GVV-Nrn. (wird vom Versicherer gefüllt)

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1 Eingangsdatum (wird vom Versicherer gefüllt) GVV-Nrn. (wird vom Versicherer gefüllt) R+V Krankenversicherung AG PK-XX-BV Stufe I -GVV Wiesbaden Abbuchung beim Mitarbeiter Antragsaufnahme Informationssammlung zum Gruppenversicherungsvertrag (GVV) nach Stufe I mit Beitragsabbuchung vom Konto des Mitarbeiters (gilt für Tarife mit der Endung F und Tarife mit Alterungsrückstellung sowie Tarif ZV) Angaben des Vermittlers (Versand des gegengezeichneten Gruppenversicherungsvertrags erfolgt an die in der Agentur hinterlegten Adresse) Vorname Nachname FD-Nr. Agentur-Nr./ Vermittler-Nr. Folgende Angaben sind zusätzlich bei einem R+V-Vermittler erforderlich: Funktion BG Zuständiger DBA- Krankenversicherung MA-Nr. (1) Stellen-Nr. (1) MA-Nr. (2) Stellen-Nr. (2) Stand R+V Krankenv ersicherung AG Ort, Datum Unterschrift des Vermittlers Seite 1 v on 2

2 1. Angaben zum Vertragspartner Unternehmen (nachfolgend Arbeitgeber genannt ) Ansprechpartner beim Arbeitgeber Name Name Straße/ Haus-Nr. Vorname PLZ/Ort Hinweis: Beim Arbeitgebernamen ist zwingend die Firmierung (z. B. GmbH) anzugeben. Branche des Arbeitgebers Dienstleistungen Freie Berufe Genossenschaften (einschl. Verbund) (max. eine Branche) Handel Handwerk Industrie Kommunikationstechnologie Land- und Forstwirtschaft Öffentlicher Dienst und Gesundheitswesen In welchem Geschäftsfeld ist der Arbeitgeber tätig? (stichpunktartige Nennung) Welche Tätigkeit/en üben die Mitarbeiter aus? (stichpunktartige Nennung) 2. Angaben zum gewünschten Vertragsinhalt Vertragsbeginn 0 1 (f rühestens der Erste des übernächsten Monats nach Eingang dieses Dokuments) Hinweis: Der Versicherungsschutz beginnt erst mit Zugang des Versicherungsscheins. Stand R+V Krankenv ersicherung AG Wichtige Hinweise Eingereichte Anträge/Gesundheitserklärungen dürfen nicht älter als 14 Tage sein. Es gelten die Annahmerichtlinien des Versicherers. Seite 2 v on 2

3 ARBEITGEBER- GRUPPENVERSICHERUNGSVERTRAG GVV-Nr. (für Tarife mit Alterungsrückstellung und Tarif ZV): _ (wird vom Versicherer ausgefüllt) GVV-Nr. (für Tarife ohne Alterungsrückstellung mit der Endung F): _ (wird vom Versicherer ausgefüllt) Zwischen Arbeitgebername Straße und Hausnummer Postleitzahl und Ort und der nachfolgend Arbeitgeber genannt R+V Krankenversicherung AG Raiffeisenplatz Wiesbaden nachfolgend Versicherer genannt wird folgender Gruppenversicherungsvertrag geschlossen: Stand: GVV nach Stufe I (Beitragsabbuchung vom Mitarbeiter) Seite 1

4 Inhaltsverzeichnis Präambel 3 1 Versicherbarer Personenkreis 3 2 Gegenstand des Gruppenversicherungsvertrags 3 3 Vertragsvoraussetzungen 5 4 Teilnahme am Gruppenversicherungsvertrag 5 5 Ausscheiden aus dem Gruppenversicherungsvertrag 6 6 Informationspflichten des Arbeitgebers 7 7 Mitteilungen 7 8 Nebenabreden 7 9 Änderungsverlangen der Bundesaufsichtsbehörde 8 10 Vertragsdauer, Kündigung 8 11 Gerichtsstand 8 12 Schlussbestimmungen 8 Stand: GVV nach Stufe I (Beitragsabbuchung vom Mitarbeiter) Seite 2

5 Vertragspartner dieses Gruppenversicherungsvertrags ist der vorgenannte Arbeitgeber. In den einzelnen Krankenversicherungsverträgen sind die nach Nr. 1.1 versicherbaren Personen Versicherungsnehmer und insoweit Beitragsschuldner und Vertragspartner des Versicherers. 1 Versicherbarer Personenkreis 1.1 Versicherbar sind Vorstandsmitglieder, Firmeninhaber bzw. Geschäftsführer und Arbeitnehmer des Arbeitgebers (sobald eine ggf. vereinbarte Probezeit abgelaufen ist), die sich in einem unbefristeten Beschäftigungsverhältnis befinden und nicht geringfügig beschäftigt sind, sowie Auszubildende, sofern diese Personen ihren ständigen Wohnsitz in der Bundesrepublik Deutschland haben und im jeweiligen Tarif versicherungsfähig sind (nachfolgend geschlechtsneutral Mitarbeiter genannt). Personen, die sich zu Beginn des Gruppenversicherungsvertrags bereits im Ruhestand befinden oder volle Rente wegen Erwerbsunfähigkeit erhalten, sind ebenso nicht versicherbar wie Personen, die bereits einen entsprechenden Rentenantrag gestellt haben oder zum Zeitpunkt des Versicherungsbeginns Anspruch auf Altersoder volle Erwerbsunfähigkeitsrente haben. 1.2 Ehepartner bzw. Lebenspartner nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz (LPartG) oder ein Lebensgefährte sowie Kinder der versicherbaren Personen können mitversichert werden, sofern der Lebensgefährte/die Kinder in häuslicher Gemeinschaft mit dem Mitarbeiter leben (nachfolgend Angehörige genannt). Dies setzt voraus, dass sich der Mitarbeiter selbst nach mindestens einem Tarif im Rahmen dieses Gruppenversicherungsvertrags versichert oder nachweislich anderweitig den kompletten Versicherungsschutz, der im Rahmen des Gruppenversicherungsvertrags möglich ist, vereinbart hat. Versicherungsnehmer muss jeweils der Mitarbeiter gemäß Nr. 1.1 sein. Für Kinder gelten die Gruppenversicherungskonditionen längstens bis zum Ende des Monats, in dem das 18. Lebensjahr vollendet wird und sofern sie sich in Ausbildung befinden, längstens bis zum Ende des Monats, in dem das 25. Lebensjahr vollendet wird. 2 Gegenstand des Gruppenversicherungsvertrags 2.1 Tarife mit Alterungsrückstellung und Tarif ZV Gegenstand des Gruppenversicherungsvertrags sind die Tarife des Versicherers, die mit Alterungsrückstellung kalkuliert sind und für die Gruppenversicherungskonditionen gelten sowie der ohne Alterungsrückstellung kalkulierte Tarif R+V-Zahn- Vorsorge (ZV) in der Gruppenversicherungsvariante. Es gelten die vergünstigten Gruppenversicherungsbeiträge, die jeweils in den technischen Berechnungsgrundlagen des Versicherers festgelegt sind. Diese Versicherungsverträge werden unter der GVV-Nummer _ (wird vom Versicherer ausgefüllt) geführt. Stand: GVV nach Stufe I (Beitragsabbuchung vom Mitarbeiter) Seite 3

6 2.1.2 Sofern die Voraussetzungen für die Einräumung von Gruppenversicherungskonditionen vorliegen, können Personen nach Nr. 1, die bei Beginn des Gruppenversicherungsvertrags bereits beim Versicherer in Tarifen mit Alterungsrückstellung bzw. nach Tarif ZV gemäß Nr versichert sind, sofern vorhanden Gruppenversicherungskonditionen für die bestehenden Tarife beantragen. Die Gruppenversicherungskonditionen gelten dann ab dem Ersten des Monats, der auf den Eingang des Antrags in der Hauptverwaltung des Versicherers folgt In Erweiterung zu 3 AVB verzichtet der Versicherer mit Ausnahme der Pflegetagegeldversicherung nach Tarif PT(U) auf eventuelle Wartezeiten, sofern der Antrag für die zu versichernde Person innerhalb von 6 Monaten, nachdem diese die Voraussetzungen des versicherbaren Personenkreises nach diesem Vertrag erfüllt, bei dem Versicherer eingeht. Bei Umstellung in eine Einzelversicherung wird die im Gruppenversicherungsvertrag zurückgelegte Versicherungszeit auf die Wartezeiten in der Einzelversicherung angerechnet. 2.2 Tarife ohne Alterungsrückstellung mit der Endung F Gegenstand des Gruppenversicherungsvertrags sind auch die nachfolgend genannten Tarife mit der Endung F aus dem R+V-GesundheitsKonzept PROFIL: a) Blick PROFIL (Tarife B3VF, B2VF, B1VF) Heilpraktiker PROFIL (Tarif HVF) Klinik plus PROFIL (Tarife KP3VF, KP2VF, KP1VF) Klinik PROFIL (Tarife K3VF, K2VF, K1VF) Kostenerstattung PROFIL (Tarif AGVF) Krankentagegeld PROFIL (Tarif TA6VF) plus PROFIL (Tarife P3VF, P2VF, P1VF) Zahn PROFIL (Tarife Z3VF, Z2VF, Z1VF) b) Auslandsreise PROFIL (Tarif ARVF) Check PROFIL (Tarife C3VF, C2VF, C1VF) ZahnVorsorge PROFIL (Tarif ZVVF) c) Es kann nur ein Tarif aus einer Tarifart versichert werden. Die unter a) genannten Tarife können nur von Mitgliedern einer deutschen gesetzlichen Krankenkasse (GKV) vereinbart werden, Tarif TA6VF darüber hinaus nur von Arbeitnehmern, die eine Entgeltfortzahlung von sechs Wochen erhalten. Es kann ein Krankentagegeld in Höhe von 10 EUR, 15 EUR oder 20 EUR vereinbart werden. Ein Tarif TA6VF kann nicht neben einem Krankentagegeldtarif des Versicherers, der mit Alterungsrückstellung kalkuliert ist, vereinbart werden. Stand: GVV nach Stufe I (Beitragsabbuchung vom Mitarbeiter) Seite 4

7 Die unter b) genannten Tarife können Personen vereinbaren, die in der deutschen gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) oder in einer in Deutschland zugelassenen Privaten Krankenversicherung (PKV) krankenvollversichert sind. Auslandsreise PROFIL (Tarif ARVF) und Blick PROFIL (Tarife B3VF, B2VF, B1VF) können nur mit mindestens einem weiteren Tarif nach Nr. 2.1 a) und b) versichert werden (für Blick PROFIL ist die Kombination mit Auslandsreise PROFIL nicht ausreichend). Heilpraktiker PROFIL (Tarif HVF) kann nur zusammen mit Kostenerstattung PROFIL (Tarif AGVF) und/oder einem PROFIL-Tarif, der Leistungen für Zahnersatzmaßnahmen (Tarife KP3VF, KP2VF, KP1VF, P3VF, P2VF, P1VF, Z3VF, Z2VF, Z1VF) vorsieht, bestehen. Diese Versicherungsverträge werden unter der GVV-Nummer _ (wird vom Versicherer ausgefüllt) geführt Die für die Versicherungen geltenden Beiträge sind ohne Alterungsrückstellung kalkuliert und in den technischen Berechnungsgrundlagen des Versicherers festgelegt. Zusätzlich gilt ein Zuschlag für die individuelle Tarifwahl unter Berücksichtigung von Nr c). Er ist ebenfalls in den technischen Berechnungsgrundlagen des Versicherers festgelegt und beträgt derzeit 15 %. 2.3 Ein Tarif nach Nr kann nicht neben einem Tarif nach Nr vereinbart werden. Ausgenommen hiervon sind die Pflegetagegelder (PK3(U), PK2(U), PK(U), PT3(U), PT(U)) sowie Tarif 10(U) (Krankenhaustagegeld). Für Krankheitskostenvollversicherungen gilt Nr c) Abs Die Tarife sind nur gültig in Verbindung mit den jeweiligen Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB). Zusätzlich gelten die Annahmerichtlinien des Versicherers. 3 Vertragsvoraussetzungen Es müssen mindestens 5 noch nicht beim Versicherer versicherte Personen nach Nr. 1.1 Abs. 1 in mindestens einem der unter Nr. 2 genannten Tarife versichert sein. 4 Teilnahme am Gruppenversicherungsvertrag 4.1 Jede im Rahmen des Gruppenversicherungsvertrags zu versichernde Person hat einen Antrag auf Krankenversicherung und ggf. Pflege-Pflichtversicherung (unabhängig davon, ob für die Tarife Gruppenversicherungskonditionen gelten) vollständig auszufüllen. Angehörige sind auf dem Antrag für den Versicherungsnehmer aufzuführen. Dem Versicherer muss ein SEPA-Lastschriftmandat erteilt werden. Stand: GVV nach Stufe I (Beitragsabbuchung vom Mitarbeiter) Seite 5

8 Versicherungsbeginn ist frühestens der Erste des Monats, der auf den Eingang des Antrags in der Hauptverwaltung des Versicherers folgt. Sind die Voraussetzungen nach Nr. 3 zu diesem Zeitpunkt nicht erfüllt, ist der Versicherungsbeginn frühestens der Erste des Monats, zu dem dies zutrifft. Für Neugeborene/Adoptivkinder gilt jeweils 2 der AVB/KK, AVB/ZV, ZK sowie AVB/F. 4.2 Sofern die Annahmerichtlinien des Versicherers für einen oder mehrere Tarife eine Gesundheitsprüfung vorsehen, kann der Versicherer bei bestehender Vorerkrankung insoweit die Annahme eines Antrags ablehnen oder von der Vereinbarung eines Risikozuschlags oder eines Leistungsausschlusses abhängig machen. Unabhängig davon erbringt der Versicherer bedingungsgemäß für laufende Versicherungsfälle, die vor Beginn des Versicherungsschutzes eingetreten sind, keine Leistungen. 4.3 Der Arbeitgeber bestätigt jeweils für seine Mitarbeiter die Zugehörigkeit zum versicherbaren Personenkreis. 5 Ausscheiden aus dem Gruppenversicherungsvertrag 5.1 Der Versicherungsnehmer hat sein eigenes Ausscheiden bzw. das von mitversicherten Personen aus dem versicherten Personenkreis gemäß Nr. 1 mit Ausnahme der Vollendung des 25. Lebensjahres von Kindern dem Versicherer unverzüglich mitzuteilen. Als Ausscheiden mitversicherter Kinder von Lebensgefährten gilt auch, wenn abgesehen von den Fällen nach Nr. 5.5 die häusliche Gemeinschaft des Lebensgefährten mit dem Mitarbeiter nicht mehr gegeben ist. 5.2 Mit dem Ausscheiden entfallen in den Tarifen nach Nr die Gruppenversicherungskonditionen. In den Tarifen nach Nr ist zusätzlich zu dem für das dann erreichte Alter geltenden Beitrag je Tarif und Person (ggf. inkl. vereinbartem Risikozuschlag) der in den technischen Berechnungsgrundlagen des Versicherers festgelegte Zuschlag für eine Einzelversicherung derzeit 15 % zu zahlen. Dafür entfällt ab dem Ausscheiden der Beitragszuschlag für die individuelle Tarifwahl. Die vorstehenden Regelungen gelten entsprechend bei Beendigung des Gruppenversicherungsvertrags. 5.3 Als Ausscheiden gilt mit Ausnahme der bedingungsgemäßen Beendigungsgründe in der Krankentagegeldversicherung nicht, wenn Rentner, Personen während der passiven Phase der Altersteilzeit bzw. Bezieher voller Erwerbsminderungsrente, unmittelbar vor Eintritt dieser Ereignisse im Rahmen des Gruppenversicherungsvertrags versichert waren und nicht anderweitig hauptberuflich berufstätig sind. Stand: GVV nach Stufe I (Beitragsabbuchung vom Mitarbeiter) Seite 6

9 Entsprechendes gilt für die Dauer der Inanspruchnahme von Eltern- und Pflegezeit, während eines unbezahlten Urlaubs (z. B. Sabbatical) sowie in Zeiten ohne Entgeltfortzahlungsanspruch (z. B. bei längerer Arbeitsunfähigkeit). Versicherungsverträge von mitversicherten Angehörigen werden in den genannten Fällen ebenfalls unverändert fortgeführt Bei Umstellung nach Nr. 5.2 kann der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis innerhalb von zwei Monaten ab Zugang des Versicherungsscheins des Einzelvertrags rückwirkend zum Zeitpunkt der Umstellung schriftlich kündigen. Bei Tod des Versicherungsnehmers haben die versicherten Personen das Recht, innerhalb von 2 Monaten zu erklären, dass das Versicherungsverhältnis unter Benennung des künftigen Versicherungsnehmers unverändert fortgesetzt werden soll. Für Ehe-/Lebenspartner bzw. Lebensgefährten gilt dies bis zur Wiederverheiratung bzw. bis zum Eingehen einer neuen Lebenspartnerschaft. 6 Informationspflichten des Arbeitgebers Der Arbeitgeber weist in Informationen zum Gruppenversicherungsvertrag gegenüber seinen Mitarbeitern ausdrücklich darauf hin, dass jeder Mitarbeiter ein vorzeitiges Ausscheiden aus dem Beschäftigungsverhältnis sowie das Ausscheiden jeder versicherten Person dem Versicherer selbst umgehend mitzuteilen hat. Darüber hinaus behält sich der Versicherer vor, sich im Einzelfall vom Arbeitgeber bestätigen zu lassen, ob ein Versicherungsnehmer noch Mitarbeiter des Arbeitgebers ist. 7 Mitteilungen Der Wortlaut aller Rundschreiben, Drucksachen, Vervielfältigungen oder sonstigen Informationen, die sich auf den Gruppenversicherungsvertrag, auf die Tarife oder auf die Versicherungsbedingungen beziehen, sind vor ihrer Bekanntgabe mit dem Versicherer abzustimmen. 8 Nebenabreden Nebenabreden, die mit dem Gruppenversicherungsvertrag und den hiernach zum Abschluss kommenden Versicherungsverträgen zusammenhängen, sind nur zulässig, wenn sie vom Versicherer schriftlich bestätigt wurden. Stand: GVV nach Stufe I (Beitragsabbuchung vom Mitarbeiter) Seite 7

10 9 Änderungsverlangen der Bundesaufsichtsbehörde Sollte die Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin) Änderungen des Gruppenversicherungsvertrags verlangen, sind solche Änderungen im Einvernehmen der Vertragsparteien vorzunehmen. Andernfalls steht jedem Vertragspartner das Recht zu, den Gruppenversicherungsvertrag mit Monatsfrist zum Schluss des laufenden Kalenderhalbjahres schriftlich zu kündigen. Für die versicherten Personen gilt in diesem Fall Nr. 5.2 entsprechend. 10 Vertragsdauer, Kündigung 0 1 Dieser Vertrag beginnt am und wird zunächst bis zum des Folgejahres geschlossen. Danach verlängert er sich jeweils um ein Jahr, wenn er nicht von einem der Vertragspartner mit dreimonatiger Frist zum Ende des Jahres schriftlich gekündigt wird. Der Arbeitgeber verpflichtet sich, seine Mitarbeiter umgehend von einer Kündigung des Vertrags zu unterrichten. 11 Gerichtsstand Gerichtsstand für Streitigkeiten aus diesem Gruppenversicherungsvertrag ist Wiesbaden. 12 Schlussbestimmungen Änderungen dieses Gruppenversicherungsvertrags bedürfen der Schriftform. Sollten einzelne Bestimmungen unwirksam sein, berührt dies die Wirksamkeit der übrigen vertraglichen Bestimmungen nicht. Die unwirksame Bestimmung ist durch eine Vereinbarung zu ersetzen, die der unwirksamen Bestimmung wirtschaftlich gesehen am nächsten kommt und rechtlich zulässig ist., Ort Datum (Arbeitgeber) Wiesbaden, Datum R+V Krankenversicherung AG Stand: GVV nach Stufe I (Beitragsabbuchung vom Mitarbeiter) Seite 8