Anlage 1 zum Vertrag SOS Care Hilfe nach Schlaganfall. Managementhandbuch

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1 Anlage 1 zum Vertrag SOS Care Hilfe nach Schlaganfall Managementhandbuch Stand:

2 Inhalt 1. Einleitung Benutzung des Managementhandbuchs Zweck Geltungsbereich Verantwortung / Zuständigkeiten Case Management Voraussetzung Tätigkeitsmerkmale Standardisierter Versorgungspfad (SVP) Darstellung Arbeitsprozesse entlang des Pfades Qualitätsanforderungen Technische Anforderungen Evaluation Mitgeltende Dokumente

3 1. Einleitung Der Schlaganfall ist eine volkswirtschaftlich relevante Erkrankung. Die Diagnose Schlaganfall gehört in Sachsen zu den 15 häufigsten im Krankenhaus behandelten Erkrankungen, in Deutschland ist sie die häufigste Ursache für eine dauerhafte Behinderung und die vierthäufigste Todesursache. Im Regierungsbezirk Dresden erleiden jährlich ca Patienten (Versicherte der AOK PLUS 2009) einen Schlaganfall oder eine Transitorisch Ischämische Attacke (TIA). Durch Behandlung auf einer Stroke Unit mit gezielten Einsätzen spezifischer Therapie wie die Lysetherapie und/oder endovaskuläre Therapie können dauerhafte Behinderungen relevant vermindert werden. Im Regierungsbezirk Dresden war der Zugang zu diesen spezialisierten Therapien bis 2007 limitiert und wurde durch das 2007 initiierte Schlaganfall Ostsachsen Netzwerk (SOS-NET) deutlich verbessert. Die Rate der Patienten, die im Anschluss an die akutstationäre Versorgung eine Rehabilitation erhalten, liegt in der Region deutlich über dem bundesdeutschen Durchschnitt, dennoch gibt es bisher keine gezielte Behandlungskoordination. Darüber hinaus besteht in der ambulanten Nachsorge keine standardisierte Versorgung. Es wird angenommen, dass durch eine bessere Koordination der Sektoren und eine standardisierte Nachsorge weiter stationäre Pflegefälle und Rezidive vermieden werden können. Vor diesem Hintergrund wurde von Mai 2011 Mai 2013 im Rahmen eines mit Mitteln des Europäischen Sozialfonds (ESF) geförderten Projektes SOS Care Hilfe nach Schlaganfall ein regionales Case Managementkonzept für die intersektorale Versorgung von Schlaganfallpatienten in der Theorie entwickelt und eemplarisch an etwa 100 Patienten erprobt. Das Konzept wurde von einer Arbeitsgruppe bestehend aus Vertretern verschiedener Leistungserbringer (Universitätsklinikum Carl Gustav Carus Dresden, Bavaria Klinik Kreischa, MTZ, Arbeiterwohlfahrt), der AOK PLUS, der Stiftung Deutsche Schlaganfallhilfe, der Deutschen Telekom AG und der Dresden International University unter Leitung von Oberarzt Dr. Ulf Bodechtel entwickelt. Nach der Förderphase wurden weitere Patienten - finanziert durch das UKD - entlang des erarbeiteten standardisierten Behandlungspfades (SBP) betreut. Der SBP wurde in dieser Phase unter Berücksichtigung der regionalen Verhältnisse und der im Verlauf gemachten Erfahrungen weiter angepasst. Die durch das Case Management verfolgten primären Ziele sind: Individuelle Patienten- und Angehörigeninformation Stärkung von Eigenverantwortung durch Edukation Reduktion von Risikofaktoren Frühzeitige Erkennung und Versorgung depressiver Patienten Vermeidung von stationärer Pflegebedürftigkeit Steigerung der Patientenzufriedenheit Steigerung von Lebensqualität Vermeidung von Rezidiven Reduktion von Folgekosten 3

4 Im Rahmen des vorliegenden Vertrages zur Besonderen Versorgung gemäß 140a SGB V (BV Vertrag) soll allen bei der AOK PLUS versicherten Schlaganfall- und TIA-Patienten, die in den im Regierungsbezirk Dresden teilnehmenden SOS-NET Partnerkliniken akutstationär versorgt werden, eine Teilnahme am Case Management Programm SOS Care Hilfe nach Schlaganfall angeboten werden. Begleitend wird das Programm evaluiert, um die Vorteilhaftigkeit einer gezielten Behandlungskoordination in der Nachsorge für Schlaganfall- und TIA- Patienten nachhaltig nachweisen zu können. 2. Benutzung des Managementhandbuchs 2.1 Zweck Zweck dieses Handbuchs ist die Gewährleistung von Standards in der Struktur- und Prozessqualität als Grundlage für den BV Vertrag. Die nachfolgenden Beschreibungen umfassen zudem die Prozesse, die zur Erreichung der Ziele des Case Management Konzepts als wesentlich und notwendig erachtet werden. 2.2 Geltungsbereich Das Managementhandbuch findet Anwendung im Dresdner Universitäts SchlaganfallCentrum (DUSC) des Universitätsklinikum Dresden, und in den an dem BV Vertrag teilnehmenden SOS-NET-Kliniken im Regierungsbezirk Dresden, sowie weiteren teilnehmenden Leistungserbringern. 2.3 Verantwortung / Zuständigkeiten Organisationen Kostenträger (Krankenkasse) Der Kostenträger informiert seine Versicherten über das Versorgungsprogramm. Er finanziert die im Rahmen des Vertrages entstehenden Kosten für die Versorgung der teilnehmenden Versicherten. Der Kostenträger prüft zusätzlich zum Case Management, ob der Versicherte zur Teilnahme an der Versorgung berechtigt ist. Zudem prüft der Kostenträger durchgehend den Versichertenstatus der teilnehmenden Patienten. Sollte das Versicherungsverhältnis mit dem Kostenträger beendet sein bzw. vor der Beendigung stehen, gleicht er diese Information mit der Leitung Case Management ab. Ferner informiert der Kostenträger in dem Falle, dass der Versicherte schriftlich die Beendigung der Teilnahme erklärt bzw. seine mit Unterzeichnung der Teilnahme- und Einwilligungserklärung erteilte Einwilligung widerruft. 4

5 CCS GmbH Dresdner Universitäts SchlaganfallCentrum (DUSC) Die CCS GmbH stellt die Plattform Telehealth Ostsachsen für die Patientensteuerung, mittels abgebildetem Versorgungspfad, für die Dokumentation und die Berichterstattung zur Verfügung. Ferner beteiligt sie sich an der Bereitstellung des internen Reportsystems der Qualitätsindikatoren. Das DUSC stellt die ärztliche Leitung und die Leitstelle für das Case Management zur Verfügung. Trägt die organisatorische Verantwortung. Ferner trägt das DUSC die Verantwortung für die medizinisch-fachliche Koordination und die medizinische Qualitätssicherung. Die ärztliche Leitung leitet die neurovaskuläre Sprechstunde am UKD (Spezialambulanz). Ärztliche Leitung Universitätsklinikum Dresden, Akutstationäre und rehabilitative Einrichtungen, sowie andere teilnehmende Leistungserbringer: Die ärztliche Leitung initiiert und koordiniert die inhaltliche Entwicklung, Implementierung und Einhaltung von Patientenpfaden und Entscheidungsalgorithmen. Ferner ist sie verantwortlich für die Koordination und inhaltliche Entwicklung des Fortund Weiterbildungsangebots und der Evaluation. Bei Abweichungen vom SBP oder anderen fachlichen Fragen ist die ärztliche Leitung Ansprechpartner für die betreuenden Hausärzte im gesamten Bereich. Die beteiligten Leistungserbringer verpflichten sich zur fachlichen und organisatorischen Umsetzung des vereinbarten Case Managementkonzepts. Sie sind jeweils verantwortlich für das Erlös- und Kostenmanagement für die in ihrer Einrichtung teilnehmenden Versicherten mit dem Kostenträger. Sie stellen zertifizierte Case Manager zur Verfügung und den Zugang der Case Manager zum Erst- oder Folgekontakt, sowie zu den zu erhebenden Daten sicher. Sie verpflichten sich zur Einhaltung des vorliegenden Patientenpfades, zur Benennung von Ansprechpartnern und zum gegenseitigen Informationsaustausch gem. des Case Management-Konzepts. Ferner gewährleisten sie die Teilnahme an Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen. 5

6 Case Management Leitstelle: Die Leitstelle ist verantwortlich: für die Koordination der regionalen Case Manager (Vertretungsregelungen, Personalentwicklung), für die Durchführung von Qualitätszirkeln, Organisation von Schulungen, das Qualitätsmanagement und -reporting, die Koordination des Beratungsangebots (Gesundheitsmarketing), ist funktional und inhaltlich verantwortlich für den Schlaganfallpass, das Online-Angebot und die Pflege der elektronischen Fallakte Case Manager Akutklinik: Das Case Management ist für die Ansprache und Aufnahme von geeigneten Patienten sowie für die ganzheitliche, elektronisch gestützte, Pfadkontrolle seiner Patienten verantwortlich. stationär wird insbesondere eine Verbesserung der Organisation und Patientenaufklärung angestrebt, ambulant wird der Behandlungsverlauf unterstützt bzw. begleitet. Zudem übernimmt er die Edukation und Beratung von Patienten und deren Angehörigen. Die einzelnen Aufgaben umfassen folgende Arbeitsfelder: die Durchführung von Edukation/ Beratung anhand des SBP die Erstellung von Risikoprofil, Zielvereinbarung und Schlaganfallpass die Datenerfassung/ Dokumentation in der elektronischen Fallakte Management/ Steuerung des Behandlungsprozesses - Reaktion bei Abweichungen vom SBP die Berechnung der vorgegebenen Qualitätsindikatoren Case Manager Rehaklinik: Das Case Management ist verantwortlich: für die Datenerfassung/ Dokumentation in der elektronischen Fallakte für die Durchführung von Edukation und Beratung anhand des SBP für die Pflege Schlaganfallpass für die Prüfung Heil- und Hilfsmittelverordnung, Pflegestufe, etc. für die Information des Hausarztes und des CM am Wohnort vor Entlassung 6

7 3. Case Management Im Mittelpunkt des Vertrages zur Besonderen Versorgung von Patienten mit der Diagnose Schlaganfall oder TIA stehen qualifizierte Case Manager. Das Aufgabengebiet der Case Manager umfasst in erster Linie eine umfassende Aufklärung und Beratung der Patienten und deren Angehörigen, die Dokumentation in der elektronischen Fallakte, die elektronisch gestützte Pfadkontrolle, die Steuerung der Behandlungsprozesse und die Berechnung der Qualitätsindikatoren. Ferner ist er Ansprechpartner für alle Teilnehmer am Versorgungsvertrag. Insofern ist er übergreifend in der stationären Akutversorgung, der stationären/ ambulanten Rehabilitation, der ambulanten medizinischen Nachsorge und für die Umsetzung der Heilund Hilfsmittelversorgung tätig. Die Verantwortlichkeit des Case Managers erstreckt sich auf organisatorische und inhaltliche Fragen zum Behandlungsprozess Voraussetzung Voraussetzung für die Tätigkeit als Case Manager im Rahmen von SOS Care Hilfe nach Schlaganfall ist eine Fachschulausbildung im medizinischen Bereich (Krankenpflege, Physiotherapie o.ä.) oder eine Hochschulausbildung im Sozial- oder Gesundheitswissenschaftlichem Bereich und die erfolgreiche Teilnahme an einem, von der DGCC akkreditierten, Zertifikatskurs Case Management Tätigkeitsmerkmale Zusammenfassung der Tätigkeitsmerkmale in der Besonderen Versorgung: Sichtung potenzieller Teilnehmer Information und Beratung der Patienten und der Angehörigen Erstellung des individuellen Risikoprofils und der Zielvereinbarungen Übernahme der Einschreibungsformalitäten Erstellung des Schlaganfallpasses Überleitung in die Rehabilitation und die ambulante Nachsorge Organisation, Teilnahme und Protokollerstellung der quartalsweisen Fallkonferenzen Unterstützung bei der Umsetzung von Heil- und Hilfsmittelempfehlungen Kontaktaufnahme zu Ärzten, Ansprechpartnern in beteiligten Einrichtungen und ambulanten Leistungserbringern Erledigung von Organisationsanfragen der Patienten Gezielte Übermittlung Informationen an die betreffenden Akteure Umfassende Dokumentationen in der elektronischen Fallakte 4. Standardisierter Behandlungspfad (SBP) 4.1 Darstellung Der Standardisierte Behandlungspfad (SBP) beschreibt die Soll-Situation der Versorgung von Schlaganfallpatienten von der Akuttherapie bis zur Nachsorge. In der Abbildung 1 ist der Pfad des Patienten aus Sicht des Case Managers dargestellt. Patientenkontakte und Ent- 7

8 scheidungen des Case Managers sind braun dargestellt, das jeweilig einzuhaltende Zeitintervall gelb, Checklisten und Assessment-Werkzeuge grün. In rot sind die jeweiligen Ziele im Pfad hinterlegt. 8

9 Abbildung 1: SVP SOS Care 9

10 Abbildung 2: SVP SOS Care Reha Einschlusskriterien für SOS Care Hilfe nach Schlaganfall sind: G45 - Zerebrale transitorische Ischämie und verwandte Syndrome I61 - Intrazerebrale Blutung I62 Sonstige nichttraumatische intrakranielle Blutungen I63 - Hirninfarkt I64 - Schlaganfall, nicht als Blutung oder Infarkt bezeichnet Ein kuratives Therapieziel sollte bestehen. Ausgeschlossen sind Patienten mit vorbestehender Pflegestufe II oder höher. Die Dauer des Case Managements beträgt 1 Jahr nach Schlaganfall, mindesten jedoch 9 Monate nach Entlassung aus Rehabilitation. 10

11 Wesentliche Aufgaben des Case Managers sind: Der Case Manager erfragt die Aufnahme von akutversorgten Schlaganfallpatienten im Krankenhaus deren Kostenträger dem Versorgungsvertrag zugehörig sind. Der Case Manager informiert den Patienten zum Versorgungsprogramm, prüft die Aufnahmekriterien und sorgt für die Formalien der Einschreibung zur Teilnahme am Versorgungsvertrag. Der Case Manager erstellt dem Patienten zum Ende der stationären Akutversorgung einen Schlaganfallpass. Sobald die Notwendigkeit und der voraussichtliche Zeitpunkt einer stationären/ ambulanten Rehabilitation absehbar ist, koordiniert der Case Manager die notwendigen Formalitäten. Vor Übergang in die Rehabilitation übergibt der Case Manager den ausgefüllten Schlaganfallpass und erstellt die Checkliste zum Entlassungsmanagement. Ggf. Übergabe an den Case Manager in der Rehaklinik Der Case Manager leitet ein Aufklärungsgespräch in der Häuslichkeit des Patienten, nach Beendigung der Rehabilitation oder nach der Entlassung aus der Akutklinik, ein. In der ambulanten Nachsorge erfolgen durch den Case Manager quartalsweise Telefonkontakte und bei Bedarf zusätzliche telefonische oder auch persönliche Beratungen des Patienten. Der Abschluss des Versorgungsprogramms wird durch den Case Manager in einem persönlichen Gespräch mit dem Patienten durchgeführt und dokumentiert. Der Case Manager nimmt an den monatlichen Fallkonferenzen im ersten Jahr und den quartalsweisen Fallkonferenzen in den Folgejahren teil und trägt zur Umsetzung der dort festgelegten Problemlösungen bei. Eine Erstellung und Übermittlung von Protokollen an die Projektleitung erfolgt zeitnah. Bei Organisationsfragen der Patienten zum Versorgungsprogramm oder dessen Ablauf ist der Case Manager Ansprechpartner. Dem Patienten werden die Kommunikationsdaten in Form eines Flyers übergeben. Für medizinische Fragen ist der Patient an seinen Neurologen, Hausarzt oder in die neurovaskuläre Ambulanz am UKD zu verweisen. Der Case Manager überwacht die Umsetzung von Heil- und Hilfsmittelempfehlungen. Der Case Manager sorgt für die Übermittlung der Teilnahme- und Datenschutzerklärung des Patienten zum Versorgungsprogramm an den zuständigen Kostenträger. Medizinische Vorgaben im Pfad sind entsprechend der Leitlinien der Fachgesellschaften: Thrombozytenaggregationshemmung bei Hirninfarkt oder TIA: o ASS 100 mg/dl o Ggf. modifiziert nach Begleiterkrankungen (z.b. bei pavk Clopidogrel) Orale Antikoagulation bei Vorhofflimmern: o Orale Antikoagulantien sofern keine absoluten Kontraindikationen vorliegen Behandlung der Kardiovaskulären Risikofaktoren: 11

12 Risikofaktor Rauchen Gesamtcholesterin (nüchtern) LDL- Cholesterin (keine KHK) LDL- Cholesterin (mit KHK) Blutdruck körperliche Aktivität Gewicht: BMI 25-27,5 BMI > 27,5 HbA1c (ohne Diabetes) HbA1c (mit Diabetes) Ziel Beendigung <5,2 mol/l < 4,1 mmol/l < 2,6 mmol/l 140/90 mmhg mindestens Minuten 3-5 mal/ Woche Gewichtsreduzierung bis BMI < 25 Gewichtsreduzierung um 10% < 6,2 % < 7 % Schlafapnoe-Screening (Kardiorespiratorische Polygraphie (Stufe 3) im Schlaflabor o Patienten unter 65 Jahre: Screening innerhalb 3 Monaten, Therapie innerhalb 3 Monaten, wenn indiziert (AHI > 10-20, evtl. weitere Kriterien) Carotis TEA (oder stentgestützte Ballondilatation der Arteria carotis): o Bei symptomatischer Arteria carotis interna Stenose >= 70% (NASCET- Kriterien) o innerhalb von 14 Tagen nach dem Schlaganfall Möglichkeit zur Vorstellung bei Fachärzten oder in der neurovaskulären Spezialsprechstunde am UKD innerhalb 4 Wochen: o z.b. Junger Schlaganfallpatient mit kryptogenem Schlaganfall, Sinusthrombose, Dissektion o Bei intrazerebralen Stenosen/ Carotisstenosen o Depressionen o Unklaren Verläufen/ Komplikationen Frühzeitige Erkennung und Versorgung depressiver Patienten (anhand PHQ9): o Beginn in der Akutklinik und Reha möglichst mit SSRI o Teilnehmende Hausärzte erheben zu jedem Termin psychopathologischen Befund (sonst Erfragung durch CM) o Therapie SSRI, Wiedervorstellung in 4 Wochen o ggf. Erhöhung der Medikation, Wiedervorstellung in 4 Wochen o Wenn kein Effekt: Überweisung zum Psychiater oder Neurologen innerhalb von 4 Wochen Hilfsmittelversorgung: o Aufgabe des CM: Überwachung der Umsetzung von Hilfsmittelempfehlungen 12

13 4.2 Arbeitsprozesse entlang des Pfades Übersicht Die Arbeitsprozesse entlang des Pfades haben seitens des Case Managers mehrere Ebenen und Aufgaben. Die Aufgaben des Case Managers ergeben sich entlang des ICP und lassen sich grob in fünf Aufgabenbereiche gliedern. Zur Erleichterung der Kategorisierung innerhalb des ICP wird eine farbliche Kennzeichnung verwendet: Datenerfassung/ Dokumentation in elektronischer Fallakte Prüfung Edukationspfad/ Beratung Management/ Steuerung des Behandlungsprozesses: Reaktion bei Abweichungen vom ICP Berechnung Qualitätsindikatoren Organisation von Schulungen Zusätzliche Aufgaben entlang des SVP In der folgenden Darstellung rot eingerahmte Aufgaben liegen nicht in der Verantwortung des Case Managers, stellen jedoch die Voraussetzung für einige seiner Aufgaben dar. Die teilnehmenden Leistungserbringer sind für die Einhaltung des Behandlungsprozesses verantwortlich. 13

14 beteiligt Phase gem. SVP Art der Tätigkeit Bemerkung Hilfsmittel Termin Case Manager Arzt Akutklinik Pflege Akutklinik Physiotherapie Akutklinik Logotherapeut Akutklinik Sozialdienst Akutklinik Arzt Rehaklinik Case Manager-Rehaklinik Physiotherapie Rehaklinik Logotherapeut Rehaklinik Sozialdienst Rehaklinik Hausarzt Facharzt ambulanter Pflegedienst AWO, Pflegestützpunkt, SHG Akutstationäre Phase Vorbereitung Aufnahme von Schlaganfallpatienten einschl. des Kostenträgers erfragen Prüfung der Aufnahmekriterien Aufklärungsgespräch Aufnahmegespräch Information des Patienten auf Station erfragen oder aus KIS/ Orbis ermitteln fachliche Information zur Erkrankung (Was ist Schlaganfall? Was ist passiert?) ggf. 2 Termine: Information und Aufnahme Vorstellung des Programms, Vorstellung der Teilnahmemöglichkeit, Ankündigung Hausbesuch KIS/ Orbis, efa täglich Erfassung Rehabedarf, Erfassung kognitiver Einschränkungen, Therapieziel, Gesamteindruck Barthel- täglich Inde, MOCA, ärztliche Information zur Prämorbiditäten Broschüre 1. bis 2. Tag Broschüre 1. bis 2. Tag

15 Überprüfen, ob Aufklärungsgespräch statt fand Akutstationäre Phase Einwilligungserklärung Datenerfassung Aufnahmeassessment Dokumentation auch bei Ablehnung inkl. Angabe des Grundes Dokument 1 Aufnameassessment, MOCA Aufklärungsgespräch Wie geht es weiter? Broschüre 3. Tag bis Entlassung Monitoring während des Krankenhausaufenthalts Überprüfen, ob Aufklärungsgespräch statt fand Antragstellung Reha ggf. Rücksprache mit Kostenträger oder Reha ma. 5 Tage zwischen Reha-Antrag und Kostenzusage und ma. 5 Tage zwischen Kostenzusage und Rehazusage (Daten: Antragsdatum, Datum Kostenzusage, Entlassungsdatum, -ziel, Datum Reha-Zusage, voraus. Reha-Antritt, Reha-Klinik); Daten bei KH (ggf. durch Sozialdienst erfassen) erfragen, ggf. (falls Patient bereits entlassen, Daten bei Patient erfragen) 15

16 Kontakt bei Krankenhausentlassung Termin über bevorstehende Entlassung Ausfüllen des modifizierten ADSR-Bogens KH informiert CM oder CM fragt auf Station nach ggf. efa Rehabilitativ- Stat. Phase Daten für Nachsorgepass ermitteln Berechnung Essener Risikoscore Erfassung: Hat sich der Patient informiert gefühlt? Berechnung Qualitätsindikatoren Übergabe Schlaganfallpass Checkliste (inkl. Prüfung Nachsorgeplan, Check ob: Arztbrief an HA, an zuweisende SOS-Klinik, Pflegebericht, Bericht Therapeuten, Entlassungsgespräch Arzt) Edukation Risikofaktoren, Medikation, Heil- und Hilfsmittel efa automatisch bei Abweichungen Kontakt zu Krankenhaus/ Arzt Schlaganfallambulanz, z.b. wenn Schlafapnoe-Screening indiziert und kein Termin, wenn Schlafapnoe erkannt und nicht behandelt, wenn Spezialsprechstunde indiziert ist und nicht terminiert, wenn Behandlungsziele vom ICP abweichen, wenn Medikation vom ICP abweicht Dokumentation der Edukation durch Stempel im Schlaganfallpass individuelle Beratung Wie geht es weiter? Reha- Aufnah 16

17 me Rehabilitativ-Stat. Phase Rehabilitation (obligat) Ziele, Inhalte Reha- Aufnahme Therapie Angehörigenseminare (Fakultativ) individuelle Beratung Prüfung Nachsorgeplan/ Schlaganfallpass Erfassung des Reha- Qualitätsbogens Begleitende Dokumentation in efa Regelmäßige Telefonate während Reha/ Kontakt während Reha Prüfen, ob Edukation erfolgt ist Prüfen, ob Angebot bereit gestellt wurde zu störungsspezifischen Inhalten wie Kommunikationsstörung, Motorik, kognitive Störung Reha- Verlauf z. B. Aphasie Reha- Verlauf zu medizinischen, therapeutischen, pflegerischen, sozialen und sozialmedizinischen Fragestellungen Reha- Verlauf ggf. Ergänzung 14-tägig Komplikationen bei Entlassung, Phasen, Daten zu Anträgen automatische Berechnung von Qualitätsindikatoren Schlaganfallpass Schlaganfallpass 17

18 Rehabilitativ-Stat. Phase Nachsorgephase Vollständigkeit der Dokumentation prüfen Kontakt bei Reha- Entlassung Prüfen, ob Angebot bereit gestellt wurde Vollständigkeit der Dokumentation prüfen Erfassung: Hat sich der Patient informiert gefühlt? Berechnung Qualitätsindikatoren Aufklärungsgespräch Häuslichkeit inkl. Depressionsscreening (PHQ9) Prüfung Vollständigkeit Entlassungsmanagement gem. Checkliste Kontrolle Vollständigkeit Schlaganfallpass bei Abweichungen Kontakt zu Reha-Einrichtung/ Arzt Schlaganfallambulanz z.b. Schlafapnoe- Screening indi-ziert und kein Termin, Schlafapnoe erkannt und nicht behandelt, Spezialsprechstunde indiziert und nicht terminiert, Behandlungsziele und Medikation vom SBP bei Abweichungen Kontakt zu Reha-Einrichtung/ Arzt Schlaganfallambulanz efa automatisch bei Abweichungen Kontakt zu Reha-Einrichtung/ Nachsorgeplan, Schlaganfallpass, Reha- Qualitätsbogen Schlaganfallpass Innerhalb der 1. Woche nach EN 18

19 Nachsorgephase Informationsgespräch/ Beratung Erfassung der Modified Rankin Scale regelmäßige Telefonkontakte während Nachsorgephase inkl. Depressionsscreening (PHQ9) Monitoring Nachsorgeplan Arzt Schlaganfallambulanz zur Stärkung der Eigenverantwortung erfolgen bei Änderungen die Informationen durch Patienten bzw. Angehörige bei Abweichungen Kontakt zu Hausarzt/ Arzt Schlaganfallambulanz, z.b. wenn Depression bei Nachsorgetermin vorliegt und keine Antidepressiva verordnet worden und/ oder der nächste Wiedervorstellungstermin länger als 4 Wochen später ist, wenn Depression bei drittem Termin (nach erstmaliger Feststellung) noch vorliegt und keine Überweisung zum Psychiater oder Neurologen erfolgt ist, wenn Behandlungsziele vom SBP abweichen, wenn Medikation vom SBP abweicht, wenn mindestens Quartalsweise, telefonische Beratung (nach Haus- arzt- Besuch 19

20 HIMI/HEMI-Empfehlung nicht umgesetzt Nachsorgephase Motivation des Patienten zur regelmäßigen Blutdruckmessung Berechnung Qualitätsindikatoren Beratung, Empfehlung von E-Learning- Angeboten Intensivkurs "Kommunikationsstörung", Soziale Beratung bei Abweichungen vom Zielbereich Information durch den Patienten efa automatisch Soziale Beratung, CM- Online-Plattform (Videos, Informationen, Selbstdokumentation), Psychoedukation (Burn-Out, Depression, körperliche Erschöpfung, Prophylae, Hilfsangebote, Psychohygiene) - Was sollte erreicht sein? Worauf sollte geachtet werden?: Dokumentation der Edukation durch Stempel im Schlaganfallpass Umgang mit Aphasie/Dysarthrie/Störung der Kommunikation; Kommunikationstechniken, soziale Gesichtspunkte Schlaganfallpass Pflegeberatung (n. SGB XI) Aufklärungsgespräch Risikofaktoren Angehörigengruppen Betroffen von Schlaganfall, Austausch mit Betroffenen, gemeinsames Bearbeiten verschiedener Themen 20

21 Nachsorgephase Selbsthilfegruppen Beratungsgespräche (fakultativ) Abschlussgespräch Inkl. Mod.ZUF8 und EQ5D zur Messung von Zufriedenheit und Lebensqualität Grund Ende: Patientenwunsch, Wechsel Kostenträger, Leistungserbringer, Ende Laufzeit - bei Abbruch Möglichkeit der Nachfrage nach 1 Jahr festhalten Abschlussdokumentation Erfassung: Hat sich der Patient informiert gefühlt? Beratung Berechnung Qualitätsindikatoren Soziale Anbindung an Betroffenengruppen zum gegenseitigen Austausch und Beisammensein, Identifikation, sozialer Kontakt Rückblickend und vorausschauend, Dokumentation der Edukation durch Stempel im Schlaganfallpass efa automatisch bei Abschluss 21

22 5. Qualitätsanforderungen Personal - Qualifikation: (s. Punkt 3.1) Case Management Leitstelle: Zertifikatskurs Case Management Case Manager: Zertifikatskurs Case Management Maßnahmen zur Fort- und Weiterbildung: Im ersten Jahr monatliche Fallkonferenzen, danach sind mindestens einmal pro Quartal Fallkonferenzen bzw. Qualitätszirkel zu organisieren. Die Ergebnisse der Fallkonferenzen sind zu dokumentieren. Im ärztlichen Bereich ist zu Beginn der Teilnahme am Vertrag eine Fortbildung in der teilnehmenden Klinik/ Rehaklinik vor Ort durchzuführen, anschließend findet jährliche ein Vorstellung der Ergebnisse und eine Fortbildung über jeweils neue Aspekte in der Schlaganfalldiagnostik und -therapie zentral statt. Regelmäßige Fortbildung der teilnehmenden Leistungserbringer und des Personals, welches im Case Management tätig ist. 6. Technische Anforderungen Im Rahmen eines mit Mitteln des Europäischen Fonds für Regionale Entwicklung (EFRE) geförderten telemedizinischen Projektes der T-Systems International und der CCS GmbH ( CCS Telehealth Ostsachsen ) unter Beteiligung des Uniklinikums Dresden (Klinik für Neurologie) wurde der oben dargestellte Patientenpfad in eine elektronische Fallakte inklusive Workflow Management übertragen. Der Behandlungspfad bildet damit die Grundlage für eine von drei Beispielanwendungen auf dieser Plattform, die ab Mai 2015 in die Pilotphase startete. Im Ergebnis können dann die Case Manager eine ambulante Nachsorge von Schlaganfallpatienten in einer ganzen Region organisieren. Ab dem sollen alle Patienten, die innerhalb des BV-Vertrages betreut werden auf dieser Plattform dokumentiert werden. Die Kosten für die Anwendung werden dabei vom Kostenträger übernommen, die Übernahme der Kosten für die Infrastruktur und für mögliche Schnittstellenerstellung sind von den jeweiligen Leistungserbringern gesondert zu klären. 7. Evaluation Die Evaluation des Projektes wird zwischen dem Kostenträger und einem eterneren Evaluationszentrum in einem gesonderten Vertrag geregelt. Die Inhalte sind im Evaluationskonzept SOS-Care als Anlage hinterlegt.

23 8. Mitgeltende Dokumente Aufnahme Assessment SOS Care Einwilligungserklärung SOS Care Flyer SOS Care Schlaganfallpass SOS Care Nachsorgeplan SOS Care PHQ9 (Assessmentinstrument zum Depressionsscreening) EQ5D (Fragebogen Lebensqualität) Mod. ZUF8 (Fragebogen Patientenzufriedenheit) Evaluationskonzept SOS Care 23