K T Q - Q U A L I T Ä T S B E R I C H T

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1 K T Q - Q U A L I T Ä T S B E R I C H T zum KTQ-Katalog 5.0 für Krankenhäuser Krankenhaus: HSK, Dr. Horst Schmidt Kliniken GmbH, Wiesbaden Institutionskennzeichen: Anschrift: Ludwig-Erhard-Straße Wiesbaden Ist zertifiziert nach KTQ mit der Zertifikatnummer: K durch die KTQ-akkreditierte Zertifizierungsstelle : LGA InterCert Zertifizierungsgesellschaft mbh LGA InterCert GmbH, Tillystraße 2, Nürnberg Datum der Ausstellung: Gültigkeitsdauer:

2 Inhaltsverzeichnis Vorwort der KTQ...3 Einleitung Patientenorientierung im Krankenhaus Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung Sicherheit im Krankenhaus Informationswesen Krankenhausführung Qualitätsmanagement...23 Seite 2/24-21.Oktober LGA InterCert GmbH, KTQ-Zertifizierungsstelle

3 Vorwort der KTQ Das KTQ-Zertifizierungsverfahren ist ein spezifisches Zertifizierungsverfahren des Gesundheitswesens für die Bereiche Krankenhaus, Arztpraxen, MVZ, Pathologische Institute, Rehabilitationskliniken, Pflegeeinrichtungen, ambulante Pflegedienste, Hospize und alternative Wohnformen. Gesellschafter der KTQ sind die Bundesärztekammer (BÄK), die Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG), der Deutsche Pflegerat (DPR), der Hartmannbund Verband der Ärzte in Deutschland e.v. (HB) und die Spitzenverbände der gesetzlichen Krankenversicherungen 1. Die Entwicklung des Verfahrens wurde finanziell und ideell vom Bundesministerium für Gesundheit unterstützt und vom Institut für medizinische Informationsverarbeitung in Tübingen wissenschaftlich begleitet. Die Verfahrensinhalte, insbesondere der KTQ-Katalog, wurde hierarchie-, und berufsgruppenübergreifend in konstruktiver Zusammenarbeit zwischen der KTQ- GmbH und Praktikern aus dem Gesundheitswesen entwickelt und erprobt. Im Sinne des kontinuierlichen Verbesserungsprozesses werden die Kataloge entsprechend weiterentwickelt. Mit dem freiwilligen Zertifizierungsverfahren und dem damit verbundenen KTQ- Qualitätsbericht bietet die KTQ somit Instrumente an, die die Sicherung und stetige Verbesserung der Qualität in Einrichtungen des Gesundheitswesens für die Öffentlichkeit darstellen Das KTQ-Zertifizierungsverfahren basiert auf einer Selbst- und Fremdbewertung nach spezifischen, von Praktikern entwickelten Kriterien, die sich auf die Patientenorientierung, die Mitarbeiterorientierung, die Sicherheit, das Informationswesen, die Krankenhausführung und das Qualitätsmanagement der Einrichtung beziehen. Im Rahmen der Selbstbewertung hat sich das Krankenhaus zunächst selbst beurteilt. Anschließend wurde durch ein mit Krankenhausexperten besetztes Visitorenteam eine externe Prüfung des Krankenhauses die so genannte Fremdbewertung vorgenommen. Im Rahmen der Fremdbewertung wurden die im Selbstbewertungsbericht dargestellten Inhalte von den KTQ-Visitoren gezielt hinterfragt und durch Begehungen verschiedener Krankenhausbereiche überprüft. Auf Grund des positiven Ergebnisses der Fremdbewertung wurde dem Krankenhaus das KTQ-Zertifikat verliehen und der vorliegende KTQ-Qualitätsbericht veröffentlicht. Mit dem KTQ-Qualitätsbericht werden umfangreiche, durch die Fremdbewertung validierte, Informationen über das betreffende Krankenhaus in standardisierter Form veröffentlicht. 1 ZU DIESEN ZÄHLEN: VERBAND DER ERSATZKASSEN E. V., AOK-BUNDESVERBAND, BKK- BUNDESVERBAND, IKK-BUNDESVERBAND, SPITZENVERBAND DER LANDWIRTSCHAFTLICHEN SOZIALVERSICHERUNG, DIE KNAPPSCHAFT Seite 3/24-21.Oktober LGA InterCert GmbH, KTQ-Zertifizierungsstelle

4 Jeder KTQ-Qualitätsbericht beinhaltet eine Beschreibung der zertifizierten Einrichtung sowie eine Leistungsdarstellung der insgesamt 72 Kriterien des KTQ- Kataloges 5.0. Darüber hinaus sind die Krankenhäuser verpflichtet im zweijährigen Turnus den strukturierten Qualitätsbericht nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V zu veröffentlichen. Dieser strukturierte Qualitätsbericht wird ebenfalls im Rahmen einer KTQ-Zertifizierung auf der KTQ-Homepage veröffentlicht. Hier sind alle diagnostischen und therapeutischen Leistungen, insbesondere aufwendige medizinische Leistungen, einschließlich Mindestanforderungen an die Struktur- und Ergebnisqualität beschrieben. Wir freuen uns, dass die Dr. Horst Schmidt Kliniken, GmbH Wiesbaden mit diesem KTQ-Qualitätsbericht allen Interessierten in erster Linie den Patienten und ihren Angehörigen - einen umfassenden Überblick hinsichtlich des Leistungsspektrums, der Leistungsfähigkeit und des Qualitätsmanagements vermittelt. Die Qualitätsberichte aller zertifizierten Einrichtungen sind auch auf der KTQ- Homepage unter abrufbar. Dr. med. G. Jonitz Für die Bundesärztekammer S. Wöhrmann Für die Spitzenverbände der Krankenkassen Dr. med. B. Metzinger, MPH Für die Deutsche Krankenhausgesellschaft M.-L. Müller Für den Deutschen Pflegerat Dr.med. R. Quast Für den Hartmannbund Seite 4/24-21.Oktober LGA InterCert GmbH, KTQ-Zertifizierungsstelle

5 Einleitung Die HSK ist ein Krankenhaus der Zentralversorgung mit 1052 Planbetten. Wir bilden mit 21 klinischen Hauptabteilungen, 4 Instituten und einem angegliederten MVZ ein vollständiges Spektrum modernster Medizin mit Ausnahme der Herz- und Transplantationschirurgie ab. Seit über 125 Jahren erbringen wir in unserer Einrichtung umfassende gesundheitliche Dienstleistungen für die Wiesbadener Bevölkerung und Umgebung, durch den hohen Spezialisierungsgrad zunehmend auch für überregionale Patienten. HSK, Dr. Horst Schmidt Klinik, Ludwig-Erhard-Straße HSK, Wilhelm Fresenius Klinik HSK, Klinik für Psychosomatik, Schlangenbad Das Klinikum ist in verschiedenen Kooperationsformen mit anderen Einrichtungen des Gesundheitswesens und der Wissenschaft vernetzt, und ist darüber hinaus akademisches Lehrkrankenhaus der Johannes-Gutenberg- Universität Mainz. Seite 5/24-21.Oktober LGA InterCert GmbH, KTQ-Zertifizierungsstelle

6 Der vorliegende KTQ-Qualitätsbericht ist Bestandteil der KTQ-Rezertifizierung und zeigt die feste Verankerung des Qualitätsmanagements in der Strategie und Politik des Unternehmens. Dies verdeutlichen auch die im Qualitätsbericht genannten Projekte, die die stetige Weiterentwicklung des Qualitätsmanagements im Sinne einer lernenden Organisation beispielhaft darstellen und dokumentieren. Durch die Befähigung von Mitarbeitern in Form von Fort- und Weiterbildung, Beratung und Unterstützung ist es uns in den letzten Jahren gelungen, den Durchdringungsgrad bei erkannten Qualitätsverbesserungen weiter zu erhöhen und zu implementieren.. Mit der Entwicklung und Integration von Qualitätskennzahlen, die die Messbarkeit von Qualität an den HSK transparent machen, unterstützen wir zukünftig noch deutlicher den Nutzen des Qualitätsmanagementsystems an den HSK. Die HSK sind auch in Zukunft bestrebt exzellente Medizin im Bereich der Maximalversorgung und effiziente Medizin im Bereich der Regelversorgung anzubieten. Dabei wird unser Handeln von unserem Leitbild bestimmt: Der Mensch ist uns das Wichtigste. Zum dritten Mal in Folge wurde den HSK die Empfehlung zur Erteilung des im Gesundheitsmarkt begehrten KTQ Zertifikates ausgesprochen. Dies macht uns nicht nur stolz, sondern gibt uns den Ansporn, nach weiteren Qualitätspotentialen zu suchen und uns permanent weiterzuentwickeln. Nach dem Motto Stillstand bedeutet Rückschritt wird das Qualitätsmanagement auch weiterhin seinen Beitrag zur exzellenten Fortentwicklung unserer Leistungen beitragen. Seite 6/24-21.Oktober LGA InterCert GmbH, KTQ-Zertifizierungsstelle

7 Die KTQ-Kriterien beschrieben von Dr. Horst Schmidt Kliniken, GmbH, Wiesbaden Seite 7/24-21.Oktober LGA InterCert GmbH, KTQ-Zertifizierungsstelle

8 1 Patientenorientierung im Krankenhaus 1.1 Vorfeld der stationären Versorgung und Aufnahme Die Organisation im Vorfeld der stationären Aufnahme erfolgt patientenorientiert Die Vorbereitungen einer stationären Behandlung sind patientenorientiert Das Krankenhaus gewährleistet im Vorfeld der stationären Versorgung eine an den Bedürfnissen der Patienten und ihrer Angehörigen orientierte Organisation und Gestaltung. Ein großes Informationsangebot (z. B. Sprechstunden, Broschüren) stellt sicher, dass Patienten umfassend auf den Krankenhausaufenthalt vorbereitet werden. Vor geplanten Aufnahmen findet ein Ambulanzbesuch statt, um die Aufnahmemodalitäten eindeutig zu klären. Für Notfälle stehen in den Kliniken rund um die Uhr Pufferbetten zur Verfügung. Die Anmeldung der Patienten erfolgt telefonisch über Aufnahme-/ Stationssekretariate sowie über die Ambulanzen. Die HSK sind mit mehreren Buslinien zu erreichen. An allen Zufahrtsstraßen weist unser Logo den Weg zur Klinik Orientierung im Krankenhaus Innerhalb des Krankenhauses ist die Orientierung für Patienten und Besucher sichergestellt. Damit sich Patienten und Angehörige möglichst selbständig in den HSK zurechtfinden, ist mit einer Fachfirma ein nachvollziehbares Wegleitsystem installiert worden. Lagepläne aller Standorte im Internet und große Informationstafeln in den Eingangshallen weisen den Weg. An Monitoren mit Touchscreen können Ziele innerhalb der HSK gesucht und gefunden werden. Zur Orientierung sind Stockwerke in unterschiedlichen Farben dargestellt. Alle Bereiche sind behindertengerecht erreichbar. Zur Begleitung steht der Klinikservice oder der Transportdienst zur Verfügung Patientenorientierung während der Aufnahme Die Aufnahme erfolgt koordiniert unter Berücksichtigung der Bedürfnisse von Patienten nach Information, angemessener Betreuung und Ausstattung. Für die administrativen Aufnahmemodalitäten sind in allen Standorten Patientenaufnahmen eingerichtet. Diese sind auch am Sonntag zwischen 14:00 und 18:00 Uhr besetzt. Der Aufruf zur Patientenaufnahme erfolgt chronologisch bzw. nach Dringlichkeit; ein Nummernsystem sorgt in diesem Zusammenhang für Transparenz. Die Wartebereiche sind komfortabel ausgestattet. Die Aufnahme von Notfallpatienten erfolgt in der hierauf spezialisierten Zentralen Notaufnahme. Diese ist rund um die Uhr mit hochqualifizierten Mitarbeitern besetzt Ambulante Patientenversorgung Die ambulante Patientenversorgung z. B. im Rahmen der Notfallambulanz, der Medizinischen Versorgungszentren (Psych.: der psychiatrischen Institutsambulanz), der Wiedereinbestellungsambulanz oder der Ermächtigungsambulanz (Uni.: Spezialambulanzen) verläuft koordiniert unter Berücksichtigung der Patientenbedürfnisse. Die meisten Kliniken der HSK bieten ambulante Leistungen an. Eine Belegungssoftware wird flächendeckend für die Vergabe und Koordination der Ambulanztermine genutzt. Dabei vermeiden Spezialsprechstunden sowie die gestaffelte Terminierung unnötige Wartezeiten. Die Versorgung von Notfallpatienten erfolgt in der Zentralen Notaufnahme. Notfallpatienten werden innerhalb von 15 Minuten durch einen Arzt behandelt. Ambulante und stationäre Versorgung sind eng vernetzt. Hierfür sorgen z. B. gemeinsame Besprechungen und die Zusammenarbeit mit der "HSK Mobile Pflege". Seite 8/24-21.Oktober LGA InterCert GmbH, KTQ-Zertifizierungsstelle

9 1.2 Ersteinschätzung und Planung der Behandlung Eine umfassende Befunderhebung jedes Patienten ermöglicht eine patientenorientierte Behandlungsplanung Ersteinschätzung Für jeden Patienten wird ein körperlicher, seelischer und sozialer Status erhoben, der die Grundlage für die weitere Behandlung darstellt. Eine umfassende Ersteinschätzung der Patienten ist zentrale Voraussetzung für den Behandlungserfolg. Daher existieren in allen Kliniken Regelungen zur medizinischen Aufnahme. Während der Ersteinschätzung ist der Facharztstandard rund um die Uhr gewährleistet. Zur pflegerischen Aufnahme wird das ergebnisorientierte Pflegeassessment genutzt. Hierbei handelt es sich um ein umfangreiches Screeningverfahren, durch das der Pflegebedarf, Wünsche und Ressourcen eines Patienten vollständig erfasst und bei der Behandlung berücksichtigt werden können Nutzung von Vorbefunden Vorbefunde werden soweit wie möglich genutzt und zwischen dem betreuenden Personal ausgetauscht. Durch die Nutzung von Vorbefunden werden Doppeluntersuchungen vermieden und eine möglichst vollständige Risikoeinschätzung erreicht. In jeder Ambulanz erhält der Patient ein Informationsblatt, dass darstellt, welche Vorbefunde mitzubringen sind. Im Anschluss an die ambulante Vorstellung erhält zudem der einweisende Arzt einen detaillierten Arztbrief, in dem die benötigten Vorbefunde ebenfalls aufgelistet sind. Befunde aus Voraufenthalten liegen zum Zeitpunkt der Aufnahme in der jeweiligen Akte vor. Intern erstellte Vorbefunde sind elektronisch bereits verfügbar Festlegung des Behandlungsprozesses Für jeden Patienten wird der umfassende Behandlungsprozess unter Benennung der Behandlungsziele festgelegt. Die Behandlungsplanung erfolgt auf Basis des ärztlichen Aufnahmegesprächs und der Ergebnisse des ergebnisorientierten Pflegeassessments (epa). Bei der Planung des Behandlungsprozesses müssen sich die Ärzte an Behandlungspfaden orientieren, die Vorgaben zu Diagnostik- und Therapiemaßnahmen für bestimmte Krankheitsbilder enthalten. Die Behandlungspfade wurden durch Fachärzte erarbeitet. Insgesamt liegen für 168 Krankheitsbilder Behandlungspfade vor. Die Pflegeund Behandlungsplanung ist spätestens 24 h nach der Aufnahme des Patienten abgeschlossen Integration der Patienten in die Behandlungsplanung Die Festlegung des Behandlungsablaufes erfolgt unter Einbeziehung des Patienten. Um die Behandlungsplanung für den Patienten transparent zu gestalten, regelt eine Dienstanweisung, dass der Patient im Aufklärungsgepräch über Behandlungsalternativen und Risiken aufzuklären ist. Vor operativen Eingriffen findet eine ambulante Sprechstunde statt. Ressourcen und Wünsche der Patienten werden erhoben und miteinbezogen. Der Sozialdienst unterstützt die Patienten und Angehörigen bei der Nachsorge. Auf sprachliche, kulturelle und religiöse Besonderheiten wird zum Beispiel mit mehrsprachigen Aufklärungs- und Informationsbögen Rücksicht genommen. 1.3 Durchführung der Patientenversorgung Die Behandlung und Pflege jedes Patienten erfolgt in koordinierter Weise gemäß multiprofessioneller Standards, um bestmögliche Behandlungsergebnisse zu erzielen Durchführung einer hochwertigen und umfassenden Behandlung Die Behandlung und Pflege jedes Patienten wird umfassend, zeitgerecht und entsprechend professioneller Standards durchgeführt. Bereits im Leitbild formulieren wir den Anspruch, im nationalen und internationalen Vergleich eine herausragende Behandlungsqualität zu bieten. Um dieses Ziel zu erreichen, haben wir hausinterne Leitlinien erarbeitet, die sich am aktuellen Stand des medizinischen Wissens orientieren und die von allen Mitarbeitern bei der Behandlung unserer Patienten umgesetzt werden müssen. Im ärztlichen Dienst liegen flächendeckend Behandlungspfade vor; die pflegerische Arbeit orientiert sich an abteilungsübergreifenden Pflegestandards, die durch abteilungsspezifische Standards ergänzt werden. Zudem ist ein effektives Schmerzmanagement eingeführt. Seite 9/24-21.Oktober LGA InterCert GmbH, KTQ-Zertifizierungsstelle

10 1.3.2 Anwendung von Leitlinien Der Patientenversorgung werden Leitlinien mit, wo möglich, Evidenzbezug zugrunde gelegt. Wir unterscheiden abteilungsübergreifende und abteilungsbezogene Leitlinien. Die abteilungsübergreifenden Leitlinien werden durch das Qualitätsmanagement verwaltet; Dokumentenvorlagen sind erstellt. Im ärztlichen Dienst stellen die AWMF-Leitlinien eine Empfehlung für das medizinische Vorgehen dar. Diese werden durch hausinterne Behandlungspfade konkretisiert. Jeder Behandlungspfad wird durch den Klinikdirektor und die Pflegedirektion per Unterschrift offiziell in Kraft gesetzt und über das Intranet veröffentlicht. Die Pflegeleitlinien setzen die nationalen Expertenstandards um Patientenorientierung während der Behandlung Der Patient wird in alle durchzuführenden Behandlungsschritte und Maßnahmen der Versorgung einbezogen und seine Umgebung ist patientenorientiert gestaltet. Wir bieten ein modernes und patientenorientiertes Umfeld. So stehen ihnen Aufenthaltsräume, Kinderspielzonen, Andachtsräume und der Dachgarten offen. Alle Stationen verfügen ausschließlich über 1- und 2-Bett-Zimmer. Diese sind u. a. mit TV, Telefon und eigenem WC ausgestattet. Für HSK plus Patienten sind mehrere Zimmer gemäß Hotelstandard eingerichtet. Es existieren umfangreiche Angebote zur Schulung und Beratung von Patienten (z. B. Diabetesschulung). Im Eingangsbereich stehen den Patienten und Besuchern mehrere Serviceangebote (z. B. Friseur) zur Verfügung Patientenorientierung während der Behandlung: Ernährung Bei der Verpflegung werden die Erfordernisse, Bedürfnisse und Wünsche der Patienten berücksichtigt. Bereits bei der Aufnahme werden alle Patienten hinsichtlich ihres Ernährungsstatus eingeschätzt und zu Ernährungsgewohnheiten bzw. -wünschen befragt. Besteht die medizinische Notwendigkeit, wird das Ernährungsteam (Diätassistentin, Ökotrophologin, Diabetesberaterin) in die Behandlungsplanung einbezogen. Gemeinsam mit dem Patienten erstellt das Team einen Menüplan, der die Genesung unterstützt. Täglich können unsere Patienten zwischen verschiedenen Menüs wählen. Dabei berücksichtigt das Speisenangebot auch religiöse und kulturelle Besonderheiten Koordinierung der Behandlung Die Durchführung der Behandlung erfolgt koordiniert haben wir das System "klinischer Auftrag" (KLAU) eingeführt. Hierdurch ist es nun möglich, den Großteil der diagnostischen Maßnahmen (z. B. Sonographie, EKG, Endoskopie) EDV-gestützt anzufordern. Durch den Einsatz von Standardeingabemasken (inkl. Pflichtfelder) ist sichergestellt, das Untersuchungsanforderungen vollständig und leserlich ausgefüllt sind. Darüber hinaus wird die komplette Patientenakte zur Untersuchung mitgegeben. Somit ist garantiert, dass dem untersuchenden Arzt alle für die Untersuchung notwendigen Informationen vorliegen Koordinierung der Behandlung: OP-Koordination Die Durchführung der operativen Behandlung erfolgt koordiniert. Für die OP-Koordination ist ein Zentral-OP-Manager verantwortlich. Dieser ist direkt dem medizinischen Geschäftsführer unterstellt. Die OP-Planung verantwortet der OP-Manager in Abstimmung mit den Oberärzten der einzelnen Kliniken. Regelungen zum OP-Management sind im OP-Statut verbindlich geregelt. Ein systematisches Controlling der OP-Leistungen ist ebenfalls eingeführt haben wir eine separate Station für Patienten mit minimalinvasiven Eingriffen eingerichtet. Durch diese organisatorische Maßnahme konnte die Patientenorientierung deutlich erhöht werden Kooperation mit allen Beteiligten der Patientenversorgung Die Behandlung des Patienten erfolgt in Zusammenarbeit mit allen Beteiligten der Patientenversorgung. Bereits im Leitbild verpflichten wir uns zur interdisziplinären und berufsgruppenübergreifenden Zusammenarbeit. Um dieses Ziel zu erreichen, haben wir in den letzten Jahren so genannte Cluster implementiert. In diesen Clustern werden verschiedene Kliniken enger miteinander verzahnt. Dies wird u. a. in verschiedenen bereichs- und berufsgruppenübergreifenden Besprechungen (z. B. Tumorboards) deutlich. Ein strukturiertes Konsilwesen stellt sicher, dass Ärzte anderer Fachabteilungen bei Bedarf sehr schnell in die Behandlung eines Patienten einbezogen werden können. Seite 10/24-21.Oktober LGA InterCert GmbH, KTQ-Zertifizierungsstelle

11 1.3.8 Kooperation mit allen Beteiligten der Patientenversorgung: Visite Die Visitierung des Patienten erfolgt in Zusammenarbeit mit allen Beteiligten der Patientenversorgung. Die Visitenordnung der HSK regelt unter anderem die Visitenplanung und die Teilnehmer. Darin ist auch die Pflicht zur berufsgruppenübergreifenden Visite definiert. In allen Kliniken werden wöchentlich Chefarztvisiten durchgeführt. Zur Information der Patienten über Visiten werden unter anderem Aushänge, Infoblätter und Merkblätter genutzt. Um eine patientenorientierte Visite zu gewährleisten werden auf allen Stationen behandlungsrelevante Fragen innerhalb des Teams im Vorfeld der Visite geklärt. Während der Visite steht der Patient im Mittelpunkt! 1.4 Übergang des Patienten in andere Versorgungsbereiche Die kontinuierliche Weiterversorgung des Patienten in anderen Versorgungsbereichen erfolgt professionell und koordiniert gesteuert unter Integration des Patienten Entlassung und Verlegung Der Übergang in andere Versorgungsbereiche erfolgt strukturiert und systematisch unter Integration und Information des Patienten und ggf. seiner Angehörigen. Unsere Leitlinie "Entlassungsmanagement" setzt den nationalen Expertenstandard vollständig um. Die Entlassungsplanung beginnt bereits bei der Aufnahme. Durch die Definition von Behandlungspfaden ist die Abschätzung des voraussichtlichen Entlassungstermins frühzeitig möglich. Bei pflege- und hilfsbedürftigen Patienten wird der Entlassungsprozess durch das Case-Management gemeinsam mit dem Sozialdienst koordiniert. Gesamtverantwortlich für die Entlassung ist der Arzt. Dieser führt mit allen Patienten ein ausführliches Entlassungsgespräch Bereitstellung kompletter Informationen zum Zeitpunkt des Überganges des Patienten in einen anderen Versorgungsbereich (Entlassung/ Verlegung u. a.) Das Krankenhaus sichert eine lückenlose Information für die Weiterbehandlung oder Nachsorge des Patienten. Durch die frühzeitige Einleitung der Entlassungsplanung und die Festlegung klarer Verantwortlichkeiten ist sichergestellt, dass zum Zeitpunkt der Entlassung alle erforderlichen Informationen/ Unterlagen vorliegen. Der vorläufige Entlassungstermin wird bereits nach der Aufnahme gemäß Behandlungspfad und unter Berücksichtigung der im DRG-System vorgegebenen Verweildauer durch den behandelnden Arzt mit Unterstützung des Case-Managements festgelegt. Somit kann frühzeitig mit der Erstellung des Arztbriefes und des ggf. erforderlichen Hilfeplans begonnen werden Sicherstellung einer kontinuierlichen Weiterbetreuung Vom Krankenhaus wird eine kontinuierliche Weiterbetreuung des Patienten durch Kooperation mit den weiterbetreuenden Einrichtungen bzw. Personen sichergestellt. Die HSK haben es sich zur Aufgabe gemacht, den Patienten eine lückenlose Versorgung über den stationären Aufenthalt hinaus zu bieten. Dementsprechend haben wir Kooperationsverträge z. B. mit einem ambulanten Pflegedienst und den Städtischen Altenheimen Wiesbaden geschlossen bzw. Reha-Einrichtungen in unser Leistungsspektrum integriert. In enger Zusammenarbeit mit den Kooperationspartnern wird die Entlassung des Patienten vorbereitet. Bei Bedarf wird der Patient durch unsere Partner in der Klinik besucht. Seite 11/24-21.Oktober LGA InterCert GmbH, KTQ-Zertifizierungsstelle

12 2 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung 2.1 Planung des Personals Durch die Personalplanung ist die kontinuierliche Bereitstellung einer angemessenen Anzahl an qualifizierten Mitarbeitern gesichert Planung des Personalbedarfes Die Planung des Personalbedarfes umfasst die Bereitstellung einer angemessenen Zahl an entsprechend qualifizierten Mitarbeitern. Das Personalmanagement erstellt jedes Jahr eine Personalplanung, diese wird im Rahmen der Budgetgespräche zwischen Klinikleitung und Pflegedirektion verhandelt. Um unseren Mitarbeitern die volle Transparenz zu gewährleisten, wird der ausgehandelte Stellenplan den Führungskräften aller Berufsgruppen zur Verfügung gestellt. Zur Dienstplansicherheit sind ein Pflegepool und ein zentraler Nachtwachenpool eingerichtet. Präventive Maßnahmen wie zum Beispiel Teamentwicklungsmöglichkeiten und Führungskräfteentwicklung sind weitere Angebote der Personalbindung. 2.2 Personalentwicklung Die Personalentwicklung des Krankenhauses orientiert sich an den Bedürfnissen des Hauses und der Mitarbeiter Systematische Personalentwicklung Das Krankenhaus betreibt eine systematische Personalentwicklung. Wir verpflichten uns bereits im Leitbild, hochqualifizierte und einen kooperativen Führungsstil zu praktizieren. In strukturierten Mitarbeitergesprächen erfolgen die individuelle Karriereplanung sowie Planungen zur Fort- und Weiterbildung. Dabei wird immer auf die persönlichen Wünsche des Mitarbeiters eingegangen. Bereits bei den Einstellungsgesprächen werden Entwicklungs- und Qualifizierungswünsche erfragt und besprochen. Allen Mitarbeitern stehen neben dem Betriebsrat weitere Wege zur Äußerung von Wünschen und Anregungen zur Verfügung (z. B. Ideenbörse) Festlegung der Qualifikation Das Krankenhaus stellt sicher, dass Wissensstand, Fähigkeiten und Fertigkeiten der Mitarbeiter den Anforderungen der Aufgabe (Verantwortlichkeiten) entsprechen. Im Leitbild betonen wir unsere Orientierung an "den Besten" und haben uns dadurch verpflichtet, die Festlegung der Qualifikationen aller Mitarbeiter an den höchsten Standards zu orientieren. Alle neu zu besetzenden Stellen werden mit differenziertem Aufgabenprofil ausgeschrieben. Das Personalmanagement passt diese regelmäßig den aktuellen Anforderungen an. Unsere Mitarbeiter sind angehalten, als Teilnehmer oder als Referenten wissenschaftliche Kongresse zu besuchen, um ihre Kenntnisse zu erweitern. Dies unterstützen wir durch Freistellungen und Kostenübernahmen Fort- und Weiterbildung Das Krankenhaus sorgt für eine systematische Fort- und Weiterbildung, die sowohl an den Bedürfnissen der Mitarbeiter als auch des Krankenhauses ausgerichtet ist. Eines der wichtigsten Unternehmensziele ist die Aus-, Fort- und Weiterbildung unserer Mitarbeiter. Dementsprechend bieten wir ein breites Spektrum interner Fortbildungen an und betreiben ein eigenes Bildungszentrum. Die Teilnahme an externen Fortbildungen und Kongressen wird aktiv unterstützt. Um die Einhaltung gesetzlicher Vorgaben zu garantieren, haben wir Pflichtschulungen für unsere Mitarbeiter (z. B. Reanimation, Hygiene) definiert. Darüber hinaus haben wir ein separates Programm zur Führungskräfteentwicklung aufgelegt Finanzierung der Fort- und Weiterbildung Die Finanzierung von Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen ist mitarbeiterorientiert geregelt. Jährlich wird ein bestimmter Prozentsatz des Gesamtbudgets für Fortbildungszwecke reserviert. Regelungen zur Verteilung des Fortbildungsbudgets finden sich in verschiedenen Betriebsvereinbarungen, die gemeinsam mit dem Betriebsrat erarbeitet wurden. Um den Restrukturierungsprozess der letzten Jahre entsprechend unterstützen zu können, wurden jährlich zusätzliche Mittel zur Finanzierung von Qualifikationsmaßnahmen zur Verfügung gestellt. Dabei werden Mitarbeiter für Fortbildungsveranstaltungen freigestellt. Seite 12/24-21.Oktober LGA InterCert GmbH, KTQ-Zertifizierungsstelle

13 2.2.5 Verfügbarkeit von Fort- und Weiterbildungsmedien Für Mitarbeiter sind angemessene Fort- und Weiterbildungsmedien zeitlich uneingeschränkt verfügbar. Im Leitbild verpflichten wir uns "immer auf dem aktuellen Stand des gesicherten Wissens zu sein". Hieraus ergibt sich die Notwendigkeit, allen Mitarbeitern den Zugang zu Fortbildungsmedien zu ermöglichen. Dementsprechend haben wir den Zugriff zu einer Zeitschriftendatenbank (OVID) sowie zu medizinischen Datenbanken im Internet für alle Mitarbeiter ermöglicht. Zudem verfügen wir über insgesamt 24 Fachbibliotheken und über zahlreiche Räumlichkeiten mit moderner Tagungstechnik. Die Raumanforderung erfolgt EDV-gestützt beim zentralen Veranstaltungsmanagement Sicherstellung des Lernerfolges in angegliederten Ausbildungsstätten Angegliederte Ausbildungsstätten leisten eine Theorie-Praxis-Vernetzung und bereiten Mitarbeiter angemessen auf ihre Tätigkeiten im Rahmen der Patientenversorgung vor. Angegliedert sind eine Gesundheits- und Kranken- sowie Gesundheits- und Kinderkrankenpflegeschule, eine Hebammenschule und eine Schule für operationstechnische Assistenten. Die optimale Theorie-Praxis-Vernetzung wird durch mehrere Treffen der Schulleitungen und Praxisanleiter pro Jahr sichergestellt. In allen Kliniken sind Praxisanleiter eingesetzt. In die jährliche Bedarfsanalyse der Abteilung Fortbildung fließen auch Themenwünsche der Schulleitungen ein. Das Regierungspräsidium Darmstadt erörtert halbjährlich Arbeitsergebnisse und Lehrpläne. 2.3 Sicherstellung der Integration von Mitarbeitern Mitarbeiterinteressen werden angemessen bei der Führung des Krankenhauses berücksichtigt Praktizierung eines mitarbeiterorientierten Führungsstiles Im Krankenhaus wird ein festgelegter und einheitlicher Führungsstil praktiziert, der die Bedürfnisse der Mitarbeiter berücksichtigt. Im Leitbild haben wir uns zur Praktizierung eines mitarbeiterorientierten Führungsstils verpflichtet. Dementsprechend haben wir uns insgesamt acht "Grundsätze zu Führung und Zusammenarbeit in den HSK" gegeben und setzen diese im Rahmen der täglichen Arbeit um. Die Integration und Kooperation aller Mitarbeiter wird durch verschiedene Maßnahmen gefördert. Darunter fallen unter anderem Betriebsausflüge, Teamabende und Betriebs- und Abteilungsfeste. Nachdem sich die Geschäftsführung einem 360 -Feedback zur Beurteilung des Führungsstils unterzogen hat, wird dieses künftig auf alle Führungsebenen übertragen Einhaltung geplanter Arbeitszeiten Tatsächliche Arbeitszeiten werden systematisch ermittelt und entsprechen weitgehend geplanten Arbeitszeiten. Die HSK bieten neben allen gängigen auch individuelle Arbeitszeitmodelle an. Arbeitszeitmodelle werden kontinuierlichen an veränderte Rahmenbedingungen angepasst. So wurde zum Beispiel der Bereitschaftsdienst verkürzt und gleichzeitig ein Spätdienst eingeführt. Die Arbeitszeiterfassung erfolgt anhand eines Zeiterfassungssystems in der EDV. Umfassende Regelungen in Form von Betriebsvereinbarungen,sind im Intranet veröffentlicht. Wünschen die im Vorfeld der Erstellung von Dienstplänen geäußert werden, wird nach Möglichkeit entsprochen Einarbeitung von Mitarbeitern Jeder neue Mitarbeiter wird systematisch auf seine Tätigkeit vorbereitet. Die Integration neuer Mitarbeiter ist fester Bestandteil des Personalentwicklungskonzepts der HSK. Alle neuen Mitarbeiter erhalten eine ausführliche Einarbeitungsmappe und nehmen an einem Einführungsseminar teil. In der Pflege und der Verwaltung wird jeder neue Mitarbeiter einem Praxisanleiter beziehungsweise einer Bezugsperson zugeordnet. Neue Mitarbeiter im ärztlichen Bereich werden für den Zeitraum der Einarbeitung Fach- oder Oberärzten zugeordnet. Nach Ablauf der Probezeit findet ein strukturiertes Mitarbeitergespräch statt. Seite 13/24-21.Oktober LGA InterCert GmbH, KTQ-Zertifizierungsstelle

14 2.3.4 Umgang mit Mitarbeiterideen, Mitarbeiterwünschen und Mitarbeiterbeschwerden Im Krankenhaus existiert ein Verfahren zum Umgang mit Mitarbeiterideen, Mitarbeiterwünschen und Mitarbeiterbeschwerden. Mitarbeiterideen werden gemäß Konzern-Betriebsvereinbarung in einer Ideenbörse gesammelt und nach "Auswirkung" und "Kreativitätsgrad" beurteilt. Verbesserungsvorschläge mit errechenbaren Vorteilen werden mit einem festgelegten Prozentsatz der Jahresnettoersparnis honoriert. Damit der Mitarbeiter sich umfänglich über den Stand der Bearbeitung seines Vorschlags informieren kann, ist im Intranet eine Übersicht zum Verlauf des Bearbeitungsprozesses aller eingereichten Ideen veröffentlicht. Das Marketing wertet jährlich die Beteiligung an der Ideenbörse aus. Seite 14/24-21.Oktober LGA InterCert GmbH, KTQ-Zertifizierungsstelle

15 3 Sicherheit im Krankenhaus 3.1 Gewährleistung einer sicheren Umgebung Das Krankenhaus gewährleistet eine sichere Umgebung für die Patientenversorgung Verfahren zum Arbeitsschutz Im Krankenhaus wird ein Verfahren zum Arbeitsschutz angewandt, das insbesondere Sicherheitsaspekte am Arbeitsplatz, bei Mitarbeitern, im Umgang mit Gefahrstoffen und zum Strahlenschutz berücksichtigt. Die Sicherstellung der Gesundheit und Arbeitskraft unserer Mitarbeiter erfolgt durch das Institut für Arbeitsmedizin, Prävention und Gesundheitsförderung, die Abteilung Arbeitssicherheit und Umwelt, den Ausschuss für Sicherheit und Gesundheit bei der Arbeit und durch zehn Sicherheitsbeauftragte. Verantwortlich für den Arbeitsschutz ist die Geschäftsführung. Sicherheitsverordnungen und Anweisungen sind für alle Mitarbeiter im Intranet hinterlegt. Arbeitsplatzbeurteilungen und Betriebsbegehungen finden nach festgelegtem Jahresplan durch den Personalarzt statt Verfahren zum Brandschutz Im Krankenhaus wird ein Verfahren zur Regelung des Brandschutzes angewandt. Wir erfüllen die Anforderungen des organisatorischen und baulichen Brandschutzes umfassend. Eine Brandschutzordnung sowie Feuerwehrpläne nach DIN sind erstellt und mit den Einsatzkräften abgestimmt. Ein Brandschutzbeauftragter ist benannt. Einmal pro Jahr ist jeder Mitarbeiter verpflichtet an einer Kombischulung zum Brandschutz teilzunehmen. Regelmäßige Begehungen der Feuerwehr und des Brandschutzbeauftragten sowie Wartungen der Brandschutzanlagen sorgen dafür, dass unsere Einrichtung optimal auf einen Brandfall vorbereitet ist Verfahren zur Regelung von hausinternen nichtmedizinischen Notfallsituationen und zum Katastrophenschutz Im Krankenhaus wird ein Verfahren zur Regelung bei hausinternen nichtmedizinischen Notfallsituationen und zum Katastrophenschutz angewandt. Die HSK ist in den Katastrophenschutz des Landes Hessen eingebunden. Bei einem Stromausfall stehen vier Notstromaggregate und fünf zusätzliche Batterieanlagen zur Verfügung. Ein Sauerstofftank gewährleistet die Sauerstoffversorgung. Bei einem Ausfall der externen oder internen Kommunikation liegt ein abgestuftes Ausfall- und Kompensationskonzept vor. Der Krankenhauseinsatzplan ist für alle Mitarbeiter im Intranet einsehbar. In internen Begehungen wird der Bekanntheitsgrad der Regelungen überprüft Verfahren zum medizinischen Notfallmanagement Im Krankenhaus wird ein Verfahren zum medizinischen Notfallmanagement angewandt. Das Verfahren zum medizinischen Notfallmanagement ist in mehreren Prozessbeschreibungen eindeutig geregelt. Die angebotenen Reanimationsschulungen sind für Pflegekräfte und Ärzte verpflichtend, für alle anderen Berufsgruppen empfohlen. In der gesamten Klinik ist 24 h ein Notfalltteam für Reanimationsfälle anwesend. HSK-Notärzte müssen jährlich 8 Stunden Fortbildung mit notfallmedizinischer Relevanz nachweisen. Inhalte der Notfallschulungen werden an den aktuellen Stand der Wissenschaft angepasst. In allen Bereichen gibt es Notfallwagen, diese werden anhand von Checklisten regelmäßig auf Vollständigkeit geprüft Gewährleistung der Patientensicherheit Für den Patienten wird eine sichere unmittelbare Umgebung gewährleistet und Maßnahmen zur Sicherung vor Eigen- und Fremdgefährdung umgesetzt. In unserer Klinik sind mehrere Maßnahmen zum Schutz der Patienten umgesetzt. So sind z. B. Handlungsanweisungen zur Vermeidung von Patientenunfällen und Sicherheitshinweise für bestimmte Patientengruppen erarbeitet. In der Kinderklinik sind weitere Sicherheitsvorkehrungen getroffen. Beispielsweise sind die Türen von Stationen, auf denen Kleinkinder untergebracht sind, mit akustischen Signalen ausgestattet. Hierdurch wird ein unbeaufsichtigtes Verlassen der Station verhindert. Derzeit arbeiten wir an der Einführung eines Meldewesens für Beinahe-Vorkommnisse. Seite 15/24-21.Oktober LGA InterCert GmbH, KTQ-Zertifizierungsstelle

16 3.2 Hygiene Im Krankenhaus wird ein systematisches, krankenhausweit umgesetztes Verfahren zur effektiven Prävention und Kontrolle von Infektionen eingesetzt Organisation der Hygiene Für die Belange der Hygiene ist sowohl die personelle Verantwortung als auch das Verfahren der Umsetzung entsprechender Verbesserungsmaßnahmen krankenhausweit geregelt. Die Sicherstellung einer optimalen Hygienesituation hat für uns einen hohen Stellenwert. Daher ist der medizinische Geschäftsführer übergeordnet als Verantwortlicher für die Krankenhaushygiene benannt. Unterstützt wird er dabei durch die Abteilung Hygiene und Umweltmedizin. Diese steht unter fachärztlicher Leitung und ist mit 10 Mitarbeitern besetzt. Eine Hygienekommission ist eingerichtet. In diesem Gremium werden die hausinternen Hygieneregelungen erarbeitet und deren Umsetzung überwacht. Die HSK erfüllen die Vorgaben des Robert-Koch-Institutes Erfassung und Nutzung hygienerelevanter Daten Für die Analyse hygienerelevanter Bereiche wie auch die Ableitung entsprechender Verbesserungsmaßnahmen werden krankenhausweit hygienerelevante Daten erfasst. In den HSK werden hygienerelevante Daten systematisch erfasst. Wir beteiligen uns am Krankenhausinfektionsüberwachungssystem des Robert-Koch-Institutes für Intensivstationen und erstellen vierteljährlich Keimresistenzstatistiken. Die Daten werden aufbereitet und in der Hygienekommission besprochen bzw. den Bereichen zur Verfügung gestellt. Zum Teil werden die Daten hessen- bzw. bundesweit verglichen, um zusätzliche Ansatzpunkte für Verbesserungen zu erhalten. Auf Basis der aus den Daten gewonnenen Informationen wurden bereits mehrere Maßnahmen umgesetzt Planung und Durchführung hygienesichernder Maßnahmen Hygienesichernde Maßnahmen werden umfassend geplant und systematisch durchgeführt. Unsere Mitarbeiter verfügen über aktuelles Wissen zur Krankenhaushygiene. Um dies sicherzustellen, werden alle Mitarbeiter nach Einschulung in die hausinternen Hygienevorschriften eingewiesen. Zudem ist die Teilnahme an einer Hygieneunterweisung für alle Mitarbeiter jährlich verpflichtend. Im Intranet finden sich zahlreiche Informationen und Merkblätter zum Umgang mit infizierten Patienten. Über das Mailsystem können z. B. Informationen zu besonderen infektiologischen Untersuchungen (z. B. "Schweinegrippe") adhoc an alle Mitarbeiter weitergegeben werden Einhaltung von Hygienerichtlinien Hygienerichtlinien werden krankenhausweit eingehalten. Für hygienesensible Bereiche haben wir besondere Vorkehrungen getroffen. So hat sich die Gastronomie der HSK einer Zertifizierung nach DIN ISO 9001/ EN unterworfen, die besonders hohe Anforderung an die Einhaltung von Hygienevorschriften stellt. Darüber hinaus wird die Küchenhygiene halbjährlich unangekündigt durch die Lufthansa Service Gesellschaft geprüft. Unsere zentrale Sterilgutversorgungsabteilung wird durch eine externe Fachfirma betrieben. Die gesetzlichen Vorgaben zur Chargendokumentation werden mit Hilfe von Softwareeinsatz eingehalten. 3.3 Bereitstellung von Materialien Vom Krankenhaus werden die für die Patientenversorgung benötigten Materialien auch unter Beachtung ökologischer Aspekte bereitgestellt Bereitstellung von Arzneimitteln, Blut und Blutprodukten sowie Medizinprodukten Im Krankenhaus existiert ein geregeltes Verfahren zur Bereitstellung von Arzneimitteln, Blut und Blutprodukten sowie Medizinprodukten. Wir haben mehrere Kommissionen eingerichtet, die über die Beschaffung von Arzneimitteln, Blut- und Medizinprodukten entscheiden. Die Zusammensetzung und Eingaben von Mitarbeitern an die Kommissionen stellen sicher, dass Anwenderwünsche bei der Beschaffung Berüchsichtigung finden. In den Gremien werden Listen bestellbarer Arznei- und Sachmittel erarbeitet. Anhand dieser Listen erfolgt die Bestellung von den Stationen. Ökologische und hygienische Anforderungen werden bei der Beschaffung berücksichtigt. Seite 16/24-21.Oktober LGA InterCert GmbH, KTQ-Zertifizierungsstelle

17 3.3.2 Anwendung von Arzneimitteln Im Krankenhaus existiert ein geregeltes Verfahren zur Anwendung von Arzneimitteln. Die HSK Apotheke hat verschiedene Regelungen zum Umgang mit Arzneimitteln im Intranet veröffentlicht (z. B. Umgang mit Betäubungsmitteln). Sie ist auch verantwortlich für die Information über mögliche Nebenwirkungen. Bei Rückrufaktionen durch die Hersteller informiert die Apotheke unverzüglich die Stationen beziehungsweise die Ärzte. Durch die tägliche Messung der Temperatur der Medikamentenkühl- und Gefrierschränke durch die Pflege und die Alarmfunktion bei Temperaturunterschreitung ist die korrekte Lagerung kühlpflichtiger Arzneimittel gewährleistet Anwendung von Blut- und Blutprodukten Im Krankenhaus existiert ein geregeltes Verfahren zur Anwendung von Blut und Blutprodukten. In den HSK ist ein umfassendes QM-System für das Transfusionswesen umgesetzt. Verantwortlichkeiten auf Klinikums- und Abteilungsebene sind eindeutig geregelt. Die Transfusionsverantwortlichen bzw. -beauftragten werden regelmäßig geschult. Eine Transfusionskommission ist eingerichtet und eine Qualitätsmanagementbeauftragter benannt. Der Transfusionsverantwortliche führt halbjährlich Begehungen durch und prüft hierbei die Einhaltung der Vorgaben zum Transfusionswesen. Entsprechende Regelungen finden sich im Transfusionshandbuch Anwendung von Medizinprodukten Im Krankenhaus existiert ein geregeltes Verfahren zur Anwendung von Medizinprodukten. In der HSK existieren umfassende Dienstanweisungen und Leitlinien zur Anwendung von Medizinprodukten. Die Klinikdirektoren ernennen Gerätebeauftragte. Diese werden allen Mitarbeitern bei der Einarbeitung vorgestellt. Alle Anwender von Medizinprodukten sind entsprechend eingewiesen und haben Zugang zum Medizinproduktebuch. Gebrauchsanweisungen befinden sich direkt am Gerät oder sind an zentralen Orten hinterlegt. Die Wartung der Geräte erfolgt ausschließlich durch Mitarbeiter des Herstellers beziehungsweise durch die Medizintechniker der HSK Regelung des Umweltschutzes Im Krankenhaus existieren umfassende Regelungen zum Umweltschutz. Der Standort Wilhelm-Fresenius-Klinik ist im Rahmen des Ökoprofit-Projekts der Stadt Wiesbaden ausgezeichnet worden. Die gesamte HSK ist Mitglied der Umweltallianz Hessen. Für die Abfallentsorgung besteht ein Konzept mit Sammelbehältern, Abfallsäcken und Containern in unterschiedlichen Farben umgesetzt. Durch den Einsatz von Mehrwegsystemen und die Verwendung verpackungsarmer Produkte wird Abfall vermieden. Noch gebrauchsfähige Geräte und Möbel werden gespendet (z. B. Partnerkrankenhaus in Afrika). Verantwortlich ist die Abteilung Arbeitssicherheit und Umwelt. Seite 17/24-21.Oktober LGA InterCert GmbH, KTQ-Zertifizierungsstelle

18 4 Informationswesen 4.1 Umgang mit Patientendaten Im Krankenhaus existiert ein abgestimmtes Verfahren, das die Erfassung, Dokumentation und Verfügbarkeit von Patientendaten sicherstellt Regelung zur Führung, Dokumentation und Archivierung von Patientendaten Eine hausinterne Regelung zur Führung und Dokumentation von Patientendaten liegt vor und findet Berücksichtigung. Regelungen zur Aktenführung sind klinikübergreifend in der "Dienstanweisung für die Dokumentation der Krankenhausbehandlung" getroffen. Diese ist für alle Mitarbeiter verbindlich. Ergänzend gelten die "Gebote zur guten Aktenführung", die praktische Empfehlungen zur Umsetzung der Dienstanweisung geben. Auf Ebene der Kliniken sind Dokumentationsrichtlinien erarbeitet. Diese sind mit der Dienstanweisung abgestimmt und treffen abteilungsspezifische Regelungen zur Patientendokumentation. Somit werden die gesetzlichen Vorgaben umfassend eingehalten Dokumentation von Patientendaten Vom Krankenhaus wird eine vollständige, verständliche, korrekte, nachvollziehbare und zeitnahe Dokumentation von Patientendaten gewährleistet. Die Patientendokumentation erfolgt berufsgruppenübergreifend und enthält alle relevanten Maßnahmen der Patientenversorgung. Bereits während der Visite werden Anordnungen und Maßnahmen interdisziplinär abgesprochen und unmittelbar dokumentiert. Patientenakten dürfen erst in das Archiv überführt werden, wenn sie alle erforderlichen Dokumente enthalten. Nachlaufende Befunde werden über die Fallnummer der Akte eindeutig zugeordnet und im Digitalarchiv nachdigitalisiert. Um zeitraubende Mehrfachdokumentationen zu vermeiden wurde das System "klinischer Auftrag" implementiert Verfügbarkeit von Patientendaten Im Krankenhaus existiert ein Verfahren, um den zeitlich uneingeschränkten Zugriff auf die Patientendokumentation zu gewährleisten. Seit werden alle Patientenakten digital archiviert. Der Zugriff auf die Digitalakten ist durch ein Berechtigungskonzept geregelt und in Abhängigkeit der individuellen Berechtigung des Nutzers von allen klinischen Arbeitsplätzen möglich. Das Berechtigungskonzept wurde durch den hessischen Datenschutzbeauftragten geprüft und freigegeben. Das digitale Archiv ist nach DIN ISO 9001:2008 zertifiziert. Ein Aktencontrolling ist eingerichtet, das über EDV-gestützte Auswertungen mehrere Qualitätsindikatoren (z. B. Anzahl beanstandeter Akten) verfolgt. 4.2 Informationsweiterleitung Im Krankenhaus existiert ein abgestimmtes Verfahren, das die adäquate Weiterleitung von Informationen gewährleistet Informationsweitergabe zwischen verschiedenen Bereichen Im Krankenhaus existiert ein Verfahren zur Informationsweitergabe innerhalb und zwischen verschiedenen Krankenhausbereichen. Bereits im Leitbild verpflichten wir uns, die fachabteilungs- und berufsgruppenübergreifende Zusammenarbeit zu fördern. Daher hat der Aufbau funktionierender Kommunikationsstrukturen hohe Priorität. Das Besprechungswesen ist in einer Dienstanweisung geregelt. Hierin finden sich Festlegungen zur Vorbereitung (z. B. Mustertagesordnung), Durchführung und Nachbereitung (z. B. Standardprotokoll) von Besprechungen. Neben dem Besprechungswesen sind weitere Kommunikationsstrukturen etabliert. Hierzu gehören: Newsletter Projektzeitung FAIR Mitarbeiterforum Seite 18/24-21.Oktober LGA InterCert GmbH, KTQ-Zertifizierungsstelle

19 4.2.2 Informationsweitergabe an zentrale Auskunftsstellen Zentrale Auskunftsstellen im Krankenhaus werden mit Hilfe einer geregelten Informationsweiterleitung kontinuierlich auf einem aktuellen Informationsstand gehalten. Die zentralen Auskunftsstellen werden monatlich mit aktualisierten Mitarbeiterlisten durch die Personalabteilung versorgt. Zur Verständigung des ärztlichen Bereitschaftsdienstes liegen der Information klinikbezogen feste Dienstfunknummern vor. Zum Schutz unserer Patienten ist im SAP- Programm eine Auskunftssperre hinterlegt. Wünscht der Patient keine Auskunft über seinen Aufenthalt bei uns, kann er dies im Aufnahmegespräch anmerken. Zur Vermeidung langer Wartezeiten bei der Telefonvermittlung in Stoßzeiten wurde ein Zwischendienst eingerichtet Information der Öffentlichkeit Das Krankenhaus informiert systematisch die interessierte Öffentlichkeit durch unterschiedliche Maßnahmen. Professionelle Öffentlichkeitsarbeit ist uns sehr wichtig. Daher haben wir mit der Einrichtung der Stabsstelle Öffentlichkeitsarbeit und der Abteilung Marketing entsprechende strukturelle Voraussetzungen geschaffen. Derzeit ist eine externe Marketingagentur damit beauftragt, ein neues Marketingkonzept "HSK Pro 2009" zu erarbeiten. Die bereits umgesetzten Maßnahmen zur Öffentlichkeitsarbeit sind vielfältig. Hierzu gehören z. B.: das HSK-Forum Gesundheit die Organisation internationaler Kongresse und Fachseminare Kunst im Krankenhaus Radio-Klinikfunk e. V Berücksichtigung des Datenschutzes Daten und Informationen insbesondere von Patienten werden im Krankenhaus durch verschiedene Maßnahmen geschützt. Vgl. entsprechende landesrechtliche Regelungen (Regelungen zum Datenschutz finden sich in den Landeskrankenhausgesetzen von Baden- Württemberg, Bayern, Berlin, Brandenburg, Hamburg, Hessen, Mecklenburg-Vorpommern, Rheinland-Pfalz, Saarland, Sachsen, Thüringen), in: Krankenhausrecht - Rechtsvorschriften des Bundes und der Länder, Deutsche Krankenhaus Verlagsgesellschaft, 5. Auflage 1998; Ärztliche Berufsordnung. Der Schutz von Patienten- und Mitarbeiterdaten hat für uns einen hohen Stellenwert. Dementsprechend haben wir ein Datenschutzhandbuch erarbeitet und umgesetzt. So sind z. B. für die administrative Patientenaufnahme Einzelkabinen eingerichtet. Bei Visiten werden Besucher gebeten, das Patientenzimmer zu verlassen. Verantwortlich für die Aktualisierung des Handbuchs ist unsere Rechtsabteilung. Benutzerberechtigungen für EDV-Arbeitsplätze sind über ein Konzept definiert, das mit dem hessischen Datenschutzbeauftragten abgestimmt ist. 4.3 Nutzung einer Informationstechnologie Im Rahmen der Patientenversorgung wird Informationstechnologie eingesetzt, um die Effektivität und Effizienz zu erhöhen Aufbau und Nutzung einer Informationstechnologie Die Voraussetzung für eine umfassende und effektive Nutzung der unterstützenden Informationstechnologie wurde geschaffen. In der HSK steht die EDV flächendeckend zur Verfügung und ist intern vernetzt. Ein integriertes, logisches Datenkonzept gewährleistet den Informationsaustausch zwischen den unterschiedlichen EDV-Anwendungen. Alle Serversysteme des Rechenzentrums werden ständig überprüft und ein tägliches Protokoll wird erstellt. Der EDV-Betrieb ist rund um die Uhr sichergestellt. Bei der Investitionsplanung wird die Aktualität der Hardware überprüft und bei Bedarf ersetzt. Zur Sicherung gegen EDV-Ausfälle existiert ein Katastrophenplan für das Rechenzentrum und das Datennetz. Seite 19/24-21.Oktober LGA InterCert GmbH, KTQ-Zertifizierungsstelle

20 5 Krankenhausführung 5.1 Entwicklung eines Leitbildes Das Krankenhaus entwickelt ein zentrales Leitbild, dessen Inhalte gelebt werden Entwicklung eines Leitbildes Das Krankenhaus entwickelt ein zentrales Leitbild, dessen Inhalte gelebt werden wurde unser Leitbild "Der Mensch ist uns das Wichtigste" entwickelt. Das Leitbild formuliert insgesamt 13 Unternehmenswerte und fasst diese zu 4 Prinzipien (z. B. "Wir wollen die bestmögliche Versorgung für unsere Patienten.", "Wir orientieren uns an den Besten und sind selbst Schrittmacher.") zusammen. In den letzten Jahren haben wir verschiedene Maßnahmen zur Leitbildumsetzung ergriffen. Hierzu gehören u. a. die Beteiligung am Projekt Muslimische Seelsorge und das Haus "Zwerg Nase". Zudem haben wir mehrere nationale und internationale Zertifizierungen/ Akkreditierungen erworben. 5.2 Zielplanung Das Krankenhaus entwickelt eine Zielplanung und steuert die Umsetzung der festgelegten Ziele Entwicklung einer Zielplanung Das Krankenhaus entwickelt eine Zielplanung und nutzt diese für die Steuerung seiner Handlungen. Die Grundlage unserer strategischen Planungen bildet das Konzept des "Partner-Service-Centers". Dieses steht für die Ausrichtung der HSK als sektorenübergreifender Komplettanbieter im deutschen Gesundheitswesen. Aus dem Konzept wurde ein Zielsystem mit 4 Elementen (strategische, medizinische, bauliche, betriebswirtschaftliche Zielplanung) abgeleitet. Die Weiterentwicklung der Zielplanung erfolgt in zwei Strategiegruppen. Themen der Gruppenarbeit sind u. a. die Vision der HSK, der Ausbau des Partnernetzwerkes sowie die Entwicklung des Leistungsspektrums Festlegung einer Organisationsstruktur Die aktuelle Organisationsstruktur des Krankenhauses ist festgelegt unter Benennung von Zuständigkeiten und Verantwortlichkeiten. Seit 2006 befinden wir uns in einem umfangreichen Restrukturierungsprozess (FAIR-Projekt). Da in diesem Zusammenhang sehr viele komplexe Projekte parallel angestoßen werden mussten, haben wir professionelle Projektmanagementstrukturen implementiert. Eine paritätisch besetzte Steuerungsgruppe und ein Projektbüro wurden eingerichtet. Das Projektbüro koordiniert über 500 Einzeltätigkeiten in insgesamt 35 Projekten anhand einer Umsetzungsdatenbank attestierte ein externer Wirtschaftsprüfer unseren Projektstrukturen eine hohe Effektivität Entwicklung eines Finanz- und Investitionsplanes Die Krankenhausleitung entwickelt einen Finanz- und Investitionsplan und übernimmt die Verantwortung für dessen Umsetzung. Bereits im Leitbild verpflichten wir uns zu einem verantwortungsvollen Umgang mit den verfügbaren Ressourcen. Jährlich wird ein Finanz- und Investitionsplan nach festgelegten Regeln erstellt. In diesem Zusammenhang werden Budgetgespräche mit den insgesamt 51 Leistungscenterverantwortlichen geführt. Die Einhaltung der Planvorgaben wird anhand eines differenzierten Controllingberichtswesens täglich überprüft. Zur Verbesserung des Berichtswesens wird künftig eine Kostenträgerrechnung eingeführt. Zudem wird derzeit das Risikomanagementsystem weiterentwickelt. Seite 20/24-21.Oktober LGA InterCert GmbH, KTQ-Zertifizierungsstelle