Das Training sozialer Fertigkeiten bei schweren psychischen Erkrankungen ist es wirksam? Eine systematische Übersicht

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1 Übersicht 371 Das Training sozialer Fertigkeiten bei schweren psychischen Erkrankungen ist es wirksam? Eine systematische Übersicht Social Skills Training in Severe Mental Illness Is it Effective? A Systematic Review Autoren Uta Gühne 1, Stefan Weinmann 2, Katrin Arnold 3, Thomas Becker 3, Steffi Riedel-Heller 1 Institute 1 Institut für Sozialmedizin, Arbeitsmedizin und Public Health (ISAP), Universität Leipzig 2 Deutsche Gesellschaft für Internationale Zusammenarbeit (GIZ), Berlin 3 Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie II der Universität Ulm am Bezirkskrankenhaus Günzburg Schlüsselwörter " schwere psychische Störungen " Training sozialer Fertigkeiten " psychosoziale Interventionen " Wirksamkeit Evidenz " Keywords " severe mental illness " social skills training " psychosocial treatment " efficacy evidence " Bibliografie DOI /s Psychiat Prax 2012; 39: Georg Thieme Verlag KG Stuttgart New York ISSN Korrespondenzadresse Dr. rer. med. Uta Gühne Institut für Sozialmedizin, Arbeitsmedizin und Public Health (ISAP), Universität Leipzig Philipp-Rosenthal-Straße Leipzig Uta.Guehne@medizin.unileipzig.de Zusammenfassung Einleitung Schwere und chronische psychische Erkrankungen sind häufig mit Beeinträchtigungen sozialer Fertigkeiten verbunden, die wiederum den Erkrankungsverlauf und die Lebensqualität zusätzlich negativ beeinflussen. Es kommt oft zu Behinderungen in verschiedenen Lebensbereichen. So können die Aufrechterhaltung sozialer Beziehungen in Familie, Freizeit und beruflichen Bezügen erschwert sein. Soziale Fertigkeiten umfassen eine Vielzahl von Verhaltensweisen, die sich nonverbalem (z. B. Blickkontakt, Gestik, Körperhaltung) und paraverbalem Verhalten (z. B. Lautstärke, Tonfall, Sprechgeschwindigkeit) zuordnen lassen sowie an verbale Inhalte (z. B. Nachricht, Angemessenheit der Selbstöffnung) und interaktionelle Aspekte (z. B. Einsatz von sozialen Verstärkern wie dem aktiven Zuhören) gebunden sind. Darüber hinaus spielen kognitive Fertigkeiten wie Aufmerksamkeit, Arbeitsgedächtnis und eine adäquate Wahrnehmung sozial relevanter Parameter eine wichtige Rolle. Erst das entsprechende Zusammenspiel der einzelnen Verhaltensweisen führt zu einer gelungenen Interaktion [1]. Trainingsansätze zur Verbesserung sozialer Fertigkeiten nutzen überwiegend verhaltenstherapeutische Prinzipien und Techniken [2]. Ziel ist, Anliegen: Darstellung der Evidenz zur Wirksamkeit des Trainings sozialer Fertigkeiten bei Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen. Methode: Systematische Literaturrecherche nach systematischen Reviews und randomisierten Studien (RCTs) in elektronischen Datenbanken und zusätzliche Handsuche. Ergebnisse: Vier Reviews und 7 RCTs weisen auf signifikante Effekte hinsichtlich erweiterter sozialer Fertigkeiten sowie einer verbesserten sozialen Anpassung der Betroffenen hin. Weniger eindeutig sind die Effekte auf andere Zielgrößen. Schlussfolgerungen: Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen sollten ein Training sozialer Fertigkeiten erhalten, das bei Vorliegen kognitiver Defizite durch kognitive Übungsstrategien ergänzt werden sollte. Erforderlich sind Techniken, die den Transfer in den Alltag unterstützen. die Patienten darin zu unterstützen, eigene Gefühle und Erwartungen im Rahmen sozialer Situationen und der Beziehungsgestaltung wahrzunehmen und angemessen zu adressieren. Die Patienten sollen dahingehend angeleitet werden, auf der Basis gut funktionierender zwischenmenschlicher Beziehungen eigene Ziele, berechtigte Interessen sowie formulierte Wünsche und Bedürfnisse im Hinblick auf ein unabhängiges Leben zu verfolgen [2]. " Tab.1 gibt einen Überblick über typische Trainingselemente von Interventionsansätzen zur Verbesserung sozialer Fertigkeiten. In der Literatur lassen sich 3 Formen des Trainings sozialer Fertigkeiten unterscheiden: ein Basis-, ein soziales Problemlöse- und ein sozialkognitives Modell [3, 4]. Darüber hinaus existieren zahlreiche Variationen und Adaptationen [2]. Im Rahmen des Basismodells werden anfangs komplexe soziale Fertigkeiten in originäre Einzelschritte oder -komponenten zerlegt, korrigierendes Lernen durch verschiedene Techniken, z. B. durch Rollenspiele, angestrebt und deren Anwendung in alltäglichen Situationen erprobt. Das Modell des sozialen Problemlösens fokussiert auf eine Verbesserung von Beeinträchtigungen innerhalb der Informationsverarbeitung. Dabei werden 3 Phasen des interpersonalen Kommunikationsprozesses betrachtet:

2 372 Übersicht Tab. 1 Trainingselemente sozialer Fertigkeiten (nach Kopelowicz 2006) [2]. Problemanalyse Erkennen bestehender Hindernisse und Probleme bezogen auf die Bereiche des sozialen Verhaltens und aller damit verbundenen Schwierigkeiten Zielsetzung und Trainingsplanung Entwicklung kleinster Schritte im Hinblick auf eine Annäherung an persönliche Ziele, v.a. im sozial-emotionalen Kompetenzbereich. Erforderlich dabei ist eine genaue Beschreibung der notwendigen sozialen Fertigkeiten und die Herstellung des genauen Kontextbezuges (welche Fähigkeit benötigt der Patient wann, wo und wozu?) Rollenspiele und konkrete Übungen Demonstration konkreter verbaler, nonverbaler und paralinguistischer Verhaltensweisen durch den Patienten, welche für eine erfolgreiche soziale Interaktion erforderlich sind positive und negative Verstärker in Form von Feedback an den Patienten infolge von demonstriertem Verhalten Modelllernen ermöglicht dem Patienten indirektes Lernen durch die Beobachtung der erwünschten Verhaltensweisen am Trainer oder anderen Patienten Übungsphase Einüben der zu erlernenden Verhaltensweisen durch Wiederholungen positive soziale Verstärkung in Abhängigkeit der verbesserten Verhaltensweisen Hausaufgaben Motivation des Patienten, erlernte soziale Kompetenzen in alltäglichen Situationen anzuwenden inkl. Planung, Vor- und Nachbesprechung positive Verstärkung und Problemlösung in Abhängigkeit neuer Erfahrungen des Patienten im Umgang mit den neu erlernten Strategien erfolgen entsprechend positive Verstärkung durch den Trainer und/oder die Erarbeitung weiterer Problemlösestrategien 1. Wahrnehmung von Eingangssignalen, 2. deren Verarbeitung und Ableitung relevanter Strategien und 3. Senden einer angemessenen Antwort an die entsprechende Person [5]. Das kognitive Trainingsmodell zielt eher auf die Verbesserung wichtiger kognitiver Fertigkeiten, wie bspw. Aufmerksamkeit und exekutive Funktionen, von denen angenommen wird, dass sie das soziale Lernen entscheidend beeinflussen [4]. Neuere Ansätze fokussieren deshalb auf eine Kombination des sozialen Fertigkeitentrainings mit kognitiven Übungsstrategien. Häufig zitiert wird dabei die Integrierte Psychologische Therapie (IPT), ein mehrstufiges Verfahren, das auf dem Training grundlegender kognitiver Fähigkeiten und sozialer Wahrnehmungsprozesse aufbauend, soziale Fertigkeiten in zunehmend komplexer Form erweitert [6]. Vor dem Hintergrund der Notwendigkeit der Verallgemeinerung und des Transfers erlernter sozialer Kompetenzen in den Alltag wurden spezielle Verfahren entwickelt, die bspw. die Unterstützung des Transfers durch einen Case Manager ermöglichen (z. B. In Vivo Amplified Skills Training [IVAST]) [7, 8]. Andere Weiterentwicklungen beinhalten spezielle Ansätze zur Behandlung von Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen und einer zusätzlichen Suchtstörung [9] oder sind auf die Vermittlung sozialer Fertigkeiten bei älteren Menschen ausgerichtet [10 12]. Entstanden ist die vorliegende Arbeit im Rahmen der Erarbeitung der S3-Leitlinie Psychosoziale Therapien bei schweren psychischen Erkrankungen der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Neurologie (DGPPN). Die aktuelle Arbeit geht der Frage nach, ob ein Training sozialer Fertigkeiten bei Menschen mit schweren psychischen Störungen wirksam ist. Das besondere hierbei ist, dass der Fokus nicht auf Menschen mit einer bestimmten psychischen Erkrankung begrenzt ist, sondern Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen (people with severe mental illness) umfasst, die jedem in der Versorgung psychisch Kranker praktisch Tätigen als Personengruppe mit besonderen Hilfebedarfen bekannt ist. Es wurde eine systematische Literaturrecherche nach entsprechenden Wirksamkeitsstudien durchgeführt und die vorliegende Evidenz übersichtlich aufbereitet. Methoden Es wurde zunächst eine systematische Literaturrecherche nach systematischen Reviews und Metaanalysen durchgeführt. In einem zweiten Schritt wurde die Suche nach einzelnen später publizierten randomisierten kontrollierten Studien, die nicht in den vorliegenden Reviews und Metaanalysen enthalten waren, ergänzt. Nichtrandomisierte Studien blieben aufgrund der höheren Ergebnisunsicherheit unberücksichtigt. Es wurden lediglich englisch- oder deutschsprachige Publikationen eingeschlossen, für die ein Volltext vorlag. Eine zeitliche Eingrenzung der Studien in der Literaturrecherche wurde nicht vorgenommen. In folgenden Datenbanken wurde recherchiert: MEDLINE, Cochrane Database of Systematic Reviews, EMBASE und PsycInfo. Daneben wurden alle großen Leitlinien- und HTA-Datenbanken nach entsprechenden Metaanalysen im Rahmen von bereits existierenden Leitlinien durchsucht. Die Qualität der eingeschlossenen randomisierten kontrollierten Einzelstudien wurde unter Verwendung einer Qualitätscheckliste in Anlehnung an das Cochrane Risk-of- Bias-Tool, die u. a. Kriterien wie adäquate Randomisierung, Verdeckung der Gruppenzuteilung, Verblindung und Angemessenheit der statistischen Auswertung enthielt, bewertet. Für die Darstellung der Wirksamkeit wurden die in den Studien verwendeten Ergebnisparameter verwendet. Es wurden definierte Schlüsselbegriffe für die Literatursuche verwendet: 1. zur Intervention: ([social and skill* and training] or [social and skill* and program*] or [social and communication* and training] or [social and communication* and program] or [psychosocial and skill* and training] or [psychosocial and skill* and program] or [interpersonal* and skill* and training] or [interpersonal* and skill* and program] or [social and interaction* and training] or [social and interaction* and program] or [social and behaviour and training] or [social and behaviour and program*] or [social and functioning* and training] or [social and functioning* and program] or [skill* and training] or [social and training] or [skill* and program +] or [social and program*]) 2. zur Indikation: ([chronic* or sever*] and mental* and disorder) or ([chronic* or sever*] and mental* and illness) or (severe and psychiatric and disorder) or (severe and mental and health and problems) or (depression or [depressive and disorder] or [severe and affective and disorder]) or (schizophrenia or psychotic* or paranoid or schizophrenic* or psychosis) or ([bipolar and disorder] or [bipolar and affective and disorder] or [manic and depression] or [bipolar and depression]) or ([personality and disorder] or [obsessive and compulsive and disorder]) Für die Definition einer schweren psychischen Störung wurden die Kriterien von Ruggeri et al. (2000) und Parabiaghi et al. (2006) zugrunde gelegt, die gleichzeitig als Einschlusskriterien galten:

3 Übersicht potenziell relevante Abstracts Abb.1 Identifikation von Übersichtsarbeiten und Einzelstudien zum Training sozialer Fertigkeiten. 71 Reviews 897 Einzelstudien 62 doppelte oder irrelevante Abstracts ausgeschlossen 846 doppelte oder irrelevante Abstracts ausgeschlossen 9 Arbeiten und 9 zusätzlich identifizierte Arbeiten zur weiteren Prüfung auf Relevanz 51 Einzelstudien und 34 zusätzlich identifizierte Studien zur weitere Prüfung auf Relevanz Ausschluss von: 3: Intervention entspricht nicht den Kriterien 10: kein systematischer Review oder methodische Mängel 1: Stichprobe entspricht nicht den Kriterien Ausschluss von: 42: zu alt bzw. in Reviews bereits enthalten 10: kein RCT bzw. methodische Mängel 5: Stichprobe entspricht nicht den Kriterien 21: Intervention entspricht nicht den Kriterien n = 4 Metaanalysen Metaanalyse aus NICE Leitlinie Schizophrenie (NICE-Leitlinie) 1. gesicherte Diagnose einer psychischen Störung nach ICD-10 (Fokus auf Schizophrenien, schwere Depressionen und bipolare Störungen, Zwangsstörungen und/oder Persönlichkeitsstörungen), 2. verbunden mit ausgeprägten Beeinträchtigungen, die mithilfe von Skalen zur Erfassung von psychopathologischen Symptomen oder des sozialen Funktionsniveaus objektivierbar sind, 3. bei einer Mindestdauer der Erkrankung bzw. Behandlung von 2 Jahren [13, 14]. Die Suche blieb auf englisch- und deutschsprachige Studien limitiert. Potenziell relevante Studien wurden über die Durchsicht der Titel und Abstracts identifiziert. n = 7 eingeschlossene RCTs Ergebnisse Von 968 Treffern erwiesen sich nach Durchsicht der Titel und Abstracts 908 der Arbeiten als doppelt oder irrelevant. Nach Prüfung der verbleibenden Arbeiten und zusätzlich identifizierter Studien aus Referenzen wurden 4 Metaanalysen und 7 Einzelstudien selektiert (vgl. " Abb.1). Aufgrund der hohen methodischen Qualität und der Aktualität wurde zusätzlich die Metaanalyse zur Effektivität des Trainings sozialer Fertigkeiten der Leitlinie Schizophrenie des britischen National Centre for Health and Clinical Excellence (NICE) berücksichtigt. Bei Betrachtung der relevanten Metaanalysen zeigt sich, dass es erwartungsgemäß Überschneidungen hinsichtlich der eingeschlossenen Studien gibt. Vier Übersichtsarbeiten [15 18] schlossen Arbeiten ein, die verschiedene strukturierte psychosoziale Interventionen untersuchten, in denen unter Verwendung verschiedener Techniken (Modellbildung, Verstärkung, Rollenspiele etc.) auf eine Verbesserung sozialer Funktionen fokussiert wird. Hinsichtlich allgemeiner Merkmale sind die eingeschlossenen Studien vergleichbar. Mehrheitlich wurden Patienten mit einer Erkrankung aus dem schizophrenen Formenkreis untersucht; seltener Patienten mit schweren affektiven oder anderen psychotischen Störungen. Dabei handelte es sich um Patienten mit langen und schweren Krankheitsverläufen und mehreren stationären Behandlungsaufenthalten in der Vergangenheit. Die Studienpopulation umfasste in der Mehrheit Männer zwischen 18 und 60 Jahren. Hinsichtlich der Kontrollinterventionen ergibt sich eine breite Varianz. Überwiegend wurde die Effektivität von strukturiertem Fertigkeitentraining mit einer aktiven Kontrollintervention (arbeitsrehabilitative Programme, Gesundheitsprogramme, unspezifische Gruppentherapien, künstlerisch-kreative Ansätze etc.) verglichen. In einigen Studien galt eine Standardbehandlung (treatment as usual) als Vergleichsintervention. Die betrachteten Studien wurden sowohl in ambulanten als auch in stationären Settings durchgeführt; seltener im Rahmen einer tagesklinischen Behandlung oder in Pflegeeinrichtungen. Die Behandlungsdauer schwankte erheblich über alle Studien hinweg. Der Einbezug von Familienangehörigen wurde überwiegend vernachlässigt. Bezogen auf methodische Aspekte wurden ausschließlich randomisierte kontrollierte Studien bei strenger Qualitätsbewertung berücksichtigt. Die in den 4 Metaanalysen eingeschlossenen 39 Studien sind zwischen 1977 und 2007 erschienen. Die Mehrzahl der Studien wurde in den USA, andere in Kanada, Mexiko, Polen, Italien, Türkei, Japan, China, Hongkong, Taiwan, Korea und Australien durchgeführt. Aus Deutschland liegen bisher Studien zum Integrierten Psychologischen Therapieprogramm (IPT) für schizophrene Patienten vor, deren Ergebnisse neben denen anderer Arbeiten in einer weiteren Metaanalyse evaluiert wurden [6]. Im Folgenden werden die wichtigsten Ergebnisse aus den Arbeiten skizziert und in Tabellenform zusammengefasst. Die Effekte eines Trainings sozialer Fertigkeiten, die sich in Metaanalysen ( " Tab.2) und in neueren Einzelstudien (RCTs) ( " Tab.4) zeigen, werden jeweils getrennt dargestellt. Dabei werden die Outcome- Parameter in Gruppen zusammengefasst (z. B. krankheits- und behandlungsassoziierte Merkmale). " Tab.3 gibt aufgrund der Besonderheit des hier zugrunde liegenden theoretischen Modells zur Wirkungsweise von Interventionen zur Verbesserung sozialer Fertigkeiten die Ergebnisse der Metaanalyse von Kurtz und Mueser (2008) wieder. Im Rahmen einer ersten nunmehr über 10 Jahre zurückliegenden Metaanalyse konnte kein signifikanter Vorteil des Trainings sozialer Fertigkeiten gegenüber herkömmlicher Behandlung oder anderen spezifischen psychosozialen Interventionen gefunden

4 374 Übersicht Tab. 2 Effekte des Trainings sozialer Fertigkeiten aus Metaanalysen auf verschiedene Zielparameter. Pilling [15] 2002 Pfammatter [16] 2006 Kurtz u. Mueser [17] 2008 NICE-Leitlinie Schizophrenie [18] 2009 Roder [6] 2006 Anzahl eingeschlossener Studien (k) k=9 k=23 k=22 k=23 k=7 krankheitsassoziierte Merkmale Erweiterung sozialer Fertigkeiten ~ Erweiterung sozialer Funktionen 1 ~ Reduktion der Symptomschwere (allgemein) ~ Negativsymptome andere Symptome Verbesserung der Lebensqualität 1 ~ behandlungsassoziierte Merkmale Reduktion von Rückfallrisiko & stationärer ~ 1 ~ Wiederaufnahmeraten Reduktion stationärer Behandlungszeiten ~ Reduktion der Behandlungsabbrüche ~ ~ psychologische Merkmale Stärkung von Selbstbewusstsein Verbesserung kognitiver Funktionen : signifikanter Vorteil in Experimentalgruppe gegenüber Kontrollgruppe, : tendenzielle Überlegenheit ohne signifikanten Unterschied in Experimentalgruppe gegenüber Kontrollgruppe; ~: Ergebnisse vergleichbar in beiden Gruppen; 1 Ergebnisse beziehen sich auf Einzeldaten (d.h. es zeigten sich Effekte in den Daten einzelner Studien, aber nicht in einer Berechnung über mehrere Studien hinweg) Tab. 3 Training sozialer Fertigkeiten: Ergebnisse einer Metaanalyse (Kurtz 2008) [17]. Nähe Nähe-Distanz-Kontinuum Distanz Zielvariablen trainingsnahe Aufgaben z.b. Strukturierte Rollenspiele aus Manualen, Fragebogentests soziale und alltagspraktische Fertigkeiten z. B. Rollenspiele zu simulierten sozialen Situationen ~ psychosoziale Funktionen Negativsymptome andere psychische Symptome/Rückfälle und Wiederaufnahmen z. B. Global Assessment Scale z. B. Scale for the Assessment of Negative Symptoms z.b. Positive and Negative Syndrome Scale k=7 k=7 k=7 k=6 k=10/9 n=330 n=481 n=371 n=363 n=604/485 ES= 1,20 ES= 0,52 ES= 0,52 ES= 0,40 ES= 0,15/0,23 95 %-KI= 0,96 1,43 95 %-KI= 0,34 0,71 95 %-KI= 0,31 0,73 95 %-KI= 0,19 0,61 95 %-KI= 0,01 0,31/ 0,04 0,41 p < 0,01 p < 0,01 p < 0,01 p < 0,01 n.s./p < 0,05 k=anzahl der eingeschlossenen Studien, n=anzahl der Patienten, ES=Effektstärke, 95%-KI=95%-Konfidenzintervall, p=signifikanzniveau werden [15]. Die Ergebnisse einzelner Studien geben Hinweise zur Wirksamkeit entsprechender Interventionen bezogen auf die Verbesserung sozialer Funktionen [19] und die Lebensqualität [20] (vgl. " Tab.2). Die Metaanalyse von Pfammatter und Kollegen (2006) weist auf stabile positive Effekte hin (vgl. " Tab.2). Unmittelbar nach Durchführung eines Trainings sozialer Fertigkeiten verfügten die Patienten über deutlich erweiterte soziale Fertigkeiten (Effektstärke = 0,77) sowie über ein stärkeres Selbstbewusstsein (Effektstärke = 0,43) im Vergleich zu herkömmlicher Behandlung oder einer unspezifischen psychosozialen Kontrollintervention. Soziale Funktionen wurden verbessert (Effektstärke= 0,39) und psychopathologische Symptome reduziert (Effektstärke= 0,23). Auch Erhebungen der Zielparameter zu einem späteren Zeitpunkt zeigten signifikante Vorteile gegenüber anderen Behandlungen hinsichtlich der Verbesserung sozialer Funktionen (Effektstärke =0,32) sowie einer Reduktion stationärer Wiederaufnahmeraten (Effektstärke =0,48) [16]. Auf der Basis eines theoretischen Modells zur Wirkungsweise von Interventionen zur Verbesserung sozialer Fertigkeiten entwickelten Kurtz und Mueser (2008) ein 5-dimensionales Kontinuum, in welches sie die betrachteten Zielvariablen in Abhängigkeit von ihrem Nähe-Distanz-Verhältnis zu den zu erwartenden Effekten des Trainings sozialer Fertigkeiten einordneten (vgl. " Tab.3). Dabei nahmen sie an, dass der Einfluss durch ein entsprechendes Training am ehesten messbar sein sollte, wenn mit der Zielvariable inhaltsnahe soziale Fertigkeiten (z. B. Rollenspielaufgaben aus Trainingsmanualen, Fragebogentests) erhoben werden. Begründet durch die größte Distanz zwischen Trainingsinhalt und zu erwartenden Effekten ordneten die Autoren am anderen Ende des Kontinuums Zielvariablen ein, mit deren Hilfe Auswirkungen auf psychische Symptome (mit Ausnahme von negativen Symptomen) und die Wahrscheinlichkeit von Rückfällen

5 Übersicht 375 erfasst wurden. Die größten Effekte des Trainings sozialer Fertigkeiten wurden wie erwartet unter Verwendung inhaltsnaher Zielparameter messbar. Entlang des Nähe-Distanz-Kontinuums wird eine Verringerung der Effektstärken mit größerer Entfernung zu den vermittelten Trainingsinhalten deutlich. Entsprechend der Hypothese, scheint ein Training sozialer Fertigkeiten lediglich einen geringen Einfluss auf psychische Symptome und die Rückfallwahrscheinlichkeit zu haben, wobei Negativsymptome eher beeinflussbar scheinen [17] ( " Tab.2 und " Tab.3). Die Ergebnisse der Metaanalyse im Rahmen der NICE-Leitlinie Schizophrenie lieferten keine Hinweise darauf, dass ein Training sozialer Fertigkeiten hinsichtlich der Verbesserung krankheitsund behandlungsassoziierter Merkmale wirksam ist (vgl. " Tab. 2). Eingeschränkte Evidenz fand sich lediglich im Hinblick auf die Verringerung der Negativsymptomatik [18]. Roder und Kollegen (2006) untersuchten die Wirksamkeit des Integrierten Psychologischen Therapieprogramms (IPT). Das IPT vereint verschiedene Interventionsansätze in einem 5-stufigen, systematisch aufgebauten Programm (Kognitive Differenzierung, soziale Wahrnehmung, verbale Kommunikation, soziale Fertigkeiten und interpersonelles Problemlösen), verwendet dabei typische Anwendungen des sozialen Fertigkeitentrainings und zielt auf die Verbesserung kognitiver Grundfunktionen und sozialer Kompetenzen. Das IPT ist durch spezifische Erweiterungen (Emotional Management Therapy, Adressierung sozialer Fertigkeiten in einem beruflichen Kontext, im Bereich des Wohnens oder der Freizeit) mehrfach modifiziert worden [21 23]. In der vorliegenden Metaanalyse wurden zunächst 30 Studien mit insgesamt 1393 Patienten aus 9 Ländern berücksichtigt, darunter einige Studien aus Deutschland. In einer zweiten Analyse wurden ausschließlich randomisierte kontrollierte Studien (k = 7 Studien, n =362 Patienten) betrachtet. Die Patienten der Experimentalgruppe zeigten hierbei signifikante Verbesserungen in 3 relevanten Bereichen: kognitive Fähigkeiten (Effektstärke =0,48), psychosoziales Funktionsniveau (Effektstärke= 0,62) und Psychopathologie (Effektstärke = 0,49) [6] (vgl. " Tab. 2). Es konnten weitere randomisierte kontrollierte Studien identifiziert werden, die die Effekte eines Trainings sozialer Fertigkeiten gegenüber einer aktiven Kontrollintervention bei Menschen mit schwerer psychischer Erkrankung, v. a. schizophrener Erkrankung, untersuchten und in den zitierten Metaanalysen keinen Einschluss fanden (vgl. " Tab.4). Deutlich wird auch hier die große Breite an verschiedenen Trainingsprogrammen, die v. a. Ansätze kognitiven Trainings nutzen. Horan und Kollegen (2009) untersuchten die Effekte eines integrativen Interventionsansatzes zum Training sozialer Kognitionen (Social cognitive skills training) gegenüber einem Training zum Krankheitsmanagement (UCLA Social and Independent Living Skills Program) [24]. Im Ergebnis wurden signifikante Verbesserungen hinsichtlich der Wahrnehmung des mimischen Ausdrucks in der Experimentalgruppe gegenüber der Kontrollgruppe deutlich. Nach Trainingsende wurde allerdings auch eine erhöhte Antriebslosigkeit in der Interventionsgruppe evident [25]. Die Effekte des Social Skills and Neurocognitive Individualized Trainings (SSANIT) wurden gegenüber strukturierten Freizeitaktivitäten (Musikgruppe, Tischlerarbeiten, Töpferarbeiten, Kochen, Bewegung etc.) in einem tagesklinischen Setting beobachtet. Zur Unterstützung des Alltagstransfers wurden außerhalb des therapeutischen Settings erprobte Übungen wiederholt reflektiert. Kognitive Fertigkeiten wurden mithilfe eines computergestützten kognitiven Rehabilitationsprogramms mit verschiedenen Schwierigkeitsstufen trainiert. Nach Interventionsende zeigten sich in der Experimentalgruppe signifikante Vorteile hinsichtlich der psychosozialen Anpassung in verschiedenen Bereichen [26]. Die Anwendung einer chinesischen Version des Community Re-Entry Module (CRM) [24], eines standardisierten und strukturierten Trainings sozialer Fertigkeiten, führte zu signifikanten Vorteilen hinsichtlich erweiterter sozialer Funktionen, der Reduktion psychopathologischer Symptome, einer verbesserten Krankheitseinsicht, einem geringeren Rückfallrisiko sowie einer verbesserten beruflichen Wiedereingliederung gegenüber der Kontrollgruppe (standardisierte Gruppenpsychoedukation) innerhalb eines Untersuchungszeitraums von 2 Jahren [27]. Ebenfalls positive Effekte auf soziale Problemlösefertigkeiten wurden in einer Studie von Kern und Kollegen (2005) evident, in der die Auswirkungen eines sozialen Problemlösetrainings auf der Basis von errorless learning gegenüber einem standardisierten Training zum Krankheitsmanagement untersucht wurden [28]. Die Cognitive Enhancement Therapy (CET) kombiniert ein begleitendes Gruppentraining neurokognitiver und sozialkognitiver Fähigkeiten als auch sozialer Fertigkeiten. Am Behandlungsende wurden signifikante Effekte auf die Verarbeitungsgeschwindigkeit, Denkstile, soziale Kognitionen und die soziale Anpassung evident [29]. Die Effekte blieben auch nach einem Jahr bestehen. Dabei erwies sich die Verbesserung der Verarbeitungsgeschwindigkeit als ein bedeutender Mediator für eine verbesserte soziale Anpassungsleistung [30]. Silverstein et al. (2009) untersuchten Patienten mit einer Schizophrenie und ausgeprägten, bisher veränderungsresistenten Beeinträchtigungen von Aufmerksamkeit und sozialen Kompetenzen mittels eines erweiterten Trainingsprogramms. Die Patienten erhielten entweder das UCLA Basic Conversation Skills Module (BCSM) erweitert durch Attention Shaping oder die standardisierte Version ohne die aufmerksamkeitsstärkende Intervention. Es zeigte sich eine signifikante Verbesserung sozialer Fertigkeiten im Vergleich zur Baselineerhebung in der Experimentalgruppe gegenüber der Kontrollgruppe, die von einer verbesserten Aufmerksamkeitsleistung abhängig war [31]. Eine spanische Studie untersuchte die Effekte einer adaptierten Form des Social and Independent Living Skills Program (UCLA) [24] im häuslichen Setting auf die psychopathologische Symptomatik. Auf der Basis eines individuellen Interventionsplans wurden 64 Patienten mit Schizophrenie sowie deren Angehörige über 6 Monate trainiert. Der Einbezug von Familienangehörigen während des Fertigkeitentrainings im Lebensumfeld der Betroffenen resultierte in einer größeren Symptomreduktion verglichen mit einer herkömmlichen Behandlung in einer Institution [32]. Zusammenfassung der Befunde Während eine erste Metaanalyse keine signifikante Überlegenheit der Intervention gegenüber anderen Ansätzen fand und lediglich einzelne Befunde auf verbesserte soziale Funktionen und eine höhere Lebensqualität in der Experimentalgruppe hinwiesen, liegt mittlerweile deutlich mehr Evidenz zur Wirksamkeit des Trainings sozialer Fertigkeiten bei schweren psychischen Störungen vor. Ein entsprechendes Training zeigt überwiegend signifikante Auswirkungen auf die Erweiterung sozialer Fertigkeiten und erhöht die Wahrscheinlichkeit einer besseren sozialen Anpassung der Betroffenen. Weniger eindeutig sind die Effekte auf andere Zielgrößen. Die Symptomschwere, insbesondere die Negativsymptomatik, scheint durch ein Fertigkeitentraining positiv beeinflussbar. Die Befunde dazu sind jedoch nicht konsistent. Positive Effekte auf Lebensqualität, Rückfallrisiko und stationäre Wiederaufnahmeraten sowie auf Behandlungszufriedenheit,

6 376 Tab. 4 Effekte des Trainings sozialer Fertigkeiten aus Einzelstudien auf verschiedene Zielparameter. Horan [25] 2009 Galderisi [26] 2009 Xiang [27] 2007 Kern [28] 2005 Hogarty [29] 2004 Silverstein [31] 2009 Stichprobengröße gesamt (n) n=34 n=60 n=103 n =60 n = 121 n=82 n=64 Experimentalintervention Kontrollintervention Social cognitive skills training UCLA Social and Independent Living Skills Program Social Skills and Neurocognitive Individualized Training (SSANIT) Community Re-Entry Module (CRM) strukturierte Freizeitaktivitäten Gruppenpsychoedukation soziales Problemlösetraining (errorless learning) Training zum Krankheitsmanagement Cognitive Enhancement Therapy (CET) Enriched Supportive Therapy krankheitsassoziierte Merkmale Erweiterung sozialer Fertigkeiten 1 Erweiterung sozialer Funktionen Reduktion der Symptomschwere Negativsymptome andere Symptome behandlungsassoziierte Merkmale Reduktion von Rückfallrisiko & stationärer Wiederaufnahmeraten Reduktion von Behandlungsabbrüchen 2 ~ ~ ~ Erhöhung der Patientenzufriedenheit ~ Merkmale sozialer Inklusion/Exklusion Verbesserung beruflicher Wiedereingliederung psychologische Merkmale Verbesserung kognitiver Funktionen ~ ~ Verbesserung von Krankheitseinsicht : signifikanter Vorteil in Experimentalgruppe gegenüber Kontrollgruppe, ~: Ergebnisse vergleichbar in beiden Gruppen, : Nachteil in Experimentalgruppe gegenüber Kontrollgruppe 1 Verbesserungen in einer Domain (Wahrnehmung von fazialen Affekten); 2 Verschlechterung in einer Domain (Anergie) ~ UCLA Basic Conversation Skills Module (BCSM) + Attention Shaping UCLA Basic Conversation Skills Module (BCSM) allein Moriana [32] 2006 Social and Independent Living Skills Program (UCLA) im häuslichen Setting herkömmliche Behandlung Übersicht

7 Übersicht 377 Krankheitseinsicht und auf erweiterte Chancen einer beruflichen Wiedereingliederung konnten lediglich vereinzelt aufgezeigt werden und waren seltener Gegenstand der Untersuchung. Verschiedene Modifikationen und Erweiterungen bzw. Neuentwicklungen der Trainingsmanuale zur Verbesserung sozialer Kompetenzen fokussieren auf die Kombination mit kognitiven Verfahren (Attention Shaping, Integrated Psychological Therapy, Cognitive Enhancement Therapy, Errorless Learning). Positive Effekte werden dabei bei der Erweiterung sozialer Fertigkeiten sowie kognitiver Funktionen beobachtet. Eine spezielle Unterstützung, um erlernte Fertigkeiten in den Alltag zu transferieren, zeigt positive Auswirkungen auf die soziale Anpassungsleistung und auf eine Reduktion der Symptomschwere. Diskussion Ziel der Arbeit war, die aktuelle Evidenz für die Wirksamkeit eines Trainings sozialer Fertigkeiten bei Menschen mit schweren psychischen Störungen aufzubereiten. Es existiert mittlerweile eine große Vielfalt an Manualen und Trainingsansätzen zur Stärkung sozialer Fertigkeiten, die in zahlreichen Studien evaluiert worden sind. Heterogenität der Interventionen Nicht selten fokussieren diese verschiedenen Ansätze gleichzeitig auch auf ein Training zur Stärkung von Alltagsfertigkeiten oder auf das Krankheits- bzw. Symptommanagement. Während ein Training sozialer Fertigkeiten auf eine Verbesserung sozialer und kommunikativer Fähigkeiten zielt, kann unter einem Training alltags- oder lebenspraktischer Fertigkeiten ein breiterer Ansatz verstanden werden, der die persönlichen Kompetenzen der Betroffenen im Sinne einer unabhängigen Alltagsgestaltung stärkt. Das UCLA Social and Independent Living Skills (SILS) Program [24] bspw. enthält eine Reihe von Modulen, die unterschiedliche Bereiche berühren. Neben grundlegenden kommunikativen Fertigkeiten, dem Umgang mit Freundschaften sowie freizeit- und beschäftigungsbezogenen sozialen Fertigkeiten werden hier auch Strategien zum Management von Medikation, Symptomatik und Substanzgebrauch vermittelt und die Planung von alltäglichen Aufgaben eingeübt. Auch das Functional Adaptation Skills Training (FAST) [33] orientiert sich inhaltlich am SILS und fokussiert bspw. auf Alltagsbereiche des Planens und Handelns, des Transports und der Pflege der Finanzen. Aufgrund der weitreichenden Beeinträchtigungen alltagspraktischen Handelns schwer und chronisch psychisch kranker Menschen und der Notwendigkeit der Bewältigung dieser als Voraussetzung für ein selbstbestimmtes und unabhängiges Leben in der Gemeinde ist eine Kombination dieser verschiedenen Trainingsansätze im Alltag bedeutsam. Eine gezielte Beurteilung der Wirksamkeit der verschiedenen Interventionen insbesondere durch die Anwendung quantitativer Analysen ist damit jedoch erschwert. Ein Training sozialer Fertigkeiten kann auch andere Ansätze beinhalten, so z.b. Ansätze, die einen Transfer des Erlernten in den Alltag unterstützen (z. B. In Vivo Amplified Skills Training [IVAST] [8]) oder Ansätze, die kognitive Funktionen stärken (z. B. Integriertes Psychologisches Therapieprogramm [34]). Zukünftige Arbeiten sollten deshalb auch zugrunde liegende Bedingungen eines Trainings und spezifische Wirkfaktoren untersuchen bzw. der Frage nachgehen, in welcher Kombination mit anderen Interventionen ein Training sozialer Fertigkeiten besonders wirksam ist. Heterogenität der Studien und Outcome-Kriterien Die dargestellten Metaanalysen sind in ihren Ergebnissen nicht konsistent. Eine erste Metaanalyse, die ausschließlich randomisierte kontrollierte Studien einschloss [15], konnte abgesehen von positiven Effekten aus Einzelstudien, keine signifikanten Ergebnisse bezogen auf Rückfallraten, soziale Funktionen und Lebensqualität aufzeigen. Vorausgegangene Übersichtsarbeiten, die auch quasiexperimentelle Studien einbezogen, wiesen dagegen signifikante Vorteile durch ein Training sozialer Fertigkeiten auf. Die metaanalytischen Berechnungen resultierten in großen Effektstärken bezogen auf die Erweiterung sozialer Fertigkeiten und Durchsetzungskraft sowie in kleinen bis großen Effekten bezogen auf die Reduktion der psychopathologischen Symptomatik und der Anzahl notwendiger stationärer Behandlungen [35, 36]. Nun können nichtrandomisierte Studien zu einer Überschätzung von Therapieeffekten führen [37]. Doch konnten später erschienene Metaanalysen, die eine größere Anzahl von randomisierten kontrollierten Studien einschlossen als dies noch bei Pilling und Kollegen (2002) der Fall war, signifikante Effekte aufzeigen. Eine Ausnahme bildet dabei die Metaanalyse der NICE-Leitlinie Schizophrenie. Vermutlich ist die breite Varianz der betrachteten Experimental- und Kontrollinterventionen für die widersprüchlichen Befunde unter den jüngeren Arbeiten verantwortlich. Zudem haben die Autoren der NICE-Leitlinie jeweils nur wenige Studien pro Ergebnisparameter für die einzelnen quantitativen Informationssynthesen (Metaanalysen) eingeschlossen teilweise nur eine Studie. Für die Mehrzahl der Ergebnisparameter ergab sich damit keine signifikante Überlegenheit der Intervention. Bei Pfammatter et al. (2006) sowie Kurtz und Mueser (2008) hingegen sind pro Berechnung mehr Studien eingeschlossen worden, da hier auch verschiedene Outcome-Skalen berücksichtigt wurden [16, 17]. Durch die Zusammenfassung von ähnlichen, aber dennoch unterschiedlichen Skalen zu gleichen Outcome-Dimensionen und die gemeinsame Auswertung wird zum einen die Zahl der Studien, die für die Berechnung der mittleren Effektstärke herangezogen wird, größer und zum anderen verringert sich auch das Konfidenzintervall. Überzeugend sind zudem die Befunde von Kurtz und Mueser (2008) [17], die ausgehend von einem hypothetischen Modell nachweisen konnten, dass der Einfluss eines Trainings sozialer Fertigkeiten am stärksten auf Zielvariablen ist, die in einer großen inhaltlichen Nähe zum Trainingsansatz stehen. So konnte hinsichtlich der Verbesserung sozialer Fertigkeiten, deren Erhebung aus Rollenspielen oder Interviews erfolgte, die größte Effektstärke erzielt werden. Zielgruppe Die Mehrheit der aufgeführten Ergebnisse basiert auf Untersuchungen bei Menschen mit schizophrenen Erkrankungen. Die Integrierte Psychologische Therapie (IPT) [6] bspw. ist auf die Diagnosegruppe schizophren Erkrankter zugeschnitten und bisherige Evaluationen wurden ausnahmslos an Menschen mit einer schizophrenen Störung durchgeführt. Andere betrachtete Metaanalysen schlossen auch Studien ein, die diagnoseübergreifend Menschen mit schweren psychischen Störungen untersuchten. Dennoch wäre eine breitere Datenbasis für die Gesamtgruppe der Menschen mit schweren psychischen Störungen wünschenswert. Generalisierbarkeit der Effekte Die Generalisierbarkeit der in einem klinischen Setting erlernten sozialen Fertigkeiten wurde vielfach hinterfragt [38]. Von einer spontanen Übertragbarkeit der Fertigkeiten in den Alltag kann

8 378 Übersicht selten ausgegangen werden, vielmehr ist die systematische Unterstützung durch geeignete Techniken erforderlich [39]. Je ähnlicher die Trainingsbedingungen denen des Alltagslebens gestaltet werden, desto größer ist die Wahrscheinlichkeit einer Anwendung der erlernten Fertigkeiten im Alltag [2]. Das In Vivo Amplified Skills Training (IVAST) bspw. kombiniert ein Fertigkeitentraining mit Ansätzen des Intensive Case Management [8]. Ein spezialisierter Case Manager unterstützt die Patienten mit Hilfe verhaltenstherapeutischer Techniken darin, die in einem standardisierten Training erworbenen Fertigkeiten im unmittelbaren Lebensumfeld anzuwenden. Die auf diese Weise unterstützten Patienten konnten von Vorteilen hinsichtlich verbesserter sozialer Problemlösefertigkeiten, einer signifikant größeren sozialen Anpassung und einer höheren Lebensqualität über einen Zeitraum von 2 Jahren gegenüber denjenigen Patienten profitieren, die allein ein Training sozialer Fertigkeiten erhalten haben [7, 8]. An anderer Stelle wurde gezeigt, dass auch sog. naturalistic supporters einige der Aufgaben eines Case Managers erfolgreich übernehmen können. Freunde und Angehörige der Betroffenen oder psychisch stabile Peers aus Selbsthilfegruppen unterstützen diese im Alltag in der Anwendung der erlernten Fertigkeiten. Die Supporter selbst erfahren Anleitung und Supervision durch einen Case Manager. Die Kombination eines Trainings sozialer Fertigkeiten und einer solchen Unterstützung führte zu einer stetigen Verbesserung sozialer und alltagspraktischer Funktionen während des Trainings und über 18 Monate darüber hinaus. Im Gegensatz dazu verloren sich positive Effekte innerhalb der Beobachtungszeit von 18 Monaten unter denjenigen, die keine spezielle Unterstützung des Alltagstransfers erhielten [40]. Der Einbezug der Angehörigen zur Unterstützung des Alltagstransfers erwies sich auch in 2 weiteren Studien als wirksam [32, 41]. Neuropsychologische Therapieansätze Zahlreiche randomisierte kontrollierte Studien konnten zeigen, dass die Anwendung neuropsychologischer Therapieansätze bei schweren psychischen Erkrankungen, insbesondere bei schizophrenen Störungen, positive Effekte auf die Erweiterung sozialer Fertigkeiten hat. Es wird dabei von einer komplexen, wechselseitigen Beziehung zwischen kognitiven Funktionen und sozialen Kompetenzen ausgegangen [2]. So gibt es auch Evidenz dafür, dass ein erfolgreiches Training sozialer Fertigkeiten in verbesserten kognitiven Funktionen mündet [42]. Am umfangreichsten evaluiert ist bisher die Integrierte Psychologische Therapie [6]. Neben bedeutsamen Verbesserungen neurokognitiver Funktionen und der psychosozialen Anpassung wird hierdurch auch die psychopathologische Symptomatik positiv beeinflusst. Mit einem computerbasierten neurokognitiven Training kombiniert mit einem sozialkognitiven Gruppentraining zielt die Cognitive Enhancement Therapy (CET) auf eine Verbesserung sozialkognitiver Fähigkeiten. Spezielle Techniken unterstützen ferner den Transfer in den Alltag [43]. Auch hier wurden positive Effekte auf die soziale Anpassung sowie auf soziale Kognitionen, Denkstile und die Verarbeitungsgeschwindigkeit evident [29]. Patienten mit ausgeprägten Denkstörungen und hoher Ablenkbarkeit sowie mangelnder Erreichbarkeit für herkömmliche Trainingsansätze zur Stärkung sozialer Fertigkeiten erfahren durch neuropsychologische Verfahren, die die Aufmerksamkeitsleistung der Patienten stärken, Erfolge hinsichtlich kommunikativer und sozialer Fertigkeiten. Eine Technik ist bspw. Attention shaping [31]. Eine weitere erfolgreiche Methode ist das fehlerfreie Lernen (errorless learning) [28]. Im Gegensatz zum Lernen aus Versuch und Irrtum soll den Patienten durch eine gezielte Ausgestaltung der Lernsituation ein fehlerfreies Lernen ermöglicht werden. Man geht davon aus, dass ein fehlerfreies Lernen robustere und beständigere Lernerfolge sichert. Wie die skizzierte Studie von Kern und Kollegen (2005) zeigen konnte, wirkt sich ein Training sozialer Problemlösefertigkeiten, konzeptualisiert auf der Basis von errorless learning, positiv aus [28]. Ein jüngerer Ansatz, der Metakognitionen berücksichtigt, ist mit dem Social Cognitive and Interaction Treatment Program (SCIT) entwickelt worden [44]. Das Manual beinhaltet ein gestaffeltes Training sozialkognitiver Fähigkeiten, das auf Veränderungen von emotionalen Wahrnehmungsprozessen, Attributionsstilen und des Vergegenwärtigen von Intentionen, Gedanken und Gefühlen anderer (theory of mind) ausgerichtet ist. In einer Pilotstudie konnte zunächst gezeigt werden, dass sich sozialkognitive Fähigkeiten messbar bessern und ein solches Training bei forensischen psychiatrischen Patienten mit schizophrener Erkrankung zu einer Stärkung der sozialen Kompetenz sowie zu einer Reduktion aggressiven Verhaltens führte [45]. Multimodales Vorgehen Insgesamt wird deutlich, dass ein multimodales Vorgehen dem Trainieren von äußeren Verhaltensweisen in einer umschriebenen Übungssituation vorzuziehen ist. Ein Fertigkeitentraining sollte deshalb, ausgerichtet an den individuellen Voraussetzungen und Bedürfnissen des Patienten unter Einbezug der Angehörigen und Anwendung spezifischer Methoden, die den Transfer in den Alltag unterstützen, in ein Gesamtbehandlungskonzept (vgl. z. B. [46]) eingebettet werden. Ein integrierter und evidenzbasierter Ansatz zur Behandlung der Schizophrenie wird bspw. im Rahmen des Optimal Treatment Projects (OTP) umgesetzt. Hier werden verschiedene evidenzbasierte Strategien wie ein Training sozialer Fertigkeiten, Assertive Community Treatment (eine gemeindepsychiatrische, multiprofessionelle, aufsuchende und nachgehende Versorgungsform), medikamentöse Behandlung und Compliancetraining sowie Familieninterventionen in die Routineversorgung integriert, indem die an der Behandlung Beteiligten intensiv geschult werden. Erste Ergebnisse einer breit angelegten internationalen Studie weisen auf Vorteile unter den Patienten hinsichtlich der psychopathologischen Symptomatik und sozialer Funktionen hin [47]. Obgleich die S3-Leitlinie Schizophrenie [48] auf der Grundlage der damals verfügbaren Literatur ein Training sozialer Fertigkeiten nicht innerhalb der breiten Routineversorgung empfehlen konnte, liegt heute wesentlich mehr Evidenz für dessen Wirksamkeit vor. Die S3-Leitlinie Psychosoziale Therapien bei schweren psychischen Erkrankungen empfiehlt allen Patienten mit schweren psychischen Erkrankungen ein Training sozialer Fertigkeiten mit dem höchsten Empfehlungsgrad (Empfehlungsgrad A). Zum einen ist die Anzahl an hochwertigen Studien deutlich gestiegen und zum anderen sind neuere Interventionsansätze entwickelt worden, die neben einer stärkeren Berücksichtigung und Einübung des Transfers in den Alltag ihre Wirksamkeit v. a. in Kombination mit neurokognitiven Techniken verbessern sollen. Hierin wird das große Potenzial dieser psychosozialen Interventionsform deutlich, die in den letzten Jahren eine interessante Weiterentwicklung erfahren hat.

9 Übersicht 379 Konsequenzen für Klinik und Praxis Ein Training sozialer Fertigkeiten sollte als Teil eines Gesamtbehandlungskonzepts bei schweren psychischen Erkrankungen durchgeführt werden und an die Voraussetzungen und Bedürfnisse des Einzelnen anknüpfen. Das Training sollte durch spezielle Aufgaben zum Alltagstransfer ergänzt werden, da diese die Wirksamkeit erhöhen. Dabei sollte der Einbezug von Angehörigen angestrebt werden. Es gibt Hinweise, dass eine Kombination von Interventionen, die gleichermaßen kognitive und soziale Funktionen stärken, besonders wirksam ist. Danksagung Die vorliegende Arbeit entstand in Zusammenhang mit der systematischen Recherche in Vorbereitung der S3-Leitlinie Psychosoziale Therapien bei schweren psychischen Erkrankungen gefördert durch die Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN). Interessenkonflikt Die AutorInnen geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Abstract Skills Training in Severe Mental Illness Is it Effective? A Systematic Review Objective: To report about existing evidence of effectiveness of social skills training for severely mentally ill adults. Methods: Systematic electronic and manual literature search for systematic reviews and randomized clinical trials (RCTs). Results: Social skills training is a widely used intervention for people with severe mental illness. We identified four reviews and seven RCTs demonstrating the efficacy and effectiveness of social skills training. Results suggest that patients would benefit from trainings by improving social skills and social functioning. There are ambiguous results regarding other outcomes. Conclusions: People with severe mental illness should be provided with social skills training, if necessary, combined with cognitive remediation. Those techniques are required which actively support the generalization of positive achievements into patients natural environments. Literatur 1 Pfammatter M, Lächler M, Brenner HD. Soziale Fertigkeiten. In: Rössler W, Hrsg. Psychiatrische Rehabilitation. Berlin: Springer; 2004: Kopelowicz A, Liberman RP, Zarate R. Recent advances in social skills training for schizophrenia. Schizophr Bull 2006; 32: Bellack AS, Mueser K. Psychosocial treatment of schizophrenia. Schizophr Bull 1993; 19: Bustillo J, Lauriello J, Horan W et al. The psychosocial treatment of schizophrenia: an update. Am J Psychiatry 2001; 158: Liberman RP, Mueser K, Wallace CJ et al. Training skills in the psychiatrically disabled: learning coping and competence. Schizophr Bull 1986; 12: Roder V, Mueller DR, Mueser KT et al. Integrated psychological therapy (IPT) for schizophrenia: is it effective? Schizophr Bull 2006; 32 (Suppl. 01): S81 S93 7 Glynn SM, Marder SR, Liberman RP et al. Supplementing clinic-based skills training with manual-based community support sessions: effects on social adjustment of patients with schizophrenia. Am J Psychiatry 2002; 159: Liberman RP, Glynn SM, Blair KE. In vivo amplified skills training: promoting generalization of independent living skills for clients with schizophrenia. Psychiatry 2002; 65: Bellack AS, Bennett ME, Gearon JS et al. A randomized clinical trial of a new behavioral treatment for drug abuse in people with severe and persistent mental illness. Arch Gen Psychiatr 2006; 63: Granholm E, McQuaid JR, McClure FS et al. A randomized, controlled trial of cognitive behavioral social skills training for middle-aged and older outpatients with chronic schizophrenia. Am J Psychiatry 2005; 162: Bartels SJ, Forester B, Mueser KT. Enhanced skills training and health care management for older adults with severe mental illness. Community Ment Health J 2004; 40: McQuaid JR, Granholm E, McClure FS. Development of an integrated cognitive-behavioral and social skills training intervention for older adult patients with schizophrenia. J Psychother Prac Res 2000; 9: Parabiaghi A, Bonetto C, Ruggeri M et al. Severe and persistent mental illness: a useful definition for prioritizing community-based mental health service interventions. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2006; 41: Ruggeri M, Leese M, Thornicroft G et al. Definition and prevalence of severe and persistent mental illness. Br J Psychiatry 2000; 177: Pilling S, Bebbington P, Kuipers E et al. Psychological treatments in schizophrenia: II. Meta-analyses of randomized controlled trials of social skills training and cognitive remediation. Psychol Med 2002; 32: Pfammatter M, Junghan UM, Brenner HD. Efficacy of psychological therapy in schizophrenia: conclusions from meta-analyses. Schizophr Bull 2006; 32 (Suppl. 01): S64 S80 17 Kurtz MM, Mueser KT. A meta-analysis of controlled research on social skills training for schizophrenia. J Consult Clin Psychol 2008; 76: NICE. Schizophrenia. Core interventions in the treatment and management of schizophrenia in adults in primary and secundary care. NICE Clinical Guideline 82. London: 2009: 19 Marder SR, Wirshing WC, Mintz J. Two-year outcome of social skills training and group psychotherapy for outpatients with schizophrenia. Am J Psychiatry 1996; 153: Liberman RP, Wallace CJ, Blackwell G et al. Skills training versus psychosocial occupational therapy for persons with persistent schizophrenia. Am J Psychiatry 1998; 155: Hodel B, Kern RS, Brenner HD. Emotional Management Training (EMT) in persons with treatment-resistent schizophrenia: first results. Schizophr Res 2004; 68: Roder V, Zorn P, Müller D et al. Improving recreational, residential, and vocational outcomes for patients with schizophrenia. Psychiatr Serv 2001; 52: Roder V, Brenner HD, Müller D. Development of specific social skills training programmes for schizophrenia patients: results of a multicentre study. Acta Psychiatr Scand 2002; 105: Liberman RP, Wallace CJ, Blackwell G et al. Innovations in skills training for the seriously mental ill: the UCLA Social and Independent living Skills Moduls. Innov Res 1993; 2: Horan W, Kern RS, Shokat-Fadai K et al. Social cognitive skills training in schizophrenia: an initial efficacy study of stabilized outpatients. Schizophr Res 2009; 107: Galderisi S, Piegari G, Mucci A et al. Social skills and neurocognitive individualized training in schizophrenia: comparison with structured leisure activities. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2009: DOI: /s Xiang YT, Weng YZ, Li WY et al. Efficacy of the Community Re-Entry Module for patients with schizophrenia in Beijing, China: outcome at 2-year follow-up. Br J Psychiatry 2007; 190: Kern RS, Green MF, Mitchell S et al. Extensions of errorless learning for social problem-solving deficits in schizophrenia. Am J Psychiatry 2005; 162:

10 380 Übersicht 29 Hogarty GE, Flesher S, Ulrich R. Cognitive enhancement therapy for schizophrenia: effects of a 2-year randomized trial on cognition and behavior. Arch Gen Psychiatr 2004; 61: Hogarty GE, Greenwald DP, Eack SM. Durability and mechanism of effects of Cognitive Enhancement Therapy. Psychiatr Serv 2006; 57: Silverstein SM, Spaulding WD, Menditto AA et al. Attention shaping: a reward-based learning method to enhance skills training outcomes in schizophrenia. Schizophr Bull 2009; 35: Moriana JA, Alarcon A, Herruzo J. In-home psychological skills training for patients with schizophrenia. Psychiatr Serv 2006; 57: Patterson TL, Mausbach BT, McKibbin C. Functional adaptation skills training (FAST): a randomized trial of a psychosocial intervention for middle-aged and older patients with chronic psychotic disorders. Schizophr Res 2006; 86: Roder V, Brenner HD, Kienzle N et al. Integriertes Psychologisches Therapieprogramm (IPT) für schizophrene Patienten. Weinheim: Psychologie Verlags Union; Corrigan PW. Social skills training in adult psychiatric populations: a meta-analysis. J Behav Ther Experiment Psychiatry 1991; 22: Benton MK, Schroeder HE. Social skills training with schizophrenics: a meta-analytic evaluation. J Consult Clin Psychol 1990; 58: Kunz R, Oxman AD. The unpredictability paradox: review of empirical comparisons of randomised and non-randomised clinical trails. Br Med J 1998; 317: Wancata J, Meise U. Social Psychiatry Contradiction to Biological Psychiatry and Psychotherapy? Psychiat Prax 2010; 37: Bellack AS. Skills training for people with severe mental illness. Psychiatr Rehab J 2004; 27: Tauber R, Wallace CJ, Lecomte T. Enlisting indigenous community supporters in skills training programs for persons with severe mental illness. Psychiatr Serv 2000; 51: Kopelowicz A, Zarate R, Smith VG et al. Disease management in Latinos with schizophrenia: A family-assisted, skills training approach. Schizophr Bull 2003; 29: Spaulding WD, Fleming SK, Reed D et al. Cognitive functioning in schizophrenia: implications for psychiatric rehabilitation. Schizophr Bull 1999; 25: Hogarty GE, Flesher S. Practise principles of cognitive enhancement therapy for schizophrenia. Schizophr Bull 1999; 25: Penn DL, Roberts DL, Combs D et al. The development of the Social and Interaction Training Program for schizophrenia spectrum disorders. Psychiatr Serv 2007; 58: Combs D, Adams SD, Penn DL. Social Cognition and Interaction Training (SCIT) for inpatients with schizophrenia spectrum disorders: preliminary findings. Schizophr Res 2007; 91: Berger H. Wege in die Zukunft Einige Skizzen zur Weiterentwicklung der Psychiatrie in Deutschland. Psychiat Prax 2010; 37: Falloon IRH, Montero I, Sungur M et al. Implementation of evidencebased treatment for schizophrenic disorders: two-year outcome of an international field trial of optimal treatment. World Psychiatry 2004; 3: DGPPN. S3 Praxisleitlinien in Psychiatrie und Psychotherapie. Band 1 Behandlungsleitlinie Schizophrenie. Darmstadt: Steinkopff Verlag; 2006