Das QS-Verfahren Vermeidung nosokomialer Infektionen postoperative Wundinfektionen (QSWI)

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1 Dr. Dr. Alexander Steiner Das QS-Verfahren Vermeidung nosokomialer Infektionen postoperative Wundinfektionen (QSWI) 1

2 Überblick über die Indikatoren Fallbezogene Qualitätssicherung Einrichtungsbezogene Qualitätssicherung Verfahrensablauf Erfahrungen und Ausblick 2

3 Warum postoperative Wundinfektionen? Typische Komplikationen eines jedes chirurgischen Eingriffs Relevantes Risiko für Patienten Kontinuierliche Herausforderung an Hygiene und klinischen Infektionsschutz Alle Wundinfektionen sind behandlungspflichtig 24,7 % der nosokomialen Wundinfektionen sind die postoperativen Wundinfektionen Etwa stationäre Patienten leiden in Deutschland jedes Jahr an einer postoperativen Wundinfektion In Deutschland sind 20 bis 30 % aller nosokomialen Infektionen vermeidbar 3

4 Prävention postoperativer Wundinfektionen? Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) beim Robert-Koch-Institut (RKI) Diese definieren die den im Infektionsschutzgesetz (IfSG) geforderten wissenschaftlichen Standard der Hygiene und Infektionsprävention. Diese Anforderungen gelten ausdrücklich für stationär und ambulant operierende Einrichtungen. Sie bilden gemeinsame mit Leitlinien und der wissenschaftlichen Literatur die Grundlage für die Identifikation von konkreten Potenzialen zur Qualitätsverbesserung. 4

5 Wundinfektionen in der bisherigen externen vergleichenden QS Erhebung postoperativer Wundinfektionen gibt es bereits Bestehende QS-Verfahren: Geburtshilfe Mammachirurgie (bis 2017) Herzschrittmacherversorgung, Implantierbare Defibrillatoren Hüftendoprothesenversorgung, Hüftgelenknahe Femurfraktur mit osteosynthetischer Versorgung, Knieendoprothesenversorgung Reicht das zur Verbesserung der Prävention bzw. zur Verringerung nosokomialer Infektionen? 5

6 Auftrag: Berlin, 20. Oktober 2011 Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) beauftragt das AQUA-Institut für die sektorenübergreifende Qualitätssicherung zwei Qualitätssicherungsverfahren aus dem Themenkomplex Nosokomiale Infektionen zu entwickeln: Instrumente und Indikatoren sowie Die notwendige Dokumentation Auftrag

7 Auftrag: Berlin, 20. Oktober 2011 Zielsetzung der zu entwickelnden Verfahren ist Die sektorenübergreifende Optimierung der Prävention nosokomialer Infektionen Die Reduktion deren Komplikationen Ein Einrichtungs- und Leistungserbringervergleich Eine angemessene Nachbeobachtungszeit Auftrag

8 Auftrag: Berlin, 20. Oktober 2011 Zur Erreichen dieses Zieles sind deren Auftreten und die Maßnahmen des Hygienemanagements (Prozesse und Ergebnisse) zu ermitteln: Für die Beauftragung 1: postoperative Wundinfektionen nach Eingriffen, die sowohl stationär als auch ambulant oder ambulant im Krankenhaus erbracht werden können sowie Für die Beauftragung 2: Gefäßkatheter assoziierter Infektionen ( intravasale Katheter ) Auftrag

9 Präzisierung des Auftrags: Berlin, 21. Juni 2012 Zur Erreichen dieses Zieles sind deren Auftreten und die Maßnahmen des Hygienemanagements (Prozesse und Ergebnisse) zu ermitteln: Für die Beauftragung 1: postoperative Wundinfektionen nach operativen Eingriffen, die sowohl stationär als auch ambulant oder ambulant im Krankenhaus erbracht werden können sowie Für die Beauftragung 2: Gefäßkatheter assoziierter Infektionen ( intravasale Katheter ) Auftrag Präzisierung des Auftrags

10 Weitere Schritte Abschlussbericht des AQUA-Instituts vom 28. Juni 2013 Vorstellung der entwickelten Qualitätsindikatoren und Empfehlungen weiterer Maßnahmen zur Umsetzung Abnahme des Berichts mit Beschluss vom 18. Juli 2013 Beauftragung des AQUA-Instituts am 19. Dezember mit Durchführung einer Machbarkeitsprüfung (MP) sowie empirischen Prüfung (EP) der Sozialdaten Auftrag Präzisierung des Auftrags G-BA- Abnahme

11 Machbarkeits- und empirische Prüfung erweiterte Machbarkeitsprüfung: inhaltliche Überprüfung der Umsetzbarkeit durch Einbeziehung von 24 KH und 20 vertragsärztliche Leistungserbringern; Erhebung anonymer Echtdaten zur Erprobung der Auswertung Empirische Prüfung der Sozialdaten: Inhalt, Häufigkeiten, Stichprobengröße, Zusatzbedingungen, Mehrfach-Tracer-Eingriffe, Untersuchung des realen Kodierverhaltens Auftrag Präzisierung des Auftrags G-BA- Abnahme MP, EP Richtlinie Spezifikationsempfehlungen

12 Auftrag Präzisierung des Auftrags G-BA- Abnahme MP, EP Richtlinie Spezifikationsempfehlungen Start RB

13 Einbezogene fachgebietsbezogene Operationen stationäre sowie ambulante Operationen aus: Frauenheilkunde und Geburtshilfe Gefäßchirurgie Herzchirurgie Orthopädie / Unfallchirurgie Plastische Chirurgie Urologie Viszeralchirurgie nur stationär behandelte WI, Follow-up 30 T / 1 J! 13

14 Indikatorenübersicht Indikator (QI)/Index Nosokomiale, postoperative Wundinfektion Nosokomiale, tiefe, postoperative Wundinfektion Postoperative, Wundinfektion mit MRSA Händedesinfektionsmittelverbrauch Hygiene- und Infektionsmanagement (Index aus 12 QI) stationäre OP ambulante OP stationäre OP stationäre oder ambulante OP stationäre Einrichtung Praxis/MVZ stationäre Einrichtung ambulante Einrichtung QI-Art Nicht-Implantat-OP O/E Implantat-OP O/E Nicht-Implantat-OP Sentinel Event Implantat-OP Sentinel Event Nicht-Implantat-OP O/E Implantat-OP O/E Nicht-Implantat-OP Sentinel Event Implantat-OP Sentinel Event Intensivstationen Allgemeinstationen additiver Index additiver Index 14

15 Unbewertete Kenngrößen (Keine QI) Nosokomiale, postoperative Wundinfektionen nach stationären Operationen getrennt nach Fachgebieten (O/E) Nosokomiale, postoperative Wundinfektionen nach ambulanten Operationen getrennt nach Fachgebieten (Sentinel Event) 30 Tage-Sterblichkeit nach tiefer Wundinfektion auf Landes-/Bundesebene (O/E) Rate der postoperativen MRSA-Wundinfektionen auf Landes-/ Bundesebene (auf Ebene der Leistungserbringer: Sentinel Event) Rate der postoperativen MRE-Wundinfektionen auf Landes/Bundesebene Häufigkeit der mikrobiologischen Untersuchung in der Stichprobe Wundinfektion insgesamt bzw. bei diagnostizierter Wundinfektion 15

16 Grundprinzipien des QS-Verfahrens QSWI 16

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18 Sozialdaten Ambulante und stationäre Operationen 4,3 Mio Operationsfälle/Jahr stationär: ca Tracer OPS-Kodes ambulant: ca Tracer OPS-Kodes aus dem Katalog Ambulantes Operieren nach 115b definierte Ausschlusskriterien (ICD/OPS) 18

19 Das Verfahren: Vermeidung nosokomialer Infektionen postoperative Wundinfektionen (QSWI) Ausgeschlossen werden z.b. Patienten mit offenen, d.h. traumatischen, nicht postoperativen Wunden septischen Primäroperationen, die keine Revision von Tracer Ops sind Polytrauma Verbrennungen und Verätzungen Chronischer Dialyse Chemotherapie und Bestrahlung während des Aufenthaltes Immunschwächeerkrankungen oder in Zustand nach Transplantationen einem Alter unter 18 Jahren 19

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25 Zähler Stichprobe Postoperative Wundinfektionen I Fallbezogene QS- Dokumentation im Krankenhaus Wenige hunderttausend Patienten Stichprobe Postoperative Wundinfektionen II Sozialdaten bei den Krankenkassen Wenige hunderttausend Patienten Der Filter der fallbezogenen QS- Dokumentation entspricht dem Patientenfilter der Sozialdaten Nenner Stichprobe Tracer-Eingriffe Sozialdaten bei den Krankenkassen Mehrere Millionen Patienten 25

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27 1 x jährlich 27

28 Indikator ID 19 ID 20 ID 18 ID 13_A_a ID 16_A_a ID 40_A_a ID 42_a ID 43_a ID 44_A ID 45_a ID 47_a ID 50_a_b ID 52_B ID 54 Händedesinfektionsmittelverbrauch auf Intensivstationen Händedesinfektionsmittelverbrauch auf Allgemeinstationen Geeignete Haarentfernung vor operativem Eingriff Entwicklung, Aktualisierung und Umsetzung einer internen Leitlinie zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe Entwicklung und Aktualisierung einer internen Leitlinie zur Antibiotika-Initialtherapie Validierung der Sterilgutaufbereitung von OP-Instrumenten und OP-Materialien Entwicklung einer Arbeitsanweisung zur präoperativen Antiseptik des OP-Feldes Entwicklung und Aktualisierung eines internen Standards zu Wundversorgung und Verbandwechsel Teilnahme an Informationsveranstaltungen zur Antibiotikaresistenzlage und -therapie Teilnahme an Informationsveranstaltungen zur Hygiene und Infektionsprävention Patienteninformation zur Hygiene bei MRSA-Besiedlung/Infektion Entwicklung und Aktualisierung eines internen Standards zum Entlassungs- und Überleitungsmanagement Durchführung von Compliance-Überprüfungen Maßnahmen zur Förderung der Compliance im Bereich der Hygiene 28

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31 Begründung der Indikatorenfelder ID19 und ID20 Bedeutung der Händedesinfektion zur Infektionsprophylaxe allgemein anerkannt (WHO, KRINKO) Zusammenhang zwischen Händedesinfektionsmittelverbrauch und Reduktion der MRSA-Inzidenzrate Empfehlung aus AWMF S2-Leitklinie 2008 Bedeutung auch bei Wundversorgung und Verbandwechsel 31

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33 Begründung der Indikatorenfelder ID13_A_a Bei definierten Operationen trägt eine perioperative Antibiotikaprophylaxe wesentlich zur Vermeidung postoperativer Wundinfektionen bei Auswahl des Antibiotikums ist von Bedeutung IfSG verpflichtet Krankenhäuser zur Einleitung von Präventionsmaßnahmen Antibiotikagabe ist Prüfbestandteil der WHO Surgical Checklist 33

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35 Begründung der Indikatorenfelder ID16_A_a Eine adäquate Antibiotikatherapie ist ein die Sterblichkeit beeinflussender Faktor in der Therapie schwerer Infektionen Die Berücksichtigung der lokalen Erregerresistenzlage in der versorgenden Einrichtung ist von Bedeutung Das IfSG verpflichtet die Krankenhäuser Anpassungen und Umsetzungen ihres antibiotischen Regimes auf lokaler Ebene herbeizuführen 35

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37 Begründung der Indikatorenfelder ID18 Die Haarentfernung im OP-Gebiet ist wenn indiziert und tauglich durchgeführt- ein Mittel der Infektionsprophylaxe Die Indikation und Methode der Wahl sind entscheidend (KRINKO) Unter den genannten Verfahren, ist die Verwendung eines Rasierers dasjenige, welches am wenigsten förderlich erscheint 37

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41 Begründung der Indikatorenfelder ID40_A_a Behördliche Überwachungen weisen auf Defizite in der gesetzlich vorgeschriebenen Qualität der Aufbereitung von Medizinprodukten hin (RKI) Es existieren einschlägige gesetzliche Regeln u.a. in der MProdBetreibV Es existieren für alle Beteiligten eindeutige Empfehlungen der KRINKO zu den angezeigten Verfahrensweisen 41

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43 Begründung der Indikatorenfelder ID42_A_a Die Antiseptik des OP-Feldes ist ein wesentlicher Faktor zur Prävention einer Wundinfektion (KRINKO) Systematisches Vorgehen und das Einhalten der Herstellerempfehlungen zur Durchführung sind einzuhalten (KRINKO) Für bestimmte OP-Bereiche sind ggf. spezifische Empfehlungen zu beachten (KRINKO) 43

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45 Begründung der Indikatorenfelder ID43_a Hygienische/aseptische Vorgehensweise kann das Eindringen von Erregern in OP-Wunden verringern (KRINKO) Es existieren Hinweise auf Vorteile koordinierter und standardisierter Vorgehensweisen 45

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47 Begründung der Indikatorenfelder ID44_A Die DART Strategie empfiehlt die Vertiefung von Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen von medizinischem Fachpersonal bezüglich der Mechanismen von Antibiotikaresistenzen im Rahmen von erregerbasiertem Entzündungen Es existieren Hinweise, dass ein fundierter Kenntnisstand der Versorgungsbeteiligten helfen kann, Auftreten und Ausbreitung von Wundinfektionen zu vermindern (Salomon et al. (2001, Mielke (2010)) 47

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49 Begründung der Indikatorenfelder ID45_a Schulungen des Personals von Einrichtungen im Gesundheitswesen sind für bestimmte Bereiche der Krankenversorgung nach IfSG und nach MedHygVO der Länder vorgeschrieben Guter Kenntnisstand und ausgeprägtes Problembewusstsein des Personals gegenüber hygienerelevanten Besonderheiten im Arbeitsbereich trägt zur Kommunikationsverbesserung und mithin zur Verringerung der Fehlerzahlen bei 49

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51 Begründung der Indikatorenfelder ID47_a MRSA-kolonisierte Patienten weisen ein erhöhtes Risiko für das Auftreten einer eigenen Infektion mit multiresistenten Staph. aureus auf MRSA-kolonisierte Patienten können durch ihr Verhalten eine weitere Verbreitung der multiresistenten Erreger begünstigen Es existiert eine Empfehlung, disponierten Patienten ein Informationsblatt mit Verhaltenshinweisen auszuhändigen (KRINKO) 51

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53 Begründung der Indikatorenfelder ID50_a_b Koordiniertes Entlassmanagement von Patienten nach operativer Versorgung kann dazu beitragen, das Auftreten von postoperativen Wundinfektionen zu verringern oder deren Auswirkungen verringern (AWMF 2009) Bei manifesten postoperativen Wundinfektionen kann die Sicherung einer strukturierten Nachbehandlung hilfreich in der Verringerung der Konsequenzen der Infektion sein 53

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55 Begründung der Indikatorenfelder ID52_B Überprüfungen der Compliance zu bestimmten definierten Aufgabenbereichen führt zu einer Verhaltensänderung Eine Verbesserung der Mitarbeiter-Compliance zum Verhalten bei kritischen Versorgungsprozessen hilft in der Fortentwicklung der Hygieneprozesse und maßnahmen Durch eine Verbesserung der Mitarbeitercompliance zum korrekten Hygieneverhalten kann das Auftreten von nosokomialen Infektionen signifikant gesenkt werden (Pittet et al. 2000) 55

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57 Begründung der Indikatorenfelder ID54 Die aus der Compliance Beobachtungen gewonnenen Informationen können zur Entwicklung von Interventionsstrategien zur Verhaltensbeeinflussung genutzt werden. Die Interventionen zur Verhaltensbeeinflussungen sollten möglichst kombiniert auf mehreren Ebenen der Versorgung erfolgen 57

58 Index zum Hygienemanagement stationäre Einrichtungen Machbarkeitsstudie Belegarztbefragung Belegärzte 2016/Krankenhäuser

59 Frequently asked questions (FAQ) Was ist über die Einrichtungsbefragung bereits bekannt? Die AG QESÜ des G-BA berät zur Zeit noch die endgültige Ausgestaltung der Richtlinie zum Verfahren QSWI, mithin auch die definitiven Formulierungen und Formen der einrichtungsbezogenen Qualitätssicherungsdokumentation Im Annex findet sich die derzeit veröffentlichte Version

60 Frequently asked questions (FAQ) Muss ein Krankenhaus, das sowohl ambulante als auch stationäre Eingriffe durchführt, beide Einrichtungsbefragungen durchführen? Da sich die einrichtungsbezogene QS-Dokumentation getrennt an ambulanten und stationären Einrichtungen orientiert, müssen in dieser Weise tätige Versorger jeweils eine Dokumentation für den ambulanten und eine für den stationären Tätigkeitsbereich beibringen 60

61 Frequently asked questions (FAQ) Warum gibt es so viele Entzündungen, die (ohne eine zusätzliche Prozedur zu besitzen) eine Fallbezogene QS- Dokumentation auslösen? Die Auslösung erfolgt anhand von ICD/OPS Codes die hochsensitiv für das Vorliegen einer postoperativen Wundinfektion sind, aber in der Folge nur mäßig spezifisch Die erforderliche, hohe Spezifität wird durch die Auslösung der fallbezogenen QS-Dokumentation erreicht (3 Fragen) Dies führt zu einer Beschränkung der Zahl der adressierten Fälle von mehreren Millionen auf einige hunderttausend Fälle 61

62 Frequently asked questions (FAQ) Gibt es Mengenabschätzungen, wie viele QS-pflichtige Fälle pro KH/ Bundesland/Bund zu erwarten sind? Die Stichprobe umfasst etwa 20% aller stationären Operationen Es werden ca Krankenhäuser und ca ambulante Einrichtungen adressiert Ziel ist die Erkennung von 100 stationär behandelten postoperativen Wundinfektionen pro durchschittlicher Einrichtung und Jahr (geschätzte Wundinfektionsrate 1-2%) Im ambulanten Bereich ist von einer Infektionsrate von 0,1-0,2% auszugehen. 62

63 Frequently asked questions (FAQ) Wie wird mit Krankenhäusern umgegangen, die keine Tracer- Operationen durchführen? (Psychiatrische Kliniken, Innere ohne OP Betrieb) Kliniken ohne OP Betrieb können die auslösungsspezifischen OPS-Codes nicht erbringen, da sie diese dann auch nicht codieren können, erfolgt dann auch keine Auslösung der einrichtungsbezogenen QS-Dokumentation 63

64 Frequently asked questions (FAQ) Woran erkennen die Krankenhäuser, ob sie zur Dokumentation verpflichtet sind? Die Krankenhäuser erkennen die Dokumentationspflicht an der Auslösung der entsprechenden OPS-Codes durch Ihre Falldokumentation. Dies führt dann dazu, dass, wenn im Jahr 2017 eine entsprechende Operation vorgenommen wurde, im Laufe des ersten Quartals 2018 eine Einrichtungsbezogene QS- Dokumentation für das Jahr 2017 zu erstellen ist. 64

65 Frequently asked questions (FAQ) Müssen alle Krankenhäuser, auch psychiatrische Fachkliniken, an der Einrichtungsbefragung teilnehmen? Wenn die Psychiatrischen Kliniken ein KIS besitzen, das das Modul inkludiert, werden bei der fallbezogenen QS Dokumentation die Tracerfragen aufklappen. Die Einrichtungsbezogene QS-Doku wird nicht ausgelöst, da die Entsprechende OPS nicht von der Klfinik abgerechnet wird. 65

66 Frequently asked questions (FAQ) Kann die Teilnahme an der Aktion Saubere Hände den Dokumentationsaufwand in der Einrichtungsbefragung reduzieren? Können hier Fragen ausgelassen werden? Es können die Angaben zum Händedesinfektionsmittelverbrauch in den anwendbaren Feldern übernommen werden, ein Ausschluß von der einmal jährlich erfolgenden Einrichtungsbefragung (auch nicht teilweise) für einschlägig OPS-Codes verschlüsselnde Krankenhäuser ist nicht vorgesehen. 66

67 Frequently asked questions (FAQ) Muss die Übermittlung der Sollstatistik für das QS- Verfahren NWIF auch dann erfolgen, wenn kein QS- Bogen dokumentiert werden musste? Bzw. gilt das auch, wenn kein QS-Bogen ausgelöst wurde? Wenn keine QS-Bögen ausgefüllt werden können, weil Keine aufklappen, sind keine OPS-Codes durchgeführt worden: Dann nimmt die Klinik nicht am QS-Verfahren teil. (?) Sonst: Sollstatistik. 67

68 Frequently asked questions (FAQ) Vier der Qualitätsindikatoren im NWIF sind Sentinel Event-Indikatoren. Der Eintritt eines solchen Falles hat automatisch die Einleitung des Strukturierten Dialogs zur Folge. Ist dann nicht die Wahrscheinlichkeit sehr hoch, dass alle Krankenhäuser im Strukturierten Dialog landen, da vermutlich viele Krankenhäuser in einem der Sentinel Event-Indikatoren Auffälligkeiten haben? 68

69 Frequently asked questions (FAQ) Nosokomiale Wundinfektion nach Ambulanter Operation mit oder ohne Implantat: Es ist derzeit davon auszugehen, daß aufgrund des Aufgreifens des Ereignisses nur bei stationär behandelter Komplikation (A2/A3 Level der Infektionstiefe) einer ambulant erbrachten Operation numerisch nicht viele Fälle für den Strukturierten Dialog auftauchen werden. Der Strukturierte Dialog würde aber in diesem Fall nicht mit dem aufgreifenden Krankenhaus sondern mit dem Leistungserbringer, der die ambulante Operation durchgeführt hat, erfolgen. Da das Verhältnis der Operationen numerisch hier 6:1 (ambulante LE/stationäre LE) ist, trifft dieser Sentinel Event voraussichtlich vorwiegend Leistungserbringer, die nicht Krankenhäuser sind 69

70 Frequently asked questions (FAQ) Werden die Bögen zur Einrichtungsbefragung verschickt oder ist eine webbasierte Lösung vorgesehen? Voraussichtlich Web-basierte Lösung. 70

71 Frequently asked questions (FAQ) Wann starten die Einrichtungsbefragungen? Wird für das Erfassungsjahr 2017 eine Einrichtungsbefragung durchgeführt? Nach derzeitigem Stand wird die Einrichtungsbefragung erstmals im 1. Quartal 2018 retrospektiv für das Jahr 2017 ausgelöst. 71

72 Frequently asked questions (FAQ) Werden finanzielle Sanktionen oder Veröffentlichungen der Daten stattfinden? Finanzielle Sanktionen sind in der Erprobungsphase derzeit nicht vorgesehen. Die Daten der teilnehmenden Kliniken werden in der Erprobungsphase über die Landesgeschäftsstellen bzw. LAG mit den Kliniken ausgewertet. In der Erprobungsphase sind keine individuellen Veröffentlichungen vorgesehen. 72

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74 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen Dr. Dr. Alexander Steiner, LL.M. Katharina-Heinroth-Ufer 1 Tel: Fax: nosokomiale-infektionen@iqtig.org IQTIG