entscheidet die Krankenkasse darüber, ob der oder dem Versicherten wegen der sich aus der ärztlichen Begründung ergebenden besonderen Schwere und Langfristigkeit ihrer oder seiner funktionellen/strukturellen Schädigungen, der Beeinträchtigungen der Aktivitäten und des nachvollziehbaren Therapiebedarfs die insoweit verordnungsfähigen Leistungen in dem insoweit verordnungsfähigen Umfang langfristig genehmigt werden können. 2.Die Genehmigung kann zeitlich befristet werden, soll aber mindestens ein Jahr umfassen. 9 Wirtschaftlichkeit (1) 1Vor jeder Verordnung von Heilmitteln soll die Vertragsärztin oder der Vertragsarzt prüfen, ob entsprechend dem Gebot der Wirtschaftlichkeit das angestrebte Behandlungsziel auch durch eigenverantwortliche Maßnahmen der Patientin oder des Patienten (z.b. nach Erlernen eines Eigenübungsprogramms, durch allgemeine sportliche Betätigung oder Änderung der Lebensführung), durch eine Hilfsmittelversorgung oder durch Verordnung eines Arzneimittels unter Abwägung der jeweiligen Therapierisiken qualitativ gleichwertig und kostengünstiger erreicht werden kann. 2 Dann haben diese Maßnahmen Vorrang gegenüber einer Heilmittelverordnung. (2) 1.Die gleichzeitige Verordnung mehrerer Heilmittel ist nur dann ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich, wenn durch sie ein therapeutisch erforderlicher Synergismus erreicht wird.

6 2. Das Nähere hierzu wird in den 12 und 13 bestimmt.

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8 Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes zur Sicherung einer einheitlichen Begutachtung nach 282 Abs. 2 Satz 3 SGB V Verordnung von Maßnahmen der Physikalischen Therapie 1. Die Verordnung erfolgt ausschließlich auf dem vereinbarten Vordruck. Die Vordrucke müssen vollständig ausgefüllt werden. Hierzu zählt auch die Angabe der Behandlungsfrequenz. Die Therapieziele sind nur anzugeben, wenn diese sich nicht aus der Angabe der Diagnose und der Leitsymptomatik ergeben. Verordnungsfähig sind ausschließlich jene Maßnahmen, die in den Heilmittelichtlinien genannt werden. In der Verordnung sind die Maßnahmen der Physikalischen Therapie eindeutig zu bezeichnen. Die Indikation für die Verordnung von Maßnahmen der Physikalischen Therapie ergibt sich nicht aus der Diagnose allein, sondern nur dann, wenn die Schädigung/Funktionsstörung eine Anwendung von Physikalischer Therapie notwendig machen. 2. Basiert der Behandlungsanspruch eines im Ausland Versicherten auf der Vorlage einer Europäischen Krankenversichertenkarte, einer Ersatzbescheinigung oder einer Bescheinigung über den Leistungsanspruch während eines Aufenthaltes in einem anderen Mitgliedstaat (Formular E 111), so ist das Feld EWR/CH zu kennzeichnen. 3. Vor der Erstverordnung einer Maßnahme der Physikalischen Therapie ist eine Eingangsdiagnostik not- wendig. Bei der Eingangsdiagnostik sind störungsbild-abhängig diagnostische Maßnahmen durchzuführen, zu veranlassen und zu dokumentieren. Insbesondere bei Nichterreichen des individuell angestrebten Therapiezieles ist eine weiterführende Diagnostik erforderlich, die maßgebend ist für die ggf. not-wendige Einleitung anderer ärztlicher oder rehabilitativer Maßnahmen bzw. für die mögliche Beendigung oder Fortsetzung einer Maßnahme der Physikalischen Therapie. 4. Maßnahmen der Physikalischen Therapie dürfen bei Kindern nicht verordnet werden, wenn an sich störungsbildspezifische heilpädagogische / sonderpädagogische Maßnahmen zur Beeinflussung von Schädigungen geboten sind. Sind heilpädagogische / sonderpädagogische Maßnahmen nicht durchführbar, dürfen Maßnahmen der Physikalischen Therapie nicht an deren Stelle verordnet werden. Neben heilpädagogischen / sonderpädagogischen Maßnahmen dürfen Maßnahmen der Physikalischen Therapie nur bei entsprechender medizinischer Indikation außerhalb dieser heilpädagogischen / sonderpädagogischen Maßnahmen verordnet werden. Maßnahmen der Physikalischen Therapie dürfen nicht verordnet werden, so-weit diese im Rahmen der Frühförderung nach 30 ff SGB IX in Verbindung mit der Frühförderverordnung vom 24. Juni 2003 als therapeutische Leistungen bereits erbracht werden. 5. Nach einer Erstverordnung gilt jede Verordnung zur Behandlung derselben Erkrankung (desselben Regelfalls) als Folgeverordnung. Dies gilt auch, wenn sich unter der Behandlung die Leitsymptomatik ändert und unterschiedliche Maß-nahmen der Physikalischen Therapie

9 zum Einsatz kommen. Sofern ein neuer Regelfall beginnt (vgl. Nr. 7 ff), ist wieder mit einer Erstverordnung zu beginnen. 6. Das Feld Behandlungsbeginn spätest. am ist nur auszufüllen, wenn die Behandlung nicht innerhalb von zehn Tagen nach Ausstellung der Verordnung begonnen werden soll. 7. Soweit entsprechend der medizinischen Indikation nach Maßgabe des Heilmittel- Kataloges (LY1 - LY3) die Manuelle Lymphdrainage als Heilmittel zu verordnen ist, hat in dem Verordnungsfeld Heilmittel nach Maßgabe des Kataloges neben dem Heilmittel Manuelle Lymphdrainage auch die Minutenangabe in Höhe von 30, 45 oder 60 Minuten zu erfolgen. Alternativ ist hier auch die Angabe des Heilmittels zusammen mit der Minutenzahl in Kurzform entsprechend dem Heilmittel-Katalog möglich (MLD-30, MLD-45 oder MLD-60). Bei einer im Einzelfall erforderlichen Kompressionsbandagierung (Lymphologischer Kompressionsverband) im Zusammenhang mit der Manuellen Lymphdrainage so- fern keine Hilfsmittel zur Kompressionstherapie vorhanden sind ist diese zusätzlich in der gleichen Zeile anzugeben (z. B. MLD-45 mit Kompressionsbandagierung ). Ggf. erforderliche Kompressionsbinden sind gesondert als Verbandmittel zu verordnen. 8. Die Verordnung der Heilmittelerbringung außerhalb der Praxis des Therapeuten, ist nur dann zulässig, wenn der Patient aus medizinischen Gründen den Therapeuten nicht aufsuchen kann oder wenn sie aus medizinischen Gründen zwingend notwendig ist. 9. Im Heilmittelkatalog sind Einzeldiagnosen zu Diagnosegruppen zusammengefasst. Eine Verordnung von Maßnahmen der Physikalischen Therapie im Regelfall liegt dann vor, wenn die Auswahl zwischen der im jeweiligen Abschnitt des Heilmittelkataloges angegebenen Heilmitteln getroffen wird und die dort festgelegten Gesamtverordnungsmengen je Diagnosegruppe nicht überschritten werden. Dabei sind gegenseitige Anrechnungen einzelner Diagnosegruppen zu beachten. Treten im zeitlichen Zusammenhang mehrere voneinander unabhängige Erkrankungen derselben Diagnosegruppe auf, kann dies weitere Regelfälle auslösen. Begutachtungsanleitung Heilmittel Stand 4. Juni 2012 Seite Rezidive oder neue Erkrankungsphasen können die Verordnung von Maßnahmen der Physikalischen Therapie als erneuten Regelfall auslösen, wenn nach einer kontinuierlichen Heilmittelanwendung ein behandlungsfreies Intervall von zwölf Wochen abgelaufen ist. Heilmittel im Re standardisierte Heilmittelkombination. mit der nach Maßgabe des Heilmittelkataloges bestimmten Gesamtverordnungsmenge im Regelfall die Behandlung nicht abschließen, sind weitere Verordnungen möglich (Verordnungen außerhalb des Regelfalls, insbesondere längerfristige Verordnungen). Solche Verordnungen bedürfen einer besonderen Begründung mit prognostischer Einschätzung. Dabei sind die Grundsätze der Verordnung im Regelfall anzuwenden. Bei längerfristigen Verordnungen ist die Verordnungsmenge abhängig von der Behandlungsfrequenz so zu bemessen, dass mindestens eine ärztliche Untersuchung innerhalb einer Zeitspanne von 12 Wochen nach zuständigen Krankenkasse vor Fortsetzung der Therapie zur Genehmigung vorzulegen.

10 Verzichtet eine Krankenkasse auf die Vorlage, informiert sie darüber schriftlich die Kassenärztlichen Vereinigungen. 12. Die gleichzeitige Verordnung mehrerer Maßnahmen der Physikalischen Therapie ist nur dann ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich, wenn durch sie ein therapeutisch erforderlicher Synergismus erreicht wird. 13. Bei gegebener Indikation richtet sich die Auswahl der zu verordnenden Maß-nahmen der Physikalischen Therapie nach dem jeweils therapeutisch im Vordergrund stehenden (A) liegenden Gründen nicht möglich, kann alternativ ein im Heilmittelkatalog genanntes n zu einem vorrangigen Heilmittel (A) oder optionalen Heilmittel (B) nur ein weiteres im Heilmittelkatalog genanntes ergänzendes Heilmittel (C) verordnet wer- den. Abweichend hiervon können Maßnahmen der Elektrotherapie/-stimulation sowie die Ultra- schall- Wärmetherapie auch isoliert verordnet werden, soweit der Heilmittelkatalog diese Maßnah- Heilmittelkombinationen" (D) dürfen nur verordnet werden, wenn der Patient bei komplexen Schädigungsbildern einer intensiveren Heilmittelbehandlung bedarf und die therapeutisch erforderliche Kombination von drei oder mehr Maßnahmen synergistisch sinnvoll ist, wenn die Erbringung dieser Maßnahmen in einem direkten zeitlichen und örtliche gleichzeitige Verordnung einer "standardisierten Heilmittelkombination (D) der Physikalischen Therapie mit einem weiteren Einzelheilmittel der Physikalischen Therapie ist n Verordnung von Heilmitteln der Physikalischen Therapie, der Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie und der Ergotherapie ist bei entsprechender Indikation zulässig. 14. Sofern Einzeltherapie medizinisch nicht zwingend geboten ist, ist wegen gruppendynamisch gewünschter Effekte oder im Sinne des Wirtschaftlichkeitsgebotes Gruppentherapie zu verordnen. 15. Es ist der vollständige Indikationsschlüssel anzugeben. Dieser setzt sich aus der Bezeichnung der Diagnosen- gruppe und dem Buchstaben der vorrangigen Leitsymptomatik im Katalog zusammen (z. B. ZN2a).

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13 Diese Zusammenstellung erfolgte auf Grundlage der jeweils genannten Webseiten. Die Ausführung erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit. Für Kritiken und Anregungen bin ich jederzeit offen. Autor: Uwe Klingenstein Geschäftsführer Medizintechnik Klingenstein GmbH Tel Mail: