Das GKV-Versorgungsstärkungsgesetz (GKV-VSG)

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1 Das GKV-Versorgungsstärkungsgesetz (GKV-VSG) DDG Treffen der Regionalgesellschaften Düsseldorf Johannes Reimann Referatsleiter Gesundheitspolitik

2 GKV-Versorgungsstärkungsgesetz Oktober 2014 Eckpunkte Januar 2015 Gesetzentwurf der Bundesregierung Februar Lesung Bundestag März bis Juni Beratungen und Anhörungen im Gesundheitsausschuss des Bundestags 11. Juni /3. Lesung Bundestag 10. Juli Durchgang Bundesrat ab 23. Juli 2015 (stufenweises) Inkrafttreten 2

3 Johannes Reimann GKV-VSG GKV-VSG (Stand: )

4 Zweitmeinung ( 27b) Voraussetzungen: planbarer Eingiff (G-BA bestimmt mögliche Eingriffe) Gefahr einer Indikationsausweitung ist nicht auzuschließen. Keine Zweitmeinung durch den Arzt (die Einrichtung), der (die) den Eingriff ggf. durchführen wird. Der Arzt, der die Indikation stellt, hat auf die Möglichkeit der Zweitmeinung hinzuweisen (bis 10 Tage vor dem Eingriff). Berechtigt zur Zweitmeinung sind zugelassene Ärzte und MVZ nicht zugelassene Ärzte ermächtigte Ärzte und Einrichtungen zugelassene Krankenhäuser Finanzierung als zusätzliche Sachleistung durch Anpassung der Gesamtvergütung 4

5 Entlassmanagement ( 39) Die Krankenhäuser erhalten zur Verbesserung der Versorgungskontinuität ein eingeschränktes Verordnungsrecht (bei Arzneimitteln die jeweils kleinste Packungsgröße, häusliche Krankenpflege und Heilmittelversorgung maximal sieben Tage). Die Krankenhäuser können wenn unmittelbar nach der Entlassung erforderlich die Arbeitsunfähigkeit feststellen. Der Versicherte erhält zudem einen Rechtsanspruch auf Entlassmanagement gegenüber seiner Krankenkasse: diese muss gemeinsam mit dem Krankenhaus für die erforderliche Anschlussversorgung (Arzt, Reha, Pflege) sorgen. Regelungsebene: Neue G-BA Richtlinie und Rahmenvertrag zwischen GKV-Spitzenverband, KBV und DKG 5

6 Deutsche müssen nicht lange auf Arzttermine warten ( ) Allerdings ist das Problem offenbar weniger groß als angenommen. Denn nach einer internationalen Vergleichsstudie, die das Ministerium auf seiner Internetseite veröffentlicht hat, kommen deutsche Patienten zügig zum Arzt verglichen mit Kranken in anderen Industriestaaten. ( ) Das Gesundheitsministerium war in seiner Mitteilung zu der Studie nicht auf die Wartezeiten eingegangen. Die Ergebnisse zeigten, dass unser Gesundheitssystem gut aufgestellt und patientenorientiert ist, hieß es. 6

7 Terminservicestellen ( 75 Abs. 1a) Die KVen müssen innerhalb von 6 Monaten Terminservicestellen einrichten; eine Kooperation mit Krankenkassen ist möglich. Patienten mit Überweisung sollen innerhalb einer Woche einen Termin beim Facharzt bekommen, auf den sie nicht länger als vier Wochen warten müssen. Für die Terminvermittlung bei Augen-, Frauen- und Kinderärzten ist keine Überweisung nötig. Der Weg zum Facharzt muss zumutbar sein. Scheitert die Terminvermittlung in den o. g. Fristen, muss die Servicestelle einen ambulanten Termin in einem zugelassenen KH anbieten Ausnahme: die Behandlung ist aus medizinischen Gründen nicht erforderlich. Dann muss die Servicestelle einen Termin in angemessener Frist vermitteln. 7

8 Terminservicestellen ( 75 Abs. 1a) Nach Einführung der psychotherapeutischen Sprechstunde (gem. G-BA Richtlinie), spätestens jedoch ab Januar 2017 müssen die Terminservicestellen auch ein Erstgespräch im Rahmen der psychotherapeutischen Sprechstunden vermitteln; ebenso, die sich aus der Abklärung ergebenden zeitnah erforderlichen Behandlungstermine (s. Begründung) Die KBV muss dem BMG jährlich erstmals im Juni 2017 über die Erreichung der fristgemäßen Vermittlung von Facharztterminen, die Häufigkeit der Inanspruchnahme und über die Vermittlungsquote der Terminservicestellen berichten. 8

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10 DKG-Gutachten (Februar 2015) Patienten in KH-Ambulanzen Potenzial für KV-Notdienst 15% 15% im KV-Notdienst zu versorgen; dort Behandlungsoption verfügbar im KV-Notdienst zu versorgen; Behandlungsoption nicht verfügbar 30 % Notfälle, die in KH-Ambulanzen behandelt werden 20% 50% bedingt im KV-Notdienst zu versorgen je nach Fachgruppe des diensttuenden Arztes nicht im KV-Notdienst zu versorgen Patient bedarf der Diagnostik und Therapie, die nur im KH vorgehalten werden. 10

11 Notdienst ( 75 Abs. 1b) Die KVen werden verpflichtet ( Soll -Vorschrift), zur Versorgung in den sprechstundenfreien Zeiten zu kooperieren mit den Krankenhäusern mit den Rettungsleitstellen mit den Landesapothekerkammern Ärzte und Krankenhäuser, die nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, sollen aufgrund einer dieser Kooperationsvereinbarungen Notdienstleistungen abrechnen können. 11

12 Entwurf Krankenhaus-Strukturgesetz Die KVen sollen künftig Notdienstpraxen in oder an den Krankenhäusern einrichten [Portalpraxen] oder die Notfallambulanzen der Krankenhäuser unmittelbar in den vertragsärztlichen Notdienst einbinden. ( 75 Abs. 1b SGB V) Das gemeinsame Landesgremium ( 90a SGB V) kann künftig auch Empfehlungen zur sektorübergreifenden Gestaltung des Notdienstes aussprechen. Das Spektrum der Gegenstände dreiseitiger Verträge auf Landesebene nach 115 SGB V wird erweitert um die Zusammenarbeit bei der Gestaltung und Durchführung eines ständig einsatzbereiten Notdienstes 12

13 Entwurf Krankenhaus-Strukturgesetz Der ergänzte (erweiterte) Bewertungsausschuss (+ DKG, GKV-SV) übernimmt die Bewertung ambulanter Leistungen im Not(fall)dienst: Im EBM sind bis ambulante Leistungen im ärztlichen Notfall(dienst) nach Schweregrad zu differenzieren (z. B. nach krankenhausspezifischen Notfallleistungen, fachspezifischen Notfallleistungen, allgemeinen Notfallleistungen. Für Leistungen im ambulanten Not(fall)dienst ist ein eigenes Honorarvolumen (durch Vorwegabzug) zu bilden. Im HMV dürfen keine Maßnahmen zur Begrenzung / Minderung des Honorars im Not(fall)dienst angewandt werden. Der Investitionsabschlag für ambulante Krankenhaus-Leistungen entfällt (nicht nur für Notfall-Leistungen). Die MGV (Aufsatzwert) soll einmalig angehoben werden. 13

14 Achillesferse Allgemeinmedizinischer Nachwuchs Facharztanerkennungen Allgemeinmedizin durch Ärztekammer Nordrhein tatsächlicher Bedarf 14

15 Förderung der ambulanten Weiterbildung ( 75) Die Förderung der Weiterbildung wird auf grundversorgende Fachärzte ausgedehnt. Zusätzlich zu den künftig Stellen in der Allgemeinmedizin sollen bis zu Stellen in der "allgemein-fachärztlichen Versorgung" gefördert werden. Ausweitung der Förderung auf Fachgebiete der fachärztlichen Grundversorgung Welche Fachgruppen gefördert werden sollen entscheiden die Vertragspartner (KBV, GKV-SV und DKG). Gesetzt sind Kinder- und Frauenärzte sowie konservativ tätige Augenärzte (Begründung). Eine bundesweite Stiftungslösung für die Förderung der ambulanten Weiterbildung soll geprüft werden. 15

16 Innere Organisation der KVen/KBV ( 79) Die zunächst auch für die KVen geplanten Regelungen zur Abstimmung getrennt nach den Versorgungsbereichen hausärztliche und fachärztliche Versorgung und zur paritätischen Stimmgewichtung bei gemeinsamen Abstimmungen werden auf die VV der KBV begrenzt. Begründung: Nur die KBV-VV trifft Grundsatzentscheidungen mit grundlegender Bedeutung für den hausärztlichen sowie den fachärztlichen Bereich. 16

17 MGV in Euro je Versichertem 2011 ohne Psychotherapie Meckl.-Vorpommern Bayern Saarland Berlin Niedersachsen Thüringen Sachsen Brandenburg Bremen BUND Hamburg Baden-Württemberg Rheinland-Pfalz Sachsen-Anhalt Hessen Schleswig-Holstein Nordrhein Westfalen-Lippe Quellen: Zi Berlin, KVNO 364,0 347,6 343,3 339,9 336,4 330,8 325,9 325,1 325,0 324,6 322,5 322,0 321,9 318,1 312,3 309,7 306,6 301,

18 Konvergenz ( 87a Abs. 4a) Einmalige basiswirksame Anpassung ist jetzt möglich (Bezugnahme auf BSG-Urteil vom ) Anhebung MGV bis maximal Bundesdurchschnitt 2013 Bedingung 1: unterdurchschnittliche MGV im Jahr 2013 (Berechnung durch Institut des Bewertungsausschusses) Bedingung 2: KV muss einen unbegründet niedrigen Aufsatzwert nachweisen (Kriterien sind genannt) Dabei ist insbesondere zu berücksichtigen (Gesetzesbegründung): Anteil extrabudgetärer Vergütung Volumina von Vergütungs-Beinigungen Inanspruchnahme anderer Leistungssektoren (KH) Überregionale Mitversorgungsbeziehungen Anteil der Versorgung durch Knappschaftsärzte 18

19 Konvergenz ( 87a Abs. 4a) Zeitplan: Feststellung ungerechtfertigter Unterschiede 2016 ggf. Anhebung des Aufsatzwertes ab 2017 Die Anhebung kann über mehrere Jahre gestreckt werden Über das Ob und Wie einer Anhebung kann ggf. das Schiedsamt entscheiden. 19

20 Praxisnetze ( 87b Abs. 2) Die KV muss für anerkannte Praxisnetze gesonderte Vergütungsregelungen vorsehen (z. B. eigene Honorarvolumina) 20

21 Teilnahme an der vertragsärztl. Versorgung ( 95 Abs. 3) Die Einhaltung der sich [aus der vertragsärztlichen Zulassung] ergebenden Versorgungsaufträge ist von der Kassenärztlichen Vereinigung zu prüfen. Die Ergebnisse sind den Landes- und Zulassungsausschüssen mindestens jährlich zu übermitteln. Gesetzesbegründung: Die Zulassung bewirkt, dass Vertragsärzte (MVZ) zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung nicht nur berechtigt,sondern auch verpflichtet sind. Zur Unterstützung des Ziels einer Reduzierung der Wartezeiten wird klargestellt, dass die KVen insbesondere anhand der ihnen vorliegenden Leistungsdaten zu prüfen haben, ob Vertragsärzte (MVZ) den sich aus ihrer Zulassung ergebenden Versorgungsauftrag erfüllen. 21

22 Sicherstellung / Bedarfsplanung ( 101) Der G-BA erhält den Auftrag, bis zum die Bedarfsplanung bedarfsgerechter und - insbesondere für die Psychotherapie - kleinräumiger zu regeln. Bei der Anpassung der Verhältniszahlen ist künftig zusätzlich die Sozial- und Morbiditätsstruktur zu berücksichtigen. Bei psychotherapeutischen Praxen mit unterdurchschnittlichem Praxisumfang besteht künftig durch Jobsharing/Anstellung die Möglichkeit zur Erhöhung ohne Begrenzung auf den durchschnittlichen Praxisumfang der Fachgruppe. 22

23 Der Popanz um Praxisschließungen In diesen Tagen ist die Presse voll von Meldungen, wir würden ( ) die Schließung von bundesweit Praxen in Kauf nähmen. Geschürt wird dieser Popanz von Vertretern der verfassten Ärzteschaft. Diese rechnet genau aus, wie viele Arztsitze in welchem Wahlkreis denn angeblich wegfallen. Hinzu kommen Verlautbarungen wie, wir würden die Niederlassungsfreiheit der Ärzte beschränken und den Ärzten ihre Altersversorgung nehmen. Das ist offen gesagt ziemlicher Unsinn und von den Fakten nicht gedeckt. spahnblog vom Jens Spahn, MdB gesundheitspolitischer Sprecher der CDU/CSU-Fraktion 23

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25 Anzahl Fachgruppen je Kreis > 140 % Versorgungsgrad 25

26 Arztsitze in Nordrhein > 140 % Versorgungsgrad Psychotherapeuten 587 Anzahl Fachgruppen je Kreis > 140 % Versorgungsgrad Facharzt-Internisten 284 Anästhesisten 110 Chirurgen 83 Radiologen 70 Pädiater 40 Nervenärzte 40 Strahlentherapeuten 34 Gynäkologen 29 Orthopäden 28 übrige 105 Insgesamt

27 Zulassung / Aufkaufregelung ( 103) Soll-Regelung für Aufkauf von Arztsitzen ab einem Versorgungsgrad von 140 Prozent. Kann-Regelung ab 110 Prozent bleibt bestehen. Definition Verkehrswert als Wert, der bei der Fortführung der Praxis durch einen Praxisnachfolger anzusetzen gewesen wäre. Berücksichtigung finden der materielle und immaterielle Praxiswert nicht aber der echte Praxiswert. Einführung einer fakultativen Zulassungs-Privilegierung für Ärzte, die sich verpflichten, den Vertragsarztsitz in ein schlechter versorgtes Gebiet desselben Planungsbereichs zu verlegen. Einführung einer obligatorischen Zulassungs-Privilegierung für Ärzte, die eine fünfjährige vertragsärztlicher Tätigkeit in einem unterversorgten Bereich nachweisen können. 27

28 Wirtschaftlichkeitsprürung ( 106 ff.) Überwiegend redaktionelle Neugliederung der bisherigen Paragraphen, u. a.: systematische Trennung der Vorschriften nach Prüfung der (Un-)Wirtschaftlichkeit der ärztlichen Behandlung der ärztlichen Verordnung Verlagerung der Regelungszuständigkeit bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlicher Verordnungen von der Gesetzesebene bzw. der gemeinsamen Selbstverwaltung auf Bundesebene hin zu regionalen Vereingarungen zwischen KV und Kassen damit u. a.: Wegfall der Richtgrößen als gesetzliches Prüfinstrument Aber: keine substanzielle Erleichterung oder gar Aufhebung der Prüfungen und ihrer Konsequenzen (Regresse)! 28

29 Spezialfachärztliche Versorgung ( 116b) Die Einschränkung auf schwere Verlaufsformen bei Krankheiten mit besonderen Krankheitsverläufen bei onkologischen und bei rheumatologischen Erkrankungen entfällt. Bestandsschutz für Krankenhäuser mit Bestandsverträgen nach 116b (alt) wird auf drei Jahre befristet. Krankenhäuser sollen die KVen mit der Abrechnung der ASV beauftragen können. 29

30 Hochschulambulanzen ( 117) Der Überweisungsvorbehalt für Hochschulambulanzen bei Forschung und Lehre wird gestrichen. Behandlung auf Überweisung: schwere und komplexe Erkrankungen sowie seltene Erkrankungen Es ist eine Bereinigung der fachärztlichen Gesamtvergütung wegen Verlagerungseffekten auf die Hochschulambulanzen vorzusehen. Das Verfahren wird durch den Bewertungsausschuss bestimmt (Erwähnung nur in der Begründung). 30

31 Selektivverträge / Bereinigung ( 140a) Die Paragraphen 73a ( Strukturverträge ) und 73c SGB V ( Besondere ambulante Versorgung ) werden gestrichen und gehen inhaltlich im neuen 140a SGB V ( Besondere Versorgung ) auf. Nach 140a Abs. 3 (neu) kann die KV künftig bei allen besonderen Versorgungsformen Vertragspartner werden (außer Hausarztverträge). Klarstellung, dass Verträge nach 140a neu auch mit ermächtigten Ärzten/Einrichtungen geschlossen werden können. Der Sicherstellungsauftrag der KVen ist in dem Umfang eingeschränkt, in dem Leistungen der Regelversorgung in den Selektivverträgen erbracht werden. 31

32 Psychotherapie Delegationsregelung nach 28 Abs. 1 soll künftig analog für psychotherapeutische Behandlung gelten. Der Auftrag an den G-BA zur Flexibilisierung des Therapieangebotes in der Psychotherapie wird um die zu fördernden Elemente frühzeitige diagnostische Abklärung, Akutversorgung und Rezidivprophylaxe erweitert. Psychotherapeuten erhalten künftig ein erweitertes Verordnungsrecht: u. a. zur psychotherapeutischen Reha, Krankentransporten, Krankenhausbehandlung, Soziotherapie. Der G-BA regelt die Verordnungsvoraussetzungen bzw. die Qualifikationsanforderungen ( 73 Abs. 2 neu). 32

33 Innovationsfonds 92a Der G-BA fördert mit insgesamt 300 Mio. Euro pro Jahr ab 2016 neue Versorgungsformen (225 Mio. Euro) und Versorgungsforschung (75 Mio. Euro) Paritätische Finanzierung durch Krankenkassen und Liquiditätsreserve des Gesundheitsfonds Es gibt keine Ausschlüsse mit Blick auf antragsberechtigte Institutionen. Entscheidungshoheit über die Mittelvergabe liegt beim Innovationsausschuss (gebildet aus GKV-SV, K(Z)BV, DKG und dem BMG/BMBF sowie dem unparteiischen GBA-Vorsitzenden) unter Beratung eines Expertenbeirats aus Wissenschaft und Versorgungspraxis. Evaluation geplant für

34 Innovationsfonds 92a Förderschwerpunkte: Telemedizin Versorgungsmodelle in strukturschwachen Gebieten Modelle mit Delegation und Substitution ärztlicher Leistungen Auf- und Ausbau der geriatrischen Versorgung Arzneimitteltherapiesicherheit bei multimorbiden Patienten 34

35 Disziplinarrecht ( 81 Abs. 5) Bei Verstößen der vertragsärztlichen Pflichten wird die Obergrenze für das Bußgeld deutlich erhöht. Statt Euro können nun bis zu Euro als Bußgeld verhängt werden. Begründung: Anpassung an Entwicklung der Einkommensverhältnisse (keine Anpassung seit Einführung 1983). Verschärfung der Sanktionsdrohung: Ermöglicht die Verhängung einer angemessenen Sanktion auch in den Fällen, in denen wegen der Schwere der Verfehlung ein Bußgeld von Euro als zu gering, ein befristetes Ruhen der Zulassung wegen der hiermit verbundenen einschneidenden wirtschaftlichen Folgen aber als unverhältnismäßig erscheint. 35