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1 Leitlinien und Finanzierung im medizinischen Kinderschutz DGfPI Fachtagung in Hannover 2015 Ingo Franke

2 Leitlinien in der Medizin Werden von verschiedenen Fachgesellschaften und Organisationen auf unterschiedlichen Ebenen herausgegeben Unterste Ebene: Abteilung einer Klinik Oberste Ebene: WHO Auf nationaler Ebene gelten die AWMF Leitlinien in Deutschland als höchste Ebene Hier erfolgt die Einteilung nach dem Grad der Evidenz Die Evidenz ergibt sich aus Datenlage und Art der Recherche, dem Procedere der Meinungs- und Empfehlungsbildung und dem Zustandekommen Leitliniengruppe Die S3 Stufe hat den höchsten wissenschaftlichen Status auch international

3 Orientierungshilfe, Empfehlung oder Gesetz? Jedoch: %20Perspektive%20des%20Medizinrechtswissenschaftlers.pdf,

4 Orientierungshilfe, Empfehlung oder Gesetz? Rechtlicher Stellenwert von Leitlinien Da Leitlinien nicht von Gesetzgebungskörperschaften erlassen werden, stellen sie keine gesetzlichen Regelungen dar. Sie können jedoch rechtliche Bedeutung haben oder erlangen, wenn sie z. B. in rechtsverbindliche Vorschriften eingebunden oder vor Gericht als Hilfsnormen angewendet werden, um im Fall eines ärztlichen Fehlverhaltens oder einer ärztlichen Fehlbehandlung zu einem Urteil zu gelangen. Gerichte können Leitlinien neben anderen Unterlagen als Entscheidungshilfen heranziehen, um über einen Fall ärztlicher Fehlbehandlung zu urteilen. Für gewöhnlich hängt der Stellenwert, den Leitlinien vor Gericht einnehmen, von mehreren Faktoren ab, insbesondere davon, inwieweit sie wissenschaftlich fundiert sind, einen Expertenkonsens darstellen und von einer dazu autorisierten Gruppe oder Institution herausgegeben wurden. Gerichte werden die Befolgung von Leitlinien nicht automatisch mit guter medizinischer Praxis gleichsetzen. Ein bloßes Abweichen von einer Leitlinie wird kaum als fahrlässiges Verhalten ausgelegt werden, es sei denn, die betreffende Vorgehensweise ist so gut etabliert, dass kein verantwortlicher Arzt sie außer Acht lassen würde. Dies bedeutet aber nicht, dass eine Leitlinie - selbst wenn sie für die Feststellung fahrlässigen Handelns nicht maßgebend ist - in einem Gerichtsverfahren keine weiteren Konsequenzen haben kann. Zum Beispiel kann sie zu einer Umkehr der Beweislast führen: Hat ein Arzt eine Leitlinie nicht befolgt, wird von ihm möglicherweise der Nachweis verlangt, dass der dem Patienten zugefügte Schaden nicht durch das Nichtbefolgen der Leitlinie entstanden ist. Quelle: Europarat-Empfehlung Rec(2001)13 zur Methodik med. Leitlinien

5 Orientierungshilfe, Empfehlung oder Gesetz? Orientierungshilfe? Ja! Empfehlung? Ja! Gesetz? Nein, aber rechtliche Relevanz je hochwertiger, desto größer

6 Runder Tisch Sex. Missbrauch 2012 S3 Leitlinie empfohlen

7 Leitlinien zum Thema - national AWMF S2 LL Nr. 071/003 Kindesmisshandlung und Vernachlässigung der Dt. Gesellschaft für Sozialpädiatrie und Jugendmedizin (DGSPJ), erstellt 2002, überarbeitet 2008, abgelaufen 2012 AWMF S1 LL Nr. 028/034 Vernachlässigung, Misshandlung, sexueller Missbrauch der Dt. Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie (DGKJP), erstellt 1999, überarbeitet 2006, abgelaufen 2010 AWMF S1 LL 064/014 Verdacht auf Misshandlung der Gesellschaft für Pädiatrische Radiologie (GPR), erstellt 2001, überarbeitet 2013, gültig bis 2018

8 Leitlinien zum Thema - international Suche: child abuse -> 17 Treffer

9 Leitlinien zum Thema - international S3 Niveau Literatur bis 2008 NICHT behandelte Inhalte: Risikofaktoren für Kindesmisshandlung Schutz des Ungeborenen Getötete Kinder Medizinisch-diagnostisches Vorgehen, einschließlich Untersuchungsverfahren Behandlung und Pflege von Kindern, bei denen einen Misshandlung vermutet wird Kompetenz, Ausbildung und Verhalten der med. Behandler und deren Profession Jugendhilfe Organisation Handlungsverfahren im Kinderschutz Kommunikation des Verdachtes mit Eltern, Betreuern und Kindern Informationen für Eltern, Betreuer und Kinder

10 Leitlinien zum Thema - international S3 Niveau Literatur bis 2010 BEHANDELTE Inhalte: Intrafamiliärer sex. Missbrauch

11 Leitlinien zum Thema - international Suche in PubMed -> 196 Treffer Suche auf -> 125 Treffer Suche auf -> 143 Treffer

12 Partner im Kinderschutz Schwangerschaft/ Geburt 18. Lebensjahr Kinderarzt Frühe Hilfen Kinderarzt Polizei Jugendamt Klinik Kinderschutzkreis Klinik Jugendamt Familie Familie Jugendhilfeeinrichtung Schule Gericht

13 Medizinische Leitlinie alleine reicht nicht aus Einbindung von Jugendhilfe und Pädagogik ist zwingend erforderlich, Doch Schuster bleibt bei deinen Leisten, Deshalb Beschränkung auf die genaue Beschreibung der Schnittstellen, Kindermedizin, Jugendhilfe und Pädagogik beschäftigen sich mit dem wachsenden Menschen (und ihren Eltern) ; alle arbeiten im dynamischen Kontext - ihr Vorgehen ist prozessual, Beides gemeinsam legt eine prozessuale und fallorientierte Näherung zur Leitlinienentwicklung nahe

14 Mitglieder der Leitliniengruppe 66 Fachgesellschaften und Organisationen 4 Bundesministerien 3 Bundesbeauftragte Ständige Konferenz der Kultusminister der Länder in der BRD Anmeldende Fachgesellschaften bei der AWMF: Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin e.v. (DGKJ) Deutsche Gesellschaft für Kinderchirurgie (DGKCH) Deutsche Gesellschaft für Sozialpädiatrie und Jugendmedizin e.v. (DGSPJ) Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie (DGKJP) Gesellschaft für Pädiatrische Radiologie (GPR) Deutsche Gesellschaft für Rechtsmedizin (DGRM) Federführende Fachgesellschaft: Arbeitsgemeinschaft Kinderschutz in der Medizin

15 Mitwirkende Fachgesellschaften (Ausschnitt) 1. AG für Kinder- und Jugendhilfe 2. AG Kinderschutz in der Medizin 3. AG Kinder- und Jugendgynäkologie 4. BV der Frauenärzte 5. BV der Kinder- und Jugendärzte 6. BV für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie in Deutschland 7. BV Kinderkrankenpflege Deutschland 8. Bundesärztekammer 9. BAG Allgemeiner Sozialer Dienst/Kommunaler Sozialer Dienst 10. BAG der Landesjugendämter 11. BAG der Leitenden Klinikärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie 12. Bundesministerium der Justiz und für Verbraucherschutz 13. Bundesministerium für Bildung und Forschung 14. Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend 15. Bundesministerium für Gesundheit 16. Bundesverband der Ärztinnen und Ärzte des Öffentlichen Gesundheitsdienstes 17. Dt. Bischofskonferenz 18. Dt. Dermatologische Gesellschaft 19. Dt. Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin 20. Dt. Gesellschaft für Erziehungswissenschaft 21. Dt. Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe 22. Dt. Gesellschaft für Hebammenwissenschaft 23. Dt. Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin 24. Dt. Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie 25. Dt. Gesellschaft für Kinderchirurgie 26. Dt. Gesellschaft für Medizinrecht 27. Dt. Gesellschaft für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie 28. Dt. Gesellschaft für Neurochirurgie 29. Dt. Gesellschaft für psychosomatische Frauenheilkunde und Geburtshilfe 30. Dt. Gesellschaft für Rechtsmedizin 31. Dt. Gesellschaft für Soziale Arbeit 32. Dt. Gesellschaft für Sozialpädiatrie und Jugendmedizin 33. Dt. Gesellschaft für Unfallchirurgie 34. Dt. Gesellschaft für Urologie 35. Dt. Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde 36. Dt. Krankenhausgesellschaft 37. Dt. Ophthalmologische Gesellschaft 38. Dt. Vereinigung für Soziale Arbeit im Gesundheitswesen 39. Dt. Behindertenrat 40. Dt. Hebammenverband 41. Dt. Landkreistag 42. Dt. Kinderschutzbund Bundesverband 43. Dt. Institut für Jugendhilfe und Familienrechte 44. Dt. Landkreistag 45. Dt. Jugendinstitut 46. Deutschsprachige Gesellschaft für Psychotraumatologie 47. Die Bundesbeauftragte für den Datenschutz und die Informationsfreiheit 48. Die Drogenbeauftragte der Bundesregierung im Bundesministerium für Gesundheit 49. Evangelische Kirche Deutschland 50. Gesellschaft für Pädiatrische Radiologie 51. Internationale Gesellschaft für erzieherische Hilfen 52. Nationales Zentrum Frühe Hilfen 53. Ständige Konferenz der Kultusminister der Länder in der BRD 54. Unabhängiger Beauftragter der Bundesregierung für Fragen des sexuellen Kindesmissbrauchs 55. Weißer Ring

16 Fallabfrage Insgesamt wurden 66 Fachgesellschaften/Organisationen darum gebeten, Mitglieder für die Teilnahme an der Fallabfrage zu benennen. 43 Fachgesellschaften und Organisationen haben insgesamt 340 Mitglieder benannt. Beteiligung der Fachgesellschaften und Organisationen an der Fallabfrage Nicht teilnehmende Fachgesellschaften/ Organisationen: 23 Teilnehmende Fachgesellschaften/ Organisationen: 43

17 Versorgungsbereiche in der Auswertung der Fallabfrage Anhand von Punktevergaben wurden die Fachgesellschaften/Organisationen mehreren Versorgungsbereichen zugeteilt. Jede Fachgesellschaft/Organisation wurde mehreren Versorgungsbereichen mit insgesamt jeweils einem Punkt zugeteilt. Medizin (somatisch) Jugendhilfe Pädagogik Psychologie/Psychiatrie Soziale Arbeit 29,37 10,03 5,61 12,44 8,5 12,44 5,61 8,5 10,03 29,37 z.b. Med. 0.2, Jugendh. 0.2, Päda. 0.2, Psycho. 0.2, Sozial. 0.2

18 Fachgesellschaften und Organisationen kategorisiert in Versorgungsbereiche in Bezug zum Patienten Medizin Päda Psycho Anzahl der FG/Org. 0 Bezug zum Kind: 3 ausschließlich, 2 partiell, 1 marginal Bezug zum Kinderschutz Sozial Jugendh Radardiagramm, nach Georg von Mayr

19 Fachgesellschaften und Organisationen kategorisiert in Versorgungsbereiche in Bezug zur Fallabfrage Medizin , ,29 Päda 44, ,29 105,76 Psycho 20,450 Anzahl der FG/Org. 36,54 21,2 42,45 TNinBezugzuBereichen Fälle in Bezug zu Bereich 73,52 Sozial Jugend h Pareto-optimale Darstellung

20 Fallorientierte Leitlinie mit Hilfe der KinderschutzLeitlinienMatrix Beteiligte Fragen Fall Gesund -heitshilfe Jugend -hilfe Pädago -gik Weitere Partner im Kinderschutz Schnittstellen Fallbezoge -ne Fragen Übergeordnete Fragen Teilnehmer

21 Diese zu Empfehlungen/Kernaussagen der Leitlinie, die dem Konsensprozess zugeführt werden KinderSchutzLeitlinie.de Fallorientierte Leitlinie mit Hilfe der KinderschutzLeitlinienMatrix in der LL-Entwicklung Beteiligte Fragen Fall Gesund -heitshilfe Jugend -hilfe Pädago -gik Weitere Partner im Kinderschutz Schnittstellen Fallbezoge -ne Fragen Übergeordnete Fragen Teilnehmer Die entwickelten Fragen führen zur evidenzbasierten Literaturrecherche Diese zur Entwicklung von Evidenztabellen

22 KinderschutzLeitlinienMatrix

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24 Finanzierung des medizinischen Kinderschutzes? Ambulant: Für Niedergelassene Für Ambulanzen an Kliniken Stationär: In Kinderkliniken In anderen somatischen Kliniken In Kinder- und Jugendpsychiatrischen Kliniken Völlig unklar, bestenfalls: regional unterschiedlich oder anders: noch nicht einmal ein Mysterium

25 Grundlagen im DRG-System KinderSchutzLeitlinie.de Kodierung von Misshandlung im ICD-10 T74.- Missbrauch von Personen Kodiere zunächst die akute Verletzung, falls möglich. T74.0 Vernachlässigen oder Imstichlassen T74.1 Körperlicher Missbrauch Ehegattenmisshandlung o.n.a. Kindesmisshandlung o.n.a. T74.2 Sexueller Missbrauch T74.3 Psychischer Missbrauch T74.8 Sonstige Formen des Missbrauchs von Personen Mischformen T74.9 Missbrauch von Personen, nicht näher bezeichnet Schäden durch Missbrauch: eines Erwachsenen o.n.a. eines Kindes o.n.a.

26 Schwierigkeiten durch akt. Kodierrichtlinie Dt. Kodierrichtlinie 2012/ c Missbrauch/Misshandlung von Erwachsenen und Kindern In Fällen von Missbrauch ist/sind die vorliegende(n) Verletzung(en) bzw. psychischen Störungen zu kodieren. Ein Kode der Kategorie T74. Missbrauch von Personen als Ursache der Verletzung(en) oder psychischen Störungen ist nicht anzugeben. Dies gilt auch für die Kodierung beim Münchhausen-Stellvertreter-Syndrom.

27 Gesetzliche Schwierigkeiten: 294a SGB V gelöst 2013 Mitteilung von Krankheitsursachen und drittverursachten Gesundheitsschäden Liegen Anhaltspunkte dafür vor, dass eine Krankheit eine Berufskrankheit im Sinne der gesetzlichen Unfallversicherung oder deren Spätfolgen oder die Folge oder Spätfolge eines Arbeitsunfalls, eines sonstigen Unfalls, einer Körperverletzung, einer Schädigung im Sinne des Bundesversorgungsgesetzes oder eines Impfschadens im Sinne des Infektionsschutzgesetzes ist oder liegen Hinweise auf drittverursachte Gesundheitsschäden vor, sind die Vertragsärzte, ärztlich geleiteten Einrichtungen und die Krankenhäuser nach 108 verpflichtet, die erforderlichen Daten, einschließlich der Angaben über Ursachen und den möglichen Verursacher, den Krankenkassen mitzuteilen. Für die Geltendmachung von Schadenersatzansprüchen, die nach 116 des Zehnten Buches auf die Krankenkassen übergehen, übermitteln die Kassenärztlichen Vereinigungen den Krankenkassen die erforderlichen Angaben versichertenbezogen. Bei Hinweisen auf drittverursachte Gesundheitsschäden, die Folge einer Misshandlung, eines sexuellen Missbrauchs oder einer Vernachlässigung von Kindern und Jugendlichen sein können, besteht keine Mitteilungspflicht nach Satz 1. Fassung aufgrund des Dritten Gesetzes zur Änderung arzneimittelrechtlicher und anderer Vorschriften vom (BGBl. I S. 3108) m.w.v

28 Eine Lösung seit 2013: die Kinderschutz-OPS Diagnostik bei Verdacht auf Gefährdung von Kindeswohl und Kindergesundheit Hinw.:Mit diesem Kode ist die standardisierte und multiprofessionelle (somatische, psychologische und psychosoziale) Diagnostik bei Verdacht auf Kindesmisshandlung, -missbrauch und -vernachlässigung sowie bei Münchhausen-Stellvertreter-Syndrom [Münchhausen syndrome by proxy] zu kodieren Alle nachfolgenden Leistungen müssen im Rahmen desselben stationären Aufenthaltes erbracht werden Die Kodes sind nur für Patienten bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres anzugeben Mindestmerkmale: Multiprofessionelles Team (Ärzte, Sozialarbeiter, Psychologen, Fachkräfte für Gesundheits- und Kinderkrankenpflege) unter Leitung eines Facharztes (Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin, Kinderchirurgie oder Kinder- und Jugendpsychiatrie) Mehrdimensionale Diagnostik von jeweils mindestens 30 Minuten in mindestens 3 Disziplinen wie Kinder- und Jugendmedizin, Kinderchirurgie, Kinderradiologie, Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychologie und Sozialdienst bzw. solchen mit Expertise für Kinderschutz und/oder für Patienten des Kindes- und Jugendalters (z.b. Rechtsmedizin, Chirurgie, Radiologie, Psychiatrie und Psychotherapie, Gynäkologie, Neurologie und Neurochirurgie, Ophthalmologie, Zahnmedizin und Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgie). Es werden im diagnostischen Einzelkontakt durch die oben genannten Berufsgruppen alle folgenden Leistungen erbracht: Ausführliche ärztliche oder psychologische diagnostische Gespräche (biographische Anamnese, soziale Anamnese, Familienanamnese) Verhaltens- und Interaktionsbeobachtung Strukturierte Befunderhebung und Befunddokumentation unter Verwendung spezifischer Anamnese- und Befundbögen Durchführung von mindestens einer Fallbesprechung mit mindestens 3 Fachdisziplinen zusammen mit einer Fachkraft für Gesundheits- und Kinderkrankenpflege mit Dokumentation Ggf. Kontaktaufnahme mit der Jugendhilfe Ohne weitere Maßnahmen Mit Durchführung von mindestens einer spezifisch protokollierten Fallkonferenz Hinw.:Die Fallkonferenz findet unter Mitwirkung der einbezogenen Fachdisziplinen sowie einem Vertreter der Jugendhilfe und zumeist der Eltern/Sorgeberechtigten mit einer Dauer von mindestens 30 Minuten und mit Erstellung eines Therapie- und Hilfeplanes statt

29 Finanzierung des medizinischen Kinderschutzes? Gedanken zur Lösung 1. Kinderschutz-OPS geldwertig hinterlegen 2. Zertifizierte Kinderschutzambulanzen auf Länderebene finanzieren 3. Zertifizierte Kinderschutzgruppen an Kliniken über einen Bonus pro an der Klinik behandelten Patienten (alle Patienten einer Klinik) gegenfinanzieren Schlagwort: Zentrumszuschlag

30 Leitlinien und Finanzierung im medizinischen Kinderschutz 1. Leitlinie ist unterwegs 2. Finanzierung steht größtenteils aus

31 Skierfe Leitlinien und Finanzierung im medizinischen Kinderschutz Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit DGfPI Fachtagung in Hannover 2015