Software Care Cost Manager, CCM Effiziente Unterstützung in der Abrechnung und Prüfung der Krankenhilfe

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1 Software Care Cost Manager, CCM Effiziente Unterstützung in der Abrechnung und Prüfung der Krankenhilfe Die Software Care Cost Manager unterstützt Sozialämter bei allen Aufgaben im Rahmen der Gewährung von Krankenhilfe nach SGB V, VIII und XII. Der Care Cost Manager gewährleistet revisionssichere Verwaltungsprozesse bei gesteigerter Prüfungsintensität und hoher Wirtschaftlichkeit. Die Verwaltung der Krankenhilfe wird schlanker und effizienter. Auf den folgenden Seiten erfahren Sie mehr über den Care Cost Manager.

2 CCM: Effiziente Unterstützung in der Abrechnung und Prüfung der Krankenhilfe. Inhaltsverzeichnis: 1 Ausgangssituation Lösungen Die Module im Einzelnen Leistungsempfänger Rechnungssteller Leistungsdaten Prüfung der Leistungsdaten Verwaltung / Workflow Zahlung Controlling / Statistik Schriftverkehr Über uns dialogicon GmbH. Alle Rechte vorbehalten dialogicon GmbH Bernstorffstraße 118 D Hamburg fon 49 (0)40/ fax 49 (0)40 / dialogicon GmbH Hansastraße 1-3 D Duisburg fon 49 (0)203 / fax 49 (0)203/ info@dialogicon.de

3 1 Ausgangssituation Mit dem Gesetz zur Modernisierung der Krankenhilfe (GMG) ist die Krankenbehandlung und deren Abrechnung zum großen Teil von den Sozialämtern auf die Krankenversicherer übergegangen ( 264 SGB V). Dies gilt auch für die Krankenhilfe nach 40 SGB VIII. Die (zuständigen) Träger der Sozialhilfe müssen den Krankenversicherungen die entstehenden Kosten zuzüglich einer Verwaltungspauschale erstatten. Zudem steigen die Ausgaben für die Krankenhilfe nach dem Asylbewerberleistungsgesetz (AsylbLG) wieder. Abgesehen von der Personengruppe nach 2 AsylbLG ist hier keine Krankenversicherung beteiligt. Dem Träger der Sozialhilfe obliegt die Genehmigung und Abrechnung der Leistungen. Aufgrund der Komplexität des Gesundheitswesens ist dieses eine schwierige, zeitaufwändige Aufgabe und ohne geeignete technische Unterstützung mit einem sehr hohen Aufwand verbunden. 2 Lösungen Der Care Cost Manager bietet die Zusammenfassung aller Aufgaben und Tätigkeiten im Bereich Krankenhilfe. Einzigartig ist, dass mit dem CCM vollumfänglich die betreuten (GMG 264 SGB V) und nicht betreuten Krankenhilfeempfänger (nach AsylbLG) personenspezifisch bearbeitet werden (können). Im Einzelnen bietet das System: Ausstellung personengebundener Behandlungsscheine, Prüfung der Berechtigung und Kostenzuständigkeit (Visualisierung per Ampelsystem), Prüfung der Leistung nach Art und Zeitpunkt, Medizinische Prüfungen, Fallprüfungen (DRG, Rote Liste etc.). Revisionssichere Zahlungs- und Verwaltungsprozesse, Dokumentenarchivierung und Generierung. ToDo Listen mit Erinnerungsfunktion. Aussagefähiges Reporting. Um dies leisten zu können, wird der CCM in die umgebende Systemlandschaft integriert. Schnittstellen bestehen zu allen relevanten externen Systemen: Sozialhilfe- und Jugendhilfeverfahren mit den Personendaten, dialogicon GmbH Seite 1

4 Automatische Verarbeitung von Rechnungsdaten auf elektronischen Datenträgern (z.b. von Krankenkassen), Schnittstelen zu Zahlungssystemen / Haushaltsverfahren, Dokumentenmanagement Systeme, Mailsysteme, Erzeugung externer Dateien (z.b. Excel-, Textdateien) Mit dem CCM ist werden die Abrechnungsdaten von Krankenkassen und Leistungserbringern gegen die Daten des Sozialhilfe- oder Jugendhilfeverfahrens personenbezogen geprüft. Die Aufwendungen werden nach Hilfearten (z.b. Heil- und Hilfsmittel, Zahnarzt, Krankenhaus etc.) personenbezogen erfasst. Verschiedene medizinische Prüfungen von Abrechnungen (DRG, Medikamente etc.) sind in den CCM integriert. Alle Prozesse und Prüfungen laufen zum größten Teil vollautomatisch ab. Mit einem Ampelsystem wird die Sachbearbeitung direkt auf möglicherweise kritische Vorgänge aufmerksam gemacht. So ermöglicht der CCM eine vollständige effiziente Prüfung der Krankenhilfe. Abgerundet wird das Ganze durch ein umfassendes Reporting. dialogicon GmbH Seite 2

5 2.1 Die Module im Einzelnen Die Grafik gibt einen Überblick über die Struktur des CCM: manuelle Erfassung, Dateitransfer, (WEB-) Services, Direktzugriff Rechnungssteller Leistungsdaten Leistungsempfänger Care Cost Manager Prüfung, Verwaltung, Workflow Sozialhilfeverfahren Schriftverkehr Dokumente Erzeugen, archivieren Zahlung Anweisungen Prüferfolge Controlling, Statistik Integration Dokument Management System Integration Kassenverfahren Integration Datawarehouse 2.2 Leistungsempfänger Der CCM verfügt über Schnittstellen zu verschieden Sozialhilfesystemen. Damit stehen alle, für die Gewährung der Krankenhilfe relevanten Personen- und Historiendaten im CCM zur Verfügung. Die automatische Synchronisation der Daten zwischen Sozialhilfesystem und CCM sorgt für konsistente Daten hoher Qualität. dialogicon GmbH Seite 3

6 Der CCM erstellt personenbezogene Historien, um exakt die Kostenzuständigkeit zum Behandlungszeitpunkt ermitteln zu können. Soweit erforderlich können die Personendaten im CCM auch manuell bearbeitet bzw. ergänzt werden. 2.3 Rechnungssteller Der CCM verwaltet die Daten aller rechnungsstellenden Leistungserbringer in der Krankenhilfe. Das geht über Krankenkassen, Rechenzentren bis hin zum einzeln Arzt oder Apotheken. Eine Besonderheit des CCM ist, dass trotz gemeinsamer Abrechnung, (z. B. eines Apothekenrechenzentrums) jede Zahlung bis zum einzelnen Rechnungssteller (z.b. der Apotheke) zurückverfolgt werden kann. Neuerdings ist auch eine Synchronisation der Daten mit einer zentralen Stelle (z. B. der Kasse und dem dortigen Haushaltsverfahren) möglich. Dadurch kann sichergestellt werden, dass in einer Kommune ein und derselbe Rechnungsteller auch nur einmal vorkommt, bzw. das bestimmte zentral vorgegebene Anforderungen an einen Rechnungsteller erfüllt sind, bevor es zu Zahlungen der Krankenhilfe kommt. 2.4 Leistungsdaten Die Erfassung und Prüfung der Leistungsdaten ist der Kern des CCM. Hier fließen alle Informationen über Rechnungsteller, Hilfeempfänger, Art und Zeitraum der Leistung zusammen. In Summe ermöglichen Sie die korrekte und effiziente Prüfung der Hilfeleistungen. Die Rechnungssteller liefern Ihre Rechnungsdaten zunehmend auch auf elektronischen Datenträgern. Diese können vom CCM importiert werden. Beim Import werden die Rechnungsdaten automatisch vom CCM geprüft und für die Zahlung vorbereitet. Der CCM bietet Schnittstellen zu verschiedensten Krankenkassen und Rechenzentren an. Bei Bedarf können die Rechnungsdaten auch manuell erfasst werden. 2.5 Prüfung der Leistungsdaten Das Herzstück des CCM ist die Prüfung der eingehenden Leistungsansprüche. Die personenbezogenen Prüfungen im CCM laufen automatisiert ab. Der CCM sucht, auf Basis der ihm bekannten Daten, nach Auffälligkeiten in den abgerechneten Leistungen: dialogicon GmbH Seite 4

7 Ist die Person für die abgerechnet wird, hilfeberechtigt? Ist die Kostenzuständigkeit für die Person und für den Leistungszeitraum gegeben? Passen gesetzliche Grundlage des Leistungsempfängers und abgerechnete Leistung zusammen? Ist die Krankenkasse zur Abrechnung berechtigt? Wird eine Leistung doppelt abgerechnet? Sind die Verwaltungskosten korrekt berechnet? Kann die gewährte Leistung einem anderen Kostenträger (z.b. überörtlicher Träger der Sozialhilfe) in Rechnung gestellt werden? Liegt ggf. ein Behandlungsschein vor, und wird im Rahmen der Zusage abgerechnet? Ist die Gruppierung, der nach DRG abgerechneten stationären Krankenhausaufenthalte korrekt, oder gibt es günstigere Alternativen (der CCM integriert hier zertifizierte Grouper-Software von Drittanbietern)? Sind die Preise von Medikamenten, Heil- und Hilfsmitteln korrekt (der CCM integriert hier wahlweise Daten der roten Liste oder von ABDATA)? Die gefundenen Auffälligkeiten werden der Sachbearbeitung übersichtlich präsentiert (Ampelsystem und Erläuterung). Nicht anerkannte Beträge oder Abzüge können per Mausklick vorgenommen werden. Die erzielten Einsparungen werden im CCM jederzeit nachvollziehbar dokumentiert. Unsere Kunden bestätigen uns das hohe Einsparpotenzial und die Verbesserung der Datenqualität. Die Zusammenführung von Leistungs- und Personendaten ermöglichte es, Fälle von z. B. Medikamentenmissbrauch, fehlerhafter Groupierungen oder fehlender Zuständigkeit aufzudecken. 2.6 Verwaltung / Workflow Der CCM ist flexibel an alle Anforderungen der Verwaltung anpassbar. Sicherheit: Das umfangreiche, mehrstufige Berechtigungssystem des CCM ermöglicht einen passgenauen Betrieb in der Verwaltung. Die Integration des CCM in zentrale Sicherheitssysteme (LDAP, AD) sichert die Einhaltung der kommunalen Standards in diesem sensiblen Bereich. dialogicon GmbH Seite 5

8 Arbeitsprozesse: Individuelle Arbeitsprozesse können in einem frei konfigurierbarem Workflowmager abgebildet und unterstützt werden. Mit ToDo Listen und Wiedervorlagefunktionen werden die konfigurierten Prozesse unterstützt. Durch die Integration aller ein- und ausgehenden Dokumente in den Arbeitsprozess ist die papierlose Bearbeitung möglich. Datensicherheit / Revision: Alle Daten und Dokumente werden zentral, nachvollziehbar und revisionssicher in der Datenbank des CCM gespeichert. 2.7 Zahlung Aus den Ergebnissen der personenbezogenen Prüfung werden im CCM automatisiert die Zahlungen generiert. Die Kontierung erfolgt automatisch auf Basis der Informationen über die berechtigten Personen und die gewährten Leistungen. Die Zahlungen können ggf. um nicht personengebundene Beträge ergänzt werden. Über eine Schnittstelle wird das kommunale Zahlungssystem (SAP, KIRP etc.) direkt mit dem CCM verbunden. Rückmeldungen aus dem Zahlungssystem können im CCM verarbeitet werden und die Sachbearbeitung unterstützen. Neben dem reinen Bezahlen von Rechnungen beherrscht der CCM auch die Zahlung von Abschlägen und deren Verrechnung mit eingehenden Rechnungen. 2.8 Controlling / Statistik Im CCM entsteht durch die umfassende Kombination der berechtigten Personen mit den gewährten Leistungen eine detaillierte und strukturierte Datenbasis. Die im CCM mitgelieferten Auswertungen ermöglichen eine Analyse der Kostenentwicklung nach Hilfearten, Leistungserbringern und Personengruppen. Der CCM unterstützt die Sachbearbeitung zudem bei der Erstellung von Daten für die Bundes- und Landesstatistik. Wenn gewünscht können die Daten aus dem CCM auch in andere Datenformate exportiert werden. dialogicon GmbH Seite 6

9 2.9 Schriftverkehr Im Zuge der Prüfung und Zahlung eingehender Rechnungen unterstützt der CCM den gesamten Schriftverkehr mit Krankenkassen, Sozialhilfeempfängern und weiteren Beteiligten. Aus dem CCM heraus können direkt die gewünschten Schreiben, mit den Daten des aktuellen Falles bzw. zur Person oder Rechnungsteller, erzeugt werden. Diese werden im CCM gespeichert. Realisiert ist das Verfahren im CCM durch die MS-Office Integration. Ebenso können alle eingehenden Dokumente zum Fall bzw. zur Person oder dem Rechnungssteller im CCM gespeichert werden. Auf der einen Seite erhalten Sie damit einen standardisierten Schriftverkehr. Auf der anderen Seite sind die Schreiben dort verfügbar, wo sie benötigt werden. 3 Über uns Die dialogicon GmbH verfügt über langjährige Erfahrungen in der Beratung und technischen Unterstützung der kommunalen Sozialpolitik. Von der Analyse über Beratung und Konzipierung bis zur operativen Umsetzung begleiten wir unsere Kunden. Wir verfolgen einen ganzheitlichen Ansatz. Unsere Software wird Sie unterstützen und sich Ihren Bedürfnissen anpassen. Zufriedene Kunden werden Ihnen das bestätigen: Stadt Duisburg (auch als Dienstleister für andere Kommunen tätig) Freie und Hansestadt Hamburg Landeshauptstadt Düsseldorf Kreis Neuss Für weitergehende Informationen und Präsentation des CCM ist Ihr Ansprechpartner: Herr Karl Baumann Tel.: 0203 / baumann@dialogicon.de dialogicon GmbH Seite 7