Eingereicht bei: Prof. Felix Wettstein. Vorgelegt von Stefan Mumenthaler

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1 Gesundheitsdeterminanten in der Anamnese Entwicklung eines Instrumentes zur Berücksichtigung umfassender Einflussfaktoren der Gesundheit in der Anamnese für die hausärztliche und naturheilkundliche Prais MAS - Thesis im Studiengang Master of Advanced Studies (MAS) in Gesundheitsförderung und Prävention, Hochschule für Soziale Arbeit und Gesundheit, Fachhochschule Nordwestschweiz in Olten Eingereicht bei: Prof. Feli Wettstein Vorgelegt von Stefan Mumenthaler Olten, April 2012

2 Kurzfassung 2 Kurzfassung Ausgangslage: In den drei Fachgebieten Gesundheitsförderung & Prävention, moderne Medizin sowie Naturheilkunde findet sich ein breites Wissen über Einflussfaktoren auf die Gesundheit. Diese Gesundheitsdeterminanten bei Bedarf umfassend in der Konsultation in einer Prais zu berücksichtigen, kann von Interesse sein. Fragestellung: Die Hauptfrage im Wortlaut: "Wie können Gesundheitsdeterminanten in umfassender Weise bei der Anamnese und bei der Überprüfung der Behandlungsqualität in der hausärztlichen und naturheilkundlichen Prais berücksichtigt werden?" Methode: Zur Bearbeitung der Fragestellung wurden Literatur und laufende Projekte zum Thema der Fragestellung aus den drei Fachgebieten berücksichtigt. Zudem wurden Fachpersonen in Leitfadeninterviews zum Thema befragt und die Antworten systematisch ausgewertet. Ergebnisse: Es entstand ein eigenes Determinantenmodell, welches Erkenntnisse aus den drei Fachgebieten zusammenfasst. Die Sichtweise auf die Determinanten bezieht sich auf das Systemische Anforderungs-Ressourcen-Modell von Becker. Der Inhalt der Determinanten ist an die Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit (ICF) angelehnt. Auf diesem Determinantenmodell basiert das zweite Ergebnis: Ein Erhebungsinstrument für Gesundheitsdeterminanten für die Anwendung in der hausärztlichen und naturheilkundlichen Prais. Schlussfolgerung: Die Erkenntnisse dieser Arbeit bewegen sich auf der theoretischen Ebene. In Bezug auf das Determinantenmodell wird für die Anwendung ein klar definiertes Modell empfohlen, welches zudem sowohl der Risikofaktoren-Sichtweise als auch der Gesundheitsförderungs-Sichtweise gerecht wird. Das Erhebungsinstrument soll fleibel verwendbar sein und an den jeweiligen Praisfall angepasst werden können. Schlagwörter: Gesundheitsdeterminanten, Erhebungsinstrument, hausärztliche Prais, naturheilkundliche Prais, Systemisches Anforderungs-Ressourcen-Modell (SAR), Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit (ICF).

3 Inhaltsverzeichnis 3 Inhaltsverzeichnis Kurzfassung... 2 Inhaltsverzeichnis... 3 Abkürzungsverzeichnis... 5 Vorwort Einleitung Ausgangslage und Begründung der Themenwahl Fragestellung Zielsetzung Eingrenzung des Themas Aufbau der Arbeit, Methodik Methodik der Eperteninterviews Klärung zentraler Begriffe Bestehende Gesundheitsdeterminanten- und Anamnese-Modelle Blick auf die Determinanten durch das Anforderungs-Ressourcen-Modell Determinantenmodelle des Public Health Dahlgren / Whitehead Hancock Weltgesundheitsorganisation (WHO) Klassifizierung von Determinanten im Ergebnismodell von Gesundheitsförderung Schweiz Einflussfaktoren auf Gesundheit in der Betrachtungsweise der modernen Medizin Medizinische Anamnese Risikofaktoren Einflussfaktoren auf Gesundheit in der Betrachtungsweise der Naturheilkunde Naturheilkundliche Anamnese und Interventionsgebiete Modell nach Kneipp Vergleich der ausgewählten Modelle Eperteninterviews zum Thema Gesundheitsdeterminanten Zusammenführung der Erkenntnisse zum Thema Gesundheitsdeterminanten Entwurf für ein Modell "Dynamic Dimensions of Health" Grundstruktur im Determinantenmodell... 29

4 Inhaltsverzeichnis Dynamischer Ansatz und Versions-Nummerierung im Determinantenmodell Das Determinantenmodell aus individueller Perspektive Beschreibung der einzelnen Determinanten Dimension: Körper Dimension: Psyche Dimension: Spiritualität Dimension: Verhalten Dimension: Umwelt Dimension: Zeit Zusammenfassung der definierten Determinanten der Gesundheit als Determinantenmodell "Dynamic Dimensions of Health" Entwicklung eines Instruments zur umfassenden Berücksichtigung von Gesundheitsdeterminanten in der Anamnese Bestehende Instrumente für die Selbsteinschätzung der Gesundheit Eperteninterviews zum Thema Zusammenführung der Erkenntnisse zum Thema Erhebungsinstrument "Dynamic Dimensions of Health" zur Berücksichtigung von Gesundheitsdeterminanten in der Anamnese Einführung des Erhebungsinstruments in der Prais Projekte zu Gesundheitsförderung in hausärztlichen Praen Projekt Gesundheitscoaching Best Practice Gesundheitsförderung im Alter Eperteninterviews zum Thema Zusammenführung der Erkenntnisse zum Thema Schlussbetrachtungen und Ausblick Zusammenfassung und Evaluation der Ergebnisse Beantwortung der Fragestellung Evaluation der Zielerreichung Kritische Würdigung der Ergebnisse Schlussfolgerung für die Berufsprais Ausblick für weitere Arbeiten zum Thema Refleion des persönlichen Erkenntnisprozesses Literatur- und Quellenverzeichnis Abbildungsverzeichnis Tabellenverzeichnis Anhang... 76

5 Abkürzungsverzeichnis 5 Abkürzungsverzeichnis CAM Complementary and Alternative Medicine BIHAM Berner Institut für Hausarztmedizin FHNW Fachhochschule Nordwestschweiz GF.ch Gesundheitsförderung Schweiz GF&P Gesundheitsförderung und Prävention HIA Health Impact Assessment ICF Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit MAS Master of Advanced Studies MPA Medizinische Praisassistentin MM Moderne Medizin NHK Naturheilkunde NVS Naturärzte Vereinigung der Schweiz, Berufsverband PH Public Health SAR Systemisches Anforderungs-Ressourcen-Modell SDH Social Determinants of Health SVANAH Schweizer Verband der approbierten NaturärztInnen und NaturheilpraktikerInnen TCM Traditionelle Chinesische Medizin TEN Traditionelle Europäische Naturheilkunde TM Traditional Medicine WHO World Health Organization / Weltgesundheitsorganisation

6 Vorwort 6 Vorwort Es freut mich sehr, hiermit den interessierten Lesenden diese MAS-Thesis vorzustellen. Sie ist entstanden als Abschlussarbeit des Weiterbildungsstudiums zum Master of Advanced Studies (MAS) in Gesundheitsförderung und Prävention (GF&P) an der Fachhochschule Nordwestschweiz in Olten. An dieser Stelle sei erstmals allen gedankt, welche in Ihrer Form einen Beitrag zu dieser Thesis beigetragen haben: Ein grosses Dankeschön geht an meinen Professor Feli Wettstein, welcher mich in diesem Weiterbildungsstudium mit seiner grossen fachlichen Kompetenz begleitete und unterstützte. Ferner an Professor Dr. Arnd Hofmeister, Magdeburg, bei welchem ich einen Studienblock an der Hochschule Magdeburg-Stendal absolvierte, und natürlich den zahlreichen Gastdozentinnen und Gastdozenten, welche uns Studierenden mit ihren Beiträgen inspirierten und motivierten. Und letztendlich an die Kommilitoninnen und Kommilitonen für die interessante und spannende Studienzeit. Weiter danke ich herzlich den Epertinnen und Eperten, welche sich und ihre Zeit für die Eperteninterviews zur Verfügung stellten. Ihr Fachwissen und ihre Aussagen trugen wesentlich zu dieser Arbeit bei und ich konnte durch sie viel lernen. Vielen Dank an die Transkriptorinnen und Transkriptoren der aufgezeichneten Interviews für ihre aufwändige Arbeit. Besonderen Dank auch an Simon Trachsel für die grafische Umsetzung des hier entwickelten Determinantenmodells und Pascal Simon für die arbeitsintensive und versierte Umsetzung der elektronischen Form des hier entwickelten Erhebungsinstruments. Ein weiteres, herzliches Dankeschön geht an Benno Kästli (MAS Business Psychology), Claudia Sieber (Lic. phil. hum. Sportwissenschaft), Dr. Ralph Steinmann und Dr. Günter Schnell welche mit ihrem Lektorat dieser Arbeit einen wertvollen Beitrag zur Qualität dieser Thesis beitrugen. Ebenfalls ein grosser Dank gebührt zahlreichen Personen in meinem familiären und privaten Umfeld. Ihr seid das Fundament, auf welchem diese Arbeit entstand. Und letztendlich geht mein Dank an die Lesenden dieser Thesis, durch Euer Interesse wird das Thema dieser Arbeit weitergetragen und weiterentwickelt. Ich danke auch für den eventuell daraus entstehenden Austausch zum Thema.

7 1 Einleitung 7 1 Einleitung "Menschen können ihr Gesundheitspotential nur dann weitestgehend entfalten, wenn sie auf die Faktoren, die ihre Gesundheit beeinflussen, auch Einfluss nehmen können." (Ottawa Charta 1986: 2) Vorliegende MAS-Thesis mit dem Titel "Gesundheitsdeterminanten in der Anamnese" befasst sich mit dem Thema, wie diese Einflussfaktoren auf die Gesundheit möglichst umfassend in der hausärztlichen und naturheilkundlichen Prais berücksichtigt werden können. Damit im Sinne des oben stehenden Zitats das Individuum Einfluss auf diese Determinanten nehmen kann. Dies nach persönlichen Möglichkeiten und Prioritäten. In den folgenden Kapiteln dieser Einleitung wird die Themenwahl für diese Thesis begründet, die Fragestellung sowie drei Unterfragen formuliert, die Ziele dieser Arbeit definiert, das Thema eingegrenzt und die Methodik dieser Thesis dargelegt. 1.1 Ausgangslage und Begründung der Themenwahl "Was macht uns krank?" Die Suche nach den Ursachen und Gründen einer Erkrankung ist ein grundlegendes Bestreben in der modernen Medizin (MM) und in der Naturheilkunde (NHK). Das Eruieren und Benennen von Risikofaktoren ist ein wichtiger Bestandteil von Forschung und Therapie. Und im Aufzeichnen eines Befragungs- Schemas und dem Benennen von zu befragenden Themengebieten in der Anamnese werden ebenfalls zu berücksichtigende Einflussfaktoren auf Krankheit/Gesundheit einer Patientin oder eines Patienten definiert. "Was hält uns gesund?" Das Erkennen und Benennen von Ressourcen, welche unsere Gesundheit stärken und fördern, ist eine Leistung, welche ein wesentlicher Bestandteil des Fachgebiets Gesundheitsförderung und Prävention (GF&P) ausmacht. Modelle von Gesundheits-Determinanten sind eine oft verwendete Ausgangslage für das Arbeiten in diesem Berufsfeld. Diese drei Fachgebiete, MM, NHK und GF&P, bieten einen reichen Wissens- und Erfahrungsschatz über Einflussfaktoren auf Gesundheit und Krankheit. Erkenntnisse aus diesen drei Gebieten zu kombinieren, kann für behandelnde Fachpersonen sowie für Patientinnen und Patienten von Interesse sein. So wird in dieser Thesis betrachtet, wie die Kenntnisse über Einflussfaktoren auf die Gesundheit aus Modellen und Konzepten dieser Fachgebiete miteinander kombiniert werden können. Und wie diese in der hausärztlichen und naturheilkundlichen Prais bei Bedarf umfassend einbezogen werden können. Die zwei in dieser Thesis berücksichtigten Settings decken in ihren jeweiligen Gebiet des Gesundheitswesens, der MM und der NHK, ein grosses Spektrum an Gesundheits- oder Krankheitsthemen ab. Dies im Unterschied zur den Spezialistinnen oder zu den Spezialisten, von welchen vorwiegend Kenntnisse in ihrem jeweiligen Spezialgebiet erwartet werden. Dieses grosse Spektrum an Gesundheitsthemen in den zwei Settings wird beispielsweise auch im Kapitel 1.7, "Klärung zentraler Begriffe" dieser Thesis im Abschnitt "Hausärztliche Prais" aufgezeigt.

8 1 Einleitung 8 Gerade der hausärztlichen Prais wird aktuell oft die Rolle eines "Gatekeepers" (Pförtner) zugeschrieben (vgl. Hausärzte Schweiz: 2012). Darin wird auch beschrieben, dass sich die Hausärztin oder der Hausarzt ein "Gesamtbild vom gesundheitlichen Zustand seines Patienten verschaffen" kann (vgl. ebd: 2012). Dieses Gesamtbild, diese umfassende Betrachtung des Menschen und den Einflussfaktoren auf seine Gesundheit, ist die Ausgangslage für diese Thesis. Die Frage, wie dieses Gesamtbild, wie all diese Einflussfaktoren in der Behandlung berücksichtigt werden können, bildet die Grundlage für die im nächsten Kapitel folgende Fragestellung. Der Beweggrund, dieses Thema zu wählen, bildet die tägliche Arbeit in der eigenen Prais, und der darin enthaltenen Herausforderung, jeweils möglichst alle relevanten Einflussfaktoren auf die Gesundheit/Krankheit einer Patientin oder eines Patienten in der Anamnese zu erkennen und in der Behandlung zu berücksichtigen. 1.2 Fragestellung In dieser MAS-Thesis wird versucht, folgende Fragestellung zu beantworten: "Wie können Gesundheitsdeterminanten in umfassender Weise bei der Anamnese und bei der Überprüfung der Behandlungsqualität in der hausärztlichen und naturheilkundlichen Prais berücksichtigt werden?" Dabei wird die Thesis in drei Teile gegliedert, in welchen jeweils einzelne Komponenten der Fragestellung bearbeitet werden. Die dabei entstandenen Unterfragen lauten: Für den ersten Teil (Hauptkapitel 2 & 3) mit dem Themengebiet der Gesundheitsdeterminanten: "Welche Determinanten der Gesundheit werden in der Literatur der Fachbereiche Gesundheitsförderung & Prävention, Allgemeinmedizin und Naturheilkunde berücksichtigt und wie können diese passend ergänzt werden?" Für den zweiten Teil (Hauptkapitel 4) mit dem Themengebiet Erhebungsinstrument: "Wie sieht ein Instrument aus, das bei der Anamnese und bei der Überprüfung des Behandlungsverlaufs eine möglichst ganzheitliche Erfassung von Gesundheitsdeterminanten erlaubt?" Für den dritten Teil (Hauptkapitel 5) mit dem Themengebiet Implementation: "Wie lässt sich erreichen, dass in der hausärztlichen und in der naturheilkundlichen Prais mit dem hier entwickelten Instrument gearbeitet wird?" 1.3 Zielsetzung Allgemein: Das erste Ziel dieser MAS-Thesis ist die Beantwortung der eingangs gestellten Fragestellung. Weiter wird beabsichtigt, die Arbeit lesefreundlich und mit einem "roten Faden" versehen zu schreiben. Eine klare Strukturierung der Thesis und die Darlegung von lückenlosen Schritten auf dem Weg des Erkenntnisprozesses bis zur Beantwortung der Fragestellung wird angestrebt. Passende Fachliteratur soll angemessen verwendet werden und die Epertinnen- und Eperteninterviews rückverfolgbar und nach inhaltlicher Relevanz passend einbezogen werden.

9 1 Einleitung 9 Im ersten Teil "Determinantenmodell" ist das Ziel, durch die Auswertung und Zusammenführung aus bestehenden Modellen und Konzepten zum Thema Einflussfaktoren auf die Gesundheit und der Aussagen der Fachpersonen zum Thema ein für diese Thesis passendes Determinantenmodell zu entwickeln. Im zweiten Teil "Erhebungsinstrument" ist das Ziel, auf der Basis dieses Modells ein Erhebungsinstrument zur Berücksichtigung von Gesundheitsdeterminanten in der Anamnese und bei der Überprüfung des Behandlungsverlaufs in der Hausärztlichen und Naturheilkundlichen Prais zu entwickeln. Im dritten Teil "Implementation" ist das Ziel, in einer Auflistung darzustellen, wie das entwickelte Erhebungsinstrument in den besagten zwei Settings eingeführt und verwendet werden könnte. Die Zielgruppe dieser Thesis und der darin entwickelten Modelle und Produkte sind in erster Linie die Hausärztinnen und Hausärzte, sowie die Heilpraktikerinnen und Heilpraktiker, und auch weitere an diesem Themengebiet interessierte Fachpersonen. Nutzniesser dieser Modelle und vor allem des Produkts in Form des Erhebungsinstruments sollen die Patientinnen und die Patienten sein. 1.4 Eingrenzung des Themas Formale Eingrenzung: Die Bearbeitung der Fragestellung wird durch die Vorgaben zu Umfang und Abgabetermin dieser Thesis limitiert. Eingrenzung der Recherche: Die Literaturrecherche beschränkt sich auf eine bestimmte Bandbreite: So wurde vorwiegend deutschsprachige und englische Literatur berücksichtigt. Innerhalb dieser Bandbreite wurden die verwendeten Quellen aufgrund von Relevanz im Fachbereich oder gemäss Empfehlungen der interviewten Fachpersonen ausgewählt. Die durchgeführten Epertinnen- und Eperteninterviews sind in ihrer Anzahl ebenfalls beschränkt. Es wird darauf hingewiesen, dass für einen umfassenden Einbezug des gesamten aktuellen Forschungsstandes zum Thema dieser Thesis die Datenerhebung wesentlich ausführlicher sein müsste. Limitierung im Erkenntnisprozess: In Respektierung der formalen Eingrenzung und des Themenumfangs der Fragestellung beschränkt sich der Erkenntnisprozess und die Beantwortung der Fragestellung auf die theoretische Aufarbeitung der Daten aus Literaturrecherche und Interviews. Es wurde bewusst auf einen Praisdurchlauf des Erhebungsinstruments und der nachfolgenden Auswertung verzichtet, da ein solcher Prozess, wenn er einer ausreichenden wissenschaftlichen Güte entsprechen soll, hohen Anforderungen gerecht werden muss. Darauf wird im Kapitel 6.4 "Ausblick für weitere Arbeiten zum Thema" eingegangen. Allgemein: Es wird auch im fortlaufenden Tet an passenden Stellen auf die Limitierung dieser Arbeit hingewiesen. Auch wird in den Schlussbetrachtungen nochmals auf diesen Aspekt eingegangen. 1.5 Aufbau der Arbeit, Methodik Als roter Faden durch die Arbeit dient die Fragestellung und die einzelnen Schritte zur deren Beantwortung. Die Arbeit ist in drei Teile gegliedert, in welchen jeweils eine Unterfrage gestellt wird. Das Resultat der Bearbeitung der jeweiligen Unterfrage bildet die Basis für den darauf folgenden Teil der Arbeit.

10 1 Einleitung 10 Der erste Teil (Hauptkapitel 2 & 3) widmet sich dem Thema der Gesundheitsdeterminanten und befasst sich damit, ein zur Beantwortung der Fragestellung passendes Determinantenmodell zu erstellen. Der zweite Teil (Hauptkapitel 4) baut auf diesem Determinantenmodell auf und beabsichtigt, ein Erhebungsinstrument zu erstellen, mit welchem diese Determinanten in der hausärztlichen und in der naturheilkundlichen Prais berücksichtigt werden können. Im dritten Teil (Hauptkapitel 5) geht es darum, wie die Implementation dieses Instrument in den zwei genannten Settings angegangen werden könnte. Der Abschluss der Arbeit bildet das Hauptkapitel 6, "Schlussbetrachtungen und Ausblick". Die Methoden für den Erkenntnisprozess bestehen aus der Literaturrecherche und dem durchführen und Auswerten von Eperteninterviews. Dabei wurde mit einer ersten Literaturrecherche in den drei Fachgebieten Gesundheitsförderung & Prävention, Moderne Medizin und Naturheilkunde begonnen. Dann wurden schon früh die leitfadengestützten Interviews durchgeführt. Durch diesen fachlichen Austausch kamen von den jeweiligen Epertinnen und Eperten weitere Empfehlungen für in ihrem Fachgebiet relevante Literatur dazu. Diese konnte dann im weiteren Verlauf der Arbeit berücksichtigt werden. Das Design der Eperteninterviews und die gewählte Inhaltsanalyse wird im folgenden Kapitel genauer beschrieben. Durch die oben beschriebene Gliederung der Arbeit in drei Teile, welche aufeinander aufbauen, werden zum Schluss eines jeweiligen Teilstückes dieser Arbeit die Auswertungen aus Literaturrecherche und Eperteninterviews zum behandelten Thema zusammengefasst. Die jeweiligen Resultate bilden die Grundlage für den jeweils folgenden Teil der Arbeit. Die Beantwortung der Fragestellung geschieht dann innerhalb des letzten Hauptkapitels "Schlussbetrachtungen und Ausblick". 1.6 Methodik der Eperteninterviews Das Interviewen von ausgewählten Fachpersonen und die Auswertung der Aussagen bilden einen zentralen Teil in der Bearbeitung und bei der Beantwortung der Fragestellung. Die Eperten und Epertinnen wurden nach ihren fachlichen Qualifikationen und nach ihrem Bezug zum Thema der Thesis ausgewählt. Die drei Fachgebiete GF&P, MM und TEN sollten vertreten sein und auch sollten Personen dabei sein, welche in Bezug stehen zum Projekt "Gesundheitscoaching". Ebenfalls sollte insbesondere eine Hausarztvereinigung zum Thema befragt werden. Es wurden mit acht Fachpersonen Interviews durchgeführt. Die berufliche Herkunft und die Funktionen der Eperten und Epertinnen sind im Anhang Ia: "Berufliche Herkunft und Funktion der Epertinnen und Eperten" aufgelistet. Die zu interviewenden Personen wurden per Mail angefragt, mit einem Beschrieb des geplanten Interviews, dem fachlichen Kontet und weshalb sie dabei angefragt wurden. Zudem wurde die Disposition beigelegt. Alle angefragten Personen haben zugesagt. Die Interviews wurden allesamt im Juli und August 2011 durchgeführt. Für die Interviews wurde ein Leitfaden (Anhang Ib) erstellt, welcher Fragen zu den drei Teilen dieser Arbeit, sowie teilweise individuelle Fragen enthält. Die Interviews wurden mit einem Audio-Aufnahmegerät aufgezeichnet und dauerten zwischen 60 und 75 Minuten. Die Sprachen waren Deutsch oder deutschsprachige Dialekte in der Schweiz.

11 1 Einleitung 11 Die aufgezeichneten Epertinnen- und Eperteninterviews wurden danach wörtlich transkribiert und auf originalgetreue Wiedergabe kontrolliert. Dabei entstanden einfache Transkriptionen ohne Dokumentation der para- oder nonverbalen Ereignissen. Die Auswertung der Transkriptionen geschah mittels der qualitativen Inhaltsanalyse nach Gläser (2010). Die genaue Vorgehensweise ist im Anhang dokumentiert. Die mit dieser Methode etrahierten Aussagen der Eperten und Epertinnen sind im Anhang wiedergegeben und gemäss der qualitativen Inhaltsanalyse wurde jede einzelne Aussage mit einem Code versehen. Dieser dient im Hauptteil der Thesis als Quellenangabe wenn auf die Interviews Bezug genommen wird. Zudem kann so garantiert werden, dass jede Aussage bis in die Audio-Datei des aufgenommenen Interviews zurückverfolgt werden kann und so immer zum Gesamtkontet des Interviews und zur gestellten Frage bezogen werden kann. Die Interviews werden in den Kapiteln 2.6; 4.2 und 5.2 dieser Thesis bearbeitet. Zur Bedeutung der Codes: Nach der Sortierung der Etraktionen mit den vorgängig bestimmten Variablen (v) und Indikatoren (i) wurde jedem Eperten und jeder Epertin (e) eine Nummer zugeordnet, und jede einzelne ihrer Aussagen (a) erhielt eine Nummer zugeteilt. Dies ergibt dann folgenden Schlüssel: (v) = Variable (Themenblock), (i) = Indikator (Frage oder Fragen), (e) = Eperte oder Epertin, (a) = Aussage. Das ergibt dann beispielsweise folgenden Code für eine zitierbare Aussage: (v2i1e3a2). In dieser Thesis werden wörtlich zitierte oder paraphrasierte Aussagen der Eperten und Epertinnen mit diesen Codes gekennzeichnet. Die Interviews wurden anonymisiert und die Namen der Fachpersonen durch eine Nummer ersetzt. Diese Aufschlüsselung wurde ebenfalls dokumentiert, ist aber nicht in der Thesis ersichtlich. 1.7 Klärung zentraler Begriffe Gesundheitsdeterminanten: Die Determinanten von Gesundheit sind laut dem Health Promotion Glossary (1998: 6) der Weltgesundheitsorganisation (WHO) die Spannweite der persönlichen, sozialen, wirtschaftlichen und umweltbedingten Einflussfaktoren auf den Gesundheitszustand des Individuums oder von Bevölkerungsgruppen. Dabei seien diese Faktoren mannigfaltig und interagieren untereinander. In der Definition wird darauf hingewiesen, nicht nur die individuellen Faktoren wie Gesundheitsverhalten und Lebensstil zu beachten, sondern auch die Lebensbedingungen wie Einkommen, sozialer Status, Ausbildung, Arbeitsbedingungen, Zugang zu Gesundheitsdienstleistungen und die physischer Umwelt zu berücksichtigen. Die Veränderung dieser Faktoren haben Einfluss auf den Gesundheitszustand. Hausärztliche Prais: Hier wird im Folgenden die Definition der Hausarztmedizin des Berner Institut für Hausarztmedizin (BIHAM 2011) gekürzt wiedergegeben. Der Arbeitsbereich ist die Grundversorgung aller Patienten mit körperlichen und seelischen Gesundheitsstörungen sowie die Prävention und Rehabilitation. Die Arbeitsweise berücksichtigt somatische, psychosoziale, soziokulturelle und ökologische Aspekte. Als Arbeitsgrundlagen wird eine auf Dauer angelegte Arzt-Patienten-Beziehung und die erlebte Anamnese genannt. Eine qualitativ hochstehende medizinische Versorgung wird als Arbeitsziel angegeben. Folgende Arbeitsaufträge werden aufgelistet: Primärversorgung und Triage, der biopsychosoziale Zugang zum Patienten, die Prävention und insbesondere die Gesundheitsberatung, und viertens die Koordinations- und Integrationsfunktion mit und zwischen den weiteren Stakeholdern wie Spezialärzten, Behör-

12 1 Einleitung 12 den, Versicherungen, Pflege, usw. Die hausärztliche Prais ist eines der zwei für diese Arbeit gewählten Settings. Als Überbegriff wird in dieser Arbeit auch die Bezeichnung Moderne Medizin (MM) verwendet, in welcher die Allgemeinmedizin (Hausarztmedizin) eine Fachrichtung darstellt. Naturheilkundliche Prais: In dieser Arbeit wird der Fokus auf die Prais der Traditionellen Europäischen Naturheilkunde (TEN) gelegt. Dieser Oberbegriff bezeichnet laut dem Schweizerischen Verband der approbierten NaturärztInnen und NaturheilpraktikerInnen (SVANAH 2004: 13f.) "ein seit der griechischen Antike historisch gewachsenes, natürliches empirisches Heilsystem." Die Bezeichnung "Naturheilkunde" (NHK) wurde ab Mitte des 19. Jahrhunderts durch den deutschen Arzt Lorenz Gleich geprägt. Dabei werden verschiedene Quellen erwähnt (Auswahl): Antike und mittelalterliche Tete von Hippokrates, Galen und Hildegard von Bingen. Naturheilkundliche Diagnosesysteme wie Somatotopien und Reflezonen. Volksmedizinische Strömungen wie Priessnitz, Kneipp und Künzle. Auch die Traditionelle östliche Medizin begann ab Ende des 19. Jahrhunderts Eingang in die TEN zu finden. Ebenso versucht die Naturheilkunde in jüngeren Forschungen ihre Erkenntnisse in moderner wissenschaftlicher Weise zu formulieren und zu erklären. In einer Dokumentation der natürlichen Heilweisen in Europa (John 1992: 157f.) werden weitere relevante Personen für die Entwicklung von TEN erwähnt: U.a.: Paracelsus, Hufeland, Bircher-Benner, Hahnemann. Darin wird auch auf eine Definition der Naturheilkunde aus dem Handleikon der Medizin von G. Thiele (1980) hingewiesen, wonach die NHK eine "von Ärzten und Nicht-Ärzten betriebene Heilkunde unter prophylaktischer und therapeutischer Nutzung natürlicher Reize: Kaltes und warmes Wasser, Heilquellen, Luft, Bewegung, Gymnastik, Massagen, Diät, Regelung der Lebensweise nach natürlichen Gesichtspunkten" ist. Die naturheilkundliche Prais ist eines der zwei für diese Arbeit gewählten Settings. Innerhalb des Überbegriffs NHK wird für diese Arbeit ausschliesslich die Fachrichtung TEN betrachtet.

13 2 Bestehende Gesundheitsdeterminanten- und Anamnese-Modelle 13 2 Bestehende Gesundheitsdeterminanten- und Anamnese-Modelle In diesem Teil der Arbeit wird dem Thema der Gesundheitsdeterminanten nachgegangen. Dabei wird auf die Definition der Gesundheitsdeterminanten unter 1.7, "Klärung zentraler Begriffe" verwiesen. Einflussfaktoren auf die Gesundheit werden in verschiedenen Modellen und Konzepten aufgelistet und beschrieben. In der zu Beginn dieser Arbeit formulierten Fragestellung werden zwei Settings als Fokus benannt: Die hausärztliche Prais und die naturheilkundliche Prais. Im folgenden wird betrachtet, welche Einflussfaktoren auf die Gesundheit in diesen Settings berücksichtigt werden. Zudem wird berücksichtigt, welche Modelle von Gesundheitsdeterminanten im Fachbereich Gesundheitsförderung und Prävention verwendet werden. Die Auswahl der Modelle beschränkt sich auf vier Public Health Modelle, und je zwei medizinische und naturheilkundliche Modelle. Die Unterfrage für diesen Teil der Arbeit lautet: "Welche Determinanten der Gesundheit werden in der Literatur der Fachbereiche Gesundheitsförderung & Prävention, Allgemeinmedizin und Naturheilkunde berücksichtigt und wie können diese passend ergänzt werden?" Als Methoden für das Bearbeiten dieser Unterfrage werden die Literaturrecherche in den drei Fachbereichen und die Auswertung der Eperteninterviews verwendet. Die Erkenntnisse werden dann zusammengeführt und in einem neuen Determinantenmodell für diese Arbeit umgesetzt. Begonnen wird dieser Teil der Thesis mit einem einführenden Kapitel über die Sichtweise auf die Determinanten im Sinne dieser Arbeit. 2.1 Blick auf die Determinanten durch das Anforderungs- Ressourcen-Modell Wie in 1.7, "Klärung zentraler Begriffe" dargestellt, wird der Blick auf die Einflussfaktoren der Gesundheit (Gesundheitsdeterminanten) sowohl auf ihren möglichen belastende Einflussnahme als auch auf ihre möglichen stärkende Einflussnahme gelegt. Diese Betrachtungsweise der Determinanten soll mit dem Systemischen Anforderungs- Ressourcen-Modell (SAR-Modell) nach Becker geschehen. Nach Becker (2003: 13-15), (2006: ) hängt der Gesundheitszustand eines Individuums unter anderem davon ab, wie es ihm gelingt, interne und eterne Anforderungen mit Hilfe von internen und eternen Ressourcen zu bewältigen. Anforderungen: Dabei bedeuten "interne Anforderungen" angeborene Bedürfnisse (darunter überlebenswichtige physiologische Bedürfnisse) und erworbene Sollwerte. "Eterne Anforderungen" an eine Person gehen von ihrer Umwelt aus. Laut Becker treten sie in Gestalt sozialer Werte, Normen und Regeln in verschiedenen Lebensbereichen auf: Arbeit, Familie, Freizeit, Sozialstruktur. Hier stellt sich aus Sicht dieser Arbeit die Frage, ob für die Prais die Auflistung der eternen Anforderungen erweitert werden sollte. Denn weitere, im folgenden in dieser Arbeit beschriebene eterne Faktoren innerhalb der Gesundheitsdeterminanten können eine Anforderung für das Indivi-

14 2 Bestehende Gesundheitsdeterminanten- und Anamnese-Modelle 14 duum sein. Beispielsweise kann eine unzureichende Versorgung mit Lebensmitteln (durch Dürreperiode, schlechte Verteilung, fehlendem Geld, etc.) ebenfalls eine Anforderung oder eine Belastung sein. Ressourcen: Mit den "internen Ressourcen" wird der Bezug gemacht auf die psychosozialen und physischen Merkmalen einer Person, welche ihr helfen, interne oder eterne Anforderungen zu bewältigen. Erwähnt werden Kognition, Persönlichkeitseigenschaften, emotionale Intelligenz, sozialer Status und physische Ressourcen. Unter "eternen Ressourcen" werden Faktoren aus der Umwelt verstanden, insbesondere soziale, materielle, gesellschaftliche und ökologische Ressourcen. In der Anwendung für die Förderung der Gesundheit wird das Modell als "Verbesserung der Voraussetzungen zur Bewältigung eterner und interner Anforderungen mithilfe eterner und interner Ressourcen" (Becker 2003: 14) verstanden. Dabei können die internen und/oder die eternen Ressourcen gestärkt werden. Fehldosierte Anforderungen sowie Defizite bei den Ressourcen und daraus resultierende Misserfolge bei der Anforderungsbewältigung können von negativen Gefühlen bis zur Beeinträchtigung der körperlichen und seelischen Gesundheit führen. Wohldosierte Anforderungen können zur Vergrösserung der Ressourcen beitragen. So können im Blickwinkel dieser Arbeit interne und eterne Faktoren der Gesundheitsdeterminanten je nach dem einen anfordernden (und eventuell belastenden) oder einen fördernden (und ressourcenstärkenden) Einfluss auf die Gesundheit haben. Beispielsweise kann die Arbeit als Einflussfaktor auf die Gesundheit einerseits als äussere Anforderung mit Termin- und Leistungsdruck belastend sein, aber zugleich als äussere Ressource mit einem beispielsweise stärkenden sozialen Netzwerk die Gesundheit stärkend beeinflussen. Der Umgang des Individuums mit dieser Situation wird je nach Art der Stressbewältigung (innere Ressource) und eigener Erwartungshaltung (innere Anforderung) ebenfalls eher belastend oder stärkend sein. Im folgenden werden die inneren (individuell) sowie die äusseren (strukturell) Einflussfaktoren auf die Gesundheit im Bewusstsein auf ihr mögliches Potenzial an Anforderungen und Ressourcen für das Wohlbefinden betrachtet. 2.2 Determinantenmodelle des Public Health Es werden ausgewählte Modelle von Einflussfaktoren auf die Gesundheit beschrieben, welche im MAS-Studium und in der Berufsprais von Gesundheitsförderung und Prävention wiederholt auftreten. Die vier ausgewählten Modelle sind: Dahlgren / Whitehead, Hancock, WHO-Angaben zu Determinanten von Gesundheit und innerhalb des Ergebnismodells von Gesundheitsförderung Schweiz ihre Auflistung von Gesundheitsdeterminanten. In den Eperteninterviews wurde als das verwendete Modell dasjenige von Dahlgren / Whitehead (v1i1e1a3, v1i1e3a1) und die Auflistung der WHO (v1i1e8a1) angegeben Dahlgren / Whitehead Im Fachbereich Gesundheitsförderung und Prävention wird weit verbreitet mit dem Modell der Sozialen Determinanten der Gesundheit von Dahlgren / Whitehead (1991: 11) gearbeitet. Eingeführt wurde dieses Modell in einem "background document" für die WHO, mit der Absicht, die Diskussion für eine Gerechtigkeit in der Gesundheit zu fördern. Dies mit dem Fokus auf verschiedene soziale Schichten und Berufsgruppen. Beschrieben wird das Modell der Haupteinflussfaktoren auf die Gesundheit (original:

15 2 Bestehende Gesundheitsdeterminanten- und Anamnese-Modelle 15 "main influences on health") als eine Serie von übereinander liegenden Schichten. Zuoberst die strukturelle Umwelt (original: "major structural environment"). Dann die materiellen und sozialen Bedingungen in welchen die Menschen leben und arbeiten. Diese Schicht wird in verschiedene Sektoren unterteilt. Als dritte Schicht die gegenseitige Unterstützung (original: "mutual support") durch Familie, Freunde, Nachbarn und lokale Gemeinschaft. Dann als nächste Schicht die Aktivitäten, welche die Individuen unternehmen (original: "actions taken by individuals") wie die Ernährung, das Rauchen und das Trinken. Als fünfte Schicht das Alter, das Geschlecht und die genetischen Voraussetzungen (original: "age, se and genetic make-up"), welche aber als Faktoren mit wenig Möglichkeit der Beeinflussung beschrieben werden. Dem entsprechend wird in der Folge des Dokumentes den Fokus auf die ersten vier Schichten des Modells gelegt. Das Modell ist nachfolgend abgebildet (Abb. 1). Abb. 1: Determinantenmodell Dahlgren / Whitehead (Quelle: Determinantenmodell Dahlgren / Whitehead. 1991: 11) Hancock Ein weiteres Modell, welches im Weiterbildungsstudium Master of Advanced Studies (MAS) in GF&P an der Fachhochschule Nordwestschweiz (FHNW) vermittelt wird, ist das Mandala-Modell der Gesundheit nach Hancock (1993: 42). Es wird in der zitierten Quelle wie folgt beschrieben: Die äusserste Schicht beinhaltet die Kultur und die Biosphäre und stellt unseren lebenden Planeten dar. Zweitens wird die Gesundheit in einem ganzheitlichen Sinn verstanden und so das Individuum im Zentrum als bestehend aus "Körper, Geist und Seele" (Labisch 1989: 154) dargestellt (original: Body, Spirit, Mind). Weiter besteht das Modell aus verschiedenen Schichten, welche von der Person aus gegen aussen gehen wie Familie, Gemeinschaft und gebaute Umwelt. In Klammer wird erwähnt, dass diese Schichtung auch im Inneren der Person gedacht werden kann, bestehend aus Organen, Zellen, Molekülen und Atomen. Viertens integriert das Modell die Sozialwissenschaften in der oberen Hälfte (2 Kreise) und die Na-

16 2 Bestehende Gesundheitsdeterminanten- und Anamnese-Modelle 16 turwissenschaften in der unteren Hälfte (2 Kreise). Ferner wird im Modell das Gesundheitssystem, benannt als "Sick Care System" als eine einzelne Determinante der Gesundheit benannt. Dabei wird auf die zumindest theoretische Verbindung dieses Systems der Naturwissenschaften mit den Sozialwissenschaften hingewiesen (original: "albeit one that at least in theory integrates the physical and social sciences"). Das Modell wird als dynamisch und drei-dimensional beschrieben und die relative Relevanz der einzelnen Determinanten über die Zeit hinweg oder in unterschiedlichen Gemeinschaften wird hervorgehoben. Dabei wird erwähnt, dass das Modell nicht allumfassend ist und dass es beispielsweise mit zwei Schlüsseldeterminanten zu ergänzen sei: Gerechtigkeit und Nachhaltigkeit (original: "equity and sustainability"). Zudem mache das Mandala klar, dass nicht nur ein Engagement auf eine einzige Determinante umfänglichen Erfolg haben könne, sondern dass es mehrdimensionale Herangehensweisen brauche (original: "multi-level, multi-faceted, multi-disciplinary approaches") (vgl. Hancock 1993: 42f.). Das Modell ist nachfolgend abgebildet (Abb. 2). Abb. 2: Mandala-Modell der Gesundheit von Hancock (Quelle: Mandala-Modell der Gesundheit von Hancock. 1993: 42) Weltgesundheitsorganisation (WHO) Auch die WHO gibt Angaben zu Gesundheitsdeterminanten. So listet das Programm des Health Impact Assessment (2011) unter der Rubrik "use of evidence" diverse Fak-

17 2 Bestehende Gesundheitsdeterminanten- und Anamnese-Modelle 17 toren auf, welche die Gesundheit beeinflussen. In der Einführung werden die Gesundheitsdeterminanten in drei Gebiete gegliedert: Die soziale und ökonomische Umwelt Die physikalische Umwelt Der individuelle Charakter und das individuelle Verhalten der Person Des Weiteren werden einzelne Faktoren, welche die Gesundheit beeinflussen, aufgelistet: Einkommen und sozialer Status, Ausbildung, Gebaute Umwelt, Soziales Netzwerk, Genetische Voraussetzung, Gesundheits-Infrastruktur sowie das Geschlecht. Im weiteren Verlauf des Tetes werden weitere Determinanten von Gesundheit beschrieben, bei welchen die Evidenz besonders gut belegt sei: Transport, Ernährung und Landwirtschaft, Wohnen, Abfallentsorgung, Stromversorgung, Industrie, Verstädterung, Wasser, Strahlung sowie Ernährung und Gesundheit. Diese Faktoren werden auf der Website der WHO anschliessend näher beschrieben, es fehlt dort jedoch eine Zusammenfassung als Modell. Auch gibt es keine Angaben, ob diese Auflistung aus Sicht der WHO abschliessend ist oder nicht Klassifizierung von Determinanten im Ergebnismodell von Gesundheitsförderung Schweiz Dieses Modell wurde von Gesundheitsförderung Schweiz (GF.ch) entwickelt um die Ergebnisse von Projekten in GF&P systematisch in einem Kategoriensystem zu erfassen. Dies als Weiterentwicklung des Outcome-Modells nach Nutbeam (vgl. Ergebnismodell 2005: 3). Im Überblick wird unter der Bezeichnung "Gesundheitsdeterminanten" eine Dreier-Auflistung gemacht (vgl. ebd.: 4): 1. Gesundheitsfördernde materielle Umwelt 2. Gesundheitsfördernde soziale/gesellschaftliche Umwelt 3. Gesundheitsfördernde personale Ressourcen und Verhaltensmuster Unter Punkt 1 wird sowohl die natürliche materielle Umwelt, als auch die durch die Menschen gebaute und veränderte Umwelt verstanden. Unter Punkt 2 seien flächendeckende soziale Unterstützungsangebote, der vorherrschende Umgangsstil und das allgemeine soziale Klima zu verstehen. Es gehe um das ganze soziale Gebilde. Zu Punkt 3 werden unter "personale Ressourcen" die psychischen und körperlichen Ressourcen sowie die sozialen Kompetenzen und Fähigkeiten des Einzelnen genannt. Und unter "Verhaltensmuster" die Gesamtheit von gefestigten Verhalten und die Interaktion mit anderen. Es wird im Beschrieb zum Modell noch der Hinweis gemacht, dass auf diese Determinanten negativ und positiv eingewirkt werden kann. Positive Einwirkungen auf eine oder mehrere Determinanten können durch gleichzeitiges negatives Einwirken auf die gleichen oder andere Determinanten den Effekt der positiven Beeinflussung "neutralisieren" (vgl. ebd.: 19-23). 2.3 Einflussfaktoren auf Gesundheit in der Betrachtungsweise der modernen Medizin Das Themengebiet der Einflussfaktoren auf die Gesundheit in der modernen Medizin (MM) kann im Rahmen dieser Arbeit nicht in seiner ganzen Grösse wiedergegeben werden und muss sich dadurch auf eine Auswahl beschränken. Diese ergab sich aus

18 2 Bestehende Gesundheitsdeterminanten- und Anamnese-Modelle 18 den Angaben der Eperteninterviews, in welchen auf ein in Hausarztkreisen oft verwendetes Fachbuch der Anamnese hingewiesen wurde (v2i1e5a3). Und zudem auf die Perspektive der Medizinischen Risikofaktoren, welche in den Interviews auch erwähnt wurde (v3i3e3a1, v1i1e5a1, v1i1e5a2, v1i2e8a2) Medizinische Anamnese Füessl und Middeke (2005) gehen im medizinischen Fachbuch "Anamnese und Klinische Untersuchung" ausführlich auf Faktoren ein, welche die Gesundheit des Patienten beeinflussen. Zwar werden die Faktoren nicht in einem Modell zusammengefasst, doch können sie beim Durcharbeiten des Buches für diese Arbeit hier hervorgehoben werden. Im Rahmen der Eingangs gestellten Unterfrage ist dabei von Interesse, welche Faktoren zur Beeinflussung der Gesundheit und/oder der Krankheit in dem im Buch beschriebenen Anamnese-Ablauf berücksichtigt werden. Die Anamnese wird in einzelne Abschnitte unterteilt: Nach dem Begrüssen und sich bekannt machen wird die Patientin oder der Patient zu ihren oder seinen aktuellen Symptomen und Problemen befragt. Dabei wird das Augenmerk auch auf die Leitsymptome gelegt und dazu gezielte Fragen zur Modalität gestellt. Anschliessend werden frühere Erkrankungen auch abgeschlossene medizinische Probleme erfasst Hier werden insbesondere frühere Erkrankungen mit Bezug zu den Leitsymptomen beachtet und festgehalten. Die zeitliche Entwicklung und auch auslösende Faktoren werden berücksichtigt. Weiter spielt auch die Medikamentenanamnese eine Rolle. Es folgt ein kurzer Systemüberblick mit einigen Fragen zu charakteristischen Symptomen zu den einzelnen Organsystemen. Als Abschluss erfolgt die Familienanamnese und die psychosoziale Anamnese. Dabei wird erwähnt, dass die Reihenfolge variieren kann. (vgl. ebd.: 21-25). Die zwei letztgenannten Abschnitte des Buches sowie einige weitere Komponenten des im Buch beschriebenen Anamneseablaufs werden hier eingehender betrachtet. Es wird im entsprechenden Kapitel angeregt, von einigen Ausnahmen abgesehen, bei jedem Erstgespräch medizinische und psychosoziale Informationen zu erhalten. Damit werde "die künstliche Trennung von Körper, Seele und Psyche von vornherein vermieden, und alle vom Patienten als wichtig erlebten Empfindungen und Beobachtungen können erfasst werden." (vgl. ebd.: 27) Als persönliche Umstände, welche für eine Erkrankung von Bedeutung sein könnten werden genannt: Ablöseproblematik, Beruf, Scheidung, Erkrankung oder Tod des Partners usw. Dabei wird der Hinweis gemacht, dass die Therapie bereits mit der Anamnese beginne und dass das Gespräch mit dem Arzt (Therapeuten) bereits eine Erleichterung bringt. Im praktischen Beispiel werden Fragen gestellt zu Geburt und Herkunft, Schulbildung, Militär, Arbeit und Finanzen, Familie, Wohnung und Freizeit. Es wird vermerkt, dass die Befragung auf die Gebiete Religion, Weltanschauung, Politik und weitere Themen ausgebaut werden kann. Dies sei dem Arzt überlassen. Dabei wird noch folgender Punkt hervorgehoben: "Es kommen auch gesunde Anteile und Stärken [Hervorhebung durch die Verf.] des Patienten zur Sprache, die für sein Selbstwertgefühl [Hervorhebung durch die Verf.] und letztendlich für die Heilung von grosser Bedeutung sind." (vgl. ebd.: 28) Bei der Familienanamnese geht es um medizinische Rückschlüsse, welche durch die Kenntnisse von familiär gehäuften Erkrankungen, Todesursachen und des Alters der Blutsverwandtschaft gemacht werden können. Insbesondere auch um das Erfassen von genetisch bedingten Erkrankungen. Die Berufsanamnese soll aktuelle und frühere Tätigkeiten erfassen, welche eine medizinisch relevante Eposition besitzen. Beispielsweise Schichtarbeit, Zufriedenheit oder Stressfaktoren am Arbeitsplatz, den sozialen Status,

19 2 Bestehende Gesundheitsdeterminanten- und Anamnese-Modelle 19 sowie Ausbildung und das Einkommen. Dabei wird der Hinweis gemacht, dass die Arbeit sowohl sehr befriedigend, als auch eine Ursache für Stressreaktionen sein kann. Abschliessend wir darauf hingewiesen, dass es auch in der Freizeit gesundheitliche Gefährdungen geben kann (vgl. ebd.: 27-31). Ein eigenes Kapitel wird der Anamnese im Alter gewidmet. Dabei wird erwähnt, dass man die Bedeutung von äusseren Einflüssen und Lebensumständen zumindest als Kofaktoren bei allen Erkrankungen "im Hinterkopf haben" sollte. Gerade bei Multimorbidität, Altersdepression, somatischer Abbau und äusserer Erkrankung sei es wichtig, jedem Hinweis nach einer Änderung der Lebensumstände nachzugehen und ein möglicher zeitlicher Bezug zum Auftreten der Beschwerden herzustellen (vgl. ebd.: 43). Auch hier ein Hinweis auf eine zeitliche Dimension beim Thema Gesundheit und Krankheit. Dabei sei aus Sicht dieser Thesis in Frage gestellt, ob dieser Hinweis nur für Patienten im Alter gelten soll oder auf weitere Patientenkreise ausgeweitet werden kann. Als Beispiel für die Dokumentation der Anamnese und der körperlichen Untersuchung wird im Buch ein vier Seiten umfassender Untersuchungsbogen abgebildet. Auf der ersten Seite ist Platz für die Diagnosen, sowie die Anamnese der jetzigen Beschwerden, der früheren Erkrankungen der Familienanamnese und der sozialen Anamnese. Die zwei letztgenannten nehmen dabei ca. 15% des Blattes ein. Seite 2 dokumentiert die eingenommenen Medikamente, den Systemüberblick sowie Fragen zu Nikotin und Alkohol und der körperlichen Aktivität. Die letzten drei Punkte belegen ca. 10% des Blattes. Die Seiten 3 und 4 dienen der Dokumentation der körperlichen Untersuchung und der vorläufigen Diagnose. Dabei hat es unterhalb der Rubrik Zentrales Nervensystem (ZNS) das Feld Psyche mit Feldern zum Ankreuzen des psychischen Zustandes. Dieser Teil der Anamnese nimmt auf Seite 4 ca. 2-3% der Fläche des Blattes ein (vgl. ebd.: 86f.). Den Platz, der auf diesem Untersuchungsbogen den psychosozialen Faktoren gegeben wird, ist im Vergleich mit dem Platz für die körperlichen Befunde um ein vielfaches kleiner Risikofaktoren Beim Fokus auf Risikofaktoren wurde von der Projektleitung des Projektes Gesundheitscoaching (welches in Unterkapitel näher betrachtet wird) nach Anfrage der Verweis auf das Oford Tetbook of Medicine gemacht (Warrell 2010: 87). Dort werden als die zehn weltweit grössten Risikofaktoren für Krankheiten angegeben (in Klammer die jeweils zugeschriebenen Todesfälle pro Jahr in Millionen): Mangelernährung und Hunger (3,4), unsicherer Geschlechtsverkehr (2,9), schmutziges Wasser, mangelhafte Sanitäranlagen und Hygiene (1,7), Eisenmangel (1), Rauch von Festbrennstoffen in Gebäuden (0,8), Tabakkonsum (4,9), Alkoholkonsum (1,8), Adipositas (ca. 5), Bluthochdruck (7,1), Hypercholesterinämie (4,4) (vgl. ebd.: 87). In der Auflistung der zwanzig grössten Risikofaktoren weltweit kommen für entwickelte Länder noch folgende dazu: Niedriger Frucht- und Gemüse-Einnahme in der Ernährung, Bewegungsmangel, illegale Drogen, Risiko für Verletzungen, Bleivergiftung, seueller Missbrauch in der Kindheit (vgl. ebd.: 88).

20 2 Bestehende Gesundheitsdeterminanten- und Anamnese-Modelle Einflussfaktoren auf Gesundheit in der Betrachtungsweise der Naturheilkunde Wie in 1.7, "Klärung zentraler Begriffe" beschrieben, beschränkt sich diese Arbeit auf die Traditionelle Europäische Naturheilkunde (TEN) und wählt aus diesem Bereich geläufige Modelle von Einflussfaktoren auf die Gesundheit aus. Erstens wird gleich wie in der MM auch hier die Anamnese und ihre Bandbreite an Fragen angeschaut. Zudem wird das Modell nach Kneipp aufgrund seiner Verbreitung und der Erwähnung in den Eperteninterviews (v1i1e6a2) verwendet. Auch diese Auswahl ist sehr eng und es bleibt der Hinweis, dass in Anbetracht der Limitierung dieser Arbeit einige prägende Modelle wie Humoralmedizin, die Lehren von Paracelsus und Hufeland und weitere nicht berücksichtigt werden konnten Naturheilkundliche Anamnese und Interventionsgebiete Im Lehrbuch und Atlas für Naturheilprais beschreibt Bierbach (2002) Faktoren, welche die Gesundheit beeinflussen und in der naturheilkundlichen Anamnese und Behandlung berücksichtigt werden können. In einer entsprechenden Checkliste werden folgende Faktoren genannt: Auf der körperlichen Ebene die Grösse, das Gewicht und das Alter, dann die aktuellen Hauptbeschwerden und eventuelle weitere Beschwerden. Zudem frühere Erkrankungen sowie chronische Erkrankungen. Dazu noch Befragungen zu wichtigen Körperfunktionen. Zur körperlichen Ebene können zudem die Befragung zu Allergien, Kinderkrankheiten, Impfungen und Zähne gezählt werden. Und die in der Checkliste erwähnte Familienanamnese bezieht sich auch vorwiegend auf die körperliche Ebene. Es wird aber erwähnt, dass darin auch nach familiären psychischen Erkrankungen gefragt werden kann. Auf der psychischen Ebene wird die "gegebenenfalls" zu führende psychologische Anamnese genannt. Auf der sozialen Ebene wird die soziale Anamnese mit Komponenten wie den nächsten Angehörigen oder anderen Bezugspersonen, mit Informationen zu Wohnverhältnissen oder Beruf genannt. Die Verhaltens-Ebene wird erwähnt mit Fragen zu Ernährungs- und Trinkgewohnheiten, Alkohol- und Tabakkonsum, bisherige Therapien und Medikamenteneinnahme. Zudem können die Fragen nach Auslandaufenthalten und Hobbies dazu gezählt werden. Die Verhältnis-Ebene kann eventuell mit der bereits erwähnten Frage nach den Wohnverhältnissen teilweise berücksichtigt werden. Die Frage nach der zeitlichen Entwicklung der Beschwerden und Symptome sowie nach auslösenden Faktoren wird ebenfalls gestellt und somit die zeitliche Ebene berücksichtig (vgl. ebd.: 169f.). Ebenso für die Fragestellung dieser Arbeit von Bedeutung sind die Tetkasten "Naturheilkundliche Behandlung" im selben Lehrbuch mit den jeweils zum vorangehenden Krankheitsbild passenden Therapieempfehlungen (Interventionsgebiete). Diese berücksichtigen neben den passenden natürlichen Heilmitteln auch die Rubrik Ernährung und Ordnungstherapie. Unter letzterem werden Aspekte wie Bewegung, frische Luft und Sonne, Abhärtungsmassnahmen wie Wechselduschen und Güsse, Genuss- und Suchtmittel-Konsum, Enspannungsverfahren, systemische Familientherapie, psychotherapeutische Behandlung, Partnerschaftsprobleme, Stress, Überanstrengung, Reizüberflutung, Lebensrhythmus mit Schlaf-Wach-Rhythmus und geregelter Tagesablauf, Umweltbelastung, das Leben bewusst zu gestalten, kreative Beschäftigung, kognitives Training und die "aktive Mitarbeit" der Patientin oder des Patienten zusammengefasst (vgl. ebd.: ).

21 2 Bestehende Gesundheitsdeterminanten- und Anamnese-Modelle Modell nach Kneipp Ein weiteres bedeutungsvolles Modell für diese Arbeit ist die Gesundheitslehre nach Sebastian Kneipp: Die Grundlage der Kneippschen Naturheilverfahren basieren nach Uehleke und Hentschel (2006: 12) auf den 5 Säulen nach Kneipp: 1. Wasseranwendungen 2. Heilkräuter 3. Bewegung 4. Gesunde Ernährung 5. Lebensordnung Unter Punkt 1 werden Waschungen, Güsse, Wickel und Bäder erwähnt. Diese können kalt, warm oder wechselweise kalt/warm sein. In den Ausführungen zu Punkt 5 wird auf die sechs Lebensregeln der Antike, den "Res non naturales" Bezug genommen: Sinnvolle Nutzung von Licht, Luft und Wasser. Ausgewogener Wechsel zwischen Bewegung und Ruhe. Massvoller und kluger Gebrauch von Speise und Trank. Richtiger Rhythmus von Wachen und Schlafen. Regulierung des Stoffwechsels. Kultivierung der Gemütsbewegungen. Dabei betonte Kneipp dass alle gesundheitsfördernden Massnahmen nicht ausreichend greifen können, wenn die "Ordnung der Seele" nicht gegeben sei. Auch die Religion wird als mögliche Stütze erwähnt, solange sie nicht in Fanatismus ausarte. Zudem wird die künstlerische und kulturelle Betätigung als Teil der Lebensordnung erwähnt. 2.5 Vergleich der ausgewählten Modelle Die oben beschriebenen Modelle und Konzepte zu Einflussfaktoren auf die Gesundheit aus den Gebieten GF&P, MM und TEN werden in unten stehender Tabelle "Vergleich Determinantenmodelle" miteinander verglichen. Dabei geht es darum, die Bandbreite der berücksichtigten Faktoren der Gesundheitsdeterminanten aufzuzeigen und gemäss der Unterfrage dieses Kapitels zu prüfen, wie sich diese Modelle gegenseitig ergänzen können. Bei den Modellen wird betrachtet, in welcher Bandbreite sie die Einflussfaktoren auf die Gesundheit auflisten. Dies ist in der vertikalen Spalten ersichtlich. Dann wird geschaut, mit welchen gemeinsamen Bezeichnungen diese Faktoren umschrieben werden können. Die dafür gewählten Namen sind in der ersten vertikalen Spalte ganz links aufgeschrieben. Die Zuordnung der einzelnen Faktoren zu der gewählten Bezeichnung wird nicht als absolut betrachtet und kann zur Diskussion stehen. Wenn ein Modell zu einer gewählten Bezeichnung keine Einflussfaktoren benannt hat, so steht an entsprechender Stelle der Spalte eine Null (0). Bei Hancock sei noch auf die unterschiedlichen Bezeichnungen in englischem Original und deutscher Übersetzung hingewiesen. Die Abkürzungen der Tabelle wurden oben bereits geklärt. Diese auf der nächsten Seite abgebildete Tabelle 1 und die danach folgende Zusammenfassung der Eperteninterviews zu den Gesundheitsdeterminanten bilden im Anschluss die Ausgangslage für die Auswertung zum Thema Gesundheitsdeterminanten. Und danach für das Erstellen eines passenden Determinantenmodells für diese Arbeit. Tabelle 1: Vergleich Determinantenmodelle (Siehe nächste Seite) (Quelle: Eigene Darstellung)